Dictamen nº 337/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de diciembre de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 21 de julio de 2022 (COMINTER 216456), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y y otra, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_247), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 2 de diciembre de 2016, D. Y y D.ª Z, asistidos de Letrado, presentaron un escrito de reclamación patrimonial, en nombre e interés de su hijo menor de edad, P, en reclamación de una indemnización por los daños padecidos por este último como consecuencia de la inadecuada asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud durante su nacimiento.
Relatan los reclamantes que el 30 de abril de 2015 la reclamante ingresó en el Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” de Murcia para ser atendida en el parto, dando a luz a P ese mismo día, quien presentó al nacer parálisis braquial superior derecha, siendo remitido al servicio de rehabilitación, en el que ha estado en tratamiento “hasta el pasado 18 de los corrientes” (sic). No ha recibido aún el alta, siendo citado para el próximo mes de mayo.
Consideran los reclamantes que la lesión sufrida por su hijo al nacer estuvo motivada por una deficiente actuación de los servicios médicos que atendieron a la madre en el momento del parto. Y es que, aunque la distocia de hombros puede producirse, ello no tiene necesariamente que derivar en lesión, si el obstetra realiza las maniobras oportunas.
La reclamación no valora económicamente el daño padecido “al no haberse establecido aún la entidad de la secuela”.
Se solicita que se incorpore al procedimiento tanto la historia clínica de la madre y del niño como los informes de los médicos que intervinieron en el parto.
Junto a la reclamación se aporta escritura de poder para pleitos otorgado al Letrado actuante.
SEGUNDO.- Por resolución de 19 de diciembre de 2016, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud admite a trámite la reclamación y ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que se les requiere para que acrediten la representación que dicen ostentar sobre el menor lesionado. Este requerimiento será cumplimentado mediante la aportación de copia del Libro de Familia.
Del mismo modo, solicita la instrucción a la Gerencia del Área de Salud I que se remita una copia de la historia clínica y los informes de los facultativos intervinientes, al tiempo que se da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros.
TERCERO.- Remitida por la Gerencia de Área la documentación solicitada, así como sendos Protocolos SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) para parto instrumental y sobre distocia de hombro, constan los siguientes informes evacuados ad hoc por los facultativos intervinientes en la asistencia a la que se imputa la producción del daño reclamado:
- Informe de un facultativo del Servicio de Pediatría, que se expresa como sigue:
“(…) Le informo que este servicio únicamente puede valorar la asistencia prestada al menor. Paciente asistido por este servicio en el paritorio el día 30 de abril de 2015 que presentó reflejo de moro asimétrico con menor movilidad de hombro derecho. Movilidad de mano derecha normal. No se palpa fractura de clavícula derecha. Posteriormente fue valorado por maternidad, el 21/05/15, diagnosticándose de parálisis braquial obstétrica superior (movilidad de mano y muñeca conservadas) derecha. Se realizó interconsulta a RHB para tratamiento y seguimiento en consultas externas. El paciente es citado el día 4 de mayo de 2015 a la consulta de rehabilitación, presentándose en la puerta de urgencias y siendo derivado a mi consulta de neonatología. A la vista de su historia clínica le indico que está citado en rehabilitación consulta a la que derivo”.
- Informe de un facultativo del Servicio de Ginecología y Obstetricia, según el cual:
“La Sra. Z de 37 años de edad, gestante de 39 semanas de evolución, consulta el día 30/04/2015 a las 8:20 am. en puerta de urgencias de Hospital Universitario Clínico Virgen de la Arrixaca por dinámica uterina. La paciente tras ser explorada es ingresada en sala de dilatación por periodo activo de parto.
Como antecedentes obstétricos de interés la paciente aporta cartilla maternal, observando que es una paciente primigesta normocontrolada sin signos de diabetes gestacional ni aportando ninguna ecografía fetal que advierta de feto macrosoma.
La paciente entra e ingresa en periodo activo de parto espontáneamente no tratándose de una inducción de parto, lo correcto por tanto era dejar evolucionar el parto como así se hizo.
El partograma nos refleja la evolución de la dilatación materna no observando en ninguna de sus fases falta en la progresión del parto. El trabajo de parto de esta paciente se inició espontáneamente y transcurrió sin signos de alarma que contraindicaran el parto vaginal.
A las 16:07 la paciente se encuentra en dilatación completa en I plano de Hodge.
A las 16:53 horas se refleja la siguiente exploración informando encontrarse la paciente en dilatación completa, II plano de Hodge.
A las 17:30 horas una vez que la paciente presenta una dilatación completa III plano de Hodge se decide la aplicación de Vacuo número 5, por pujos maternos inefectivos (el uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal, por lo que no provoca su uso parálisis braquial, siendo ésta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia de hombros sufrida por el feto, sin que a día de hoy se pueda establecer una relación causa-efecto con el parto instrumental).
Se realizaron 2 tracciones. En el protocolo de nuestra sociedad científica, la Sociedad Española Ginecológica, se permiten hasta un número máximo de 3 tracciones y nos informan como condiciones de aplicación: membranas rotas, presentación cefálica, disponibilidad para la realización de una cesárea, dilatación completa y punto guía en III plano de Hodge.
En el caso de esta paciente se daban las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa tanto por condiciones como por indicación y tampoco presentó ninguna de las contraindicaciones que nos marca nuestra sociedad científica: no existencia de progresión del descenso fetal con tracción moderada durante cada contracción, no existencia de parto inminente después de tres contracciones con un instrumento aplicado correctamente, 3 deslizamientos de la campana, tras 15 minutos no se ha conseguido el parto ( en el caso de Z este tiempo fue de 12 minutos).
Tras la expulsión de la cabeza fetal se produce encajamiento de hombros resuelto ágilmente, con celeridad, y pulcritud en sus maniobras de I nivel y con leve rotación en anterior del hombro posterior, practicándose además episiotomía medio-lateral como bien marca el partograma. Nace un varón de 3.780 gramos Apgar 8/9/10 que permanece con la madre.
Con respecto al peso del neonato, hablamos de feto macrosoma cuando el peso fetal estimado es mayor de 4.500 gramos al nacimiento. Además, hemos de saber que en la estimación ecografica del peso fetal existe un error medio de más/menos 8% en la gestación a término, pero en fetos macrosomas este es mayor del 12 %.
Es decir: peso fetal estimado no es fiable, la gran mayoría de distocia de hombros ocurre en fetos no macrosómicos, la gran mayoría de fetos macrosómicos no experimentan distocia de hombros.
No hay evidencia científica para apoyar la inducción de parto a término en mujeres por sospecha de macrosomía, ni tampoco existe la indicación de cesárea electiva por sospecha de macrosomía. En el caso de padecer la paciente diabetes gestacional (en este caso no existía) la finalización y asistencia del parto no ha de diferir de la gestante normocontrolada.
La American College Obstetrician recomienda realizar cesárea electiva para prevenir distocia de hombros cuando el peso fetal estimado es superior a 5.000 gramos en mujeres no diabéticas y superior a 4.500 gramos en mujeres diabéticas (estas indicaciones no están apoyadas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).
La distocia de hombros se produce cuando el hombro anterior impacta detrás del pubis, lo cual impide su adecuada rotación para completar el periodo expulsivo, aconteciendo en un 0.2-3% de todos los partos vaginales.
Es la complicación del parto que causa más daño por trauma al nacimiento. Existe una importante morbi-mortalidad neonatal y materna.
No existe consenso en su definición, pero se podría definir como la dificultad en la extracción del tronco fetal, que precisa de maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza fetal ha sido inefectiva. Es decir nos encontramos en este caso con la cabeza fetal fuera de la vulva, y el canal del parto ejerciendo presión en el tronco fetal.
La actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico totalmente impredecible y no está sujeto a mala praxis del parto instrumentado. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) concluye que la distocia de hombros no se puede predecir ni prevenir ya que no existe ningún método para identificar los fetos que sufrirán esta complicación.
Al menos 50% ocurren en ausencia de factores de riesgo. El valor predictivo de cada uno de los factores de riesgo es muy bajo. Ocurren por causas multifactoriales, y en muchas ocasiones no existe relación con partos distócicos.
Las lesiones del plexo braquial ocurren en el 2.3-16% de los casos de distocia de hombros. Estas lesiones caben ser relacionadas clásicamente con las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros cuando esta ocurre, pero estas son imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños mucho más importantes, incluso la muerte neonatal, ya que como hemos comentado previamente es una de las situaciones más catastróficas en la práctica de la obstetricia, es más como remarca el protocolo de la SEGO no todas las lesiones se deben al exceso de tracción por parte del asistente al parto, existiendo suficiente evidencia que apoya que la fuerza propulsiva materna también contribuye a estas lesiones.
Los profesionales que asistimos a la Sra. Z, entre los cuales me incluyo, actuamos de una forma rápida, adecuada, gracias a lo cual el recién nacido está vivo y con un estado al nacimiento adecuado sin signos de sufrimiento fetal.
No existió indicación de cesárea en ningún momento, ni en fase de dilatación ni periodo de expulsivo. La cesárea electiva como profilaxis de la distocia de hombros no ha sido aprobada por los resultados clínicos.
No existe literatura científica que hable de la posibilidad de su predicción ni de la nula existencia de morbilidad-mortalidad neonatal aún aplicando las maniobras estrictamente necesarias para su resolución como en este caso aconteció.
La dirección y asistencia del parto se realizó según” lex artis ad hoc”.
Aporto en esta contestación los protocolos actualizados de nuestra sociedad científica, SEGO, tanto de parto instrumental como de Distocia de hombros”.
CUARTO.- Con fecha 8 de febrero de 2017 se solicita el preceptivo informe de la Inspección Médica.
QUINTO.- El 24 de mayo de 2018 se une al procedimiento un informe elaborado por el Jefe del Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del Servicio Murciano Salud, que alcanza las siguientes conclusiones:
“1.- La paciente tuvo un parto vaginal espontáneo.
2.- Durante el periodo expulsivo se necesitó el uso de ventosa obstétrica, siendo correcta la indicación y ejecución de la misma. Se realizan dos tracciones aunque la SEGO permite hasta un máximo de 3, dándose las circunstancias necesarias para la aplicación de la ventosa y ninguna contraindicación.
3.- Tras la salida de la cabeza se produce un encajamiento de hombros (distocia de hombros), que puede aparecer en el 0,2-3% de todos los partos y es imposible de predecir, ya que en la mayoría de los casos no existen factores de riesgo.
4.- Como secuela de esta complicación obstétrica el feto presentó una parálisis del plexo braquial, cuya frecuencia es de 1/1000 partos y 2,3 a 16% de los casos de distocia de hombros y que precisa de tratamiento rehabilitador.
5.- La evidencia científica refleja que la distocia de hombros es un accidente obstétrico totalmente impredecible y no prevenible ya que no existe método para anticipar esta complicación.
6.- La actuación profesional en la resolución del parto de la reclamante fue correcto (sic) en todo momento y proporcionado (sic) a la propia dinámica y evolución del mismo, según protocolos aceptados científicamente”.
SEXTO.- El 7 de junio de 2018 se confiere a los interesados el preceptivo trámite de audiencia, con ocasión del cual presentan, el 20 de junio siguiente, informe médico pericial evacuado por un Especialista en Obstetricia y Ginecología, que concluye como sigue:
“Primera.- Si nos atenemos a lo reflejado en la historia clínica, el parto de Z se inicia de manera espontánea y transcurre dentro de la normalidad, pero no finaliza espontáneamente sino mediante la aplicación de ventosa con episiotomía, sin que se describan motivos ni complicaciones. No se explica, por tanto, el resultado de Parálisis braquial derecha del recién nacido, a la que en ningún momento se hace referencia obstétrica.
Segunda.- Al estudiar detenidamente el expediente vemos que se trataba de una gestante primeriza añosa, obesa y con un aumento de peso excesivo durante el embarazo. Comprobamos a su vez que se le practica una rotura artificial de membranas y estimulación con oxitocina sin que encontremos indicación para ello. En la monitorización aparece un patrón de sospecha de pérdida de bienestar fetal (variabilidad del corazón fetal menor de 5 lat/min), y en vez de comprobar si obedecía a una situación de hipoxia, que era lo protocolizado, se opta por abreviar el periodo expulsivo mediante la aplicación de una ventosa obstétrica en presentación no rotada y sin precisar el plano de aplicación. No se refleja distocia alguna intraparto.
Tercera.- Diez meses más tarde, el asistente al parto emite un amplio informe en el que describe de manera detallada diversas circunstancias que no aparecen en la historia clínica. Entre ellas destacamos: l. La necesidad de finalizarlo instrumentalmente por pujos maternos ineficaces. 2. Que se realizó mediante la aplicación de ventosa en III plano de Hodge. 3. Que existió una distocia de hombros, pero fue resuelta con agilidad, rapidez y pulcritud.
El escrito del Dr. Q -pese a abundar en datos que no están reflejados en su lugar natural, que es la historia clínica, pero que casi un año después describe categóricamente-, no da respuesta a la patología presentada por el recién nacido, apelando a una referencia estadística y resaltando como objetivo la preservación de la vida fetal, cuando las maniobras empleadas para su resolución tienen como fin la preservación no solo de la vida sino de la integridad del recién nacido.
La realidad del estudio detenido ante las circunstancias que se dieron en la paciente desde su ingreso muestra lo siguiente:
a) No se tuvieron en cuenta los factores de riesgo para distocia que la paciente presentaba.
b) Se añadieron nuevos factores para los que no había indicación como la rotura artificial de membranas y administración de oxitocina que contribuyeron a incrementar esta posibilidad.
c) No se atendió una sospecha de pérdida de bienestar fetal que requería comprobación para terminar el parto mediante cesárea o dejarlo evolucionar espontáneamente.
d) En su lugar se optó por finalizarlo mediante ventosa obstétrica sin que se justifique adecuadamente su indicación ni si ésta se aplicó en condiciones óptimas.
e) Se favoreció por tanto una distocia de hombros cuyo carácter inesperado pierde valor ante el cúmulo de circunstancias anteriores.
f) Esta distocia de hombros al igual que las maniobras para su resolución no están descritas en la historia clínica sino en un informe que emite casi un año después el asistente al parto.
g) El tratamiento de la distocia de hombros que realiza el asistente - describiendo maniobras tanto de primer como de segundo nivel, más complejas al requerir rotación del hombro anterior a posterior-, no pudo realizarse de manera pulcra y ágil, aunque rápida es posible, cuando el resultado fue una Lesión del plexo braquial derecho en estadio agudo de evolución. Axonotmesis parcial severa del tronco superior con afectación total de fascículos procedentes de CS. Axonotmesis parcial leve del tronco medio. Posible lesión añadida del nervio axilar derecho.
Cuarta.- La Parálisis braquial obstétrica diagnosticada en el propio paritorio al menor P solo pudo tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver una Distocia de hombros.
Quinta.- En el parto de Z se tomaron decisiones equivocadas, y una vez inmersos en la distocia la extracción fetal no se hizo con arreglo a lo que la lex artis ad hoc requería.
Sexta.- La lesión presentada por el menor fue consecuencia por tanto de una infracción a la lex artis ad hoc en el parto, tanto durante su conducción como en la finalización”.
SÉPTIMO.- Con fecha 3 de mayo de 2022, la Inspección Médica evacua el informe solicitado por la instrucción cinco años antes, con las siguientes conclusiones:
“- No se puede establecer relación causa-efecto entre el uso de la oxitocina y la instrumentación del parto de Doña Z, y la parálisis braquial obstétrica que presentó su hijo.
- No existía contraindicación ni para el uso de la oxitocina ni para la instrumentación del parto.
- Tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir.
- Del análisis de la documentación clínica no se desprende la existencia de mala praxis en el proceso de atención al parto de la reclamante”.
Junto al informe se remite a la instrucción nueva documentación clínica consultada por la Inspección en la elaboración del informe y que no obraba con anterioridad en el expediente.
En particular, se une al expediente el partograma correspondiente, la solicitud de aclaración que la Inspección Médica formula a la Gerencia del Área de Salud en relación con ciertas discrepancias advertidas entre dicho documento y el registro cardiotocográfico que ya obraba en el expediente, y las explicaciones ofrecidas por el Jefe de Servicio de Sistemas de Información del Área de Salud, que se expresa en los siguientes términos:
“El inspector médico D. … solicita aclaración acerca de las discrepancias observadas en la información complementaria existente en dos impresiones de un partograma de la paciente doña Z de 30 de abril de 2015, concretamente sobre la administración de oxitocina a las 11:55h, que figura en la impresión de 30/01/2017 y no figura en otra impresión posterior de 30/03/2022 del mismo partograma.
Esto es debido a que, a partir de mediados de 2017, los datos de los partogramas pasaron a integrarse de forma automática en la aplicación de Gestión de Historia Clínica Electrónica del SMS (SELENE), que es la que se utiliza de forma reglada para obtener copias de la misma. En esa integración del partograma no se incluyen otras informaciones complementarias, por lo que la impresión obtenida desde SELENE no las puede mostrar. No obstante, el partograma es exactamente el mismo como se debe apreciar al comparar ambas impresiones”.
OCTAVO.- Conferido el 10 de mayo de 2022 nuevo trámite de audiencia a los interesados no consta que hayan presentado alegaciones o justificaciones adicionales.
NOVENO.- Con fecha 20 de julio de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar la unidad instructora que no ha quedado acreditado que en la asistencia sanitaria dispensada a la paciente durante el parto se incurriera en mala praxis alguna, por lo que no puede vincularse causalmente el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, que no tendría la consideración de antijurídico.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 21 de julio de 2022.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el niño que sufrió el daño neurológico con ocasión de su nacimiento. Atendida su minoría de edad y la falta de capacidad de obrar que ello conlleva, son sus padres quienes, en uso de la representación legal que a los titulares de la patria potestad reconoce el artículo 162 del Código Civil, ejercitan la acción resarcitoria en su nombre.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. En efecto, aun cuando el nacimiento y en consecuencia la lesión neurológica tiene lugar el 30 de abril de 2015 y la reclamación no se presenta hasta el 2 de diciembre de 2016, ha de considerarse que el dies a quo de dicho plazo lo sitúa la Ley en el momento de la curación o de la determinación del alcance de las secuelas, fecha que sin embargo no puede determinarse de modo fehaciente con la información obrante en el expediente, toda vez que se desconoce la evolución de la lesión neurológica del niño en diversos períodos.
Según consta en la historia clínica, el 8 de junio de 2015 se remite el niño al hospital de referencia y, en el informe de la Inspección Médica se recoge el resumen de evolución del Servicio de Rehabilitación en el año 2020, donde se afirma que fue visto en el Servicio de COT del Hospital de Alicante y que tenía cita para noviembre de ese mismo año. Se desconoce sin embargo, si fue sometido a alguna intervención en el referido centro sanitario, como parece apuntarse en algún documento de fecha previa, o no. En cualquier caso, lo cierto es que en los meses siguientes la lesión neurológica severa mostró signos de mejoría, pues se recoge en dicha síntesis que en una EMG de mayo de 2016, en comparación con la exploración anterior, de junio de 2015, “reaparece el trazado voluntario en M. Deltoides derecho y un enriquecimiento del trazado en MM Bíceps y tríceps”.
En consecuencia, apenas unos meses antes de la reclamación la lesión neurológica no se encontraba estabilizada sino en evolución, lo que permite calificar la acción ejercitada en diciembre de 2016 como temporánea.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPACAP para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia al interesado, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos. No obstante, ha de destacarse el excesivo plazo (más de 5 años) empleado por la Inspección Médica para evacuar su informe preceptivo, lo que redunda en la desmesurada tardanza en concluir este expediente, lesionando los principios de celeridad y eficacia que deben presidir el funcionamiento de la Administración Regional.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actú a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para los reclamantes la parálisis braquial que sufrió el hijo de los actores se debió a la toma de decisiones equivocadas durante el parto, así como en el manejo de la distocia de hombro que se presentó durante el mismo, lo que constituye una actuación contraria a normopraxis que se describe y detalla en el informe pericial aportado al procedimiento.
Las actuaciones concretas en las que el perito de los reclamantes advierte decisiones contrarias a normopraxis serían las siguientes:
1. La madre presentaba riesgos de distocia de hombros (madre primeriza, añosa, obesa y con ganancia ponderal excesiva durante el embarazo) que no fueron tenidos en cuenta y a los que se añadieron como factores que aumentaron el riesgo de distocia de hombro la decisión de efectuar una rotura artificial de membranas y la aplicación de oxitocina, que no estaban indicadas, pues el parto natural progresaba de forma adecuada.
No obstante, ha de señalarse que el protocolo SEGO para distocia de hombro, señala expresamente que “aunque existen factores de riesgo asociados a la DH que pueden identificarse antes o durante el trabajo de parto, éstos son tan comunes que carecen tanto de sensibilidad como de especificidad. Por otro lado, la mayoría de casos de DH ocurren en ausencia de factores de riesgo identificables”. Es decir, que el valor predictivo de cada factor de riesgo es muy bajo aun en coexistencia con otros. Las causas de la distocia son multifactoriales y en muchas ocasiones su presencia no determina un parto distócico.
Por otra parte, la Inspección Médica precisa que la oxitocina en este supuesto no se aplicó para inducir el parto, que ya se había iniciado de forma natural, sino para contribuir a su progreso y evitar su detención, manteniendo la dinámica uterina. En cualquier caso, no estaba contraindicada la administración de este medicamento.
En cuanto a que la rotura artificial de membranas sea un factor de riesgo para la producción de distocia de hombros, no está recogido en el protocolo SEGO para distocia que se ha incorporado al expediente, por lo que su valor predictivo de aquélla ha de considerarse todavía menor que los que sí se contemplan en la referida guía de asistencia .
De la contraposición de pareceres médicos al respecto, concluye este Consejo Jurídico que si bien existían diversos riesgos de distocia de hombros presentes tanto con carácter previo al parto como intraparto, no puede concluirse que la aparición de la indicada complicación fuera debida a una actuación facultativa contraria a la lex artis. Y ello, porque como señala la SEGO los factores de riesgo descritos son muy poco específicos y de poca sensibilidad, de modo que aun en presencia de ellos, la distocia es imprevisible e impredecible. El perito de los actores, sin embargo, llega a afirmar que la SEGO se contradice, “pues si existen factores de riesgo para que se produzca una distocia de hombros lo imprevisible será el momento en que se produzca, pero no la distocia en sí”, manifestación que equivale a señalar que en presencia de un factor de riesgo o de un conjunto de ellos es seguro que se producirá la distocia, lo que es evidente que no es así, dados los bajos índices de prevalencia y frecuencia de esta complicación en gestantes con factores de riesgo de distocia.
Por otra parte, los factores de riesgo presentes en el supuesto sometido a consulta en su mayoría respondían a las circunstancias de la madre, por lo que no eran imputables a la actuación médica. Por otra parte, no ha quedado demostrado que, en presencia de aquéllos, la administración de oxitocina estuviera contraindicada y así lo indica la Inspección Médica.
Tampoco se ha llegado a afirmar siquiera que la presencia de estos factores anteparto contraindicaran el parto vaginal.
2. En la monitorización aparece sospecha de pérdida de bienestar fetal. Ante esta situación lo procedente habría sido comprobar si se debía a hipoxia del feto y, en función del resultado, dejar seguir el parto en su evolución natural o acelerar el final del alumbramiento. Sin embargo, no se efectuó dicha determinación previa y se decidió instrumentar el parto mediante ventosa.
Frente a dicha consideración ha de destacarse que en el propio informe pericial de parte se recoge que al nacer el niño estaba cianótico e hipotónico y que el análisis de sangre que se le realizó mostró evidencias de hipoxia en grado moderado:
“El recién nacido fue varón de 3.800 g de peso que nace hipotónico y cianótico necesitando estimulación táctil intensa para iniciar llanto. El índice de Apgar será de 8 al minuto, 9 a los 5 minutos y 10 a los 10 minutos, y el pH de sangre de cordón 7,32 con un exceso de bases -19,8 y una cuantificación elevada de lactato sanguíneo (5,9) y presión de oxígeno disminuida (23,9) indicativos de un grado de hipoxia moderado sin alcanzar acidosis metabólica”.
Es decir, aun cuando según protocolo lo procedente hubiera sido comprobar si el niño estaba hipóxico o no antes de decidir acelerar el expulsivo y no consta que así se hiciera, lo cierto es que cuando nació se pudo observar que sí lo estaba, por lo que la decisión de acelerar el final del alumbramiento habría sido acertada.
3. El informe del facultativo asistente al parto describe circunstancias que influyeron en la instrumentación del parto que no encuentran reflejo en la historia clínica. Así, la decisión de usar la ventosa porque los pujos de la madre resultaban ineficaces, la aplicación de la ventosa cuando la cabeza se encontraba en plano III de Hodge e, incluso, la existencia de distocia de hombros como complicación intraparto.
Frente a dicha consideración, la documentación clínica traída al procedimiento por la Inspección Médica, cuya existencia con posterioridad al informe inspector es conocida por los actores con ocasión del trámite de audiencia, revela que las indicadas circunstancias sí constan en la documentación clínica obrante en el expediente (página 204), en particular en el partograma, donde “Se identifica al ginecólogo y se registra parto vacuo en III plano de Hodge, con tres tracciones. Disto … (distocia)”.
A la luz de estas anotaciones la Inspección Médica efectúa la siguiente apreciación:
“De la documentación clínica se deprende que la paciente no incurría en ninguna de las contraindicaciones formales [para el uso de ventosa obstétrica]. La descripción del procedimiento (insertado en la página 5 del informe), incluye la identificación del obstetra, que la presentación estaba en el III plano de Hodge (dentro de las indicaciones), que se aplicaron tres tracciones (dentro de la correcta práctica) y se recoge la existencia de distocia (de hombros)”.
4. Se aplicó la ventosa en cabeza no rotada y sin precisar el plano en que se encontraba la progresión del expulsivo.
Ya se ha señalado que en la documentación clínica se precisaba que la ventosa se aplicó cuando el parto había alcanzado el plano III de Hodge, lo que es conforme a la correcta praxis médica que prevé su aplicación cuando la presentación haya alcanzado los planos III o IV.
En cuanto a la posición de la cabeza en el momento de aplicar la ventosa, el informe pericial de parte presume que aquélla no estaba totalmente rotada como exige el protocolo de parto instrumentado, y ello porque en el examen posterior al nacimiento se advierte que el niño presenta un cefalohematoma parietal derecho, lo que a su entender sería indicativo de que la ventosa fue aplicada sin rotación completa de la cabeza fetal, pues de lo contrario dicho cefalohematoma se ubicaría en la línea media occipital y no en el hueso parietal.
Frente a dicha suposición, precisa la Inspección Médica que “el cefalohematoma es una hemorragia traumática subperióstica que afecta más frecuentemente al parietal. Su incidencia se estima en un 2,5 % de los nacidos vivos (…) Es decir, el cefalohematoma no tiene por qué estar relacionado con la ventosa, es el caput succedaneum el que, en ocasiones, no siempre, se asocia a la ventosa. El cefalohematoma se puede presentar, y de hecho se presenta habitualmente sin mediar ventosa, por lo que su presencia y localización parietal, la más frecuente de otra parte, no permite inferir que la ventosa se aplicara sin rotación completa de la cabeza fetal”.
En cualquier caso, y como señala el propio ginecólogo actuante en su informe y confirma la Inspección Médica, se daban en el supuesto las condiciones establecidas en los protocolos de parto instrumentado para la aplicación de la vacuoextracción, a saber: membranas rotas, presentación cefálica, disponibilidad para la realización de una cesárea y dilatación completa punto guía en III plano de Hodge.
Además, señala el indicado facultativo que el uso de la ventosa está destinado a la extracción de la cabeza fetal, por lo que no provoca parálisis braquial, siendo ésta secundaria a la dificultad de la extracción de hombros provocada por la distocia de hombros sufrida por el feto, sin que a día de hoy se pueda establecer una relación causa-efecto con el parto instrumental. De hecho, se ha apuntado en la literatura científica que la mayor incidencia de esta patología en partos instrumentados se debe a la mayor complejidad de éstos y al incremento de la morbilidad fetal derivado de las peculiares condiciones que en ellos se dan.
5. La parálisis braquial obstétrica sólo puede tener su origen en maniobras ejecutadas incorrectamente para resolver la distocia.
Señala el perito de los actores que cuando se produce una parálisis braquial como consecuencia de una distocia de hombro ello es debido a que la maniobra practicada para su liberación se ha hecho incorrectamente o no era la maniobra adecuada. Afirma, asimismo, que “el atrapamiento bajo la sínfisis del pubis de un hombro no "obliga" a que tenga que producirse una elongación y arrancamiento del paquete vasculo-nervioso que partiendo de la médula recorre el cuello”.
Estas tajantes consideraciones, que pretenden justificar de forma taxativa y absoluta el juicio de mala praxis que hace el perito de los actores durante la asistencia al parto y que conecta causalmente el daño en el plexo braquial del niño con las maniobras realizadas por el obstetra para resolver la distocia, en el sentido de señalar que si ante una distocia se produce una parálisis braquial ello sólo puede deberse a una actuación facultativa contraria a normopraxis, descartando cualquier otra posible causa, son contradichas por la Inspección Médica. Ésta, con apoyo en el protocolo SEGO para distocia de hombros, señala de contrario que “aunque tanto la conducción del trabajo de parto con oxitocina, como el parto instrumental se encuentran entre los factores de riesgo de la distocia de hombros, no se puede establecer relación de causa efecto entre ellos y la distocia de hombros, ni, por tanto entre estos factores y parálisis braquial que, con elevada frecuencia, entre el 2,3 y el 16%, se presenta en los partos en los que concurre distocia de hombros. Referente a la posible prevención de la distocia de hombros y la parálisis braquial la guía manifiesta que tanto la distocia de hombros como el riesgo de lesión permanente del plexo braquial son imposibles de predecir, recogiéndose de forma expresa que la distocia de hombros no constituye una evidencia de malapraxis”.
En todo caso, la valoración que la Inspección Médica hace de las maniobras realizadas tras producirse la distocia o detención de la progresión del parto por el atasco del hombro anterior con la sínfisis del pubis, es positiva, calificando expresamente dicha actuación como acorde a la buena práctica médica.
En relación con la afirmación del perito relativa a que cuando se produce una parálisis braquial como consecuencia de una distocia de hombro ello es debido a que la maniobra practicada para su liberación se ha hecho incorrectamente o no era la maniobra adecuada, cabe remitirse a la STSJ Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 166/2020, de 27 de marzo, que en un supuesto que guarda evidentes similitudes con el que ahora se somete a consulta de este Consejo Jurídico, concluyó como sigue:
“… era necesario instrumentar el parto mediante ventosa con algunas tracciones para ayudar en el expulsivo, sin que la utilización de este medio tenga relación alguna con la distocia de hombros. Igualmente es un hecho acreditado que ante esta situación -que es imprevisible- ha de procederse a realizar las correspondientes maniobras para solventarla. La utilización de esas maniobras no constituye una mala praxis, sino todo lo contrario, pues se consiguió resolver la distocia de hombros sin poder evitarse la parálisis braquial que, por otra parte, tampoco se ha acreditado que haya sido causada por la distocia de hombros, pues puede deberse a otros factores.
Algunos testigos y peritos se han referido a los protocolos de la SEGO, que considera la distocia de hombros como una urgencia obstétrica imprevisible.
En el presente caso la distocia se resolvió de forma sencilla, presentando el recién nacido, al parecer, una parálisis braquial que remitió a los pocos meses de vida, pero que, en cualquier caso, no tiene su origen en una mala praxis médica. Ante la aparición de la distocia debían aplicarse las medidas necesarias para su resolución, aunque de ellas pudiera derivarse alguna lesión, como sucede con la parálisis braquial, pues también está acreditado que no siempre puede resolverse la distocia de hombros, aunque se atienda con la debida diligencia esa súbita e imprevisible situación, pudiendo dar lugar a complicaciones muy graves tanto para el feto como para la madre, entre ellas la muerte fetal”.
En atención a todo lo expuesto y en una valoración conjunta de la prueba obrante en el expediente, cabe concluir que no ha quedado suficientemente acreditado que la parálisis braquial obstétrica padecida por el hijo de los actores se debiera a una actuación facultativa contraria a la lex artis ad hoc durante la asistencia al parto, por lo que no concurriría el necesario nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad, procediendo la desestimación de la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
