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Dictamen nº 324/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de diciembre de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 27 de junio de 2022 (COMINTER 188746/2022), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_221), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de mayo de 2021, un Letrado que actúa en nombre y representación de D.ª Y presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria que le fue dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
Según se relata en la reclamación, la Sra. Y estaba diagnosticada de un mioma uterino desde 2014. Dado el tamaño del tumor y la clínica que presentaba de hipermenorrea y dolor se inició tratamiento médico. No obstante, y ante la persistencia de los síntomas y el aumento de tamaño del mioma, se decidió tratamiento quirúrgico mediante histerectomía laparoscópica más doble salpinguectomía, que se llevó a cabo el 15 de febrero de 2019.
Durante la intervención se produjo una lesión en la pared de la vejiga que se suturó en el acto y cinco días después, el 20 de febrero, se detectó hemiperitoneo pélvico, por lo que hubo de ser intervenida de nuevo.
Se enumeran en la reclamación diversas asistencias sanitarias posteriores debidas a dolor pélvico y molestias abdominales que tras las oportunas pruebas se asocian con lesiones ureterales postquirúrgicas, detallándose los tratamientos que se pautaron para su resolución (colocación de catéter “doble J”, nefrostomía y reimplante ureteral). La paciente sigue refiriendo molestias y dolor a nivel de fosa renal izquierda y zona quirúrgica.
En septiembre de 2020 es derivada a la Unidad del Dolor del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” de Murcia (HUVA), que emite el diagnóstico de “posible Síndrome del dolor abdominal funcional. Dolor pélvico crónico, Neuralgia Pudendo Bilateral, Neuralgia NN Ilioinguinal y Femorocutáneo Izquierdos”.
Asimismo, se afirma que presenta depresión y ansiedad, por lo que es tratada por Psiquiatría del HUVA y que, a la fecha de la reclamación, “sigue a la espera de intervencionismo”.
Alega la interesada que el relato de actuaciones médicas y la situación de la paciente evidencia una mala praxis profesional, además de una omisión del deber de información pues ha visto cómo pasaba de un servicio a otro sin que se le diese explicación alguna, hasta que llegó a la Unidad del Dolor, donde se le ha informado del carácter crónico y práctica irreversibilidad de su enfermedad.
Entiende, asimismo, que “el origen o causa inmediata de las dolencias que actualmente padece la Sra. Y reside en las dos intervenciones laparoscópicas consecutivas a las que fue sometida. Por otra parte, la tardanza inexplicable en emprender las acciones quirúrgicas y médicas imprescindibles para siquiera aliviar su situación denotan igualmente una mala praxis generalizada, sólo imputable a los servicios médicos intervinientes hasta la remisión a la UDO, momento en que ha sido debida y cumplidamente informada de su situación personal, médica y lesional”.
Solicita una indemnización a tanto alzado de 450.000 euros.
Aporta junto a la reclamación copia de escritura de poder para pleitos en favor del Letrado actuante y diversa documentación clínica.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 16 de junio de 2021, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del citado ente público sanitario, que procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud concernida por la reclamación una copia de la historia clínica de la paciente y el informe de los profesionales que le prestaron asistencia.
Se comunica la reclamación, asimismo, a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Remitida por la Gerencia del Área de Salud la documentación solicitada, consta el informe del Jefe del Servicio de Urología del HUVA y de una facultativa del indicado Servicio, que tras relatar la asistencia dispensada a la paciente rechaza la existencia de mala praxis.
Del mismo modo, se adjunta el informe de dos especialistas en Ginecología del mismo Hospital que tras resumir la historia clínica y la evolución del mioma uterino desde 2014, se expresa en los siguientes términos:
“…Como ha llevado múltiples tratamientos médicos sin éxito y el mioma ha experimentado crecimiento (de 2.5 cm a 7 cm), se le ofertan alternativas de tratamiento, pero la paciente prefiere intervención quirúrgica. Consiste en la extirpación del útero con sus trompas: histerectomía total + salpinguectomía bilateral. Ya sea mediante cirugía abierta (laparotomía) o mínimamente invasiva (laparoscopia). Se incluye en lista de espera quirúrgica, firmando el consentimiento informado correspondiente . En el mismo vienen reflejadas las posibles complicaciones (ver anexo).
Con fecha 15-02-2019 se interviene por vía laparoscópica realizando la intervención prevista: histerectomía total laparoscópica + salpinguectomía bilateral. El mioma tiene un componente subseroso/intramural de 8 cm de diámetro de cara posterior. Al despegar la vejiga del útero para poder extirparlo se evidencia pequeña solución de continuidad vesical de 1 cm de longitud en su fondo. Se sutura sin problemas comprobando la estanqueidad mediante azul de metileno.
En el 2º día postoperatorio presenta palidez de piel y mucosas, disnea y mareo; en el hemograma de control hay descenso de la hemoglobina y hematocrito (6.6 g/dl y 18.9% respectivamente). Se solicita ecografía abdominal urgente a la Unidad. Hallazgos compatibles con hemoperitoneo pélvico que no rebasa la pelvis. Se indica intervención quirúrgica urgente (18-02-2019). Hallazgos intraoperatorios: sangre en pelvis (hemoperitoneo) en cantidad de 500 ml; no se visualiza ningún punto sangrante activo. Se procede a revisión de los pedículos y refuerzo de la cúpula vaginal con puntos sueltos. Se lava con suero salino fisiológico, se comprueba de nuevo la estanqueidad vesical. Se deja drenaje en pelvis tipo Blake nº 19 sacándolo por puerto de la fosa ilíaca derecha (FID). Postoperatorio: sin complicaciones; dándole el alta al 4º día de la reintervención.
A la paciente se la cita en consultas externas de ginecología para seguimiento y ver la evolución.
B) No ha existido mala praxis profesional por los siguientes motivos:
B.1.- La paciente ya presentaba antes de la cirugía dolor pélvico y dolor abdominal junto a dispareunia con sangrados abundantes que no cedían con tratamiento médico habitual.
B.2.- El mioma iba aumentado de tamaño progresivamente.
B.3.- La paciente estaba conforme con la cirugía.
B.4.- La paciente firmó el consentimiento informado de histerectomía. En el mismo se detallan las posibles complicaciones que pueden surgir durante o tras la cirugía.
B.5.- Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: Hemorragia, que puede precisar de una nueva cirugía y/o transfusiones sanguíneas, lesiones de la vejiga y/o del uréter (más frecuente en la laparoscopia), Fístulas.
B.6.- Como complicaciones menos frecuentes: -lesiones de los vasos sanguíneos y/o los nervios.
B.7.- Las complicaciones que hubo intra y postoperatoria fueron diagnosticadas de inmediato y solucionadas.
2.- Con respecto a lo que se escribe "de falta palmaria del deber de información a la paciente que le provoca angustia y experimenta cómo es derivada de un Servicio a otro sin que se le diese explicación alguna de la evolución, causas y conclusión de sus dolencias", respondemos que es falso porque:
2.1.- A la paciente siempre se le ha informado de su proceso y se la ha atendido y citado regularmente en consultas externas solicitando las pruebas y exploraciones pertinentes.
2.2.- Ha sido remitida a diferentes servicios (Urología, Cirugía general, Rehabilitación, Psicología clínica, Unidad del dolor) y presentado el caso en el comité multidisciplinar de suelo pélvico lo que muestra el interés de los profesionales por solucionar los problemas que le han aparecido. Las complicaciones derivadas se han solucionado unas y otras están en vías de hacerlo.
(el informe realiza a continuación un relato detallado de todas las actuaciones desarrolladas para resolver las complicaciones surgidas que aquí se omite por su prolijidad)
(…)
3. Aseverar que "la causa inmediata de las dolencias son por las dos cirugías laparoscópicas y/o por la laparotomía" no es del todo cierto puesto que:
3.1. En sus antecedentes destaca que le realizaron una endoscopia anal en el 2017 a raíz de clínica de dolor anal y rectorragia siendo diagnosticada de fisura anal, hemorroides internas y externas.
3.2.- Presentaba dolor pélvico crónico antes de la primera cirugía.
3.3.- La posible lesión del nervio iliohipogástrico izquierdo por la entrada del trócar accesorio laparoscópico en fosa ilíaca izquierda y/o laparotomía en J de Gibson del reimplante ureteral, aunque posible es excepcionalmente infrecuente e imposible de prevenir al ser unas ramas nerviosas muy finas (similar al calibre de un hilo de sutura del 0/00) que discurren preperitonealmente y no se visualizan por transiluminación. En cuanto al territorio de la rama genital del nervio genitocrural, decir que ese espacio no se abrió en ninguna de las tres cirugías puesto que se encuentra situado a 1-2 cm, por fuera de la arteria ilíaca externa izquierda y al no tratarse de un cáncer ginecológico ni de un transplante renal, ese espacio ni se abre ni se diseca. Respecto a la lesión bilateral de los nervios pudendos bilaterales en grado moderado comentar igualmente que el trayecto de los mismos discurre por detrás y debajo de las espinas ciáticas. Estos territorios nunca se e xploran en cirugía convencional por patología benigna ni en cirugía oncológica ya que su disección y liberación es extremadamente dificultosa.
4.- Respecto a la "tardanza inexplicable en emprender las acciones quirúrgicas v médicas imprescindibles", también es falso por toda la cronología relatada en los puntos 1 y 2.
Significar que esta afirmación denota imprudencia y falta de conocimiento científico en las especialidades de Ginecología y Urología”.
CUARTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe médico pericial evacuado por un especialista en Urología, que alcanza las siguientes conclusiones:
“1. Que fueron conformes a la lex artis ad hoc las actuaciones preoperatorias para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento médico del mioma uterino por los síntomas que presentaba la paciente (metrorragias, dolor pélvico y dispareunia) así como la indicación quirúrgica de histerectomía total y doble salpinguectomía por vía laparoscópica, dada la persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento médico. El consentimiento informado escrito para la cirugía propuesta está firmado. Además, consta en el expediente que la paciente entiende y acepta la cirugía tras recibir verbalmente información de las distintas opciones terapéuticas.
2. Que durante la histerectomía total y doble salpinguectomía laparoscópica se produce una lesión de 1 cm en la pared vesical que se identifica y resuelve intraoperatoriamente con el cierre de la vejiga con suturas absorbibles, según la lex artis ad hoc. Se trata de una complicación especifica de la histerectomía que consta en el consentimiento informado.
3. Que en el 2º día postoperatorio la paciente presenta un cuadro clínico compatible con hemoperitoneo pélvico. Se indica la exploración quirúrgica urgente, revisión vascular y drenaje, que es el tratamiento que requieren los hematomas grandes, sobre todo si son progresivos, conforme a la lex artis ad hoc. Se trata de una complicación especifica de la histerectomía que consta en el consentimiento informado.
4. Que bien durante la histerectomía total y doble salpinguectomía laparoscópica o la reintervención de la paciente se produce una lesión inadvertida del uréter pelviano izquierdo. El 70% de las lesiones ureterales no se identifican en el momento de la lesión y se diagnostican después del alta. Se trata de una complicación especifica de la histerectomía que consta en el consentimiento informado.
5. Que el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la lesión ureteral iatrogénica se ha realizado según la lex artis ad hoc, con una recuperación anatómica y funcional del riñón y del uréter izquierdos.
6. Que la paciente presentaba desde 2014, antes de las intervenciones quirúrgicas, molestias abdominales y pélvicas, dispareunia, así como antecedente de dolor anal por fisura anal. De este modo que no se pueden excluir otras etiologías del dolor pélvico preexistentes a las intervenciones quirúrgicas.
7. Que la lesión de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral aunque posible, es excepcionalmente infrecuente e imposible de prevenir al ser unos ramas nerviosas muy finas que no se visualizan por transiluminación en las incisiones de la laparoscopia. Se trata de una complicación especifica de la histerectomía que consta en el consentimiento informado. Con la incisión abdominal de Gibson se previene la lesión de los nervios abdominales pero dado que se trata de ramas muy finas y existen variantes anatómicas es posible su lesión inadvertida, aunque es excepcional. Se ha actuado según la lex artis ad hoc en la elección de las vías de acceso en las distintas cirugías a las que ha sido sometida la paciente.
8. Que la lesión del nervio pudendo no guarda relación con las intervenciones quirúrgicas realizadas dado que su recorrido se encuentra alejado del campo quirúrgico de dichas intervenciones.
9. Que la paciente ha sido ampliamente informada por los facultativos y que éstos han mantenido una actitud activa en la resolución de las complicaciones y de sus dolencias sobre el suelo pélvico”.
QUINTO.- Con fecha 7 de marzo de 2022 se evacua el preceptivo informe de la Inspección Médica (Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales de la Subdirección General de Atención al Ciudadano, Ordenación e Inspección Sanitaria), que concluye como sigue:
“1- Dª Y estaba diagnosticada de un mioma uterino desde 2014. Dado el tamaño del tumor y la clínica que presentaba de hipermenorrea y dolor se inició correctamente tratamiento médico.
2- Ante la persistencia de los síntomas y el aumento de tamaño del mioma, se decidió tratamiento quirúrgico mediante histerectomía laparoscópica más doble salpinguectomía que se llevó a cabo el 15 de febrero de 2019. La indicación de la cirugía así como la técnica quirúrgica fueron correctas y la paciente firmó el correspondiente Consentimiento Informado.
3- Durante el acto quirúrgico se produjo una lesión en la pared de la vejiga que se suturó correctamente. Esta complicación está descrita como posible en el Consentimiento Informado firmado por la paciente y documentada en la bibliografía.
4- El día siguiente a la intervención, ante el cuadro clínico que presentaba la paciente se hizo una ecografía urgente con el hallazgo de un hemoperitoneo. La actuación fue correcta realizando una intervención de urgencia. La hemorragia es también una posible complicación de la histerectomía, especificada en el Consentimiento Informado y descrita en la literatura.
5- Las lesiones ureterales son otra de las posibles complicaciones en la cirugía ginecológica y así consta en el Consentimiento Informado, también están documentadas por los autores. El diagnóstico, tratamiento y seguimiento posterior de la estenosis ureteral izquierda que sufrió la paciente se hizo correctamente, consiguiendo la recuperación de la funcionalidad del riñón afecto y del uréter izquierdo y desaparición de la hidronefrosis.
6- Así mismo constan en el Consentimiento Informado las lesiones nerviosas, éstas aunque menos frecuentes también son posibles en práctica de una histerectomía.
7- La paciente ha llevado un seguimiento multidisciplinar en los Servicios de Ginecología, Urología, Cirugía General, Rehabilitación, Psicología Clínica y Unidad del Dolor.
8- Por tanto consideramos que, desde el diagnóstico inicial del mioma los tratamientos aplicados fueron los adecuados a la situación clínica de la paciente en cada momento; las complicaciones que se produjeron durante y tras la intervención quirúrgica están especificadas en el Consentimiento Informado firmado y ampliamente descritas en la literatura. Los facultativos de los Servicios que asistieron a la paciente actuaron correctamente, con adecuada coordinación y sin producirse demoras en la aplicación de los tratamientos aplicados”.
SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, no consta que hayan hecho uso del mismo, mediante la presentación de alegaciones, justificaciones o pruebas diferentes de las ya formuladas y aportadas con anterioridad.
SÉPTIMO.- El 23 de junio de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la unidad instructora que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el surgimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 27 de junio de 2022.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. En efecto, aun cuando las intervenciones quirúrgicas a las que se imputa el origen del daño tienen lugar en febrero de 2019 y la reclamación no se presenta hasta el 26 de mayo de 2021, ha de considerarse que el dies a quo de dicho plazo lo sitúa la Ley en el momento de la curación o de la determinación del alcance de las secuelas, lo que en el supuesto sometido a consulta no se habría producido hasta septiembre de 2020, fecha en que la paciente es derivada a la Unidad del Dolor y allí se le diagnostica por primera vez la etiología nerviosa del dolor abdominal que padece (neuralgia), por eventual afectación del nervio pudendo bilateral, nervio iliohipogástrico y rama genital de nervio genitocrural, estructuras que la paciente considera que fueron dañadas durante las intervenciones de 2019.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPACAP para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora del Servicio Murciano de Salud), que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud“, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actú a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que "en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes".
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para la reclamante, las lesiones ureterales, vesicales y las neuralgias que sufre en la zona abdominal fueron causadas durante las dos intervenciones quirúrgicas a las que se sometió en febrero de 2019, para la extirpación del mioma uterino que presentaba, considerando evidente la existencia de mala praxis intraoperatoria, así como en la asistencia sanitaria que le fue dispensada con posterioridad para la resolución de las complicaciones surgidas tras la cirugía.
Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis adecuada y correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo, se ajustó a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, la interesada no ha traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Antes al contrario, parece ligar la existencia de responsabilidad a la mera constatación del daño, lo que no es admisible conforme a la doctrina antes señalada, según la cual la obligación que incumbe a la Administración en la prestación del servicio sanitario es exclusivamente de medios, no de resultados, por lo que no bastará con la contemplación del resultado para deducir, sólo de él, la existencia de responsabilidad, sino que habrá de acreditarse que, con ocasión de la asistencia facultativa dispensada se incurrió en la omisión de los medios debidos y, en consecuencia, en vulneración de la “lex artis ad hoc”. Y, a tal efecto, forzoso es advertir que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expedie nte, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la indicación de las cirugías, la técnica utilizada, la zona de abordaje y la asistencia postoperatoria fueran erróneas o contrarias a normopraxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúan el perito de la aseguradora y la Inspección Médica, a cuyas razonadas conclusiones, reseñadas y reproducidas en los Antecedentes cuarto y quinto de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Baste señalar ahora que dichos informes sostienen de forma categórica que existía indicación quirúrgica para el tratamiento del mioma dado su crecimiento progresivo, que la técnica quirúrgica utilizada y el abordaje de la zona a intervenir fueron correctos; que las complicaciones vesicales, ureterales, hemorrágicas y neurológicas son típicas de este tipo de intervenciones e inevitables aun con la aplicación de una correcta técnica quirúrgica, que están ampliamente descritas en la literatura científica y que de su eventual materialización se advertía expresamente en el consentimiento informado firmado por la paciente con carácter previo a la intervención. Además, conforme se fueron manifestando, fueron adecuadamente abordadas y tratadas hasta su resolución.
De ahí que la última conclusión de la Inspección Médica, con carácter sintético de las demás formuladas en su informe, sea que “por tanto consideramos que, desde el diagnóstico inicial del mioma los tratamientos aplicados fueron los adecuados a la situación clínica de la paciente en cada momento; las complicaciones que se produjeron durante y tras la intervención quirúrgica están especificadas en el Consentimiento Informado firmado y ampliamente descritas en la literatura. Los facultativos de los Servicios que asistieron a la paciente actuaron correctamente, con adecuada coordinación y sin producirse demoras en la aplicación de los tratamientos aplicados”.
Frente a la positiva valoración que de la actuación facultativa se desprende de tales consideraciones técnicas obrantes en el expediente, la actora no ha traído al procedimiento un informe médico que avale su tesis de existencia de mala praxis. De hecho, ni siquiera ha concretado en qué actuación sanitaria de las muy numerosas que se efectuaron para el tratamiento de las dolencias que presentaba advierte la alegada infracción de normopraxis, más allá de señalar un genérico retraso en la atención y una falta de información acerca de su proceso evolutivo, alegaciones que han sido rebatidas no sólo por los facultativos intervinientes sino también por el perito de la aseguradora y por la Inspección Médica.
En relación con el déficit de información alegado, ha de destacarse que no lo ubica la interesada en la información previa a las intervenciones, sino en la denominada como información terapéutica, es decir, aquella que el facultativo ha de procurar al paciente a lo largo del proceso de la enfermedad y del tratamiento. No obstante, frente a la indeterminada alegación actora cabe señalar que constan en la historia clínica los informes de alta de los Servicios de Urología y Ginecología, así como de cada ingreso hospitalario y atención en urgencias en los que constan en detalle las patologías diagnosticadas, las pruebas realizadas, el tratamiento pautado y las recomendaciones a la paciente. Del mismo modo, obran en la historia las “notas de paciente” en las que puede apreciarse cómo existe una relación dialogística médico-paciente en la que se traslada información y se le orienta en el proceso. A modo de ejemplo, en la página 240 del expediente, existe una anota ción de una facultativa de Ginecología tras la intervención de la paciente del 13 de julio de 2019, con cargo al Servicio de Urología, en la que aquélla hace constar “hablo con paciente y familiar”; en la página 241, hay una anotación de otra Ginecóloga, tres días después, en la que se indica “informada la paciente y familiar”; en la misma página del expediente, unos meses después, el 5 de diciembre, se anota por otro Ginecólogo “tiene cita en uro el 18-12-19. Tiene que realizarse renograma y eco renal antes. Explico situación y pasos a seguir”, etc. Como se desprende de lo expuesto, aun cuando la paciente estaba siendo atendida por el Servicio de Urología, el de Ginecología y Obstetricia continuaba en contacto permanente con ella, orientándola, explicando la situación, las pruebas a realizar y los pasos a seguir, por lo que a falta de una mayor precisión actora acerca de sobre qué extremos advierte una falta de información, n o cabe estimar esta alegación.
En atención a lo expuesto, no puede considerarse acreditado que en la asistencia sanitaria dispensada a la paciente se incurriera en mala praxis, lo que impide vincular causalmente las dolencias y eventuales lesiones por las que reclama con dicha atención facultativa, excluyendo asimismo la antijuridicidad del daño alegado, que no tendría su origen en la prestación del servicio sanitario sino en las propias condiciones de la paciente y en las características de su enfermedad, habiendo puesto la Administración sanitaria a disposición de la hoy reclamante los medios que aconsejaba la ciencia médica para su tratamiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación toda vez que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
