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Dictamen nº 316/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 14 de diciembre de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de junio de 2022 (COMINTER 190843/2022), y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo al día siguiente, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_219), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 4 de marzo de 2016 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X y de D.ª Y y de D. Z, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que sus mandantes son la madre y los hermanos de D. P, que falleció el 6 de septiembre de 2015 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia (HUVA), como consecuencia de un shock séptico tras una cirugía abdominal por una obstrucción intestinal en el contexto de una cirugía por estenosis de la vía biliar principal, tras trasplante hepático ortotópico.
El letrado sostiene que el manejo de la vía biliar del paciente fue muy deficiente desde el trasplante hepático ortotópico, que se realizó en abril de 2013, y también de la obstrucción intestinal. Considera que eso provocó que falleciera, lo que era previsible y hubiese sido evitable si se hubiese realizado un adecuado manejo de la patología de la vía biliar.
Por lo que se refiere a la valoración del daño por el que reclaman, manifiestan que debe ajustarse al sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, que se detalla en el Anexo que se contiene en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de 29 de octubre, en su actualización correspondiente al año 2014.
En consecuencia, solicitan una indemnización total de 126.538,70 €, con arreglo al siguiente desglose:
Tabla l. Grupo IV-V. Indemnizaciones básicas por muerte:
- Madre, 105.448,93 €.
- Hermanos, 9.586,26 €.
Subtotal, 115.035,19 €.
- Factor de corrección (10%), 11.503,51 €.
Total: 126.538,70 €.
Junto con la solicitud de indemnización aportan copias de las escrituras de los apoderamientos conferidos por los interesados en favor del letrado interviniente; del certificado médico de defunción, de diversos documentos de carácter clínico y, en particular, del informe suscrito el 24 de noviembre de 2015 por la Dra. Q, médica del Centro de Atención a Drogodependencias de Murcia, en el que confirma que el paciente fallecido siguió con éxito el Programa de mantenimiento con metadona (PMM) y que todos sus controles toxicológicos fueron negativos.
SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 21 de marzo de 2016 y ese mismo día se informa a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
De igual modo, el 5 de abril siguiente se notifica ese hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
También se solicita ese mismo día a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que aporte una copia de la historia clínica del familiar de los reclamantes y los informes de los facultativos que lo atendieron, relativos al proceso asistencial al que se alude en la reclamación.
TERCERO.- El 1 de julio se recibe un escrito del Director Gerente del Área de Salud en el que informa de que se han demandado informes a los Dres. R y S, Jefes de Sección de Cirugía General del HUVA, pero que hasta ese momento no se han recibido.
Con el escrito adjunta la copia de la documentación clínica solicitada y un CD que contiene los resultados de las pruebas radiológicas que se le realizaron al paciente.
Por último, aporta el informe elaborado el 19 de abril de 2015 por el Dr. D. T, facultativo especialista de Aparato Digestivo y Jefe de Sección de Endoscopias, en el que expone lo siguiente:
“Mi primer contacto con el paciente fue el día 6 de agosto de 2015 en la Unidad de Endoscopias a donde acudió para la realización de una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) como consecuencia de una sospecha de estenosis biliar en paciente trasplantado hepático asociada a coledocolitiasis sintomática. En el procedimiento, y conforme a los datos aportados por la colangioRM previa, se apreció una vía biliar redundante, en ángulo recto, con estenosis muy marcada y anfractuosa, y por encima de la misma se apreciaba una litiasis esfacetada. Este hallazgo es relativamente frecuente en el trasplante hepático, y, aunque suele requerir directamente cirugía, tras comentarlo con sus médicos se decidió un intento de drenaje endoscópico, aunque fue imposible a pesar de hacerlo en dos tiempos intentando que una prótesis hiciese dilatación pasiva.
Se debe decir que tenemos amplia experiencia en el manejo de estenosis en pacientes trasplantados y que tenemos unos resultados adecuados, y en este caso se actuó ajustado a la buena práctica clínica, sin forzar más allá de lo razonable ni intentar maniobras excesivamente agresivas”.
CUARTO.- El 14 de julio de 2016 se reitera la solicitud de información que se había cursado a la Dirección Gerencia ya mencionada.
QUINTO.- El 29 de julio se reciben los dos informes médicos solicitados.
El primero de ellos es el realizado el día 22 de ese mes por el Dr. D. S, catedrático de Cirugía y Jefe de la Sección de Cirugía y Trasplantes del HUVA, en el que expone lo que seguidamente se transcribe:
“Paciente de 48 años, con antecedentes de ser ex/adicto a drogas por vía parenteral (heroína) y exalcohólico, con el diagnostico de Cirrosis por virus C en estadio avanzado, se trasplanta en el año 2013, evolucionando inicialmente de forma favorable. Sin embargo, presentó una recidiva precoz del Virus C sobre el hígado trasplantado, que ha sido tratada adecuadamente por la Unidad de Hepatología y Trasplantes de este hospital.
A los meses del trasplante también desarrolla un cuadro de coledocolitiasis y se diagnostica de una estenosis por cicatrización fibrótica de la anastomosis de la vía biliar. Este cuadro se trata inicialmente mediante varias sesiones de ERCP (por vía endoscópica), que tras no ser efectivas se indica el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico se realiza el 17 Agosto del 2015, practicándose una limpieza completa de los cálculos de la vía biliar, así como una Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, intervención de primera elección para solucionar este problema. Durante esta intervención, además del hígado fibrótico, se constató la existencia de gran cantidad de adherencias.
Inicialmente el postoperatorio es favorable, pero aparece un cuadro encefalopático (tratado en planta por su hepatólogo del trasplante y el servicio de psiquiatría en repetidas ocasiones), posiblemente en relación con la hepatopatía recidivada, presentando un deterioro progresivo del estado general, íleo y distensión abdominal, que obliga a su ingreso en UCI la tarde del 4/9/2015. Tras realizarle varias pruebas complementarias de urgencia, se interviene también de urgencias esa misma madrugada con el diagnostico de obstrucción intestinal. En la laparotomía se comprueba la existencia de una obstrucción intestinal por adherencias, solucionando la causa de la obstrucción intestinal, tal y como queda recogido en la hoja operatoria. El postoperatorio desafortunadamente es tórpido, dado el gran deterioro y mala situación general del paciente previo a la cirugía urgente, evolucionando de forma irreversible a un fracaso multiorgánico del que no se recupera, a pesar del tratamiento médico intensivo, siendo exitus el 6/9/2015”.
El segundo es el informe realizado el 25 de julio de 2016 por el Dr. D. R, asimismo Jefe de la Sección de Cirugía y Trasplantes del HUVA, en el que explica que el paciente “fue intervenido el 14/08/2015 con el diagnóstico de estenosis biliar postrasplante de hígado, asociado a coledocolitiasis preanastomótica. Como se refleja en la hoja operatoria se especifican los hallazgos objetivados y la técnica quirúrgica realizada. El postoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones y el paciente pasó de UCI a la planta de Hospitalización por lo que la evolución clínica fue realizada por otros compañeros médicos. Según consta en su historial fue necesario reintervenirlo el 5 de Septiembre por cuadro de abdomen agudo secundario a una obstrucción intestinal por adherencias. Es de destacar la recidiva viral de la enfermedad hepática cuando ocurrieron las dos últimas intervenciones quirúrgicas lo que producía un mal funcionamiento del hígado, que, obviamente, empe oró el pronóstico del paciente”.
SEXTO.- Con fecha 21 de septiembre de 2016 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.
SÉPTIMO.- Obra en el expediente remitido un informe médico pericial, elaborado el 1 de diciembre de 2016, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por un médico especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica. En ese documento se recogen las siguientes conclusiones generales:
“1. El fallecimiento no se debió al manejo de la complicación de la vía biliar, se debió a la formación de bridas después de la laparotomía para realizar hepaticoyeyunostomía.
2. Aunque es opinable que la hepaticoyeyunostomía se podía haber realizado más precozmente, considerando el tratamiento individualizado del paciente se considera correcto el tratamiento no intervencionista que se llevó a cabo.
3. Ante el fracaso del tratamiento endoscópico fue correcta la realización de una hepaticoyeyunostomía.
4. Fallece por fallo multiorgánico en paciente de alto riesgo, como complicación obstructiva por bridas.
5. Esta complicación se hubiera manifestado igualmente si la hepaticoyeyunostomía se hubiera realizado más precozmente.
6. La obstrucción por bridas y resección de intestino necrótico es una complicación descrita, posible, inevitable e imprevisible, casual e inherente a cualquier intervención abdominal.
7. La intervención se realizó en el momento oportuno, utilizando los
medios adecuados para el diagnóstico”.
De igual modo, se recoge la siguiente conclusión final:
“A la vista de los documentos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, existen datos para concluir que se prestó una correcta asistencia sanitaria en el manejo del episodio asistencial del paciente, ajustándose a la Lex Artis ad Hoc”.
OCTAVO.- El 11 de enero de 2017 se concede audiencia a los reclamantes y a la compañía aseguradora interesada para que pueda formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crea convenientes.
NOVENO.- El letrado de los interesados presenta un escrito el 9 de febrero de 2017 en el que solicita que se requiera a la Inspección Médica para que emita el informe preceptivo correspondiente.
DÉCIMO.- El 11 de enero de 2022 se recibe el informe elaborado por la Inspección Médica ese mismo día, en cuyo apartado titulado Juicio crítico se expone (folios 523 vuelto, 524 y 524 vuelto) que “En agosto de 2014, más de 15 meses después del trasplante, ingresa por cuadro de molestias inespecíficas con exploración normal y analíticas sin cambios respecto a las previas. En colangiorresonancia se detecta estenosis de la vía biliar a nivel de la anastomosis con dilatación y litiasis preestenótica. De forma correcta se realiza CPRE no pudiendo extraerse la litiasis por la estenosis existente. Dado que el paciente está asintomático, y tras interconsultar con cirugía, se decide actitud conservadora y control en consultas externas.
El paciente ha presentado una complicación conocida y frecuente del trasplante hepático, una estenosis anastomótica tardía, que se ha diagnosticado por prueba de imagen sin alteración analítica ni síntomas específicos. La presencia de esta complicación no implica en modo alguno mala praxis en el trasplante. La anastomosis se acompaña en este caso de coledocolitiasis que, de forma correcta, se intenta extraer mediante CPRE. Ante el fracaso de la técnica y dado que el paciente está asintomático se decide actitud conservadora (el paciente está siendo atendido en consultas externas de digestivo). La actitud de los profesionales es plenamente correcta.
En julio de 2015, casi un año después del diagnóstico de estenosis anastomótica, el paciente presenta cuadro de astenia, dolor epigástrico y fiebre, se diagnostica de cálculo obstructivo supraestenótico, ahora sí, sintomático, cuadro por el que causa ingreso (durante este ingreso se detectará virus de hepatitis B además del cuadro de hepatitis C ya conocido).
Se solicita CPRE que se realiza el 06/08/201 (sic); no se consigue dilatar y eliminar el cálculo, dejándose una prótesis plástica con la intención de en una segunda CPRE, aprovechando la dilatación producida por esta prótesis colocar una segunda prótesis de más calibre para dilatar la estenosis y eliminar el cálculo.
La actitud es plenamente correcta ya que, como ha quedado dicho, el tratamiento endoscópico de la estenosis anastomótica es una alternativa perfectamente válida y considerado de primera elección por muchos autores, la realización de varios procedimientos sucesivos de CPRE con dilatación es la técnica habitual.
Se realiza nueva CPRE cinco días después resultando nuevamente imposible canalizar la estenosis, ante este nuevo fracaso se acuerda intentar la cirugía.
Nuevamente la actitud es plenamente correcta, ante la evidencia de la anastomosis y coledocolitiasis previa se podría haber planteado la CPRE o directamente la cirugía. La primera de las alternativas es mucho menos agresiva para el paciente, es la normalmente recomendada como primera alternativa y menos tributaria de complicaciones. Ante el fracaso de la CPRE en paciente sintomático, como ya es el caso, está indicada la cirugía.
Los reclamantes aducen un “paupérrimo manejo de la vía biliar del fallecido” sin especificar en qué puntos concretos entienden que el manejo fue inadecuado.
El análisis de la documentación no respalda esta afirmación. Hasta este momento el resumen de actuaciones es:
• El trasplante hepático estaba adecuadamente indicado y se realizó de forma correcta y sin complicaciones postoperatorias inmediatas relevantes.
• El paciente presentó una recidiva de la infección por virus de la hepatitis C que fue tratada con doble y triple terapia sin resultado. A los 12 meses se suspende el tratamiento. Esta complicación condiciona un importante aumento de la morbimortalidad.
• Presenta una estenosis anastomótica tardía (diagnosticada más de 6 meses después de la intervención) inicialmente asintomática que deviene en sintomática más de un año después del primer episodio. Se intentan hasta tres CPRE sin éxito por lo que se indica intervención quirúrgica, actitud plenamente acorde con la práctica clínica habitual.
• El paciente no presenta ninguna incidencia ni complicación relacionada con las CPRE.
• El manejo de la complicación biliar es pues plenamente correcto”.
Seguidamente, se explica que el 17 de agosto de 2015 se llevó a cabo una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, que es la habitualmente indicada en estos casos. También, que se halló un gran componente adherencial en el hilio hepático, incluyendo colon transverso, estómago y duodeno, y que la anastomosis se realizó sin incidencias.
Se expone, asimismo, que estas adherencias, consecuencia con toda probabilidad de la intervención de trasplante hepático anterior, se presentan de forma habitual tras las cirugías en el abdomen superior y que son responsables de la mayor parte de los casos de obstrucción intestinal.
Por último, se destaca que se presentó en el postoperatorio un cuadro de deterioro progresivo, inicialmente silente, que incluyó encefalopatía hepática, y que obligó al ingreso del enfermo en la UCI y una nueva intervención, el 5 de septiembre de 2015, que evidenció nueva adherencia con obstrucción del tránsito intestinal a partir del pie de asa, que obligó a resecar parte del asa alimentaria. Finalmente se recuerda que, debido a una muy mala evolución postquirúrgica, el paciente falleció al día siguiente, 6 de septiembre de 2015.
Por estas razones, se concluye que, analizado el proceso asistencial, se considera correcta y adecuada a la lex artis la actuación de los profesionales que asistieron al familiar de los reclamantes.
UNDÉCIMO.- El 17 de enero de 2022 se concede audiencia a los reclamantes y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crea convenientes.
DUODÉCIMO.- El abogado de los reclamantes presenta un escrito el 21de febrero de 2022 en el que manifiesta que se ratifica en el contenido de la reclamación de responsabilidad patrimonial que presentó.
Asimismo, denuncia que se incurrió en una demora intolerable de 9 días en diagnosticar la obstrucción intestinal y en realizar la cirugía para corregirla, y expone su consideración de que ese retraso está enlazado casualmente con la producción del resultado fatal que se produjo.
A tal efecto, aporta el informe médico-pericial realizado el 4 de octubre de 2018 por el Dr. D. V, profesor emérito de Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid y especialista en Cirugía General y Digestivo, Traumatología y Cirugía Torácica. Además, manifiesta que hace suyas las conclusiones que se exponen en ese documento y que son las siguientes:
“1 ª.- [El paciente], adicto al consumo de heroína. Fue tratado en el Centro de Drogodependencia de Murcia. Desde el 04-02-2008 todos los controles fueron negativos.
2ª.- El 22-04-13 se le realizó un trasplante hepático por hígado cirrótico. En la anastomosis del colédoco no se empleó tubo de Kher que consideramos imprescindible para evitar la estenosis a nivel de la anastomosis.
3ª.- El 03-08-14 ingresó en el Hospital Virgen de la Arrixaca siendo diagnosticado de estenosis a nivel de la anastomosis del colédoco. Se realizó una C.P.R.E. que no solucionó el problema.
4ª.- El 20-07-15 ingresó en el Servicio de Digestivo con el diagnóstico de colangitis secundaria a estenosis del colédoco, como era de esperar porque se prescindió del tubo de Kher.
5ª.- Para solventar el problema, el 11-08-15 se realizó una hepático-yeyunostomía en Y de Roux. Buena evolución inmediata.
El 20-08-15 comenzó con agitación e insomnio que es tratado en Psiquiatría.
En la exploración abdominal presenta gran timpanismo.
6ª.- El 04-09-15 presenta un cuadro de agitación psicomotriz que se controla con Haloperidol.
En el Angio-TAC se describe: Gran dilatación del intestino grueso, escaso neumoperitoneo y moderada cantidad de líquido ascítico.
7ª.- Ingreso en UCI por deterioro respiratorio. Necesita intubación O.T. y sobrecarga de líquidos.
Sangrado por vía digestiva. No se investiga el origen de la hemorragia.
En la TAC del 05-09-15 se describe dilatación de asas sin evidencia obstructiva.
8ª.- Se programa intervención quirúrgica urgente:
Laparotomía por la previa.
Se aspiran 500 c.c. de líquido de sufrimiento intestinal.
Liberación de adherencias del pie de asa.
No se describe la causa de la dilatación del colon transverso y descendente.
9ª.- Durante la operación se produce un nuevo sangrado digestivo sin que se conozca el origen de la lesión que provoca tan intensa hemorragia.
La administración de sangre no sirve de nada si no se conoce el origen y se trata la lesión que produce la hemorragia.
10ª.- La laparotomía no puede cerrarse por las alteraciones inflamatoria que ha sufrido la pared abdominal. Se realiza laparostomía.
11ª.- El paciente pasa a la UCI con inestabilidad hemodinámica, sin respuesta a las drogas vasoactivas y con un fracaso renal agudo.
Fallece el 06-09-2016, a las 36 horas de su ingreso en UCI”.
DECIMOTERCERO.- El 23 de febrero de 2022 se envía una copia del informe aportado por los reclamantes a la Inspección Médica.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 1 de marzo de 2022 se recibe el informe complementario elaborado ese día por la Inspección Médica, en el que se recuerda que en el anterior informe de ese Servicio ya se expusieron y analizaron los hechos que se produjeron en el ámbito sanitario, que no se han modificado, por lo que se considera que no procede modificar lo que ya se dijo.
Con respecto al informe pericial elaborado por el Dr. V a instancia de los reclamantes, se advierte que las conclusiones que se contienen en él son descriptivas y que comportan juicios concretos sobre la praxis médica tan sólo en lo que se refiere a la no utilización del tubo de Kehr (Conclusiones 2ª y 4ª) y a la inutilidad de efectuar transfusiones sin que se conozca el origen de la hemorragia (Conclusión 9ª).
En la tercera parte del informe complementario titulada Juicio crítico se recuerda, en primer lugar, que el perito de los interesados afirma que, en el entorno de un trasplante hepático, emplear tubo de Kehr es imprescindible para evitar la estenosis en la anastomosis de colédoco. Explicado de otra manera, se entiende que los cirujanos que realizaron el trasplante omitieron una práctica que es considerada imprescindible para evitar una complicación bien conocida en la cirugía biliar en general, y en el trasplante hepático en particular.
El Inspector Médico destaca que es difícil aceptar que un equipo quirúrgico del prestigio nacional e internacional que tiene la unidad de trasplante hepático del HUVA incurra en ese comportamiento. Y, asimismo, resalta que en el informe de alta del trasplante se alude expresamente a que no se utilizó el tubo de Kehr, lo que indica que los facultativos fueron conscientes de ello y que, sin embargo, optaron deliberadamente por esa alternativa.
A eso añade que el drenaje o tubo de Kehr es un instrumento que se viene utilizando desde hace más de un siglo como drenaje biliar después de la cirugía sobre la vía biliar principal. Muchos cirujanos lo consideran una herramienta imprescindible después de hacer una coledocotomía supraduodenal, aunque otros asocian su uso con un alto índice de complicaciones.
Por esta razón, considera el Inspector Médico que la realización de la anastomosis colédoco-colédoco sin Kehr es, pues, una actitud plenamente correcta y acorde con la buena práctica médica.
Por lo que se refiere a la segunda imputación de mala praxis, el Inspector Médico la rechaza por completo ya que sostiene que no se ajusta a la práctica médica normal, e insiste en que la transfusión en las circunstancias en que se encontraba el paciente era imprescindible. Y se insiste en que el hecho de que se conociera o no el origen de la hemorragia, aunque es evidentemente lo deseable, no cambia en absoluto esa consideración.
En consecuencia, se mantiene en su totalidad la conclusión que se contiene en el anterior informe de ese Servicio de Inspección fechado el 11 de enero de 2022.
El 2 de marzo de 2022 se remite una copia de este informe a la correduría de seguros del SMS.
DECIMOQUINTO.- El 9 de marzo de 2022 se concede una nueva audiencia a los reclamantes y a la compañía aseguradora interesada, pero no consta que hayan hecho uso de este derecho.
DECIMOSEXTO.- Con fecha 28 de junio de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 28 de junio de 2022, que se completa con la presentación de un CD al día siguiente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación por daño moral se ha interpuesto por la madre y los hermanos mayores de edad del paciente fallecido, según se deduce exclusivamente del contenido del expediente administrativo, ya que no han presentado, a tal efecto, ninguna copia del Libro de Familia, que es el documento que sirve de manera habitual para acreditar dichas relaciones de parentesco.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En este caso, el fallecimiento del familiar de los reclamantes se produjo el 6 de septiembre de 2015 y la solicitud de indemnización se presentó el 4 de marzo del año siguiente, de forma temporánea, por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Según se ha expuesto ya, los reclamantes solicitan que se les reconozca del derecho a percibir una indemnización conjunta de 126.538,70 € como consecuencia del fallecimiento de su hijo y hermano, respectivamente, que se produjo el 6 de septiembre de 2015 en el HUVA, debido al shock séptico que sufrió tras una cirugía abdominal por obstrucción intestinal a la que se sometió, por estenosis de la vía biliar principal.
En un primer momento, los interesados alegaron de manera general que se había manejado de forma muy deficiente la vía biliar del fallecido, sin especificar en qué puntos concretos entendían que el tratamiento había sido inadecuado.
Pese a ello, la Administración sanitaria aportó al procedimiento la historia clínica del paciente fallecido y los informes de los facultativos que lo asistieron (Antecedentes tercero y quinto de este Dictamen), y, a solicitud del letrado de los reclamantes, un primer informe de la Inspección Médica (Antecedente décimo) en el que se concluye que el manejo de la complicación biliar fue en este caso plenamente correcto.
Más adelante, en febrero de 2022 -a pesar de que disponían de él desde octubre 2018-, los interesados presentan un informe pericial (Antecedente duodécimo) en el que, en lo esencial, se sostiene que los cirujanos que realizaron el trasplante hepático al paciente en 2013 no le colocaron un tubo o drenaje de Kehr, que es una práctica con la que se trata de impedir la estenosis en la anastomosis de colédoco y que se considera imprescindible para evitar esa complicación propia de la cirugía biliar en general, y del trasplante hepático en particular.
Debido a esa circunstancia, se tuvo que solicitar un nuevo informe a la Inspección Médica (Antecedente decimocuarto) en el que, también expuesto de forma sintética, se destaca que los cirujanos adoptaron esa decisión durante el trasplante de forma deliberada y consciente, hasta el punto de que reflejaron en el informe de alta que no habían colocado dicho instrumento de drenaje, aunque sí otros drenajes (“Colédoco-colédoco sin Kehr. Se dejan drenajes: derecho en subhepático e izdo en subdiafragmático”) (folio 57 del expediente administrativo).
Asimismo, se argumenta en ese informe complementario que muchos cirujanos consideran que la colocación del tubo puede provocar un alto índice de complicaciones.
Por este motivo, la Inspección Médica considera que la realización de la anastomosis colédoco-colédoco sin Kehr es una actitud plenamente correcta y acorde con la buena práctica médica y esa es la apreciación médica que debe asumir este Consejo Jurídico para declarar que no se incurrió en ninguna vulneración de la lex artis ad hoc en este supuesto de hecho concreto, dado que, de acuerdo con lo que ya se ha explicado en numerosos Dictámenes, hay que reconocer una importante significación a los informes elaborados por dicho Servicio de Inspección ya que su actuación, como se dejó señalado en el núm. 190/2015, está presidida por los principios de profesionalidad, imparcialidad, objetividad e independencia de criterio, a los que se une la situación de independencia personal y profesional en la que se encuentran los Inspectores Médicos respecto de las partes implicadas y los hechos cuestionados.
En ese mismo sentido, en los Dictámenes núms. 78 y 219 de 2019 también se admitió, respectivamente que se debe conferir a esos informes “una especial relevancia por la imparcialidad e independencia de criterio y por la alta capacitación técnica que son propias de sus miembros”, y que de la Inspección Médica “deben destacarse sus cualidades de independencia y objetividad”.
Así, pese al lamentable desenlace que se produjo, se debe concluir que no existe relación de causalidad alguna entre los daños morales por los que se reclama y el funcionamiento normal del servicio público sanitario, lo que debe suponer la desestimación de la pretensión resarcitoria promovida por los interesados.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y los daños morales que se alegan, cuyos caracteres antijurídicos tampoco se han acreditado convenientemente.
No obstante, V.E. resolverá.
