Dictamen nº 59/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de marzo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 20 de septiembre de 2022 (COMINTER número 252891), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_288), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 28 de septiembre de 2016, D.ª X, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por los Servicios Sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS), en la cesárea que le fue practicada el día 10 de diciembre de 2014 en el Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA).
El relato de los hechos es el siguiente:
“PRIMERO. - Que tal y como expusimos, la que suscribe fue ingresada con fecha 10 de diciembre de 2014, para dar a luz en el Hospital Virgen de la Arrixaca.
SEGUNDO. - Que fui asistida por la Doctora (Ginecóloga) Y, y su ayudante D. Z. Como Anestesista Dª P. …
TERCERO. - Que tal y como consta en los documentos nº 1, 5, 10, 14, 21, 25 y 31 del expediente, destacando especialmente el nº 25, la ginecóloga sabía y así se recoge en el mismo, "(CIRUGIA PROGRAMADA)" que la que suscribe había tenido dos cesáreas con carácter previo por otros dos embarazos, así como una intervención previa como consecuencia de una hernia umbilical, la cual fue corregida mediante una malla. Igualmente ocurre con el nº 31 donde se recoge la "ficha de ingreso", y donde destacamos especialmente el apartado ANTECEDENTES PERSONALES-QUIRÚRGICOS, se indica claramente que la que suscribe había sido operada con carácter previo de una Hernia umbilical, por lo que no podrá ser alegado por parte de la cirujana desconocimiento al respecto, a los efectos que más adelante expondremos. Igualmente se recogen tales antecedentes en el documento nº 21 titulado CIRUGÍA PROGRAMADA, por lo que debió ya en dicho momento solicitar la presencia de un cirujano especia lizado en hernias para certificar que la cesárea no afectaría ni perjudicaría a la malla intramuscular.
En cualquier caso, debió recoger la afección de la misma a la cesárea o tipo de corte más conveniente atendiendo a la existencia de dicha hernia.
CUARTO. - Que no obstante todo lo anterior, la que suscribe advirtió hasta en tres ocasiones a la ginecóloga de la conveniencia de llamar a un cirujano especializado en hernias para acreditar y certificar que la misma no se vería afectada por la cesárea aplicada. En cualquier caso, con la asistencia de dicho cirujano, este podría haber aconsejado a dicha ginecóloga, cuál era el corte más adecuado para realizar la Cesárea sin afectar a la malla.
Destacamos igualmente el documento Nº 43 del expediente, donde ya se indica en el apartado Observaciones que existen posibles complicaciones.
QUINTO. - Como consecuencia de lo anterior y ante el caso omiso a mis peticiones de asistencia de dicho especialista y ante la expresa negativa de la reseñada ginecóloga, se me produjo un corte en la malla de la hernia, provocándome una nueva hernia y como consecuencia, una nueva intervención el día 15 de octubre de 2015, con los perjuicios que ello conlleva, además de tener que estar más de 6 meses de recuperación antes de hacer una vida totalmente normal. Algo se podría haber evitado con una simple consulta”.
Aporta junto con la reclamación diversos informes de la medicina pública.
En cuanto a la valoración del daño, no la lo cuantifica en este primer escrito, sino en el presentado con fecha 22 de noviembre de 2016, en el que solicita una indemnización de 6.550 euros, conforme al baremo de valoración del daño corporal derivado de accidentes de circulación.
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 21 de octubre de 2016 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I –HUVA-, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la compañía aseguradora del SMS y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales han emitido informe:
1º. La Dra. Q, del Servicio de Cirugía General, en el que se indica:
“Paciente que consulta en el Servicio de Cirugía General por eventración recidivada y antecedentes de cesárea previa. Dicha paciente fue intervenida el 15 de Octubre de 2015 en el Hospital de Molina de Segura mediante incisión previa ampliada a supraumbilical, evidenciándose saco herniario que se redujo sin problemas. Se realiza además exéresis de granuloma subcutáneo en región inferior de la cicatriz previa. Se realiza refuerzo de pared abdominal colocándose además malla de polipropileno supraaponeurótica. Se revisa la hemostasia, dejando drenaje aspirativo subcutáneo y cierre por planos. Postoperatorio inmediato favorable siendo alta al siguiente día. Durante su seguimiento en consultas externas presentaba molestias inespecíficas en la región de la herida, sin presentar ningún tipo de complicación a la exploración física. Se realizó además una ecografía de partes blandas que tampoco objetivó complicación de esta cirugía. Tras buena evolución fue a lta por parte del Servicio de Cirugía”.
2º. El Dr. R, del Servicio de Ginecología, que indica:
“La paciente De Dª X se encontraba en seguimiento en la Unidad de Medicina fetal por una preclampsia leve. Dentro de sus antecedentes constaba que había sido intervenida de una hernia umbilical. El día 05/12/2014 se le indico la realización de una cesárea iterativa por 2 cesáreas anteriores.
El día 10/12/2014 se le realiza una cesárea electiva mediante una vía de abordaje abdominal mediante una incisión de pfannenstiel o transversa baja sobre el pubis. La cirugía cursó sin complicaciones, no haciendo mención en la hoja quirúrgica alguna incidencia sobre la apertura o cierre de la pared abdominal.
El postoperatorio preciso de un control estricto de su hipertensión arterial, no presentando complicaciones quirúrgicas durante su recuperación intrahospitalaria.
La técnica quirúrgica transversal baja realizada a Dª X es la que a nivel de la realización de una extracción fetal se considera para la madre la más segura para evitar posibles eventraciones por complicaciones de la herida quirúrgica. Esta es la razón por la que debido a los antecedentes de mayor laxitud de la pared abdominal que presentaba la paciente es la más indicada para intentar prevenir una apertura de la aponeurosis. En segundo lugar esta técnica de apertura de la pared abdominal es la más baja y alejada de la zona umbilical por lo que la posibilidad de dañar una malla situada en esa zona es remota, y en ningún caso durante la intervención se apreció que se tocara o se lesionara la citada malla. No es necesaria la presencia de un cirujano general en la realización de la cesárea, ya que un ginecólogo tiene la formación y la experiencia en cirugía de la pared abdominal para poder realizar una cesárea y si durante el proceso hubiese sido consciente de haber lesionado la malla, hubiera llamado a un cirujano o lo hubiera reparado.
La reflexión que se debe realizar es si esa supuesta lesión de la malla fue de carácter quirúrgico, lo cual ni consta en el informe quirúrgico ni en las exploraciones posteriores tras la cirugía en los días de su hospitalización, o más bien fue fruto de los cambios que se producen en la pared abdominal durante la gestación como son la gran distensión de la pared abdominal, así como la gran acumulación de líquidos en los tejidos que ocurren en las gestaciones complicadas con una preclampsia. Ambas causas pueden provocar una alteración en los tejidos que los hace más proclives a sufrir hernias umbilicales y a alterar las medidas quirúrgicas correctoras realizadas con anterioridad a la gestación.
La actuación médica de los Ginecólogos que atendieron a Dª X no hay constancia en ningún término de causalidad en la alteración de la malla”.
CUARTO. - Una vez admitida la prueba propuesta, con fecha 12 de enero de 2017 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente.
La Inspección Médica emite informe con fecha 10 de marzo de 2022, emitiendo las siguientes conclusiones:
“-En el proceso asistencial a Doña X, la actuación de los profesionales intervinientes fue plenamente correcta y adecuada a la Lex Artis.
-Aun cuando la eventración es uno de los riesgos posibles de la cesárea y como tal constaba en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente, no se puede establecer relación de causalidad entre la cesárea realizada el 10/12/2014 y la posterior eventración”.
QUINTO. - Recabada la Historia Clínica de Atención Primaria de la paciente, de la Gerencia del Área de Salud VI y de su intervención en el Hospital de Molina, con fecha 14 de marzo de 2022 se otorgó trámite de audiencia a lo interesada, sin que conste que haya formulado alegaciones.
SEXTO. - Con fecha 15 de septiembre de 2022, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación formulada, al considerar que no se cumplen los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial, esencialmente no haberse acreditado la relación de causalidad entre el daño reclamado y la asistencia prestada por el SMS, ni la antijuridicidad del daño.
SÉPTIMO. - Con fecha 20 de septiembre de 2022 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA. - Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Di ctamen.
II. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, la reclamante estaría legitimada para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 28 de septiembre de 2016, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el caso que nos ocupa, aunque la intervención por la cual se reclama tuvo lugar el 10 de diciembre de 2014, la paciente tuvo que ser sometida a una nueva intervención el 15 de octubre de 2015, de la cual obtuvo el alta médica el 19 de enero de 2016, por lo que resulta acreditado que la solicitud se realizó dentro del plazo legalmente indicado de un año.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede, con mucho, del previsto en el artículo 91 LPACAP, teniendo en cuenta que el informe de la Inspección Médica se solicita con fecha 12 de enero de 2017, y es emitido con fecha 10 de marzo de 2022 (más de 5 años después), en contra de los más elementales principios de eficacia y celeridad que debe presidir la actuación de la Administración Pública.
TERCERA. - Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: “ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente”.
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que “la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente”.
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que “los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la “lex artis” responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producc ión de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la “lex artis”; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Conten cioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Falta de acreditación de la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.
Considera la reclamante que como consecuencia de la cesárea a la que fue sometida en el HUVA, se produjo un corte en la malla de la hernia, provocándole a la paciente una nueva hernia y la necesidad de una posterior intervención, que se realizó el 15 de octubre de 2015, necesitando 6 meses más de recuperación.
Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por los facultativos intervinientes y la Inspección Médica, alcanza la conclusión de que no ha existido una actuación sanitaria contraria a la lex artis en el tratamiento de la paciente.
No aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga la negligencia médica, a excepción de su Historia Clínica, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).
No habiendo aportado la reclamante ningún informe pericial médico, tendremos que acudir a los obrantes en el expediente; y, así, interesa destacar los siguientes:
1º. El Informe del Dr. R, del Servicio de Ginecología, que indica claramente que la incisión para la cesárea se produjo en la parte baja del pubis y cursó sin complicaciones, siendo la técnica quirúrgica transversal baja la más segura para evitar posibles eventraciones por complicaciones de la herida quirúrgica, siendo la más baja y alejada de la zona umbilical, por lo que la posibilidad de dañar una malla situada en esa zona es remota, y en ningún caso durante la intervención se apreció que se tocara o se lesionara la citada malla. Tampoco es precisa la presencia de un cirujano general en la operación, pues la ginecóloga tiene los conocimientos necesarios de cirugía para actuar en el caso de haber apreciado la rotura de la malla.
Por último, se indica que la lesión de la malla se pudo deber a los cambios que se producen en la pared abdominal durante la gestación, así como la gran acumulación de líquidos en los tejidos que ocurren en las gestaciones complicadas con una preeclampsia, como era el caso.
2º. En segundo lugar, tenemos que acudir al informe de la Inspección Médica, que destaca por la objetividad e imparcialidad que se le presume, y en el que se afirma con rotundidad que, el que la gestante haya sido sometida con anterioridad a una operación de hernia inguinal, no implica ni la necesidad de la presencia, ni la consulta previa a un cirujano.
Igualmente, se indica que la afirmación de la reclamante de que, durante la cesárea, se produjo un corte de la malla de la hernia, no viene avalada por ningún informe pericial, ni tampoco por referencias concretas a la documentación clínica del expediente. Por el contrario, se argumenta que:
“• La posibilidad de eventración tras una cesárea estaba ya recogida en el consentimiento informado que firmó la paciente como uno de los riesgos típicos de esta intervención. • En el caso particular de la reclamante, esta probabilidad se ve incrementada porque con anterioridad ha tenido dos cesáreas y una intervención de hernia inguinal. Es evidente que la pared abdominal está en cierta medida debilitada. • El tercer embarazo, con la dilatación de la pared abdominal (previamente debilitada) que inevitablemente produjo, pudo perfectamente contribuir a la génesis de la nueva eventración. • La cesárea se hizo mediante una incisión de Pfannenstiel, incisión transversal realizada unos 3 cm por encima del pubis y, por tanto, alejada de la región umbilical. • El parte quirúrgico describe adecuadamente la intervención y en él no hay ninguna referencia a una malla y mucho menos a corte o alteración de la misma. • En la segunda intervención, se localiza y resuelve una eventración supraumbilical, es decir por encima del ombligo, resulta muy difícil relacionar esta eventración con una incisión unos centímetros por encima del pubis, dada la distancia entre las dos regiones anatómicas”.
Por ello concluye que no se puede establecer relación de causalidad entre la cesárea y la posterior eventración.
Todo ello nos obliga a desestimar la reclamación, al no existir un daño antijurídico y, por consiguiente, relación de causalidad entre el daño alegado y la actuación de los profesionales del SMS.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no resultar acreditados los requisitos determinantes de ésta.
No obstante, V.E. resolverá.
