Dictamen nº 187/2023
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de junio de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 5 de abril de 2023 (COMINTER 91633), y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 12 de abril de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_105), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 27 de diciembre de 2016, D X, D.ª Y, D. Z y D.ª P, asistidos de Letrado, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por el fallecimiento de su madre, D.ª Q, que imputan a la defectuosa asistencia sanitaria que le fue dispensada por el Servicio Murciano de Salud.
Señalan los reclamantes que, el 12 de diciembre de 2015, su madre ingresa en el Hospital General Universitario “Santa Lucía” de Cartagena, por presentar dificultad para la articulación del habla, descartándose en ese momento lesiones agudas. Se hace constar en el informe de ingreso que la paciente toma medicación anticoagulante (Sintrom) y que durante su estancia en el Servicio de Urgencias se produce una mejoría clínica. En las pruebas de imagen realizadas (Rx de tórax y TAC craneal) no se observan signos de patología torácica ni aguda intracraneal.
El 16 de diciembre de 2015 se realiza una nueva TAC craneal a la paciente que refiere la existencia de una lesión isquémica parietooccipital derecha aguda y señala como diagnóstico principal: “sd. medular agudo, sospecha de hematoma epidural; ictus isquémico multiterritorial fragmentado de probable origen cardioembólico”.
En el mismo informe clínico de ingreso se recoge que “tras valoración de la paciente el día 13, hablamos con su familiar y le informamos de la indicación de realización de punción lumbar. Sin embargo, desconocemos si se le ha administrado Sintrom durante su estancia en Urgencias (desde su ingreso no se le ha administrado), y a las 12 evidenciamos en analítica muestra insuficiente para coagulación, por lo que solicitamos nueva extracción”.
El estado de salud de la paciente va empeorando hasta que sufre un fallo multiorgánico y fallece el 28 de diciembre de 2015.
Entienden los reclamantes que el hecho de no haber administrado Sintrom o su sustituto durante los primeros días de ingreso produce complicaciones que obligan al traslado de la paciente al Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” (en adelante HCUVA) de Murcia, para valoración por neurocirujano. En este hospital confirman a los hijos de la paciente que la agravación del estado de su madre tiene relación directa con la falta de administración de anticoagulante, que ha dado lugar a la aparición de un hematoma epidural agudo irreversible.
Alegan los reclamantes que, en el mismo informe de exitus, los facultativos reconocen su error, pues indican, en el apartado diagnóstico de dicho informe, que la paciente sufrió un “ictus isquémico parietoccipital y multiterritorial fragmentado de probable origen cardioembólico por infradosificación de sintrom”. Creen que, si se hubiera seguido el protocolo establecido en la toma del anticoagulante, la paciente no habría fallecido, por lo que solicitan una indemnización total de 86.880,31 euros, calculada conforme al sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.
Junto con la reclamación, los reclamantes aportan diversa documentación clínica y fotocopia de los DNI de los reclamantes y del Libro de Familia.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 19 de enero de 2017, se admite a trámite la reclamación y se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que recaba de las Gerencias de las Áreas de Salud I y II y de la Gerencia de Urgencias y Emergencias del 061 una copia de la historia clínica de la paciente, así como el informe de los facultativos que le prestaron la asistencia por la que se reclama.
Del mismo modo se informa de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada por la instrucción, constan en el expediente los siguientes informes evacuados por los facultativos intervinientes en los distintos centros en los que se prestó asistencia a la paciente:
- El del Médico de Urgencias de Atención Primaria, que atiende a la paciente el 11 de diciembre de 2015. Indica que la paciente acudió al centro llevada por sus familiares ante un deterioro brusco y con un importante pico hipertensivo (200/99). Con antecedentes de “ACxFA” (arritmia cardíaca por fibrilación auricular), consta en la historia clínica que la paciente tomaba Sintrom.
“En consulta se toma nuevamente TA con 180/110, está obnubilada, no respondiendo a órdenes de su hija. AC Normal con su patología AC x FA, AR Normal, ECG AC x FA 90 ppm Eje 30º sin alteraciones de segmento ST. Tras evaluar el estado de la paciente fue trasladada por nuestro equipo al Hospital Universitario Santa Lucía”.
- El del Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital “Santa Lucía”, que es del siguiente tenor literal:
“…fue asistida en el servicio de Urgencias el 12/12/2015 a las 00.59 horas, por presentar (sic), por referir la familia que sobre las 22:00 h ha comenzado a hablar de forma no clara, sin otros síntomas acompañantes. Fue valorada por SUAP sobre las 00:00 h, que objetiva cifras altas de TA de 180/110, que tratan de bajar con labetalol intravenoso sin lograrlo.
- A su ingreso la enferma esta desorientada y con un habla incomprensible, correspondiendo a una puntuación de 11 en la Escala de Glasgow de valoración del coma. Inmediatamente tras su ingreso la paciente presenta recuperación del habla y desaparición de la desorientación; según refiere en la historia: sin signos de focalidad neurológica, sin presentar afasia y con un Glasgow de 15 (el máximo o la normalidad), la exploración de los pares craneales, la fuerza y sensibilidad estaban conservadas y simétricas.
- En urgencias se le realiza: analítica de sangre (hemograma, coagulación y bioquímica), gasometría, venosa, ECG, TAC y radiografía de tórax.
- Tras la obtención de resultados y dado que el TAC de cráneo no muestra evidencia de lesiones hemorrágicas y las lesiones que se observan en ambos hemisferios son compatibles con isquemia crónica, se consulta con neurólogo de guardia que indica que no precisa intervención por su parte en ese momento y que en caso de presentar focalidad neurológica se contacte de nuevo.
- Ante esta situación se decide su ingreso a cargo de Medicina Interna. El ingreso se realizó a las 17 horas del 12/12/2015.
- En el tratamiento para su ingreso se le mantiene el tratamiento de sintrom indicando que se administre según la pauta de hematología”.
- El del Jefe del Servicio de Neurología del Hospital “Santa Lucía”, que se expresa en los siguientes términos:
“La paciente fue valorada por neurología (Dr. R) a su llegada a urgencias el día 12 de diciembre de 2015 a las 10:30, no evidenciándose datos de focalidad y por tanto de ictus cerebral, por lo que ingresó en medicina interna. Fue valorada de nuevo el día 13 de diciembre a las 10:14 a requerimiento urgente de medicina interna para valorar la realización de punción lumbar ante la sospecha clínica de infección del sistema nervioso central (snc) (meningitis o encefalitis). Se confirmó la sospecha de infección del sistema nervioso central y la indicación de la realización de punción lumbar por el neurólogo (Dra. S). En ese momento tenía una ligera prolongación del tiempo de coagulación (1,5 de INR) por su tratamiento previo con sintrom, contraindicando la punción lumbar y obligando a normalizar la coagulación antes de realizarla, ya que el proceso más grave a valorar y tratar en ese momento era la infección del snc. Se consultó con Hematología, que pautó t ratamiento para normalizar la coagulación y una vez normalizada se hizo la punción lumbar, ajustándose tratamiento de acuerdo a los resultados de ella (tratamiento para sospecha de encefalitis). Tras la punción lumbar es obligatorio suspender la anticoagulación durante 24 horas, cosa que se hizo, reanudándose anticoagulación a las 24 h con heparina de bajo peso molecular (era el anticoagulante indicado en ese momento).
Esta anticoagulación (clexane 80 mg/12h) se mantuvo hasta el día 16 de diciembre en que la paciente presenta una parálisis en miembros inferiores, comprobándose un hematoma epidural (una hemorragia alrededor de la médula), lo que obliga a suspender la anticoagulación durante el resto del ingreso de la paciente.
El ictus de la paciente (ictus isquémico multiterritorial fragmentado de probable origen cardioembólico) podía estar causado por la infracoagulación previa que presentaba la paciente a su llegada a urgencias (las causas posibles serían omisión de tomas del sintrom o mala absorción del sintrom) o haberse producido en un momento posterior hasta el día 14 de diciembre en que se comprueba en la exploración neurológica y posteriormente en la RM del día 15. Pero la suspensión de la anticoagulación el día 13 para la realización de la punción lumbar y de nuevo a partir del día 16 por el hematoma epidural eran las actitudes médicas correctas y obligadas, hubiera sido mala práctica el no suspender la anticoagulación en ambas situaciones.
La actuación neurológica fue en todo momento ajustada a lo indicado por la patología neurológica, en absoluto negligente y actuar de otra manera hubiera sido negligente y mala práctica”.
- El de la neuróloga del Hospital “Santa Lucía” que practicó la punción lumbar. El relato de antecedentes reitera lo indicado por el informe del Jefe del Servicio de Neurología, por lo que no se reproduce de nuevo. Respecto a la imputación de haber interrumpido el tratamiento con sintrom, se expresa como sigue:
“Respecto a la anticoagulación, la paciente llegó mal anticoagulada (INR 1.5) con fecha 12-12-17 (sic, 2015), por lo que damos por hecho que ingresó ya con el ictus, aunque la exploración neurológica y los 2 TAC craneales (se realizaron antes de transcurridas 24h del ingreso, por lo que la lesión podía pasar desapercibida) fueron normales. La paciente estuvo sin anticoagulación inicialmente en el hospital durante 24 horas tras realizar PL el día 13-12-17 (sic, 2015) por fiebre sin foco y sospecha de meningoencefalitis. Posteriormente se inició anticoagulación con HBPM a partir del día 14 (ya en la exploración neurológica de esa mañana sí fue evidente una focalidad neurológica). Creemos como más plausible que se trataba de un ictus isquémico de localización paucisintomática en evolución que tuvo lugar en domicilio por infradosificación de sintrom. En cualquier caso, la situación de emergencia por sospecha de infección del SNC hacía n ecesario suspender el tto. anticoagulante.
La mortalidad asociada al ictus es más frecuente en pacientes con comorbilidad importante en los que previamente existe afectación de otros órganos diana, ya que las infecciones respiratorias o urinarias en estos pacientes suelen tener un mal pronóstico”.
- El de una facultativa del Servicio de Neurocirugía del HUVA:
“La paciente Dña. Q fue remitida desde el hospital “Reina Sofía” (sic, Hospital “Santa Lucía”) el día 16/12/2015 al presentar paraparesia de miembros inferiores que fue evolucionando hasta plejía. La paciente estaba ingresada tras haber sufrido infarto cerebral derecho en dicho hospital y se encontraba anticoagulada. Ante la aparición de fiebre se le realizó punción lumbar para descartar meningitis. Entre sus antecedentes personales presenta HTA, DM DLP y fibrilación auricular con lo cual se encontraba anticoagulada previamente al ICTUS. A su llegada a nuestro hospital la paciente está consciente, con desviación óculo-cefálica a la derecha y dice palabras inadecuadas e incompresibles en algunos momentos. Moviliza de manera espontánea ambas extremidades superiores, aparentemente con algo menos de fuerza en hemicuerpo izquierdo y a nivel de miembros inferiores se objetiva paraplejia completa, tanto sensitiva como motora. Se le realizó una RM de c olumna (16/12/2015): Extenso hematoma epidural agudo-subagudo dorsolumbar que condiciona desplazamiento anterior del cordón medular. Extenso edema del TCS en región lumbosacra. Cambios degenerativos en columna dorsolumbar. Ante el extenso hematoma epidural que presenta y debido a la mala situación clínica de la paciente, se habla con la familia decidiéndose realizar tratamiento conservador, dado que la cirugía no podría ofrecerle ningún beneficio por lo que se decide traslado a su hospital de origen”.
CUARTO.- Con fecha 26 de junio de 2017 se requirió al Letrado que firma la reclamación junto a los actores para que acreditara la representación que dice ostentar, al tiempo que se le comunicaba su obligación de relacionarse con la Administración a través de medios electrónicos.
No consta que por el interpelado se haya cumplimentado el citado requerimiento.
QUINTO.- El 2 de mayo de 2017 se recaba de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección Médica, que lo evacua el 10 de octubre de 2022. Alcanza las siguientes conclusiones:
“1. Doña Q, de 78 años de edad, ingresó en el HGU Santa Lucía el pasado 12 de diciembre de 2015 por presentar dificultad en el habla y crisis hipertensiva. La paciente tenía varias patologías previas, entre ellas FA por lo que estaba en tratamiento con Sintrom. Al ingreso presentaba un INR de 1'5 por debajo de lo indicado que está entre 2-3. Ese día 12 se realiza TAC craneal que descarta hemorragia y que no muestra lesiones isquémicas agudas. La paciente causa ingreso.
2. El 13 se repite TAC con resultado similar al anterior. Por alteración del nivel de conciencia y fiebre, se sospecha infección en el SNC y se decide hacer una PL diagnostica; previamente se administran, de manera correcta para minimizar el riesgo de hemorragia, fármacos protrombínicos y el INR baja a 1'1.
3. La PL se realiza ese día 13 y se inicia de nuevo la anticoagulación el 14. El 15 ya aparece en RMN imágenes de lesiones isquémicas agudas. Es muy probable que el origen de las mismas fuera cardioembólico por la FA. El que el INR estuviera por debajo de lo indicado hace que aumente el riesgo de padecer estos fenómenos tromboembólicos.
4. El día 16 se diagnostica de hematoma epidural extenso (secundario a la PL) para el que se da tratamiento conservador con esteroides. Se suspende definitivamente la anticoagulación.
5. La paciente presentó a lo largo del ingreso un S. Febril de origen incierto, que evolucionó hacia una sepsis con fracaso multiorgánico causa del fallecimiento que se produjo el día 28 de enero.
6. La actuación de los profesionales fue ajustada al buen hacer, pese al mal resultado final”.
SEXTO.- El 10 de enero de 2023 se confirió trámite de audiencia a los interesados, sin que conste que hayan hecho uso de él.
SÉPTIMO.- Con fecha 4 de abril de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la instrucción la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico asocia el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, en particular el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado ni su antijuridicidad.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 4 de abril de 2023 y oficio recibido el 12 del mismo mes.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
I. Conforme a conocidos criterios jurisprudenciales, corresponde a los hijos la legitimación para reclamar por el daño moral inherente a la muerte de uno de sus progenitores, en tanto que personas que padecen la pérdida de un familiar tan cercano. Y este perjuicio, además, no precisa de una acreditación específica toda vez que se presume sin dificultad la intensidad y efectividad del dolor causado por el quebranto afectivo.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que el óbito de la Sra. Q se produce el 28 de diciembre de 2015 y la acción se ejercita el 27 de diciembre del año siguiente.
III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPACAP para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.
Ha de advertirse, no obstante, acerca de la demora de más de cinco años en la evacuación del informe de la Inspección Médica, lo que determina que el tiempo invertido en la tramitación de este procedimiento exceda en mucho de los seis meses, que como plazo máximo de duración de los procedimientos de responsabilidad patrimonial establece el artículo 91.3 LPACAP.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para los reclamantes la causa del fallecimiento de su madre se encuentra en la supresión del tratamiento de anticoagulación que aquélla tenía pautado, lo que propició la aparición del hematoma epidural agudo y el ictus isquémico, que agravó el estado de la paciente hasta acabar con su vida.
Es decir, para los actores existe “una clara relación de causalidad entre la mala praxis médica relatada y el fallecimiento de la Sra. Q, la cual no hubiera fallecido de haberse seguido el protocolo anticoagulante recomendado por las Autoridades sanitarias”.
Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis adecuada y correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la decisión de suprimir el tratamiento anticoagulante, el momento en que se adoptó y el tiempo que se mantuvo a la paciente sin anticoagulación se ajustó a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, los interesados no han traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que la decisión de suprimir la anticoagulación, en la situación en que se encuentra la paciente a lo largo de su estancia en el Hospital, no fuera adecuada a normopraxis. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa la Inspección Médica, a cuyas conclusiones, reproducidas en el Antecedente Quinto de este Dictamen, cabe remitirse ahora.
Baste señalar que dicho informe alcanza la conclusión de no apreciar mala praxis en la asistencia dispensada a la paciente, sobre la base de considerar que, si bien la paciente estaba en tratamiento con sintrom, el nivel de anticoagulación (INR) que presentaba era muy variable. De modo que frente al nivel recomendado para personas con antecedentes de FA como la paciente, que oscila entre 2 y 3, D.ª Y presentaba al momento de su ingreso un INR de 1,5, inferior al recomendado, lo que aumentaba el riesgo de padecer trombosis o embolias, máxime en una paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular. La actuación en urgencias, con la realización de TAC craneal en un contexto de crisis hipertensiva con alteración del habla, es correcta, como también lo es el ingreso a cargo de Medicina Interna para control, tras ser valorada por Neurología, que no aprecia focalidad neurológica.
El día 13 la paciente empeora. Presenta fiebre con disminución del nivel de conciencia, se repite la TAC (que es similar al primero), analítica, placa de tórax, etc. sin hallazgos relevantes. La sospecha diagnóstica es de infección del sistema nervioso central (SNC), opinión compartida por Neurología y por Medicina Interna, para lo cual es preciso realizar una punción lumbar (PL) diagnóstica. La paciente, continúa informando la Inspección Médica, “tenía como hemos dicho un INR de 1,5 y de manera prudente se consulta con Hematología que indica tratamiento con complejo protrombínico previo a la punción para normalizar el INR consiguiendo un valor de 1,1 (prácticamente sin anticoagulación). La PL se realiza ese día 13 de diciembre (posteriormente se informa de la normalidad del LCR). Se suspende la anticoagulación hasta 24 horas después y se inicia de nuevo con heparina”.
Afirma la Inspección Médica, coincidiendo con los informes de los neurólogos que obran en el expediente, que “antes de realizar una PL y por el riesgo de hemorragia, es obligado suspender la anticoagulación, que fue lo que se hizo. A la paciente se le realizó la PL cuando su INR era de 1'1 pese a lo cual hizo un hematoma epidural que dio clínica de síndrome medular agudo con plejía de MMII”. En relación con el hematoma epidural señala el informe inspector que entre sus causas más frecuentes se encuentra “la toma de anticoagulantes orales en un tercio de los casos”. El hematoma se sospechó el día 16, se derivó a Neurocirugía del HUVA, que lo confirmó por RMN y desestimó su evacuación quirúrgica por su extensión y la situación de la propia paciente. Señala la Inspección que “debido al hematoma era obligado suspender la anticoagulación que llevaba la paciente. No se volvió a introducir en el resto del ingreso”.
La valoración crítica de la Inspección acerca de este proceder médico es absolutamente positiva: “La actuación es totalmente correcta. La afirmación que se realiza en la reclamación acerca de "que la falta de administración de anticoagulante deriva en la aparición de un hematoma epidural agudo irreversible" es totalmente errónea”.
Sobre la evolución posterior de la paciente que desembocó en el exitus, afirma la Inspección que “el seguimiento de la paciente fue estrecho, se realizaron diversas pruebas analíticas y radiológicas adecuadas a las sospechas diagnósticas. Se le puso medicación de soporte y tratamiento antibiótico de amplio espectro, pero presentó una sepsis con fracaso renal agudo multifactorial que desembocó en un fracaso multiorgánico que llevó a su fallecimiento”.
La valoración global que hace la Inspección Médica acerca del conjunto de la asistencia sanitaria prestada a la paciente por los diferentes servicios intervinientes es igualmente positiva y taxativa: “La actuación de los profesionales fue ajustada al buen hacer, pese al mal resultado final”.
En definitiva, según se desprende del expediente y en particular de los informes médicos obrantes en el expediente, la paciente llegó al Hospital con un INR demasiado bajo, bien por una inadecuada dosificación o bien por una baja absorción del anticoagulante que estaba tomando desde 2013, por lo que lo más probable es que la sintomatología que había llevado a su familia a solicitar asistencia médica (confusión, dificultades del habla en un contexto de crisis hipertensiva) fuera indicativa de un accidente isquémico paucisintomático (que muestra pocos síntomas) previo al ingreso y que, sin embargo, no fue advertido en las TAC de urgencia que se le realizaron en las horas siguientes a su ingreso, lo que es frecuente que ocurra, pues según se informa por la Inspección Médica, “los hallazgos en TAC en un infarto cerebral agudo evolucionan con el tiempo. En más del 60% de los TAC realizados en las primeras horas que siguen a un infarto cerebral, el resultado es nor mal”.
En cualquier caso, la supresión de la anticoagulación de la paciente era necesaria para efectuar la punción lumbar, entre otras razones para evitar la producción de hematomas intradurales como el que, a pesar de suprimir la anticoagulación, sufrió la paciente.
En consecuencia, no aprecia este Órgano Consultivo que en la asistencia sanitaria dispensada a la madre de los reclamantes se incurriera por los profesionales implicados en vulneración alguna de la lex artis, sino todo lo contrario. De ahí que no pueda considerarse que el fatal desenlace del proceso patológico que padeció la Sra. Q fuera consecuencia de la actuación facultativa, sino antes bien, de la propia situación de la paciente, que el buen hacer médico no pudo revertir. En ausencia de dos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño reclamado y su antijuridicidad, procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular, el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado ni su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
