Dictamen nº 27/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de febrero de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de junio de 2022 (COMINTER 190075/2022), y CDs recibidos en la sede de este Consejo el 29 de junio de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_218), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 30 de diciembre de 2020, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, por los perjuicios causados como consecuencia de la intervención quirúrgica de una osteosíntesis de fractura de húmero proximal izquierdo a la que fue sometida el 20 de diciembre de 2019, en el Hospital Virgen del Castillo (HVC), tras caída en la vía pública.
Relata que en el transcurso de la intervención se produjo una grave negligencia médica al seccionar varios nervios, así como la arteria humeral, causándole una isquemia aguda y debiendo ser trasladada de urgencia al Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA), en el que es operada de urgencia, practicándole disección amplia del lecho arterial axilar tanto distal como proximal, incisión para disección de arteria humeral proximal, extracción de la vena safena interna para bypass con injerto venoso axilo-humeral izquierdo y también una fasciotomía de descarga en la cara medial del brazo izquierdo y, posteriormente, se le practica una angioplastia de arteria radial y del bypass.
Consecuencia de todo ello presenta gravísimos y permanentes dolores, por lo que se le tiene que aplicar constantemente medicación, debido a las lesiones vasculo-nerviosas y lesiones en la pierna coincidentes con la cicatriz de safenectomía.
Considera que ha habido una infracción de la “lex artis ad hoc” en la intervención practicada el 20 de diciembre de 2019 en el HVC donde se produjeron las secciones nerviosas, así como sección arterial que han exigido cuatro procedimientos quirúrgicos, constituyendo un daño antijurídico.
Que, además, se ha incumplido el deber de información, y la intervención carece de consentimiento informado, a lo que hay que añadir la existencia de un daño desproporcionado, ya que, no resulta plausible que, en una cirugía para fijar la fractura sufrida, se produzcan una serie de gravísimas secciones tanto nerviosas como de arteria humeral, que ponen en riesgo su vida, y originan unas graves secuelas que podrían haberse evitado con un mínimo de diligencia por los facultativos del Servicio Murciano de Salud (SMS).
En cuanto a la valoración económica del daño, se solicita una indemnización de 331.113,44 euros conforme al baremo de accidentes de tráfico.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 21 de octubre de 2021, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud V –HVC-, a la Gerencia de Área de Salud I -HUVA- y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la Historia Clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales, han emitido informe:
1. Del HVC el Dr. D. Y, Facultativo Especialista del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que indica:
“La paciente sufrió una fractura de hombro proximal el 13 de Diciembre de 2019, siendo demorada hasta el día 20 la cirugía. Como estudio preoperatorio, se realizaron Rx simples en diferentes proyecciones, le expliqué personalmente en qué consistía la cirugía y la paciente firmó un consentimiento informado de fracturas articulares en el que se expone de manera explícita en los riesgos derivados de la intervención:
a) Lesión de vasos de la extremidad.
b) Lesión de nervios de la extremidad, que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o definitiva.
Una de las reclamaciones de la paciente es la falta de planificación preoperatoria, en especial por la no realización de angiografía previa a la cirugía para valorar la localización de los vasos sanguíneos. Esta prueba NO se incluye en ningún protocolo como prueba preoperatoria para este tipo de cirugía.
Durante la misma, tras brocar el hueso para la colocación del último tornillo de la placa, la broca penetró en la parte posterior del hueso unos milímetros más de lo habitual, algo banal en la gran mayoría de los casos, pero no así en este. Tras extraer la broca, hubo un sangrado más abundante del habitual, pero no franco de lesión arterial agudo. El motivo del mismo es que la arteria humeral tiene capacidad elástica, y la broca no sólo seccionó dicha arteria, sino que hizo tracción de ella por su mecanismo de brocado, dejando un defecto de 2-3 cm de arteria y retrayéndose los bordes de la misma hacia el espesor muscular. Todo esto que describo son supuestos, puesto que el abordaje realizado fue deltopectoral, por el lateral del brazo, y las lesiones acaecidas en el lado medial.
Reseñar que la arteria humeral es la que irriga el miembro superior en su totalidad, por lo que al despertar la paciente con dolor agudo y síntomas de isquemia del mismo, se contactó con cirujano vascular de referencia para su traslado de forma inmediata al HUVA.
Por último, junto a la arteria humeral suele ir en esa localización anatómica el nervio radial, que pudo haber sufrido lesiones de la misma naturaleza que la arteria en el evento previamente descrito.
La clínica de la lesión de dicho nervio en esa localización incluye mano caída, imposibilidad o disminución de extensión de dedos y muñeca principalmente.
Tras ser derivada a HUVA, la paciente pasó a cargo de los compañeros de dicho hospital en diferentes servicios. Cuando acudió a mi consulta fue el 9 de Marzo (casi 3 meses después), con clínica de lesión no solo del nervio radial, sino también de nervio mediano y cubital, los cuales se lesionaron durante su estancia allí, pues no se incluyen en la zona de riesgo de la cirugía realizada aquí, y concuerda como lesión de secuela tras el síndrome compartimental que presentó en antebrazo izquierdo. De esta forma, al perder la funcionalidad de los 3 nervios principales de mano y antebrazo, quedaron las secuelas que presenta hoy día en movilidad y sensibilidad en esa zona.
De cualquier manera, todo esto fue deducción mía, pues la paciente no aportó informe alguno, por lo que solicité EMG para valorar estado objetivo de los mismos, y comprobar si era posible algún tratamiento quirúrgico para paliar el estado físico de la paciente. Tras los resultados de la misma, se determinó que no era posible dado la extensión, naturaleza y tiempo transcurrido desde los episodios iniciales”.
2. Del HUVA:
-el Dr. D. Z, Facultativo Especialista de Área del Servicio de Cirugía Cardiovascular, que indica:
“HISTORIA ACTUAL
Paciente de 67 años de edad que es remitida a nuestro centro hospitalario por lesión vascular en el contexto de cirugía traumatológica de hombro derecho (sic, debe decir izquierdo) por fractura secundaria a traumatismo previo. La paciente ingresa por urgencias y se realiza de manera inmediata y emergente una arteriografía diagnóstico-terapéutica de la lesión vascular, informándose de la imposibilidad de revascularización endovascular por no poder recanalizar el extremo distal de la arteria axilar, necesaria para establecer la continuidad de la misma. De manera emergente la paciente pasa a quirófano, donde con anestesia general se realiza re-exploración de la zona afectada (hombro derecho)(sic). Se comprueba la existencia de lesión arterial con retracción de los extremos proximal y distal, lo que imposibilita la realización de una reconstrucción arterial directa mediante anastomosis término-terminal. Por ello, se debe recurrir a la extracción de un con ducto que permita establecer el flujo arterial directo y evitar con ello la pérdida de la extremidad superior derecha (sic). El conducto de elección es la vena safena, tejido autólogo, resistente a infecciones en heridas anfractuosas y con alta tasa de complicaciones infecciosas y se realiza un by pass húmero-axilar con vena safena mayor invertida (procedente de miembro inferior izquierdo, a nivel proximal, con crosectomía asociada, donde la vena es de mayor calibre y mejor calidad para su uso como injerto de interposición. La situación de isquemia arterial aguda de varias horas de evolución obliga a la realización de fasciotomía de descarga en antebrazo para evitar que un posible y más que probable síndrome de reperfusión pudiera lesionar estructuras vasculo-nerviosas del antebrazo, con la consecuente secuela sensitivo-motora, incluso isquémica (que podría a su vez provocar la amputación de brazo por nueva isquemia). La situación de emergencia nos obliga a ac tuar de dicha forma aún sin tener constancia escrita ni consentimiento informado firmado por el beneficio de la vida de la paciente y la preservación de la función y estructura del órgano. De esta manera la paciente sale del quirófano hemodinámicamente estable, con soporte farmacológico habitual y adecuados signos de perfusión distal en miembro superior derecho (sic). La presencia y detección por parte de los facultativos y personal sanitario de reanimación de frialdad en miembro superior derecho en postoperatorio precoz (menos de 24h) hace sospechar una isquemia por complicación del injerto previo, en este caso sí que susceptible de tratamiento endovascular (dado que la continuidad arterial ya se ha establecido) y se permite la reparación de la misma. Dicha reparación consiste en la colocación de un stent sobre la anastomosis proximal del by pass, Tras el procedimiento la reconstrucción vascular que es permeable en todo su recorrido, apreciándose permeabilida d que se mantiene incluso en el antebrazo por arteria cubital. Durante su ingreso, la paciente es seguida por el servicio de Traumatología, Medicina Interna y Cirugía Cardiovascular, manteniendo en todo momento actitudes optimizadoras de la homeostasis, anticoagulación, antibioterapia y rehabilitación. Estudios posteriores ecográficos constatan la permeabilidad secundaria del by pass previo y la paciente es dada de alta por nuestro servicio con tratamiento médico y control en consultas externas (donde nuevamente se constata la permeabilidad del by pass axilo-humeral). Respecto a la herida de la safenoextracción, es habitual que se presenten cambios post-quirúrgicos como edema y/o linfedema, se opta por el tratamiento conservador del mismo que es el tratamiento de elección, se descarta trombosis venosa profunda.
Por parte de Cirugía Cardiovascular hacemos constar que nuestra actuación ha sido la correcta en base a la "Lex Artis ad hoc" pues se ha actuado en base a la diligencia adecuada en el procedimiento sanitario que nos ocupa y siempre velando por el interés vital, funcional y estructural de la paciente”.
-la Dra. Dª P, Facultativa Especialista de Área del Servicio de Neurofisiología Clínica, que indica:
“Como médico adjunto del Servicio de Neurofisiología Clínica del HGUVA le realicé a Dña X estudio electromiográfico el 30-12-2019 del que dejé informe provisional en Selene. Posteriormente el 3-1-2020 completé el estudio e hice informe en el que constan el motivo de la solicitud de ambas exploraciones, breve descripción de la clínica, procedimiento, descripción de los hallazgos, concluyendo que existía una lesión en fase aguda de todos los troncos nerviosos del plexo braquial izquierdo.........; Así mismo, en dicho informe aconsejo que "se nos remita de nuevo a la paciente transcurridos 2-3 meses para control evolutivo".
Dichos informes están en Selene, y constan en la copia en CD de la historia clínica como documentos nº 310, 311, 312 y 313 (Parte VII).
Con posterioridad al 3-1-2020 no consta ningún otro estudio electromiográfico realizado a esta paciente en el Servicio de Neurofisiología Clínica del HCUVA”.
-el Dr. D. Q, Jefe de Sección del Servicio de Traumatología, que indica:
“Paciente intervenida el 20-12-2019 por fractura Húmero proximal en el Hospital de Yecla presentando una complicación neurovascular, por la que fue remitida al Hospital Virgen de la Arrixaca.
El Servicio de Cirugía cardiovascular tras exploración y pruebas complementarias realizó de urgencias un Bypass con safena por lesión arteria humeral más fasciotomía brazo y antebrazo; precisando posterior angioplastia por trombosis del Bypass. Las heridas de la fasciotomía fueron cerradas en un segundo tiempo sin signos de infección de las mismas.
Ante la sospecha de lesión nerviosa asociada se realiza un Electromiograma que informó de:
-Lesión grado severo de mediano y radial izquierdos.
-Lesión moderado-severo del cubital izquierdo.
-lesión grado leve de axilar y musculocutáneo izquierdos.
Visitada en consultas se le remite al Servicio de rehabilitación y en Julio de 2020 se le realiza electromiograma de control que informa de "Lesión compatible con todos los troncos del plexo braquial", repitiéndose la misma el septiembre de 2020 que informa de "Lesión de los tres troncos, muy severa afectación nervio mediano, con signos de reinervacion y sin denervación activa".
La última visita fue realizada el 22-09-2021 con la siguiente situación:
-Paresia mediano con ausencia de función de musculatura extrínseca e intrínseca.
-Parestesias en territorio sensitivo nervio cubital con función activa de flexores profundos de 4º y 5° dedos.
-Parestesias en territorio sensitivo nervio radial con función activa de la musculatura extensora.
La paciente estuvo realizando rehabilitación y tratamiento médico por la Unidad del dolor, indicándole en la visita de septiembre de 2020 que se podrían valorar Trasferencias tendinosas como cirugía de secuelas descartando la revisión del Plexo por el pronóstico desfavorable y alto riesgo de lesión del Bypass.
La paciente presenta déficit funcional, tanto sensitivo como motor, del miembro superior izquierdo secundario a la lesión nerviosa y ósea; además de dolor neuropático en tratamiento por la Unidad del dolor”.
CUARTO. - Con fecha 3 de mayo de 2021 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente, habiendo sido emitido con fecha 17 de diciembre de 2021 con las siguientes conclusiones:
“1-Dª X de 68 años de edad sufrió una caída sobre el hombro izquierdo el 13/12/2019.
2-En Urgencias del Hospital Virgen del castillo de Yecla se realizó una Rx con diagnóstico de fractura compleja de la extremidad proximal del húmero izquierdo. El estudio previo a la cirugía fue correcto con la Rx que se hizo, en ese momento no estaba indicado hacer una angiografía ya que la exploración vasculonerviosa distal estaba conservada.
3-EI 20/12/2019 se intervino quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa y tornillos, técnica indicada para este tipo de fracturas.
4-Tras la cirugía se apreciaron signos de isquemia en el miembro afecto y fue trasladada urgentemente al HUVA donde la arteriografía diagnosticó una rotura de la arteria axilar. En el Consentimiento Informado que había firmado la paciente se describe como posible complicación la lesión de los vasos y nervios, esto es debido a la proximidad anatómica entre la arteria y los troncos nerviosos a dicho nivel.
5-La rotura arterial se intervino mediante bypass con vena safena izquierda, posteriormente presentó una oclusión por lo que se reintervino de manera urgente con la colocación de un balón de dilatación y stent. Esta actuación fue correcta ya que la paciente recuperó el flujo sanguíneo en el miembro superior izquierdo.
6-Debido al tiempo isquemia sufrida por la extremidad se produjo el daño de las estructuras nerviosas quedando como secuelas la pérdida de movilidad y alteraciones de la sensibilidad en el miembro afecto.
7-Consideramos por tanto que las actuaciones de los facultativos del Hospital Virgen del castillo de Yecla y del HUVA fueron correctas y se realizaron con la celeridad necesaria. Las complicaciones que se presentaron son inherentes al tipo de cirugía realizada de lo cual había sido adecuadamente informada la paciente”.
QUINTO. - Con fecha 6 de julio de 2021, la compañía aseguradora del SMS aporta 2 informes médico-periciales:
1. Del Dr. D. R, Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, con las siguientes conclusiones:
“1. La paciente se sometió a una cirugía necesaria por una fractura compleja de la cabeza del húmero izquierdo y presentó una complicación grave, infrecuente pero muy característica de este procedimiento: una rotura de la arteria axilar. Dicha complicación figura en primer término en el listado de complicaciones graves del documento de consentimiento informado firmado por la paciente. (Folios 48 y 49 del expediente). No cabe contemplar, en este caso, un daño desproporcionado sino una complicación inherente a este tipo de cirugía.
2. Esta complicación se diagnosticó de forma inmediata y se tomaron todas las medidas oportunas para tratarla lo más rápidamente posible, con los medios disponibles en este caso. Se trasladó al servicio de cirugía vascular de referencia donde se realizó un manejo diagnóstico y terapéutico típico de una emergencia vital. En estas situaciones, basta el consentimiento informado obtenido de manera verbal.
3. En primera instancia, se logró salvar la vida de la paciente (estabilización hemodinámica y reposición transfusional) y la extremidad (by-pass con vena safena). Horas después, se aprecian nuevamente signos de isquemia aguda por oclusión precoz del by-pass. Se trata de una complicación posible y frecuente en estas situaciones. Se reinterviene de forma urgente y se reabre el by-pass con un balón de dilatación y se tapona una fuga de la sutura con un stent recubierto. Con esta actuación se volvió a salvar el brazo de la paciente de una situación de isquemia irreversible y gangrena posterior.
4. Los tiempos de isquemia intermitentes sufridos por la extremidad, en esas 24 horas, dañaron los nervios responsables de la movilidad y la sensibilidad del brazo de forma definitiva, quedando, a la larga, una secuela de dolor crónico e incapacidad en dicha extremidad.
5. Desde el punto de vista pericial vascular, no encuentro falta de diligencia, retraso diagnóstico o terapéutico ni falta de oportunidad en la asistencia médica recibida por esta paciente. De acuerdo con la documentación examinada, tampoco encuentro situaciones de daño desproporcionado ni defectos de información. Se trata de complicaciones inherentes a dichas cirugías. Encuentro las actuaciones médicas de los facultativos intervinientes en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla y en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia ajustadas a la lex artis ad hoc”.
2. De las Dras. D.ª S y D.ª T, Médicas Especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica, con las siguientes conclusiones:
“l. Dª X presenta una lesión de la arteria humeral y del plexo braquial del miembro superior izquierdo como consecuencia de una factura de la extremidad proximal del húmero izquierdo.
2. Estas lesiones parecen haberse producido durante la intervención quirúrgica llevada a cabo para realizar la osteosíntesis de la fractura ya que antes de la cirugía la paciente presentaba una exploración neurovascular normal.
3. La lesión de la arteria humeral y del plexo braquial son una complicación de las fracturas de la extremidad proximal del húmero extremadamente infrecuentes, que se pueden producir durante la cirugía de osteosíntesis.
4. La paciente prestó su consentimiento para la intervención. Dicho consentimiento recoge la posibilidad de sufrir una lesión vascular y nerviosa durante la cirugía.
5. En las fracturas de húmero proximal no está indicada la realización de una arteriografía si no existen signos de hipoperfusión del miembro.
6. Los facultativos detectaron signos de hipoperfusión del miembro superior izquierdo de forma precoz tras la cirugía y actuaron de forma diligente, trasladando a la paciente a un centro que disponía de los medios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de una lesión arterial.
7. La lesión del plexo braquial se diagnosticó en los días posteriores a la intervención. Los signos de lesión nerviosa pueden tardar en aparecer cuando la lesión es isquémica.
8. La paciente recibió información de su estado desde un primer momento y a lo largo de la evolución del proceso. Realizó seguimiento en todo momento, tan sólo interrumpido en un periodo, coincidiendo con la pandemia por Covid-19.
9. No se considera por tanto que haya habido negligencia médica, o actuación médica inadecuada.
10. La paciente presenta secuelas graves fruto de una complicación extremadamente infrecuente pero muy seria, asociada a una cirugía de osteosíntesis de una fractura de húmero proximal”.
SEXTO. - Con fecha 7 de octubre de 2021, se procede a la apertura de un primer trámite de audiencia a los interesados, en que no consta que hayan formulado alegaciones, y, tras la emisión de informe por la Inspección Médica referido anteriormente, se procede a la apertura de un segundo trámite de audiencia, con fecha 28 de diciembre de 2021, en el que tampoco consta que hayan formulado alegaciones.
SÉPTIMO. - La propuesta de resolución, de 24 de junio de 2022, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
OCTAVO. - Con fecha 28 de junio de 2022 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 30 de diciembre de 2020, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. La interesada recibió el alta del HUVA el 28 de enero de 2020, sin perjuicio de cuando se haya producido la determinación del alcance de las secuelas, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91.3 LPACAP.
TERCERA. - Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa tiene su fundamento primario en el artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. A partir de lo anterior, los elementos constitutivos de esta institución vienen establecidos en los artículos 32 y siguientes LRJSP y por abundante jurisprudencia recaída en la materia.
Este Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).
En suma, de acuerdo con lo establecido por el artículo 32 LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Sobre el fondo del asunto. Falta de acreditación de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Como ya se ha expuesto con anterioridad, la reclamante presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados como consecuencia de la mala praxis en la operación de osteosíntesis de fractura de humero proximal izquierdo a la que fue sometida en HVC.
En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.
I. En cuanto a la ausencia de consentimiento informado, de conformidad con el régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el paciente tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4). Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de la Ley, como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de serlo por escrito cuando se refiere a interv ención quirúrgica (como es el caso), procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecerse información suficiente al paciente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.
El artículo 8.2 y 3 de la Ley 41/2002 exige un consentimiento prestado por escrito en los casos de intervención quirúrgica. Consentimiento escrito del paciente que será necesario para cada una de dichas actuaciones y que contendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. De conformidad con el artículo 10.1 de la indicada Ley se informará al paciente, al menos, de los siguientes extremos: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; y c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
Como se afirma en la Jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas Sentencia de 22 junio 2012 de su Sala de lo Contencioso-Administrativo) “Actualmente partimos de que el consentimiento informado supone "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos (art. 8.3 Ley 41/2002).
También se prevé respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.
Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos."
NOVENO
Y una constante jurisprudencia (Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002, 1 de febrero de 2008, recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008, Sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008, manifiesta en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.
No solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales. Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entrañaba una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar.
Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento”.
En el caso que nos ocupa, en la primera de las intervenciones practicadas (en el HVC), existe consentimiento informado firmado por la reclamante para “Fracturas Articulares y Luxaciones”, y entre las distintas complicaciones relevantes o de importancia que se advierten en el mismo, se hace constar:
“a) Lesión de vasos de la extremidad.
b) Lesión de nervios de la extremidad, que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o definitiva”.
Estas son precisamente las dos complicaciones que sufrió la paciente y que vemos que venían recogidas en el consentimiento informado firmado en el HVC.
También el informe de la Inspección Médica se refiere a este extremo, indicando que “En el Consentimiento para la cirugía de fracturas firmado por la paciente está incluida como posible complicación la lesión de vasos y nervios de la extremidad, esto es debido a la proximidad de dichas estructuras con la extremidad proximal del húmero”.
En el informe médico-pericial de las doctoras Especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica, se indica que: “Consta consentimiento informado, firmado por la paciente, para fracturas articulares y luxaciones en el que se recoge la posibilidad de sufrir durante la cirugía una lesión arterial o nerviosa”.
Por lo que respecta a las intervenciones realizadas en el HUVA, y como se informa por la Dra. D.ª V, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular: “La situación de isquemia arterial aguda de varias horas de evolución obliga a la realización de fasciotomía de descarga en antebrazo para evitar que un posible y más que probable síndrome de reperfusión pudiera lesionar estructuras vasculo-nerviosas del antebrazo, con la consecuente secuela sensitivo-motora, incluso isquémica (que podría a su vez provocar la amputación de brazo por nueva isquemia). La situación de emergencia nos obliga a actuar de dicha forma aún sin tener constancia escrita ni consentimiento informado firmado por el beneficio de la vida de la paciente y la preservación de la función y estructura del órgano. De esta manera la paciente sale del quirófano hemodinámicamente estable. con soporte farmacológico habitual y adecuados signos de perfusión distal en miembro superior derecho”.&#x a0;
El artículo 9.2, b) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, establece:
“b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”; circunstancia que es precisamente la que se produjo en el presente caso, conforme al informe referido.
Como se indica también en el informe médico pericial del Dr. D. R, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular: “Esta complicación (la rotura de la arteria axilar) se diagnosticó de forma inmediata y se tomaron todas las medidas oportunas para tratarla lo más rápidamente posible, con los medios disponibles en este caso. Se trasladó al servicio de cirugía vascular de referencia donde se realizó un manejo diagnóstico y terapéutico típico de una emergencia vital. En estas situaciones, basta el consentimiento informado obtenido de manera verbal.
Por lo expuesto, no se aprecia mala praxis formal en relación con el consentimiento informado.
II. En relación con la vulneración de la lex artis material, considera el reclamante que el momento generador del daño se sitúa en la intervención de fecha 20 de diciembre de 2019 en el HVC, al realizarle la osteosíntesis del humero, causándole un claro daño desproporcionado debido a la negligencia médica producida al seccionar las estructuras nerviosas y la arteria humeral y no haber realizado una angiografía previa para la localización de la lesión y su extensión.
Comenzando por la necesidad de realizar una angiografía previa a la intervención, en el informe del Dr. Y, del HVC, se indica claramente que: “Esta prueba NO se incluye en ningún protocolo como prueba preoperatoria para este tipo de cirugía”.
Por su parte, en el informe aportado por la compañía aseguradora del SMS, de las Dras. Especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, se indica que “La angiografía, o arteriografía, está indicada cuando el paciente con una fractura presenta ausencia de pulso en la extremidad afectada, así como frialdad y palidez. Sin embargo, la Sra. X presentaba una exploración neurovascular distal normal tras la caída, según consta en los informes. Por tanto, no estaba justificada la realización de una arteriografía en ese momento. Esta prueba, además no permite el diagnóstico de las lesiones nerviosas, que se identifican en un primer momento explorando la movilidad del miembro”.
Por último, el informe de la Inspección Médica afirma: “Consta en los informes que previo a la intervención, la exploración vasculonerviosa distal estaba conservada por lo que no estaba indicado realizar otras pruebas complementarias”.
Por ello debemos concluir que no resultaba necesario realizar una angiografía previa a la intervención realizada.
Por lo que respecta a la praxis de la intervención, como se indica en el informe de las Dras. Especialistas en Traumatología ya referido: “La lesión de la arteria humeral y del plexo braquial secundaria a una fractura de húmero proximal puede ocurrir en el momento de la fractura, durante las maniobras de reducción de la fractura o al implantar el material de osteosíntesis. Es una complicación grave, no una negligencia médica, extremadamente infrecuente, pero descrita en la literatura médica”.
En el informe médico pericial aportado por la compañía aseguradora, elaborado por el Dr. D. R, especialista en angiología y cirugía vascular, se indica al respecto:
“Las complicaciones vasculares en la reparación de fracturas complejas de los huesos de las extremidades son infrecuentes pero muy graves. La rotura de una arteria en estas circunstancias puede provocar un shock hemorrágico y poner en peligro la vida del paciente. La segunda consecuencia de una lesión vascular de este tipo es un cuadro de isquemia aguda, falta de riego en el territorio distal a la lesión. La extremidad suele acabar amputada si el tiempo de isquemia supera las seis horas y no se repara la continuidad de la arteria. Por lo tanto, el tratamiento revascularizador debe hacerse de forma muy urgente con el fin de salvar la extremidad”.
(…)
Tras la cirugía, se objetiva un cuadro de isquemia aguda del brazo izquierdo y se traslada a la paciente de inmediato a su servicio de Cirugía Vascular de referencia, situado a 92 km del hospital de origen. A las 17:50 horas, se realiza un cateterismo con intención diagnóstica y terapéutica. Se objetiva una sección completa de la arteria axilar con separación de los bordes, imposible de reparar mediante cateterismo, por lo que pasa inmediatamente a quirófano. Se realiza un by-pass con un trozo de vena safena interna del muslo izquierdo de la paciente. La paciente precisa la transfusión de cinco bolsas de sangre (concentrados de glóbulos rojos) y estabilización hemodinámica en la unidad de reanimación.
Al día siguiente, 21/12/2019, los médicos de la unidad de reanimación, observan que se repiten los datos de isquemia aguda (frialdad, palidez, ausencia de pulsos e inmovilidad). Se realiza un nuevo cateterismo (13:24 horas) en el que se diagnostica de una oclusión precoz del by-pass. Se trata mediante un balón de dilatación y, tras comprobar una rotura de la zona de sutura tras dicha dilatación, se trata de forma definitiva con un stent recubierto. El by-pass queda permeable y normofuncionante garantizado la viabilidad de la extremidad.
Desgraciadamente, las sucesivas intervenciones médicas, a pesar de haberse realizado de forma rápida y correcta, han logrado salvar la vida y la extremidad de la paciente, pero no el funcionamiento del brazo. Las graves complicaciones, infrecuentes, pero muy características de estos procedimientos, (rotura de la arteria y oclusión precoz del primer by-pass), han sometido a la extremidad a un tiempo a isquemia demasiado prolongado, (alrededor de 24 horas de isquemia, reparación y nueva isquemia) que ha supuesto un daño irreversible de los nervios responsables de la movilidad y la sensibilidad del brazo”.
Por último, en el informe de la Inspección Médica podemos leer:
“Dña. X, el día 13/12/2019 ingresó de Urgencia en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla tras sufrir una caída sobre el hombro izquierdo. Se realizó Rx con diagnóstico de fractura de cabeza humeral en 3 fragmentos con impactación y desplazamiento posterior. El tratamiento indicado era quirúrgico y se solicitó estudio preoperatorio. La paciente firmó el Consentimiento informado para cirugía de fracturas articulares y para anestesia. En el Consentimiento para la cirugía de fracturas firmado por la paciente está incluida como posible complicación la lesión de vasos y nervios de la extremidad, esto es debido a la proximidad de dichas estructuras con la extremidad proximal del húmero. Consta en los informes que previo a la intervención, la exploración vasculonerviosa distal estaba conservada por lo que no estaba indicado realizar otras pruebas complementarias.
El 20/12/2019 fue intervenida bajo anestesia general combinada con anestesia regional mediante reducción abierta de la fractura y osteosíntesis con placa de 5 orificios y 7 tornillos y osteosuturas, técnica indicada por los autores para este tipo de fracturas. Al finalizar la intervención se apreció que el brazo presentaba un cuadro de isquemia arterial aguda, con palidez, frialdad y ausencia de pulso. Estos son signos suficientes para diagnosticar la isquemia arterial, no precisaba otros estudios, sino tal como se hizo estaba indicado el traslado urgente a al HUVA con Servicio de Cirugía Cardiovascular para evaluación y tratamiento.
A su llegada a HUVA se hizo urgentemente una angiografía que mostró la sección de la arteria axilar con los extremos muy separados que impedían la sutura directa. Se realizó una safenectomía izquierda para practicar un bypass en la arteria seccionada. Así mismo se hizo fasciotomía (la fasciotomía profiláctica se efectúa en pacientes con riesgo de desarrollar un "síndrome compartimental" que es el aumento anormal de la presión en los compartimentos que produce alteración del flujo sanguíneo distal y potencialmente daño neuromuscular). En Reanimación se detectó que el brazo izquierdo estaba frío y sin movilidad por lo que ante la sospecha de una posible complicación el 21/12/2019 se hizo una arteriografía con el hallazgo de oclusión proximal del bypass que se recanalizó mediante una angioplastia (dilatación con balón) y colocación de stent por rotura de la zona de sutura tras la dilatación. Tras esta intervención se recuperó el flujo normal así como el color y temperatura en el miembro afecto. A pesar de la rápida y correcta intervención de los facultativos el tiempo de isquemia conllevó a un daño de los nervios provocando pérdida motora y de sensibilidad del miembro afectado”.
Por todo ello, termina concluyendo que las actuaciones de los facultativos del Hospital Virgen del castillo de Yecla y del HUVA fueron correctas y se realizaron con la celeridad necesaria, y que las complicaciones que se presentaron son inherentes al tipo de cirugía realizada de lo cual había sido adecuadamente informada la paciente; conclusión que comparte este Consejo Jurídico.
III. Por lo que respecta a la alegación de la reclamante de que existió un riesgo desproporcionado, y como de forma constante señalamos en nuestra doctrina, “hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial del daño o resultado desproporcionado, trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia el orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, según señala la Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla res ipsa loquitur (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente n o se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción (dicha doctrina es acogida también por la Sentencia de 26 de octubre de 2012 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia). En consecuencia, la citada doctrina del daño desproporcionado que se trae a colación por la parte reclamante tiene por finalidad establecer un vínculo de causalidad entre la actividad de la Administración y el daño sufrido” (por todos, Dictamen 13/2014).
Por otra parte, y como señalamos en nuestro Dictamen 47/2013, debe destacarse que, según se desprende de las SSTS, Sala 3ª, de 20 de septiembre de 2005, 20 de junio de 2006, 10 de junio de 2008 y 20 de enero de 2011, entre otras, la existencia de un daño desproporcionado no es, “per se”, un título de imputación de responsabilidad, sino de inversión de la carga de la prueba. Y, según las SSTS, Sala 3ª, de 23 de mayo y 8 de noviembre de 2007 y de 23 de octubre de 2008, el daño médico desproporcionado requiere que el mismo no sea previsible ni razonablemente explicable en la esfera de la correspondiente actuación profesional, consideración ésta que, a nuestro juicio, se conecta con el hecho de que no procede estimar la existencia de responsabilidad si en el caso se acredita que los facultativos actuantes obraron conforme con la “lex artis ad hoc”. En esta línea, el Dictamen nº 201/2010, de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña, exp resa que “el Tribunal Supremo, concretamente, las Salas Primera y Tercera, ha reflexionado sobre esta cuestión y ha establecido estas reglas: la admisibilidad del daño desproporcionado exige la ausencia de una explicación coherente por parte de la Administración (SSTS, Sala 1ª, de 9 de diciembre de 1999 y de 16 de abril y 5 de diciembre de 2007), y no se aprecia aquel daño cuando exista tal explicación (sentencia de 30 de junio de 2009), mientras que en la STS, Sala 3ª, de 10 de julio de 2007, se rehusó el daño mencionado teniendo en cuenta las patologías previas y concurrentes del paciente”.
Asimismo, el citado órgano consultivo, a la vista de la jurisprudencia, considera que ha de excluirse que exista responsabilidad por daño desproporcionado a la vista del estado previo del paciente o cuando se trate de la materialización de un riesgo típico de la asistencia sanitaria del que fue informado aquél: Dictámenes nº 129/2005, 60/2008 y 54 y 96/2010.
En el supuesto sometido a consulta y frente a lo apuntado por la reclamante, como acabamos de indicar, el daño sufrido por ésta es un riesgo típico de la intervención a la que fue sometida. Riesgo típico que se encuentra recogido en el consentimiento informado firmado por la reclamante, por lo que tenemos que concluir, como hace la propuesta de resolución, que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio sanitario, por lo que la reclamación debe desestimarse.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, que no cabe considerar antijurídico.
No obstante, V.E. resolverá.
