Dictamen nº 58/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de marzo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 21 de diciembre de 2022 (COMINTER 351230), y CD recibido en la sede de éste Consejo Jurídico el día 22 de diciembre de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_377), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 27 de enero de 2021, D. X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
Relata el reclamante que el 4 de julio de 2020, tras sufrir una fuerte caída, acudió a urgencias del Centro de Salud de La Manga, donde se le hicieron diversas radiografías. Con el diagnóstico de bursitis trocantérea recibe el alta médica bajo tratamiento de reposo relativo local.
Al no ser declarado en situación de baja laboral fue a trabajar, a pesar de los dolores que padecía. Acudió a su médico de atención primaria y, el 16 de julio, solicitó que se pudieran a su disposición las radiografías realizadas.
El 8 de septiembre acude de nuevo a urgencias donde tras visionar las radiografías se diagnostica una fractura subcapital de cadera derecha.
Entiende el reclamante que se cometió un error de diagnóstico en la primera atención que se le dispensó, a causa de la cual ha sufrido “unos daños patrimoniales” que no cuantifica ni identifica. Afirma ser monitor deportivo, por lo que al no recibir la baja laboral hubo de trabajar con padecimientos físicos que se fueron agudizando.
Solicita una indemnización, que no cuantifica.
Dice aportar junto a la reclamación diversa documentación laboral y acreditativa de los daños padecidos, si bien únicamente adjunta informes médicos de urgencias.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 10 de febrero de 2021, se ordena la instrucción del procedimiento de responsabilidad patrimonial al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que se le advierte que no ha aportado la documentación acreditativa que decía adjuntar a la solicitud y que no ha efectuado la evaluación económica de la responsabilidad cuya declaración pretende.
Asimismo, se solicita de las respectivas Gerencias de las dos Áreas de Salud en las que se prestó asistencia al hoy actor que remitan copia de la historia clínica e informe de los facultativos intervinientes.
El 15 de febrero de 2021 se comunica a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud la presentación de la reclamación.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada a las Gerencias de Área de Salud, constan los siguientes informes de los facultativos intervinientes:
- El del Dr. Y, Médico de Familia del paciente en el Centro de Salud de La Manga. Se expresa en los siguientes términos
“Primeramente, que en el EAP de La Manga no existen instalaciones ni equipos radiológicos por lo que no se le pudieron hacer radiografías en este Centro. El paciente se debe referir al Hospital Reina Sofía de Murcia donde dijo que le atendieron en primera instancia en Urgencias del hospital el 4-7-2020.
Posteriormente le atendí en consulta en las siguientes fechas:
7-7-20: Consultó por dolores en la pierna derecha y refirió que se cayó de un monopatín 3 días antes, que le llevaron a Urgencias del Hospital Reina Sofía de Murcia y que le hicieron rayos x sin apreciar fracturas y le diagnosticaron policontusiones. Se le indicó que siguiera tomando antiinflamatorios tal y como le habían prescrito en el Hospital Reina Sofía.
16-7-2020: Consultó por seguir con las molestias y cojera en pierna derecha. Se le recomendó que pidiera copia de las radiografías en atención al paciente del H Reina Sofía, ya que desde este Centro no las podíamos consultar on line. Se le administró tratamiento analgésico antiinflamatorio intramuscular.
3-8-2020: Vuelve a consulta por presentar mucho dolor al apoyar la pierna. Como no había conseguido las radiografías del H. Reina Sofia, ante el cuadro clínico se le piden nuevas radiografías que se hacen en el Hospital Santa Lucía de Cartagena.
10-9-2020: Consulta para valorar los resultados de las radiografías. Se aprecia fractura subcapital impactada en el fémur dcho y se hace interconsulta no presencial al Servicio de Traumatología.
11-9-2020. Traumatología responde que citará al paciente en consulta para valoración y tratamiento definitivo. A partir de aquí el proceso queda en manos del Servicio de Traumatología del Hospital Santa Lucía.
15/9/2020. Se expide la baja laboral. Y desde esta fecha se realizan los periódicos seguimientos de la baja emitiendo los partes de confirmación correspondientes. En el día de la fecha [9 de abril de 2021] sigue de baja”.
- El del Dr. Z, facultativo que, según el actor, le prestó la atención sanitaria el 4 de julio de 2020 en el Centro de Salud de La Manga. Informa que no presta servicios en dicho centro sanitario, sino que es facultativo especialista del Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario “Reina Sofía” (HGURS).
En relación con la atención dispensada al paciente y tras remitirse al informe clínico del día 4 de julio, precisa:
“El paciente me refiere caída de monopatín a las 21:00 horas del 03/07/2020, consultando 5 horas y 19 minutos más tarde (02:19 del 04/07/2020) en el HGURS donde procedo a su atención.
En la exploración no se aprecian signos fractuarios, así como tampoco aprecio imágenes de lesiones óseas agudas en las radiografías realizadas. Por lo que es dado de alta con "reposo relativo local" (lo que implica no llevar pesos, no realizar movimientos bruscos, no realizar esfuerzos de ningún tipo, para posteriormente en función de la mejoría del dolor ir incorporándose a las actividades de la vida diaria), tratamiento analgésico y "Revisión por el médico correspondiente y observación domiciliaria por parte del paciente y familia. De empeorar los síntomas busque atención médica".
(…) Desde el Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía NO se emiten partes de baja, siendo esta función de su Médico de Atención Primaria “control x MAP””.
- El de un facultativo del Servicio de Traumatología del Hospital General “Reina Sofía” de Murcia, donde acudió el actor el 1 de octubre de 2020. Relata el informe la evolución posterior del paciente, una vez ya diagnosticado de fractura subcapital de fémur derecho. Es del siguiente tenor:
“Paciente valorado en Urgencias del Hospital Reina Sofía en el Servicio de COT el 1-10-2020 con el diagnóstico previo radiológico de fractura sub capital de fémur derecho. Se procedió a realizar TAC para ver evolución: fractura transcortical subcapital de cadera derecha (tipo II de la clasificación de Garden), en fase de consolidación (apreciándose unión ósea parcial).
El paciente fue remitido a su hospital de referencia para seguimiento de su patología.
Según consta en la Historia Clínica del SMS:
- El paciente fue visto en el Hospital “Santa Lucía” el 8-10-2020 por el Traumatólogo de Guardia que citó a la mañana siguiente para valoración en Sesión Clínica optándose por continuar con el tratamiento conservador.
- En informe del Servicio de Urgencias del Hospital “Santa Lucía” del 15-12-2020 se afirma que el paciente presenta movilidad activa y marcha conservada.
- En el Hospital “Santa Lucía” se realizó TAC el 7-1-21: cabezas femorales de morfología conservada. No derrame articular coxofemoral significativo. Cambios de remodelación ósea en el cuello femoral en relación con formación de callo de fractura. No se ven imágenes sugestivas de bursitis trocantérea ni del iliopsoas. Articulaciones sacroilíacas de características normales. No se detectan imágenes sugestivas de osteítis púbica. Zona de inserción de los músculos isquiotibiales sin hallazgos significativo. Resto de grupos musculares sin alteraciones valorables.
En síntesis y en referencia a los informes mencionados: paciente con fractura subcapital de fémur que ha sido tratado ortopédicamente consiguiéndose la consolidación correcta de la fractura y sin secuelas funcionales”.
CUARTO.- El 12 de mayo de 2021 el actor atiende el requerimiento de subsanación efectuado en su día por la instrucción y procede a cuantificar el daño padecido en 50.300 euros, de los que 50.000 euros corresponden al daño moral asociado al perjuicio físico sufrido, a consecuencia del cual perdió su trabajo de monitor deportivo y ya no podrá realizar determinadas actividades deportivas, habiendo quedado con un acortamiento de su pierna en centímetros.
Los 300 euros restantes responden a gastos materiales (combustible), si bien no llega a justificar en qué medida este gasto está vinculado con la atención sanitaria dispensada.
Aporta factura en concepto de combustible y diversos contratos de trabajo a tiempo parcial y de duración determinada por circunstancias de la producción, según los cuales el actor trabajó cuatro horas los días 14, 20,21,27 y 28 de junio de 2020. Se le contrató asimismo desde el 30 de junio al 31 de julio por 12 horas de trabajo semanales, contrato éste que fue prorrogado el 1 de agosto hasta el 31 de ese mismo mes, si bien para trabajar 6 horas a la semana.
QUINTO.- El 13 de mayo de 2021 se recaba de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección Médica, que no consta que se haya llegado a evacuar.
SEXTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se une al procedimiento un informe médico pericial evacuado por una especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, que alcanza las siguientes conclusiones:
“1. Las fracturas ocultas de cadera se caracterizan por retraso en el diagnóstico. En un varón menor de 50 años tras caída, con dolor inguinal y sin limitación funcional, y con radiografía de cadera sin alteraciones, en un primer momento, es muy improbable que se hubiese podido plantear un diagnóstico diferente al que se le dio.
2. La actuación por parte del médico de atención primaria fue proactiva, realizando las pruebas según el cuadro fue empeorando. Al mes del traumatismo y por el empeoramiento de los síntomas solicitó nuevas radiografías de cadera que fueron lo que facilitó el diagnóstico y posterior tratamiento.
3. El paciente refiere que no realizó el reposo que se le había prescrito al principio, y que reanudó su actividad labora de deporte físico sin pasar por el MAP y sin hacer caso del reposo pautado. Es decir, él mismo en un primer momento no consideró que necesitara la baja ni el reposo. La baja fue dada en cuanto se conoció el diagnóstico de fractura de cadera.
4. La actuación de los facultativos que atendieron a D. X se ajustó a la lex artis”.
SÉPTIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, el 3 de enero de 2021 presenta alegaciones el actor para reiterarse en sus alegaciones de mala praxis y ratificarse en su pretensión indemnizatoria.
OCTAVO.- Tras dos requerimientos (el 6 de septiembre y el 8 de noviembre de 2022) por parte del interesado para que se le informe acerca del estado del procedimiento y que se impulse éste hasta su resolución, el 21 de diciembre de 2022 la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no ha quedado acreditada la concurrencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado ni su antijuridicidad, dada la falta de prueba de mala praxis en la actuación facultativa.
En tal estado de tramitación, y una vez incorporados los preceptivos extractos de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 22 de diciembre de 2022.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que el legitimado en el supuesto sometido a consulta sea el propio paciente, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado conforme a lo establecido en el artículo 4.1 LPACAP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que se ha ejercitado el 27 de enero de 2021, antes del transcurso de un año desde la primera de las actuaciones facultativas a las que el interesado pretende imputar los daños padecidos, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha posterior de estabilización o curación de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los preceptivos.
Conviene destacar la ausencia de prueba, por parte del reclamante, de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, el informe médico de los facultativos actuantes y el de la perito de la aseguradora no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora a través de las correspondientes alegaciones y pruebas en el trámite de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte del interesado serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe pr obar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.
Por otra parte, en cuanto a continuar el procedimiento sin haber llegado a evacuarse el informe de la Inspección Médica, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: “sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplid os los demás trámites preceptivos”. Hoy el artículo 22.1. letra c) LPACAP ya prevé de forma expresa que, solicitado el informe preceptivo y transcurrido el plazo máximo de tres meses sin que aquél se haya recibido, proseguirá el procedimiento.
En cualquier caso, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio, dado que los informes de los facultativos intervinientes son exhaustivos sobre la praxis seguida con el paciente, que el informe pericial de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud confirma la adecuación a la lex artis de la atención prestada, y que el reclamante no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones ni ha rebatido los informes técnicos obrantes en el expediente.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.
Para el interesado, la “mala valoración facultativa” inicial de la lesión ósea que padecía, que pasó desapercibida en la primera atención urgente que se le dispensó, y la consiguiente omisión de expedición de la baja laboral en ese mismo momento, fueron determinantes, por una parte, del sufrimiento físico a que se vio sometido al tener que seguir trabajando y, de otra, del agravamiento de la lesión, con acortamiento del miembro afectado y la pérdida funcional que le impide realizar diversas actividades deportivas, con la consiguiente incidencia en su profesión de monitor deportivo.
A la luz de dichas alegaciones, la acción de responsabilidad efectúa una imputación por omisión de medios, por ser los facultativos que atendieron al paciente en las horas siguientes a la caída sufrida incapaces de alcanzar un juicio clínico adecuado acerca de la verdadera etiología de los dolores que presentaba, al no diagnosticar la fractura de cadera y confundirla con una bursitis trocantérea.
Es evidente que la determinación de si, a la vista de las radiografías realizadas en urgencias del HGURS, y atendido el cuadro de síntomas y signos de enfermedad que presentaba el paciente, habrían debido sospechar los facultativos de la existencia de una fractura de cadera, son cuestiones que han de ser analizadas necesariamente desde la óptica de la ciencia médica, por lo que habremos de acudir a los informes médicos y periciales que obran en el expediente.
Y es que, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en las actuaciones.
Ahora bien, como ya se anticipó, el interesado no ha traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa la perito de la aseguradora, para quien el interesado sufrió lo que se conoce como “fractura oculta de cadera”. Explica la perito que la presentación clínica típica de una fractura de cadera es la de un paciente con incapacidad para caminar o una clara dificultad para la marcha tras un traumatismo. Sin embargo, el paciente “acudió caminando en todo momento al servicio de urgencias del hospital y posteriormente al centro de salud”. Las radiografías realizadas en este primer momento eran normales y no presentaban signos de fractura, lo que lleva a la perito a afirmar que “ante un paciente de 47 años con dolor de cadera con radiografía normal tras un traumatismo, el diagnóstico inicial que cualquier médico habría realizado es el de dolor post-traumático sin fractura, y así fue diagnosticado”. Pruebas complementarias como una resonancia magnética sólo serían necesarias en caso de sospecha de fractura oculta, pero dada la sintomatología del paciente no existía dicha sospecha.
Continúa la perito señalando que las indicaciones que se dieron al paciente fueron las de “reposo relativo local y observación por parte del propio paciente y de sus familiares, recomendándole que ante cualquier empeoramiento buscase atención médica. Así mismo en el primer informe de urgencias se le deriva al MAP para control posterior”.
Sin embargo, el paciente no acudió al centro de salud hasta tres días después (el 7 de julio de 2020, martes) y, como él mismo refiere, continuó con su actividad laboral habitual y no realizó el reposo que se le había aconsejado. En los servicios hospitalarios de urgencias no se dan las bajas laborales. Este trámite se realiza en el centro de salud a través del médico de cabecera. En este sentido, el Boletín Oficial de la Región de Murcia (BORM) núm. 35, de 13 de febrero de 2023, publica la “Instrucción 1/2023, para la mejora en la continuidad y coordinación asistencial entre diferentes niveles asistenciales del Servicio Murciano de Salud”, dictada por el Director Gerente del indicado ente público sanitario, en cuyo apartado III.1 se precisa lo siguiente:
“Pacientes que precisan ser atendidos en la UME, SUAP y/o servicios
de urgencias hospitalarias.
Los facultativos de UME, SUAP y/o servicios de urgencias hospitalarias no están obligados, por la propia naturaleza de su función, a la expedición de partes de baja. Aunque se haya efectuado el necesario reconocimiento médico in situ, este sirve para adoptar el tratamiento urgente con los medios que dispone a su alcance, y no para realizar una valoración sobre la capacidad laboral de la persona atendida, ya que su labor se ciñe, única y exclusivamente, a dispensar la asistencia sanitaria de carácter urgente que precise el paciente.
El Médico de Atención Primaria será el que decida si la patología le limita para su actividad profesional y por lo tanto precisa o no la emisión del parte de baja.
Sin perjuicio de lo anterior, el facultativo de los servicios de urgencias hospitalarias que, a la vista de la asistencia prestada, considere procedente la emisión del parte de baja, está facultado para su expedición, en virtud de dicha normativa”.
Si bien esta instrucción, por evidentes razones temporales, no era aplicable en el momento de la asistencia dispensada al hoy reclamante, sí que pone de manifiesto que el uso seguido en los distintos niveles asistenciales acerca de la emisión de los partes de baja en los procesos de incapacidad temporal es el que señalan tanto la perito de la aseguradora como el facultativo que atendió al paciente en el Servicio de Urgencias del HGURS en el informe evacuado a solicitud de la instrucción.
En el centro de salud es atendido tres días después del traumatismo por persistencia del dolor. Señala la perito de la aseguradora que “un dolor post traumático suele mantenerse tres días después del trauma, por ello el MAP mantuvo el tratamiento pautado en el hospital. La actitud del MAP se ajustó a los síntomas que presentaba y al informe que recogía que las radiografías no presentaban signos de fractura. No se le dio la baja laboral en ese momento, ya que, si bien es cierto que la baja la "da" el MAP, no todos los pacientes precisan por el mismo proceso baja laboral. Existen algunos procesos en los que la baja es ineludible, por ejemplo, una cirugía de cadera que deja al paciente claramente imposibilitado para cualquier tipo de actividad física. Sin embargo, la necesidad de baja y duración de la misma, ante los dolores articulares que no producen limitación funcional, depende en muchas ocasiones del tipo de trabajo que desempeña el paciente y de la percepci? ?n subjetiva de imposibilidad para la realización del trabajo. En la historia del MAP en ningún momento queda reflejado la solicitud por parte del paciente de la baja”.
Respecto a la asistencia sanitaria dispensada con posterioridad, el informe pericial efectúa una valoración positiva de la misma, señalando cómo ante el empeoramiento de los síntomas -a los 12 días del traumatismo presentaba cojera-, solicita al paciente que aporte las radiografías que se le habían realizado, no acudiendo aquél al Centro de Salud hasta un mes después, en el que la evolución clínica es claramente desfavorable, con aumento del dolor y la cojera. Ante esta situación se solicitan nuevas radiografías, que se realizan un mes después, y en ellas ya se evidencia una fractura de cadera, que no estaba presente en las anteriores radiografías.
Señala la perito que “En este caso fue la mala evolución clínica al mes del traumatismo lo que provocó la solicitud de nuevas pruebas de imagen que permitiesen un diagnóstico adecuado. Característico de las fracturas ocultas de cadera. La demora de un mes en la realización de las mismas, es un periodo habitual en Atención Primaria. En todas las ocasiones que D. X acudió al Centro de Salud el MAP realizó una respuesta adecuada a los síntomas que iba presentando. Sólo un mes después del primer traumatismo, el MAP solicita nuevas radiografías. Es cierto que la fractura empeoró a lo largo de esos dos meses y pudo estar favorecido por el ejercicio físico realizado en ese periodo. D. X había sido alertado desde el principio de la necesidad de reposo y él mismo no consideró que fuese necesario. En ningún momento está registrado en la historia que él solicite, ni que el médico le niegue la baja laboral. Ésta se expide el 15 de septiembre, momento en el que la fractura se acaba de diagnosticar”.
En consecuencia, no se ha acreditado que los facultativos que prestaron asistencia sanitaria al interesado en el Servicio de Urgencias del HGURS, ni en su centro de salud, incurrieran en mala praxis alguna en relación al diagnóstico de la enfermedad que padecía y a la no emisión del parte de baja, pues dada su forma atípica de presentación, ni estaba indicada la realización de pruebas complementarias de imagen antes del tiempo en que se efectuaron, ni resultaba exigible una anticipación del diagnóstico respecto del momento en que fue desvelada la fractura ósea que sufría el paciente. Esta conclusión, en definitiva, impide vincular los daños por los que se reclama a la actuación de los facultativos, careciendo aquéllos, además, de la antijuridicidad que es necesaria para poder declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin perjuicio de que las consideraciones hasta aquí expuestas abocan necesariamente a la desestimación de la reclamación, se considera oportuno señalar que tampoco el daño reclamado ha sido debidamente acreditado, al menos no con el alcance alegado, en lo que se refiere al acortamiento y pérdida parcial de funcionalidad de la pierna y a los perjuicios laborales que se pretenden imputar a la actuación facultativa.
Respecto de la cadera y pierna afectadas, la historia clínica muestra cómo el tratamiento conservador y ortopédico instaurado tras el diagnóstico de la fractura derivó en una recuperación lenta pero completa de la funcionalidad del miembro, sin que conste su acortamiento. De hecho, el informe del Servicio de Traumatología del HGURS evacuado a instancias de la instrucción finaliza con la siguiente conclusión: “En síntesis y en referencia a los informes mencionados: paciente con fractura subcapital de fémur que ha sido tratado ortopédicamente consiguiéndose la consolidación correcta de la fractura y sin secuelas funcionales”.
En relación con la pérdida de su empleo, lo cierto es que los contratos laborales aportados al procedimiento no la acreditan, pues el accidente lo sufre el paciente el 4 de julio, apenas unos días después de comenzar su prestación de servicios con un contrato de duración determinada por circunstancias de la producción que abarcaba desde el 1 al 31 de ese mes. Este contrato como monitor, lejos de ser extinguido por la falta de capacidad del trabajador para el desempeño de las labores objeto de aquél, fue prorrogado durante todo el mes de agosto, de donde se infiere que su alegada pérdida funcional derivada de la fractura oculta que padecía no incidió en su relación laboral.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación toda vez que no se ha acreditado infracción alguna de la lex artis en la asistencia facultativa dispensada al actor, lo que impide apreciar la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
