Dictamen nº 24/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de febrero de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de julio de 2022 (COMINTER 205989) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 14 de julio de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_235), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 20 de junio de 2016 D. X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud. La reclamación se fundamenta en los siguientes hechos:
- “En el mes de octubre de 2011 acudí a consulta de mi médico de atención primaria por presentar <desde hace tres meses erección dolorosa y desviación del pene con la erección>”.
- “En función de la constatación de esta circunstancia, mi médico de atención primaria emitió un parte de interconsulta para el Servicio de Urología del Hospital Santa María del Rosell”.
- “Atendido que fui en el Servicio de Urología en fecha 18 de octubre de 2011, se constató la existencia de una placa de induración en la cara lateral izquierda del pene de 2xl,5 cm, y se me diagnosticó <Enfermedad de Peyronia>, prescribiéndoseme tratamiento farmacológico (Armaya) y citándole para revisión en seis meses”.
- “Dado que el tratamiento farmacológico prescrito no dio los resultados esperados, fui nuevamente atendido en el citado servicio de urología en el mes de marzo de 2012 y en el mes de junio de 2012. Tal y como es de ver en esos informes, el médico que me atendió inicialmente (Dr. D. Y) y el que me atendió en segundo lugar (Dr. D. Z) comenzaron a hablarme de que la solución a mi problema era una intervención quirúrgica denominada Corporoplastia para quitar la placa que provocaba la curvatura del pene. En ese sentido, en la visita realizada el 08.06.2012, me recomendaron esperar a la estabilización de la placa y de la curvatura para practicar la intervención”.
- “Dado que los precitados médicos no explicaban al compareciente con claridad las opciones terapéuticas que tenía, ni las consecuencias de las mismas, el día 31-08-2012 solicité una cita con el Jefe de Servicio de Atención al Paciente para valorar la posible desviación a otro centro. Esta petición de desviación a otro centro nunca fue contestada”.
- “De hecho, en octubre de 2012, y viendo que los meses pasaban y nadie daba contestación a la petición que había hecho, finalmente me sometí a la intervención quirúrgica que me propusieron el día 23-10-2012”.
- “El día 12-11-2012, tras la cirugía acudí a urología a revisión de la misma, recomendándome abstención sexual completa en 2-3 meses y nuevo control en consulta de urología en junio de 2013, a partir de junio de 2013. En esta ocasión el médico que me atendió fue el Dr. P”.
- “En las revisiones posteriores a la intervención, a partir de junio de 2013, empezó a hacerse cargo del compareciente otro urólogo distinto de los hasta ahora mencionados, el Doctor Q. Este Dr. constató que el compareciente presentaba tras la intervención una disfunción eréctil que comenzó a tratar farmacológicamente con Cialis primero y después con inyecciones de Caverject directamente en el pene. Adicionalmente a lo anterior, la intervención quirúrgica, y una vez fueron curando las heridas dejadas por la misma, provocó un tremendo acortamiento del pene, sobre el que jamás fui advertido con carácter previo a la intervención quirúrgica. Este acortamiento peneano resulta ser importantísimo, puesto que con carácter previo a la cirugía tenía 9 cm estando flácido y 14 cm en erección, y la cirugía me ha dejado con un pene que, flácido es de 5 cm, y en erección resulta tener 8cm, este acortamiento de 6 cm, es consecuencia del plegamiento del tej ido peneano que me fue realizado en la intervención y del que jamás fui advertido por los especialistas que me trataron con carácter previo a someterme a la intervención quirúrgica. Este tamaño peneano posterior a la cirugía imposibilita el coito y además me produce dolor incluso estando sentado, puesto que se introduce el glande dentro del panículo adiposo”.
- “Estando así las cosas, ni siquiera la intervención ha solucionado el problema, puesto que sigo además presentando una erección dolorosa. Esta circunstancia hizo que, sin apartarme en ningún momento de la asistencia sanitaria pública prestada por el Servicio Murciano de Salud a que me dirijo, el 17.03.2014 demandara, a través de mi médico de atención primaria, una segunda opinión en un servicio alternativo. En el mismo sentido realicé una petición en el Servicio de Atención al Paciente en fecha 06.05.2014. En junio de 2014, se me realizó un parte de interconsulta para ser atendido en el Servicio de Urología del Hospital Santa Lucía, en el que seguí siendo tratado por el Dr. D. Q, quien siguió prescribiéndome (previo visado de la Inspección) inyecciones peneanas de Carveject”.
- “Finalmente ante la persistencia de la erección dolorosa y la importantísima reducción del tamaño del pene, en enero de 2015 se me realizó por parte del servicio de urología un volante para consulta en el servicio de urología/andrología del Hospital de la Fe en Valencia”.
- “Fui citado y asistí a consulta en dicho Hospital de la Fe en Valencia el día 22 de junio de 2015. Aporto como documento nº 13 copia del informe clínico de dicha consulta, que podría considerarse el final del recorrido de este calvario que vengo padeciendo, puesto que claramente especifica que no existe posible reparación para las consecuencias que me han quedado tras la intervención quirúrgica que me fue realizada por parte de los facultativos del Servicio Murciano de Salud, que a partir de ese momento considero en puridad secuelas”.
Como consecuencia de los referidos hechos D. X solicita al Servicio Murciano de Salud “resolución por la que se acuerde indemnizar al compareciente con la cantidad de 67.639,11 € por los perjuicios causados como consecuencia de la infracción a la lex artis”.
Acompaña al escrito de reclamación un informe de valoración del daño corporal y un informe médico pericial suscrito el día 17 de junio de 2016 por el Dr. D. R, Licenciado en Medicina y Cirugía, además de algunos documentos clínicos que también constan en las historias clínicas del Servicio Murciano de Salud y del Hospital La Fe de Valencia.
SEGUNDO.- Con fecha 29 de junio de 2016 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que se notifica al interesado con fecha 17 de julio de 2016.
Y con la misma fecha el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud, al que se le atribuye la instrucción del expediente, solicita las correspondientes historias clínicas e informes a la Gerencia del Área de Salud II y al Hospital La Fe de Valencia, y da traslado de la reclamación a la correduría de seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Con fecha 17 de agosto de 2016 el Hospital La Fe de Valencia remite la historia clínica de D. X, en la que constan Informes del Servicio de Urología de 8 y 22 de junio de 2015.
El Informe de 8 de junio de 2015 pone de manifiesto que: “(...) Se registra tamaño del pene de 7cm y se hace constar la no recomendación de cirugía de alargamiento …”.
Y en el mismo sentido el Informe de 22 de junio de 2015 también desaconseja la cirugía de alargamiento, transcribiendo lo siguiente:
“Enfermedad actual. Paciente de sexo masculino de 56 años que acude para segunda opinión tras picatura de cuerpos cavernosos por E Peyronie en 2012 realizada en otro centro hospitalario. El motivo principal de consulta del paciente es la posible cirugía de alargamiento peneano por acortamiento secundario tras la cirugía. Refiere molestias durante la erección y síntomas de tracto urinario inferior de vaciado. Exploraciones complementarias. Exploración Física: zona fibrótica en zona del pene. Pene circuncidado. Tamaño 7 cm. Grasa púbica abundante. Aporta Flujometría: Q max 14.8ml/s vol 387 Aporta ECO con vejiga normal y próstata no valorable. Aporta autofotografía en erección donde se observa ligera curvatura dorsal con erección normal y pene de pequeño tamaño.
Conclusión. Explico al paciente que no realizamos en nuestro centro cirugía de alargamiento peneano. A su vez explico que no existe intervención quirúrgica electiva segura, medicamento o dispositivo para la dicha entidad”.
CUARTO.- Con fecha 6 de octubre de 2016 y 7 de febrero de 2017 se reitera la solicitud de Historia Clínica e Informes al Área de Salud II. Y con fecha 3 de marzo de 2017 se envía desde la Dirección Gerencia del Área de Salud II el historial clínico del paciente D. X.
Con fecha 6 de marzo de 2017 la Gerencia del Área de Salud II remite informe del Dr. Z, Jefe de Servicio de Urología, dando respuesta a las cuestiones planteadas en la reclamación:
“El 18/10/11 fue valorado en consulta externa de urología por el Dr. Y, diagnosticado de enfermedad de Peyronie, refiriendo que explica el tipo de enfermedad y las posibilidades futuras.
El 20/03/2012, el Dr. Y vuelve a explicarle el tipo de intervención y las posibilidades evolutivas, y lo incluye en la lista de espera quirúrgica para corporoplastia con consentimiento informado general, al uso en ese momento. En este se define el procedimiento de corporoplastia y se informa de los beneficios que se espera y de los tipos de riesgos que comportan su realización (adjunto documento).
El 08/06/12 en respuesta a una reclamación realizada el 05/06/12 (el usuario refiere como documento nº 5, reclamación solicitada el 31/08/12 sobre la cual no tengo constancia) es atendido por mí, tras valoración recomiendo esperar a la estabilización de la placa y de la curvatura, para practicar la intervención.
El 11/10/12, tras valoración preanestésica es atendido en consulta externa por el Dr. S que informa de las medidas preoperatorias necesarias.
El 23/10/12 se realiza la intervención quirúrgica predeterminada, sin incidencias destacables en informe de hoja operatoria, ni en postoperatorio inmediato, siendo dado de alta el día 24/10/02 (error 12).
El 12/11/12 es atendido en consulta externa, refiere disminución de tamaño de pene, y el Dr. P describe, veo un pene normal con grasa púbica con erección válida por lo que no se aconseja tratamiento médico al igual que se desaconseja cirugía de alargamiento de pene.
El 06/06/14, es atendido por el Dr. Q refiriendo disminución de longitud peneana con erección mantenida y dolorosa.
El 31/10/14 atendido por el Dr. Q refiriendo erección pobre con cierta incurvación dorsal y dolor con escasa respuesta a fármacos orales.
El 30/01/15 es atendido por el Dr. Q donde refiere algo de respuesta pero con incurvación tras fármacos orales, indicando inyección intracavernosa.
El 06/02/15 valorado por el Dr. Q se realiza solicitud para ser atendido en el Hospital La Fe de Valencia porque el paciente quiere que se le quite la placa dorsal del pene. Posteriormente no consta más información en historia clínica”.
El referido informe del Jefe de Servicio de Urología adjunta copia del consentimiento informado firmado por el reclamante con fecha 20 de marzo de 2012.
QUINTO.- Con fecha 15 de marzo de 2017 se remite el expediente al Servicio de Inspección Médica para su valoración. Y en la misma fecha también se remite copia del expediente a la correduría de seguros.
Con fecha 12 de abril de 2022 emite informe el Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias, formulando las siguientes conclusiones:
“- Don X fue diagnosticado de enfermedad de Peyronie, y tras tratamiento médico infructuoso y tras estabilización de la placa y curvatura se estableció indicación quirúrgica de corporoplastia (tipo Nesbit).
- En dos de las consultas externas previas a la intervención se hace constar que se informa al paciente de la enfermedad y de la intervención y de sus posibilidades futuras.
- El paciente firma previamente a la intervención un documento de consentimiento informado que no incluye relación de riesgos típicos, aunque en el documento el médico firma que informa al paciente y el paciente firma que recibe la información.
- Como consecuencia de la intervención el paciente parece haber sufrido un acortamiento peneano, como era previsible, ya que la literatura describe el acortamiento peneano, en mayor o menor medida, como algo prácticamente consustancial a ese tipo de intervenciones.
- Con la documentación analizada es imposible cuantificar con certeza la magnitud del acortamiento”.
SEXTO.- Con fecha 22 de abril de 2022 se comunica al reclamante la apertura del trámite de audiencia, con fecha 12 de mayo de 2022 el representante legal del Sr. X solicita al Servicio Murciano de Salud que se le envíe por correo electrónico copia de los documentos que obran en el expediente, y con fecha 14 de mayo de 2022 la instrucción del procedimiento le remite el expediente completo.
Con fecha 18 de mayo de 2022, en cumplimiento del trámite de audiencia, el representante legal del reclamante presenta escrito de alegaciones reiterando que se dicte “resolución por la que se acceda a indemnizar al reclamante en los términos expuestos en el escrito iniciador de este expediente, conforme a la valoración médico-legal aportada”.
SÉPTIMO.- Con fecha 6 de julio de 2022 la instrucción del expediente dicta propuesta de resolución mediante la que plantea “desestimar la reclamación patrimonial interpuesta por D. X, por no concurrir los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial, al considerar que el daño padecido no reviste la nota de antijuridicidad necesaria para que se deduzca responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud”.
OCTAVO.- Con fecha 12 de julio de 2022 se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), todavía vigentes en el momento de presentarse la reclamación.
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.
I.- En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran la vigente regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor el 2 de octubre de 2016, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia, el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC.
II.- En cuanto a la legitimación para reclamar por daños físicos o psíquicos a las personas, esta corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona. Por lo tanto, en el supuesto sometido a consulta la legitimación activa corresponde al propio paciente.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
III.- En cuanto al plazo para la interposición de la acción de resarcimiento, debe tenerse en cuenta el artículo 142.5 de la LPAC que disponía que “El derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. Y, asimismo, debe tenerse en cuenta la jurisprudencia del Tribunal Supremo al respecto, que se recoge en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 33/2019:
“…debe recordarse la jurisprudencia del TS sobre la prescripción de la acción en caso de daños físicos o psíquicos.
Así, la STS, Sala 3ª de 6 de mayo de 2015 expresa:
«Cuando la sentencia recurrida aborda la cuestión de la prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial cita con acierto la consolidada y reiterada doctrina jurisprudencial sobre la aplicación del principio de la actio nata, a cuyo tenor, en lo que ahora interesa, el dies a quo del plazo prescriptorio ha de situarse en la fecha en que se ha determinado el alcance de las secuelas, como se sigue del artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, momento en el que se entiende que el afectado tiene pleno conocimiento de las condiciones fácticas y jurídicas que pueden justificar una reclamación de esta naturaleza».
Ciertamente, la jurisprudencia de esta Sala (por todas, sentencia de 26 de febrero de 2013, dictada en el recurso de casación núm. 367/2011) distingue, en supuestos como el que nos ocupa, entre daños continuados, que no permiten conocer en el momento en que se producen los efectos definitivos de una lesión y en los que, por tanto, el dies a quo será aquél en que ese conocimiento se alcance; y daños permanentes, que aluden a lesiones irreversibles e incurables, aunque no intratables, cuyas secuelas resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo por tanto cuantificables, por lo que los tratamientos paliativos o de rehabilitación ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, o a evitar eventuales complicaciones en la salud, o a obstaculizar la progresión de la enfermedad, no enervan la realidad de que el daño ya se manifestó con todo su alcance. (…)
Lo relevante, con independencia de la terminología, es determinar el momento en el que las manifestaciones esenciales de la enfermedad y las secuelas que ésta indefectiblemente acarrea pueden reputarse como efectivamente constatadas, de modo que los afectados puedan ya ejercitar su derecho a reclamar al considerarse completados los elementos fácticos y jurídicos que permiten deducir la acción”.
En el supuesto sometido a consulta, de conformidad con la referida jurisprudencia, puede considerarse que la reclamación presentada el día 20 de junio de 2016 es temporánea, entendiendo que las secuelas pudieron reputarse como efectivamente constatadas el día 22 de junio de 2015, que es la fecha del informe del Servicio de Urología del Hospital La Fe de Valencia que pone de manifiesto, determinando el alcance de las secuelas, que “no existe intervención quirúrgica electiva segura, medicamento o dispositivo para la dicha entidad”, y que, como señala el reclamante, “claramente especifica que no existe posible reparación para las consecuencias que me han quedado tras la intervención quirúrgica”, teniendo desde ese momento pleno conocimiento de las condiciones fácticas y jurídicas que pueden justificar la reclamación de responsabilidad patrimonial.
IV.- En cuanto al procedimiento, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, el plazo de seis meses previsto en el artículo 13.3 del RRP. A este respecto, llama la atención que la Inspección Médica ha tardado en emitir su informe más de cinco años.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I.- La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución Española: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
-La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
-Ausencia de fuerza mayor.
-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II.- Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018, recaída en el recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conform e con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico números 49/2001 y 97/2003, entre muchos otros). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex a rtis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP (artículo 81.1 LPACAP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan el funcionamiento del servicio público sanitario.
Como señala la propuesta de resolución, la reclamación formula dos imputaciones que se dirigen contra la intervención quirúrgica que se realizó el 23 de octubre de 2012 en el Hospital Santa María del Rosell de Cartagena: por una parte, “mala praxis en la cirugía realizada para la corrección de la desviación peneana (importantísimo acorte peneano y erección dolorosa)”, y por otra, “falta de información al paciente sobre las consecuencias y efectos de la mencionada intervención”.
Ambas imputaciones son de mala praxis, si bien inciden sobre dimensiones o aspectos diferenciados de la misma, el material y el formal, lo que aconseja que se traten por separado.
I.- Respecto al aspecto material, a la vista del expediente, debe considerarse que la actuación médica fue absolutamente correcta, dado que la intervención quirúrgica se realizó conforme a la lex artis y a la ciencia médica del momento. Los informes de los Servicios de Urología del Hospital la Fe de Valencia (de 22 de junio de 2015) y del Área de Salud II (de 6 de marzo de 2017), y en especial el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (de 12 de abril de 2022), en contra del informe pericial aportado por el reclamante (de 17 de junio de 2016), ponen de manifiesto que la intervención quirúrgica practicada era la indicada para la dolencia que presentaba y que dicha intervención fue realizada correctamente.
En el sentido expuesto, el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, en su apartado “juicio crítico”, señala lo siguiente:
- “La enfermedad de Peyronie... es una condición en la cual se presenta deformidad del pene, caracterizada por la presencia de una placa fibrosa en la túnica albugínea. La disfunción eréctil y el dolor son manifestaciones frecuentes en esta enfermedad. Su etiología y el mecanismo por el cual se produce no se conocen del todo... A pesar de los avances en el tratamiento médico aún no se dispone de un medicamento efectivo. El manejo quirúrgico continúa siendo el estándar de manejo, una vez que se ha estabilizado la placa”.
- “El tratamiento quirúrgico se encuentra indicado en pacientes con enfermedad estable (más de un año de inicio con al menos 6 meses, sin cambio en la deformidad), sin dolor en el pene, con incapacidad para mantener actividad sexual por la deformidad o rigidez inadecuada, con fallo del tratamiento conservador y calcificación de la placa. Previo al manejo quirúrgico debe discutirse la posibilidad de persistencia de una curvatura residual de 20 grados o menos, recurrencia de la curvatura en un 6%-10%, disminución de la longitud del pene, disminución de la rigidez en 5% al menos, y disminución de la sensibilidad sexual en alrededor del 20%. Entre las técnicas usadas en la cirugía correctora de la incurvación peneana destaca la técnica de Nesbit, técnica usada en este caso según el parte quirúrgico”.
- “En general, sea cual sea la técnica utilizada los éxitos de la cirugía suelen estar por encima del 80%, entendiendo por éxito la desaparición de la incurvación, para lo cual pueden ser precisas dos operaciones. Los mejores resultados de la cirugía se obtienen en las curvaturas congénitas, siendo peores en el Peyronie. Algunos autores refieren sólo un buen resultado en el 29% de Peyronie, ya que el 57% queda con incurvación residual y otro 14% con incurvación severa. Hay que tener presente también que algunos pacientes con disfunción eréctil previa la siguen teniendo tras la corrección de la incurvación. La complicación más temida a medio plazo es el acortamiento del pene, así como el abultamiento que producen las suturas. Se calcula que se produce un acortamiento del pene de 1-2 mm por cada 10° de incurvación, siendo más frecuente en el Peyronie que en la cirugía de corrección de incurvaciones congénitas”.
-“... la queja fundamental del reclamante es que no fue informado del <importantísimo> acortamiento peneano que la intervención le ha producido, y la literatura describe el acortamiento peneano, en mayor o menor medida, como algo prácticamente consustancial a este tipo de intervención, incluso proponiendo reglas numéricas que pretenden relacionar el acortamiento producido con el grado de curvatura peneana del que se partía. No se pueden hacer afirmaciones categóricas en este sentido, pero resulta difícil asumir que tras varias consultas en las que se refleja que se le informa al paciente y tras la firma de un consentimiento informado, aunque este tenga defectos formales, el paciente no fuera informado de que la intervención podría ocasionarle un acortamiento peneano cuando esta posibilidad era, en alguna medida, casi una certeza”.
- “En cuanto a la magnitud del acortamiento tampoco se puede cuantificar con certeza, no consta en la documentación clínica referencias a medidas objetivas del pene antes de la intervención, contamos únicamente con las manifestaciones del reclamante (...<con carácter previo a la cirugía tenía 9 centímetros estando flácido y 14 centímetros en erección, y la cirugía me ha dejado con un pene que flácido es de 5 centímetros, y en erección resulta tener ocho centímetros>...). Esas medidas no coinciden con la única referencia a medida que consta en la documentación, la realizada en el informe de la Fe, donde se registra un tamaño de 7 centímetros para el pene del paciente tras la intervención, en ausencia de erección según el texto del informe. (<...Pene circuncidado. Tamaño de 7 cm... Aporta autofotografías en erección donde se observa ligera curvatura dorsal y pene de pequeño tamaño>). Por lo tanto, la disminución de tamaño tras la interv ención probablemente se ha producido, como era de esperar, pero no se puede cuantificar con exactitud el grado de esa diminución”.
Y como ya se ha expuesto, dicho informe de la Inspección de Prestación de Servicios Asistenciales concluye que el reclamante “fue diagnosticado de enfermedad de Peyronie, y tras tratamiento médico infructuoso y tras estabilización de la placa y curvatura se estableció indicación quirúrgica de corporoplastia”, que “como consecuencia de la intervención el paciente parece haber sufrido un acortamiento peneano, como era previsible, ya que la literatura describe el acortamiento peneano, en mayor o menor medida, como algo prácticamente consustancial a ese tipo de intervenciones”, y que “con la documentación analizada es imposible cuantificar con certeza la magnitud del acortamiento”.
La única prueba aportada al procedimiento por el reclamante es el referido informe médico-pericial de 17 de junio de 2016, pero como ya se ha señalado dicho informe es refutado por los informes de los Servicios de Urología del Hospital La Fe de Valencia y del Área de Salud II, y en especial por el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales. Teniendo en cuenta que, como señala nuestro Dictamen núm. 276/2014, “este Consejo Jurídico viene señalando que <en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños (...) ha llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este informe (Inspección Médica) de singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados> (Dictámenes 193/12 y 222/2014, entre otros)”.< /em>
II.- Respecto al aspecto formal, como se desprende de la historia clínica, del informe del Servicio de Urología del Área de Salud II y del informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias, debe considerarse que ha quedado acreditado que el paciente ha sido debidamente informado de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de la intervención quirúrgica.
1.- La doctrina general sobre el derecho del paciente a ser debidamente informado para decidir de forma libre y consciente acerca de la propia salud, recogida por este Consejo Jurídico en numerosos Dictámenes (entre otros, Dictámenes números 376/2018 y 257/2022), puede resumirse del siguiente modo:
a) En primer lugar debe destacarse la facultad de autodeterminación que legitima al paciente, en uso de su autonomía de la voluntad, para decidir libremente sobre las medidas terapéuticas y tratamientos que puedan afectar a su integridad, de modo que pueda escoger entre las distintas posibilidades, consintiendo su práctica o rechazándolas.
En virtud del régimen jurídico de la autonomía del paciente y el elenco de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el enfermo tiene derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, comprendiendo, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (artículo 4).
Este derecho de información se particulariza en el artículo 8 de dicha Ley como consentimiento informado, libre y voluntario del afectado, que habrá de recabarse para toda actuación en el ámbito de su salud. El consentimiento habrá de formalizarse por escrito cuando se refiera a intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, a la aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, y para obtenerlo habrá de ofrecérsele información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos.
b) En cualquier caso, el deber de información al paciente ha de sujetarse a criterios de razonabilidad y proporcionalidad, de modo que habrán de ponderarse en cada caso concreto las circunstancias concurrentes del caso, algunas de las cuales tienen un reflejo legal, mientras que otras han sido objeto de consideración jurisprudencial. Entre las primeras (artículo 9.2,b), la urgencia del caso, de forma que a mayor urgencia menos información es exigible, la necesidad del tratamiento, o el carácter novedoso o la duda razonable acerca de los efectos del tratamiento o de la intervención.
c) La infracción de este deber ha sido caracterizada por la jurisprudencia mayoritaria como vulneración de la “lex artis ad hoc” en sentido formal, que es susceptible de producir un daño “que lesiona el derecho de autodeterminación del paciente al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan. Causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente” (Sentencias del Tribunal Supremo de 3 de octubre y 13 de noviembre de 2012).
En la medida en que el consentimiento debe constar por escrito (artículo 8 de la Ley 41/2002), resulta evidente que el medio de prueba ordinario de haber informado al paciente será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse al procedimiento médico de que se trate. Ahora bien, la ausencia del documento o el carácter incompleto de la información en él contenida no determina automáticamente la antijuridicidad del daño, si es factible acreditar por otros medios que se instruyó de forma suficiente al paciente. La forma cede, por tanto, a favor de la satisfacción material del deber de consentimiento informado. En tales casos, el medio probatorio por excelencia será la historia clínica, de forma que, si de ella se deduce un contacto constante, fluido, desprendiéndose que se ha transmitido información, podrá concluirse que se han cumplido los deberes de información que incumben al responsable médico del proceso.
Si ni tan siquiera en la historia clínica se contienen datos suficientes de los que se deduzca de forma inequívoca que se ha informado al paciente a lo largo de todo el proceso, cabrá incluso admitir otros medios de prueba, tales como la testifical o, incluso, las presunciones. Ahora bien, aunque no se excluya de forma tajante y absoluta la validez de cualquier información que no se presente por escrito, en tal caso, es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información que se facilitó (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000).
2.- En la historia clínica del paciente y en el referido informe del Jefe de Servicio de Urología del Área de Salud II se pone de manifiesto que en distintitas ocasiones el paciente fue informado sobre su enfermedad, sobre la intervención quirúrgica a realizar y sobre las consecuencias y riesgos de la misma. Así, como ya se ha dicho, el informe del Servicio de Urología señala:
“El 18/10/11 fue valorado en consulta externa de urología por el Dr. Y, diagnosticado de enfermedad de Peyronie, refiriendo que explica el tipo de enfermedad y las posibilidades futuras.
El 20/03/2012, el Dr. Y vuelve a explicarle el tipo de intervención y las posibilidades evolutivas, y lo incluye en la lista de espera quirúrgica para corporoplastia con consentimiento informado general, al uso en ese momento. En este se define el procedimiento de corporoplastia y se informa de los beneficios que se espera y de los tipos de riesgos que comportan su realización (adjunto documento)”.
En el documento de consentimiento informado de fecha 20 de marzo de 2012 consta la declaración firmada del paciente, que señala que ha sido informado de la intervención quirúrgica y de los riesgos y complicaciones que comporta su realización, así como de las posibles alternativas según los medios asistenciales del centro sanitario; dicho documento señala literalmente:
“Manifiesto: Que el Doctor Don Y, en fecha 20/03/2012 (y que me ha sido entregada la información) del procedimiento Corporoplastia e igualmente de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comportan su realización (complicaciones más frecuentes) y su no realización (complicaciones más frecuentes), así como de las posibles alternativas según los medios asistenciales de este centro.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido aclaradas satisfactoriamente. (…)
Yo, D. X, ..., declaro que, tras haber leído el consentimiento informado referente al procedimiento quirúrgico que me van a realizar y tras escuchar la explicación del Dr. Y, he comprendido perfectamente todo lo anterior, por lo que doy mi consentimiento para que el Cirujano Urólogo correspondiente y el personal ayudante que precise me realicen el procedimiento indicado. También declaro que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee”.
En dicho documento de consentimiento informado también consta la declaración firmada del médico que señala: “... declaro que he informado al paciente... del propósito y naturaleza del procedimiento que nos ocupa, así como de sus riesgos y alternativas”.
El Informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, en su apartado “juicio crítico”, considera que no se ha vulnerado el derecho a la información del paciente:
“...Valorado en Urología se diagnostica enfermedad de Peyronie, se instaura tratamiento médico y se cita a los 6 meses. Se hace constar en el informe que el urólogo le explica la paciente le tipo de enfermedad que es y las posibilidades futuras.
La misma observación se realiza en la visita del día 20/03/2012 mencionándose ahora tipo de intervención y posibilidades futuras.
El paciente firma el consentimiento informado para la intervención de corporoplastia (enderezamiento del pene). En dicho documento el Dr. Y hace constar que ha informado a paciente y/o su representante legal del propósito y naturaleza del procedimiento a realizar, así como de sus riesgos y alternativas. El paciente también firma el documento de consentimiento.
Por lo anterior, y sumado a los registros en historia clínica sobre que al paciente se le ha explicado el tipo de enfermedad, de intervención y posibilidades futuras, parece evidente que, independientemente de no contar con un documento que recoja por escrito los riesgos típicos de la intervención, el paciente fue informado sobre la misma.
Lo anterior adquiere mayor relevancia si consideramos que la queja fundamental del reclamante es que no fue informado del ´importantísimo´ acortamiento peneano que la intervención le ha producido, y la literatura describe el acortamiento peneano, en mayor o menor medida, como algo prácticamente consustancial a este tipo de intervención, incluso proponiendo reglas numéricas que pretenden relacionar el acortamiento producido con el grado de curvatura peneana del que se partía. No se pueden hacer afirmaciones categóricas en este sentido, pero resulta difícil asumir que tras varias consultas en las que se refleja que se le informa al paciente y tras la firma de un consentimiento informado, aunque este tenga defectos formales, el paciente no fuera informado de que la intervención podría ocasionarle un acortamiento peneano cuando esta posibilidad era, en alguna medida, casi una certeza”.
El informe de la Inspección de Prestaciones Asistenciales, como ya se ha dicho, en el apartado “conclusiones” señala:
“- En dos de las consultas externas previas a la intervención se hace constar que se informa al paciente de la enfermedad y de la intervención y de sus posibilidades futuras.
- El paciente firma previamente a la intervención un documento de consentimiento informado que no incluye relación de riesgos típicos, aunque en el documento el médico firma que informa al paciente y el paciente firma que recibe la información”.
3.-A la vista de los datos que se recogen en la historia clínica del paciente, este Consejo Jurídico comparte el juicio crítico emitido por la Inspección Médica, en el sentido de que parece evidente que, independientemente de no contar con un documento que recoja por escrito los riesgos típicos de la intervención, el paciente fue debidamente informado sobre la misma. Como señala dicha Inspección, tras varias consultas en las que se refleja que se informa al paciente y tras la firma de un consentimiento informado, aunque éste tenga defectos formales, resulta difícil asumir que el paciente no fuera informado de que la intervención podría ocasionarle un acortamiento peneano, cuando esta posibilidad era, en alguna medida, casi una certeza.
Dado que la literatura médica describe el acortamiento peneano como algo prácticamente consustancial a la intervención practicada, debe presumirse que dicho riesgo se incluyó tanto en la información que se transmitió al paciente en las consultas de los días 18 de octubre de 2011 y 20 de marzo de 2012 (según la historia clínica y el informe del Servicio de Urología), como en la información que le fue entregada cuando firmó el reiterado consentimiento informado de fecha 20 de marzo de 2012.
Por lo tanto, de conformidad con la referida doctrina sobre el derecho del paciente a ser debidamente informado, se considera que en este caso se han cumplido los deberes de información que corresponden al responsable médico, y que puede deducirse de la historia clínica que el paciente ha sido informado de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de la intervención quirúrgica, y que, por tanto, el daño alegado no puede considerarse antijurídico.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial; considerando que no se ha producido vulneración de la lex artis, ni en sentido material ni en sentido formal, y que el daño alegado no reviste la nota de antijuridicidad necesaria para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
