Dictamen nº 1/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de enero de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 8 de junio de 2022 (COMINTER 169525 2022 06 07-02 49), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_189), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 16 de octubre de 2015 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que su mandante, de 35 años, ingresó el 28 de noviembre de 2014 en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia por embarazo a término. Ante la no progresión del parto, se le practicó una cesárea urgente. La intervención transcurrió sin incidencias.
Tras pasar a planta, la paciente comenzó a sufrir un dolor abdominal refractario a los analgésicos, con febrícula, taquicardia y empeoramiento clínico progresivo (disnea y deterioro del nivel de consciencia). Se le realizaron una ecografía y una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal que permitieron apreciar la existencia de líquido intraperitoneal y leve dilatación de las asas de intestino delgado con engrosamiento parietal de origen reactivo.
Se decidió efectuar una laparotomía urgente el mismo día 28 de noviembre, que posibilitó el drenaje y la limpieza de la cavidad parietal y del tejido celular subcutáneo. Se tomaron, asimismo, muestras para cultivo y antibiograma.
Gracias a dicha intervención, se alcanzaron los diagnósticos de absceso de la pared abdominal y peritonitis.
El 30 de noviembre de 2014 el microbiólogo de guardia alertó del crecimiento de un streptococcus pyogenes en el exudado de la herida y se quedó pendiente del resultado de varios hemocultivos. Se pautó tratamiento antibiótico con meropenem, clindamicina y doxiciclína.
Ese mismo día se apreció en la zona latero dorsal del abdomen una flictena amplia por lo que los facultativos de los Servicio de Cirugía General y de Ginecología decidieron intervenirla urgentemente. Se pudo comprobar entonces que la reclamante sufría una fascitis necrotizante.
Los días posteriores a la operación la paciente se mantuvo intubada y conectada a ventilación mecánica, en situación de shock séptico, con disfunción renal, hematológica y de la coagulación.
Con fecha 7 de diciembre de 2014 se apreció necrosis de la pared abdominal en el flanco izquierdo y evisceración a través de la cual protuían asas de intestino delgado. La paciente fue reintervenida con carácter urgente. Se efectuó una exéresis amplia de las zonas necróticas hasta planos sanos, abarcando desde la cara anterior del muslo derecho hasta la región subcostal bilateral. También se realizó la exéresis del muslo recto izquierdo del abdomen por necrosis completa y de la aponeurosis anterior del flanco derecho por necrosis.
Tras esta nueva intervención, la paciente sufrió una severa insuficiencia respiratoria. Además, el 11 de diciembre se le intervino nuevamente para efectuarle desbridamiento y limpieza quirúrgica. Al día siguiente se le realizó traqueotomía percutánea por intubación prolongada.
La evolución posterior fue lentamente favorable, por lo que se decidió pasar a planta con tratamiento antibiótico múltiple. Se aislaron en Reanimación -además del streptococo pyogenes- pseudomona aeruginosa (punta de catéter y hemocultivos) y enterobacter cloacae (axila).
Posteriormente, la paciente fue reintervenida, en varias ocasiones, por el Servicio de Cirugía Plástica para cubrir con varios injertos el defecto amplio que presentaba en la pared abdominal anterior.
La interesada recibió el alta hospitalaria el 24 de febrero de 2015.
A juicio del letrado, le severa infección que padeció la reclamante pudo y debió haber sido evitada y sostiene que se está en presencia de un supuesto paradigmático de daño desproporcionado secundario a una infección hospitalaria previsible y evitable mediante un adecuado ajuste a la lex artis.
Por este motivo, solicita una indemnización a tanto alzado de 300.000 €.
Con la reclamación se adjuntan copias de la escritura de apoderamiento otorgada por la interesada en favor del abogado interviniente, de diversos documentos de carácter clínico y de cuatro fotografías en las que se muestra el estado en que se encuentra la interesada en ese momento.
SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 27 de octubre de 2015 y ese mismo día se informa de ese hecho a la Dirección General de Asistencia Sanitaria. También, tres días más tarde, a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS), para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
El mismo 28 de octubre se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que remita una copia de la historia clínica de la interesada y los informes de los facultativos que la asistieron y de los responsables del Servicio de Medicina Preventiva.
TERCERO.- El 26 de noviembre de 2015 se recibe una copia de la documentación clínica solicitada.
El 9 de diciembre siguiente se remite una copia de la historia clínica de la reclamante a la correduría de seguros del SMS.
CUARTO.- Con fecha 22 de enero de 2016 el abogado de la interesada presenta un escrito en el que solicita que se requiera al Servicio de Medicina Preventiva del HUVA para que remita certificado del número de contagios por streptococcus pyogenes que se produjeron desde enero de 2013 hasta noviembre de 2015 en dicho Complejo Hospitalario, así como copia de los estudios y relación de las actuaciones que se llevaron a cabo.
Se envía una copia de ese escrito a la Dirección Gerencia del Área de Salud mencionada el 4 de febrero de 2016.
QUINTO.- El 2 de febrero de 2016 se reciben cuatro informes médicos.
El primero es el realizado el 15 de diciembre de 2015 por el Dr. D. Y, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del HUVA, en el que ofrece un relato de los hechos que coincide con el expuesto en la reclamación por el abogado de la interesada.
No obstante, añade que “Esta paciente ingresa con un cuadro complejo, además del embarazo a término que no progresaba y hubo que practicarle cesárea, con una infección grave de amplia extensión, que afecta a pared abdominal e intestino delgado. Se trató según protocolos quirúrgicos y obstétricos, pero por la extensión del proceso infeccioso hubo de ser sometida a varias intervenciones quirúrgicas, también por presentar Fascitis necrotizante lo fue el día 30/11/2014, y a otras reintervenciones.
La paciente ingresa en el hospital con un proceso infeccioso grave ajeno a esta asistencia hospitalaria, por lo que es una infección comunitaria o adquirida en otro centro”.
El segundo informe es el elaborado el 16 de diciembre por la Dra. Z, facultativa especialista del Servicio de Cirugía General del HUVA, en el que relata la asistencia que le dispensó a la interesada.
De manera particular, destaca que el cuadro de fascitis necrotizante “tiene una elevada mortalidad que incluso alcanza el 80% y que junto al tratamiento médico intensivo, la clave del éxito y medio capaz de modificar de forma drástica el pronóstico de esta infección es el tratamiento quirúrgico local con desbridamientos urgentes precoces y agresivos con márgenes de seguridad de 3-5 cm de tejido sano alrededor, lavado con agua oxigenada y suero como se hizo en esta intervención del día 30”.
También resalta que “Entre las 8-12 horas posteriores a la intervención (01-12-14) se interviene de nuevo a la paciente ya que una de las claves del éxito son los desbridamientos repetidos en las primeras 24-48 horas para mejorar el pronóstico. En esta intervención se realiza ampliación de las incisiones del día anterior y nuevas necrosectomías hacia muslo derecho y centroabdominales”.
Por último, concluye que “el tratamiento médico-quirúrgico intensivo que se realizó es la clave del éxito y supervivencia de esta paciente en un cuadro tan agresivo como es la infección por Streptococo pyogenes (Fascitis necrotizante)”.
El tercer informe es el suscrito el 18 de enero de 2016 por la Dra. D.ª P, facultativa especialista de Obstetricia y Ginecología del HUVA, en el que lleva a cabo un resumen exhaustivo de la historia clínica de la reclamante.
Al final de su informe expone la siguiente conclusión: “El inicio de la sepsis (infección generalizada) tras una intervención quirúrgica sin complicaciones en la que se han adoptado todas las medidas de asepsia y profilaxis habituales es un cuadro clínico excepcional.
Descartado foco médico (pulmonar, urológico y ginecológico) es preceptivo el abordaje quirúrgico para descartar complicaciones del proceso quirúrgico.
Tras descartar perforaciones intestinales, uterinas o vesicales, el origen de la sepsis se limita a la herida quirúrgica que si bien su aspecto externo (piel) era normal, en el tejido celular subcutáneo tiene una colección líquida (absceso en vías de formación), no encapsulado y sin continuidad con la herida laparotómica que secundariamente llenó cavidad abdominal.
Tanto el proceso diagnóstico-terapéutico, como el procedimiento realizado reúne todos los estándares de calidad requeridos en tiempo y en forma.
Ante el primer síntoma de la paciente, dolor y disnea, se intervino con tratamiento médico con antibióticos y se procedió con cuantas exploraciones complementarias se necesitaron para detectar el foco de un cuadro de sospecha de sepsis.
Las exploraciones complementarias utilizadas fueron correctas y bien orientadas a detectar el foco a la mayor brevedad posible (Rx de tórax, analíticas, ecografía ginecológica, sedimento de orina y TAC).
La laparotomía exploradora que se realizó de inmediato, tiene una indicación correcta, no existiendo en ese momento ninguna otra alternativa al tratamiento.
El procedimiento de drenaje quirúrgico y desbridamiento de la pared se hizo acorde a protocolo científico y reúne todos los estándares de calidad para este tipo de cirugía, fue lo suficientemente profundo y extenso. De tal forma que, al cierre de la pared abdominal, sólo quedó tejido limpio, normo-vascularizado, sin restos esfacelados ni necróticos.
El streptococo pyógenes es un germen altamente agresivo, una infección de la pared abdominal, después de un proceso quirúrgico supone una alta mortalidad, superior al 20 %, y si su aislamiento es sangre por sepsis la mortalidad está entre el 30-70%.
Muy probablemente la intervención precoz evitó este fatal resultado”.
El cuarto informe es el elaborado asimismo el 18 de enero de 2016 por la Dra. D.ª Q, facultativa especialista de Ginecología y Obstetricia del HUVA, en el manifiesta que fue ella la ginecóloga que realizó la cesárea a la interesada el 28 de noviembre de 2014 y que “Durante dicha cesárea se procede con todos los protocolos de limpieza de la piel y antibioterapia a la paciente previa a la incisión cutánea”, y que se administró antibioterapia a la reclamante durante las primeras 24 horas post-cesárea, según el protocolo habitual.
También añade que “La fascitis necrotizante (FN) es una infección rápidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos, asociada a destrucción y necrosis de la fascia y de la grasa, que se acompaña de importante toxicidad sistémica y alta mortalidad.
La FN supone la forma más grave de infección de partes blandas, y su pronóstico depende esencialmente de un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo inmediato. Pese al mejor conocimiento de su etiopatogenia y a la disponibilidad de herramientas terapéuticas más eficientes, la mortalidad de la FN apenas se ha modificado en los últimos años”.
De igual modo, se expone que “A pesar de un tratamiento intensivo precoz, la mortalidad de la FN es elevada. La tasa de mortalidad se establece en tomo al 21-40%, la mortalidad es mayor para los que desarrollan un shock tóxico estreptocócico, situándose esta en el 28 al 70%.
Los principales determinantes de la mortalidad en los pacientes con FN son el diagnóstico y el desbridamiento quirúrgico precoces, como se ha demostrado en diversos estudios (tal como se procedió con (la reclamante). La virulencia de determinadas cepas de SGA [Estreptococo del grupo A] se ha postulado también como un determinante de mortalidad”.
Por último, se resalta que “el tratamiento quirúrgico es la base del tratamiento de la FN. Los objetivos de la cirugía son confirmar el diagnóstico de sospecha, realizar un desbridamiento quirúrgico extenso y el drenaje de las posibles colecciones existentes, y la obtención de material para el diagnóstico histológico y microbiológico.
Se recomienda realizar reevaluación quirúrgica al menos tras 24 h de la inicial, y posteriormente tantas veces como sea preciso hasta conseguir eliminar todo el tejido necrótico y el control de la infección local (tal como se realizó con (la interesada).
La FN es una patología de creciente incidencia que asocia una importante morbimortalidad, dado su curso rápido y su amplia destrucción tisular, asociada en muchos pacientes a la aparición de shock séptico.
No se pudo predecir ni prevenir dicha infección, puesto que se actuó según protocolo, la infección es una de las complicaciones que puede haber en una cesárea (incluido en el consentimiento informado para dicha intervención quirúrgica). Se actuó de manera rápida y eficaz con la paciente, según todo lo aportado en la literatura”.
SEXTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial realizado el 23 de febrero de 2016, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por una especialista en Ginecología y Obstetricia.
En el apartado IV de este documento (Análisis de la praxis médica) se expone que la infección es la principal causa de morbilidad post-cesárea y que esta intervención presenta entre 5-20 veces más riesgo de infección que el parto vaginal. También se señala que “La piel del paciente es comúnmente el origen de esta infección” (folio 790). Se apunta, asimismo, acerca de la fascitis necrotizante, que “El proceso es tan grave, que parece tener una evolución propia independientemente de los gérmenes implicados, y aparece a pesar de las profilaxis antibióticas habituales” (folio 790 vuelto).
Además, en el informe se recogen las siguientes conclusiones:
“Primera: El 28 de noviembre del 2014, se indica cesárea urgente por no progresión de parto. Se decide terminar la gestación de la forma más segura posible ya que el parto no progresaba y existía una cesárea anterior. La actuación fue correcta.
Segunda: En el protocolo de la intervención se describe una cirugía reglada, no se describen incidencias ni necesidad de manipulación intestinal. No se describe ninguna complicación intraoperatoria con duración de la intervención habitual.
Tercera: La cesárea como toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de salud de cada paciente, lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.
Cuarta: Al día siguiente de la cesárea la paciente precisó de una laparotomía exploradora y se realizó el diagnóstico de peritonitis y fascitis necrotizante. No hubo error o mala praxis, la peritonitis y la fascitis necrotizante son un riesgo inherente a la cesárea y que pueden ocurrir a pesar del tratamiento profiláctico habitual.
Quinta: La fascitis necrotizante fue producida por el estreptococo 13 hemolítico del grupo A o Streptococo Pyogenes (gangrena estreptocócica). Este patógeno, puede ser patógeno por sí solo, especialmente en pacientes jóvenes previamente sanos. El tratamiento aplicado por sus cirujanos fue el adecuado.
Sexta: La paciente fue correctamente estudiada y tratada. Este hecho, unido al seguimiento estrecho del protocolo en estos casos, junto con el esfuerzo de una serie de servicios médicos que velaron por la seguridad clínica de la paciente constituyeron un factor fundamental para que la paciente salvara la vida.
Séptima: El proceso que la paciente ha sufrido, sin ser frecuente, es gravísimo e inevitable, con una tasa de mortalidad muy importante. No se podía haber hecho nada más que lo que se hizo para impedir la progresión del cuadro”.
Además, se destaca como última conclusión que la atención médica que se dispensó a la reclamante se ajustó a la lex artis.
Se añade que “La fascitis necrotizante con necesidad de varias intervenciones postcesárea, es una complicación posible e imprevisible de este tipo de cirugía. Se actuó de forma rápida, diligente y adecuada para resolver las complicaciones surgidas tras la cesárea. No hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial”.
SÉPTIMO.- El 15 de marzo de 2016 se reciben dos informes médicos más.
El primero es el realizado de nuevo, el 29 de febrero anterior, por el Dr. D. Y, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del HUVA, en el que informa de que ese Servicio, como cualquier otro en España, no dispone de información sobre el número de contagios diarios que se produjeron en el citado hospital por streptococcus pyogenes, ya que no cuenta con laboratorios de bacteriología. Por ello, sugiere que se realice la consulta al Servicio de Microbiología.
El segundo informe es el elaborado el 9 de marzo de 2016 por el Dr. D. R, Jefe de Servicio de Microbiología, en el que expone que, a pesar de lo referido por el Servicio de Medicina Preventiva, no dispone de la información que se demanda. De hecho, explica que es imposible certificar el número de contagios diarios por streptococcus pyogenes, aunque señala que su Servicio puede informar de los diagnósticos que se realizan de ese microorganismo.
OCTAVO.- El 4 de abril de 2016 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes.
NOVENO.- El abogado de la reclamante presenta el 5 de mayo siguiente un escrito en el que solicita que se requiera a la Inspección Médica para que emita su informe preceptivo.
DÉCIMO.- Por medio de un escrito fechado el 29 de junio de 2016, al abogado de la reclamante solicita que se requiera al Servicio de Medicina Preventiva del HUVA para que informe del número de casos o pacientes que han sido diagnosticados en ese hospital por streptococcus pyogenes desde enero de 2013 a noviembre de 2015 de los que ese servicio haya tenido conocimiento, con independencia de quién realizó el diagnóstico.
Y al Servicio de Microbiología, para que informe sobre el número total de casos de contagios por ese microorganismo que se diagnosticaron desde enero de 2013 a noviembre de 2015 en el HUVA.
UNDÉCIMO.- El 12 de julio de 2016 se demanda a la Dirección Gerencia del Área de Salud ya citada que se cumplimente la solicitud de información formulada por el abogado de la interesada.
DUODÉCIMO.- El 30 de septiembre de 2016 se reciben otros dos informes médicos.
El primero de ellos es el suscrito el 22 de julio anterior por el Dr. D. Y, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del HUVA, en el que manifiesta que en dicho Servicio no se tiene constancia de la existencia de pacientes en el hospital con infecciones por streptococcus pyogenes entre enero de 2013 y noviembre de 2015.
El segundo es el realizado el 28 de septiembre de 2016 por el Dr. D. R, Jefe de Servicio de Microbiología del HUVA, en el que explica que interpreta que se le solicita que facilite el número total de pacientes en el que o bien se ha aislado el microorganismo streptococcus pyogenes en alguna muestra clínica o se ha detectado antígeno del mismo microorganismo en un exudado faríngeo en el período mencionado. Asimismo, advierte que un paciente puede tener más de una muestra clínica en la que se detecte el mismo microorganismo.
Bajo esas premisas, declara que el número de casos detectados durante el lapso referido es de 1491, que se desglosa de la siguiente manera:
a) Aislamientos de streptococcus pyogenes en cultivos (un aislamiento por paciente):
- En 2013, 75.
- En 2014, 91.
- Entre enero y noviembre de 2015, 73.
- Total, 239.
b) Detección antigénica de la misma bacteria en un exudado faríngeo:
- En 2013, 388 (22% positivas).
- En 2014, 471 (25% positivas).
- Enero-noviembre de 2015, 393 (22% positivas).
El 11 de octubre de 2016 se envían sendas copias de estos informes a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS.
DECIMOTERCERO.- El 18 de octubre de 2021 se recibe el informe elaborado por la Inspección Médica ese mismo día. El apartado del documento referente al Juicio crítico se explica que el estreptococo citado es “un coco gram-positivo aeróbico facultativo que crece en cadenas y que puede encontrarse formando parte de la flora de las vías respiratorias superiores y en determinadas zonas de la superficie cutánea. Puede haber portadores asintomáticos de estreptococos del grupo A en la garganta o en la piel. La diferente invasividad y agresividad entre las cepas saprófitas y cepas patógenas se basa en el estado inmunitario del huésped y en las características del microorganismo. El S. Pyogenes produce un amplio espectro de infecciones en humanos, la mayoría enfermedades relativamente leves como el impétigo o la faringitis, aunque también pueden producir cuadros muy severos que ponen en peligro la vida, como la fascitis necrotizante y el síndro me de shock tóxico estreptocócico”.
A continuación, se inserta una tabla de la que se deduce que, en diversos cuadros clínicos cutáneos, la bacteria se localiza en las áreas expuestas (impétigo contagioso); en las extremidades inferiores (ectima); en las extremidades inferiores y en la cara (erisipela); en las extremidades inferiores y superiores, en el tronco, en el glúteo y en la cara (celulitis), en la regional perianal (celulitis perianal) y en el pulpejo de los dedos en la dactilitis estreptocócica. Por lo que se refiere a la fascitis necrotizante, la bacteria se suele localizar en las extremidades inferiores, en la región genital y en las áreas de traumatismos o de intervenciones previas.
Por otro lado, se explica que la fascitis que padeció la reclamante “Se desarrolla generalmente en las extremidades tras un traumatismo o lesión previa, desde heridas profundas, heridas quirúrgicas y hematomas, hasta lesiones triviales o erupciones por varicela o pequeñas lesiones cutáneas banales como un arañazo o un corte” (folio 781 vuelto).
Finalmente, en el informe se exponen las siguientes conclusiones:
“1. A [la interesada] se le practicó una cesárea el 28 de noviembre de 2014 con las medidas habituales de asepsia. La intervención trascurrió sin incidencias.
2. Al día siguiente 29 de noviembre comenzó con clínica de dolor abdominal y alteración del estado general por lo que, tras realizar las exploraciones oportunas, se decidió realizar una laparotomía exploradora.
3. En la laparotomía se encontró tejido necrótico que se extirpó, se tomaron muestras y se realizó una limpieza exhaustiva de la cavidad abdominal. La paciente pasó al cuidado del S. de Reanimación.
4. El día 30 ya se contaba con el aislamiento de S. Pyognes por lo que pasó de nuevo a quirófano con el diagnóstico de fascitis necrotizante. La fascitis necrotizante es una infrecuente y muy grave complicación cuya presencia no implica mala praxis quirúrgica.
5. La paciente permaneció en la Unidad de Reanimación hasta el 31 de diciembre de 2014 y fue alta hospitalaria al domicilio el 24 de febrero de 2015. Durante este tiempo fue intervenida por el S. de Cirugía General en varias ocasiones y por el de C. Plástica.
6. La fascitis necrotizante que presentó, no se pudo prevenir y el tratamiento instaurado fue el correcto. La actuación de los profesionales se ajustó al buen hacer”.
DECIMOCUARTO.- El 22 de octubre de 2021 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.
DECIMOQUINTO.- El abogado de la reclamante presenta un escrito el que 26 de noviembre siguiente en el que denuncia que no puede leer correctamente la información que se contiene en la copia que se le facilitó del último informe del Servicio de Microbiología del HUVA.
Por ese motivo, solicita que se requiera de nuevo a dicho Servicio para que facilite un nuevo informe en el que aparezcan claramente reflejados los datos a los que se refiere.
De igual modo, demanda que se requiera asimismo a ese Servicio para que identifique el quirófano en el que se realizó la cesárea de la interesada y las actuaciones que se llevaron a efecto en ese recinto.
El 3 de diciembre se pide a la Dirección Gerencia ya mencionada que se cumplimente esa solicitud de información.
DECIMOSEXTO.- El 26 de enero de 2022 se recibe el informe realizado el día 14 de ese mes por el Dr. D. R, en el que manifiesta que en el Servicio de Microbiología del HUVA no se “sabe, ni tiene instrumentos para saber los quirófanos en los que se realizan los diferentes actos quirúrgicos (tampoco la cesárea a la que hace referencia el escrito), ni tiene constancia de haber realizado ninguna actuación en ningún quirófano 30 días antes o después del 28/11/2014”.
Por otro lado, adjunta una nueva copia del informe que ya emitió el 28 de septiembre de 2016.
El 4 de febrero de 2022 se envía una copia de este informe al letrado de la interesada.
DECIMOSÉPTIMO.- El abogado presenta el 11 de marzo de 2022 un escrito en el que se ratifica en la alegación de que está acreditado que la severa infección que presentó la reclamante pudo y debió haber sido prevista y evitada y que se trata de un supuesto paradigmático de daño desproporcionado secundario a una infección hospitalaria que era perfectamente previsible y evitable.
DECIMOCTAVO.- El órgano instructor remite el 25 de marzo de 2022 sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y la correduría de seguros del SMS para que se emitan, en su caso, los informes complementarios que se consideren procedentes.
DECIMONOVENO.- El 6 de abril de 2022 se recibe el informe complementario elaborado ese día por la Inspección Médica. En ese documento se explica que ya se tuvieron en cuenta, cuando se realizó el anterior informe, los emitidos por el Dr. Y, Jefe de Servicio de Medicina Preventiva, y por el Dr. R, Jefe de Servicio de Microbiología, que incluía la tabla con los resultados de los casos en los que se había aislado el microorganismo streptococcus pyogenes en alguna muestra clínica o se había detectado antígeno del mismo microorganismo en un exudado faríngeo, en el período mencionado.
Por ese motivo, se advierte que no se modifican las conclusiones que ya se expusieron en el primer informe.
VIGÉSIMO.- Se concede una nueva audiencia a los interesados el 7 de abril de 2022.
VIGESIMOPRIMERO.- Obra en el expediente un informe pericial complementario suscrito el 30 de abril de 2022, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por la ginecóloga que ya efectuó el primer informe de este carácter. En él explica lo que se transcribe a continuación:
“A la paciente se le realizó una cesárea con las medidas habituales de asepsia y con profilaxis antibiótica. En el protocolo de la intervención se describe una cirugía reglada, no se describen incidencias ni necesidad de manipulación intestinal. No se describe ninguna complicación intraoperatoria.
El Estreptococo Pyogenes se encuentra en la piel y en las mucosas humanas (garganta). No es capaz de sobrevivir en superficies u objetos.
El origen más probable de la infección en esta paciente fue la presencia de esta bacteria en su propia piel (portadora asintomática). La presencia de la bacteria en la piel, junto con la bajada de la inmunidad propia de las gestantes y la propia cirugía (apertura de la protección natural de la piel); fueron las causas de la fascitis necrotizante que sufrió la paciente. También influyen las propias características de agresividad del microorganismo como la producción de exotoxinas y la presencia de la proteína M.
Según el Informe del Jefe de Servicio de Medicina Preventiva el Estreptococo Pyogenes no es un microrganismo sobre el que se haga vigilancia habitual en los servicios de Medicina Preventiva, dado que su reservorio es la piel y mucosas humanas. No se comunicó ningún brote de infección por esta bacteria en el Hospital en el período de ingreso hospitalario de la paciente ni anterior ni posteriormente al mismo. La paciente fue correctamente estudiada y tratada.
Este hecho, unido al seguimiento estrecho del protocolo en estos casos, junto con el esfuerzo de una serie de servicios médicos que velaron por la seguridad clínica de la paciente, constituyeron un factor fundamental para que la paciente salvara la vida”.
VIGESIMOSEGUNDO.- El 4 de mayo se confiere un nuevo trámite de audiencia a los interesados.
VIGESIMOTERCERO.- Dos días más tarde, el abogado de la reclamante presenta un escrito en el que ratifica las alegaciones de mala praxis que expuso en la solicitud inicial de indemnización y en todos sus escritos posteriores.
Seguidamente, reitera que la infección, que califica de hospitalaria o nosocomial, pudo y debió haber sido prevista y evitada si se hubiese actuado conforme a las exigencias de la lex artis.
De manera concreta, con relación al informe complementario realizado por la perita médica, denuncia que en él sólo se formulan conjeturas de que la paciente podría ser portadora del estreptococo pyogenes sin aportar ninguna prueba de ello y sin acreditar las medidas de asepsia que se adoptaron.
El letrado insiste en que la infección nosocomial por causa de la citada bacteria se produjo durante la realización de la cesárea el 24 de noviembre de 2014 en el HUVA, como consecuencia de la ruptura de la cadena de asepsia. Añade que no se contienen en las presentes actuaciones los protocolos de asepsia que se siguieron en esa cirugía y advierte que la referencia genérica que pueda hacerse a los protocolos que se sigan en el referido hospital no bastan para eximir de la carga probatoria que corresponde a la Administración sanitaria.
De hecho, insiste seguidamente en el hecho de que constituye doctrina pacífica de los Tribunales que, ante una infección nosocomial, ha de ser la Administración sanitaria la que debe probar que, en efecto, empleó todos los medios necesarios para evitar que dicha infección se produjese. Por tanto, opera en este tipo de casos una clara inversión de la carga de la prueba en atención, además, a la facilidad que tiene la Administración para poder hacerlo.
En el escrito reproduce numerosas resoluciones judiciales en las que se consagra dicho principio de inversión probatoria.
En otro sentido, destaca que no se firmó un documento de consentimiento informado para la práctica de la cesárea y que no se informó a la reclamante del riesgo de poder contraer una infección por el estreptococo mencionado y de sufrir las posteriores y graves patologías que se asocian con él.
Por último, destaca que ha encargado un informe médico pericial sobre la causa de la infección que presentará en cuanto disponga de él, para que se incorpore al expediente administrativo.
VIGESIMOCUARTO.- Con fecha 6 de junio de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos legalmente previstos para que se pueda declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 8 de junio de 2022.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo puesto que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y 12 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable; Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y que este Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP establece que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.
II. La reclamación se ha formulado por una persona interesada que es quien sufre los daños personales por los que solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En este supuesto, después del grave proceso infeccioso que sufrió, la interesada recibió el alta hospitalaria el 24 de febrero de 2015. Se puede considerar que en ese momento (dies a quo), aunque con graves secuelas, se había producido la curación. Por este motivo, no cabe duda de que la acción de resarcimiento se interpuso el 16 de octubre siguiente dentro del plazo de un año establecido al efecto y, en consecuencia, de forma temporánea.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque la tramitación del procedimiento se ha prolongado durante casi siete años, lo que constituye una clara vulneración del plazo de tramitación al que se refiere el artículo 13.3 RRP. De hecho, la Inspección Médica necesitó cinco años para elaborar su primer informe valorativo, lo que supone una dilación indeseable que lesiona los principios de celeridad y eficacia que deben presidir el funcionamiento de la Administración regional.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independien temente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve p or el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Ya se ha expuesto que la reclamante solicita que se le indemnice con 300.000 € como consecuencia de la grave infección que contrajo después de que se le realizase una cesárea en el HUVA, en noviembre de 2014, que le provocó una fascitis necrotizante que le ha dejado importantes y amplias secuelas estéticas, que exigieron numerosas intervenciones y tratamientos posteriores, en particular de Cirugía Plástica y Reparadora.
A juicio de su abogado, la severa infección por estreptococo pyogenes que padeció la reclamante pudo y debió haber sido evitada y sostiene que se está en presencia de un supuesto paradigmático de daño desproporcionado secundario a una infección hospitalaria previsible y evitable mediante un adecuado ajuste a la lex artis.
Sin embargo, la interesada no ha aportado algún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener la realidad de la alegación de mala praxis sanitaria que realiza, a pesar de que constituye una carga que le corresponde, de conformidad con lo que se dispone en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
Y tampoco ha precisado -cabe resaltar- cuáles pudieron ser las irregularidades que se cometieron ni los incumplimientos de las medidas de profilaxis antibiótica y de asepsia que se pudieron producir en este supuesto. De igual modo, no ha determinado las actuaciones ni los protocolos médicos que, por exigencia de la lex artis ad hoc, se debieron haber seguido.
Conviene destacar, asimismo, que el abogado de la reclamante anunció en su último escrito de alegaciones (Antecedente vigesimotercero de este Dictamen) que aportaría un informe pericial acerca de la posible causa de la infección, pero no consta que lo haya hecho en realidad.
Por su parte, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa de la reclamante y los informes de los facultativos de diversos Servicios médicos del HUVA que la atendieron. Asimismo, ha traído los informes de los Jefes de Servicio de Medicina Preventiva y de Microbiología del citado hospital.
De igual modo, ha incorporado al expediente el informe pericial realizado a instancia de la compañía aseguradora del SMS y el valorativo suscrito por la Inspección Médica, que fueron completados más adelante, en los dos casos, con sendos informes complementarios.
II. Una vez que se ha recordado lo anterior, interesa destacar ahora que el abogado de la reclamante ha tratado de sostener con persistencia y rotundidad en este procedimiento que la paciente contrajo una infección en el entorno hospitalario o de carácter nosocomial. Y considera, asimismo, que era previsible y evitable y que, de hecho, pudo no haberse producido si se hubiese aplicado la profilaxis antibiótica que requería la cesárea que se llevó a cabo y si se hubiesen seguido los procedimientos de asepsia en el área quirúrgica o en el instrumental que se utilizaron y en los propios miembros del personal sanitario que intervinieron en ella.
Como es sabido, la caracterización de la infección como nosocomial conlleva, en el ámbito jurídico de la responsabilidad patrimonial, la inversión de la carga de la prueba, que exige que sea la Administración sanitaria la que deba probar la adecuación de sus actuaciones a la lex artis ad hoc, de modo que, si no realiza un esfuerzo probatorio contundente en ese sentido, procedería estimar la reclamación que se hubiera formulado.
Lo que sucede en este caso, sin embargo, es que no puede considerarse en sentido estricto que nos encontremos en presencia de una infección que se produjese por la no aplicación a la paciente de medidas antibióticas de carácter profiláctico o por la falta de asepsia del medio hospitalario. Es decir, de una infección nosocomial de carácter exógeno o endógeno, pero de carácter secundario, esto es, provocado por la adopción de las medidas de asepsia hospitalaria necesarias.
Antes al contrario, lo que resulta claro que sucedió en este supuesto fue una infección hospitalaria, contraída durante el ingreso de la reclamante en el HUVA para realizarle una cesárea, pero de carácter endógeno primario, dado que así se califican a las infecciones causadas por patógenos que se encuentran presentes en la propia flora de un paciente. En estos casos, la infección es imprevisible e inevitable.
De forma no muy explícita, ya lo apuntó el Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del HUVA cuando afirmó que la reclamante había ingresado en el hospital con un proceso infeccioso grave ajeno a la propia asistencia hospitalaria, por lo que debía tratarse como una infección comunitaria o adquirida en otro centro (Antecedente quinto de este Dictamen).
De manera más clara, la perita médica destacó en su primer informe que “La piel del paciente es comúnmente el origen de esta infección” (Antecedente sexto) y la Inspección Médica confirmó esa consideración en su informe valorativo inicial, cuando expuso que ese microorganismo suele encontrarse en la “flora de las vías respiratorias superiores y en determinadas zonas de la superficie cutánea. Puede haber portadores asintomáticos de estreptococos del grupo A en la garganta o en la piel”. Asimismo, que, en el caso de la fascitis necrotizante que sufrió la interesada, la bacteria se suele localizar en las extremidades inferiores, en la región genital y en las áreas de traumatismos o de intervenciones previas. Y también que esta infección puede desarrollarse en una herida quirúrgica.
De hecho, la Dra. D.ª P considera que en este caso el origen de la sepsis se localizó en dicha herida quirúrgica (Antecedente quinto).
Pero de un modo más determinante se pronunció de nuevo la perita médica en su informe complementario (Antecedente vigesimoprimero) cuando insistió en el hecho de que el estreptococo pyogenes se encuentra en la piel y en las mucosas humanas (garganta) y -lo que es extraordinariamente relevante en este caso- que no es capaz de sobrevivir en superficies u objetos.
Si ello es así, es difícil que se pueda localizar en el ámbito hospitalario como quirófanos o elementos del material sanitario y que, por tanto, se pueda considerar que se produjo una infección nosocomial en sentido propio.
Por ese motivo, reitera que el origen más probable de la infección en esta paciente se debió a la presencia de la bacteria en su propia piel (portadora asintomática). Y explica que “La presencia de la bacteria en la piel, junto con la bajada de la inmunidad propia de las gestantes y la propia cirugía (apertura de la protección natural de la piel); fueron las causas de la fascitis necrotizante que sufrió la paciente. También influyen las propias características de agresividad del microorganismo como la producción de exotoxinas y la presencia de la proteína M”, es decir, causas endógenas primarias, como las considera este Consejo Jurídico.
A esto hay que agregar, como también explica la perita ginecóloga, que el estreptococo pyogenes no es un microrganismo sobre el que se haga vigilancia habitual en los servicios de Medicina Preventiva de los hospitales puesto que su reservorio es la piel y las mucosas humanas y añade que, en cualquier caso, no se tiene constancia de que se hubiese producido un brote infeccioso por dicha bacteria en el HUVA en el período de ingreso hospitalario de la reclamante ni en los momentos inmediatamente anteriores o posteriores.
Así pues, y como concluye la Inspección Médica la fascitis necrotizante es una infrecuente y muy grave complicación cuya presencia no implica mala praxis quirúrgica (4ª) y no se pudo prevenir (6ª), de modo que no se puede declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, dado que la infección que la provoca constituye un riesgo inherente al ingreso sanitario y, en este caso, a la realización de una cesárea. Esta circunstancia excluye, a su vez, la aplicación de la doctrina del daño desproporcionado a la que se refiere el abogado.
III. Por último, alega el abogado que no se encuentra en el historial clínico incorporado al expediente el documento de consentimiento informado que debió haber firmado la interesada y que, en consecuencia, no se ha acreditado que se le hubiese advertido del riesgo de que pudiese contraer una infección por el estreptococo mencionado y de sufrir las posteriores y graves patologías que se asocian con él.
No es completamente cierto lo que sostiene el letrado puesto que sí que se formalizó ese documento el mismo día de la intervención, pero para la asistencia a un parto vaginal, que era lo inicialmente previsto (folio 71 del expediente administrativo). La cesárea se practicó de urgencia después, ante la no progresión del parto, y es el motivo de que no localice un documento de consentimiento para una cesárea.
En cualquier caso y acerca de esta alegación hay que reconocer con carácter general, como tantas veces ha declarado este Órgano consultivo, que la ausencia o el defecto que pueda haber en un documento de consentimiento informado le ocasionaría a cualquier paciente un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de una intervención médica. Eso sucedería porque le impediría adoptar una decisión acerca de su salud con todos los elementos de juicio necesarios para ello y porque, en consecuencia, le podría obligar a asumir un riesgo que no desease afrontar o le impediría adoptar otras medidas preventivas relacionadas con su salud.
Sin embargo, y de acuerdo con la jurisprudencia y la doctrina consultiva más reiteradas, el daño moral causado por la ausencia o el defecto en la información sólo debe ser indemnizado si, como consecuencia de la actuación médica, se deriva, no un daño personal -que es manifiesto que en este caso se produjo debido a la infección de la herida quirúrgica tras la cesárea-, sino una lesión en sentido jurídico, es decir, un daño antijurídico que la reclamante no tenga la obligación jurídica de soportar.
Pero en este caso, como se ha dicho, la existencia de dicho microorganismo en la flora (piel y mucosas) de la propia reclamante determina que la infección no se pueda predecir, ni prevenir ni evitar, sólo tratar mediante un drástico procedimiento quirúrgico. En consecuencia, la existencia y la acción de la bacteria sobre el organismo de la reclamante es un riesgo que, aunque se manifieste en el ámbito hospitalario, no se puede predecir o impedir de algún modo, de forma que el daño reviste (en el sentido del Derecho) la condición de jurídico y, por tanto, no puede resultar indemnizable. Esta es la razón de que no proceda la estimación de la reclamación formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria porque el daño por el que se reclama no reviste carácter antijurídico y ello impide que se pueda declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional.
No obstante, V.E. resolverá.
