Dictamen 83/01

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Año: 2001
Número de dictamen: 83/01
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo (1999-2003)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. F.C.R.S. y D.ª Mª. A. I. S., por el fallecimiento de su hija D.ª S. R. I. en el Hospital General Universitario.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La falta de proposición de prueba por parte de los reclamantes no puede considerarse, en ningún caso, como un defecto que motive el desistimiento de la reclamación, tal como se dice en el oficio de 5 de septiembre de 2000, pues, como en aquél se indicaba, cosa diferente es que la falta de acreditación de sus manifestaciones conduzca a la desestimación de la pretensión.
2. La actuación del servicio de urgencias del HGU fue acorde a la «lex artis», ya que se siguió adecuadamente el protocolo ante lo que, por los signos detectados,
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO. El día 29 de febrero de 2000 tuvo entrada en el Registro de la Dirección Territorial del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), en Murcia, un escrito por el que D. F. C. R. S. y Dª. Mª. A. I. M. formulaban reclamación por responsabilidad patrimonial derivada del fallecimiento de su hija, Dª. S. R. I., acaecido el día 29 de marzo de 1999 en el hospital de Na Franktisku, de la ciudad de Praga (República Checa), donde se encontraba en viaje de estudios. El relato de hechos que contiene la reclamación comienza señalando que, el 9 de marzo de 1999, su hija, auxiliada por dos compañeros, aquejada de fuertes dolores de cabeza, vómitos y en estado semiinconsciente, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario (HGU) de Murcia. Según la reclamación, sin practicarle prueba alguna, excepto comprobar la presión arterial y que su fuerza y sensibilidad podrían ser calificadas como normales, se le diagnosticó una «cefalea migrañosa», prescribiendo tratamiento con paracetamol, reposo en la cama con la luz apagada, remitiéndola a control del médico de cabecera, tal como consta en el parte de urgencias que acompañan. Tras seguir el tratamiento ambulatorio indicado notó cierta mejoría por lo que se reincorporó a su actividad diaria, pudiendo emprender viaje de estudios a la República Checa el día 21 de marzo de 1999. El 26 de marzo continuando aún con el paracetamol, comenzó a sentirse mal, sufriendo un desmayo, por lo que fue trasladada al hospital Na Franktisku, en donde quedó ingresada. Tras practicarle diversas pruebas neurológicas, se detectó un edema masivo del cerebro, con hemorragia subaracnoidal y un hematoma intracerebral frontal izquierdo amplio con paso hacia los ventrículos, hemocefalus completo, entrando en estado de coma. Fue intervenida quirúrgicamente, quedando sin actividad cerebral, con ventilación dirigida, falleciendo el 29 de marzo de 1999. En la reclamación se señala que se le practicó una angiografía cerebral, en la que se aprecia un aneurisma bifurcal en la ramificación de la arteria carótida interna a la izquierda; datos acreditados con la traducción no oficial del historial del hospital Na Homolos en Praga, remitido por fax de 31 de marzo de 1999 por la Primer Secretario, Encargada de Asuntos Consulares, de la Embajada de España en dicha ciudad. Continúa la reclamación con la denuncia de la ausencia de pruebas en el HGU que hubieran permitido detectar la enfermedad, evitando el «grave error de diagnóstico, o mejor, la ausencia de tratamiento al no conocer, por inoperancia, la causa de la patología que determinó el desenlace descrito». Como consecuencia estima que si se hubiera actuado conforme a la «lex artis» «... aun con el diagnóstico tan terrible que después se conoció, hubieran contribuido de manera determinante a salvar su vida». Por ello consideran que hubo actuación negligente y «el Instituto Nacional de la Salud viene obligado a indemnizar el resultado dañoso producido como consecuencia del defectuoso funcionamiento del servicio sanitario». De ahí que terminen solicitando una indemnización de veinticinco millones de pesetas por la muerte de su hija. Mediante «otrosí» interesaron que se librara oficio al HGU y al Centro de Salud del Barrio de la Concepción, en Cartagena, para que se aportara al expediente la historia clínica de su hija.
Por comunicación de 3 de marzo de 2000, el Subdirector Provincial de Asistencia Sanitaria del INSALUD remitió al Servicio Murciano de Salud la reclamación presentada ante dicho Instituto, «por ser su resolución competencia de ese organismo».
SEGUNDO. El Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del Servicio Murciano de Salud (SMS), mediante escrito de 20 de marzo de 2000, remitió una copia de la reclamación al Director Médico del HGU y le requirió para que, en el plazo de diez días, procediera al envío de la historia clínica de la fallecida y del informe del servicio correspondiente sobre los hechos denunciados y, al mismo tiempo, informara sobre la corrección de la actuación seguida, las pruebas complementarias que suelen practicarse en estos casos y cualquier información que considerase de interés. El requerimiento fue atendido mediante escrito del siguiente día 22 de marzo. El Director Médico del HGU informó que:
1º. La paciente fue efectivamente atendida en urgencias el día 9 de marzo de 1999 siendo asistida por un médico que ya no trabajaba en el hospital, aunque se realizaban gestiones para localizarlo e indicarle que contactara con el servicio.
2º. Respecto a la petición de historia clínica comunicaba que no existía ese documento ya que la enferma no generó ingreso hospitalario.
3º. Se había solicitado del Dr. D. O., Jefe de Sección de Neurología, que elaborase un informe, estableciendo los criterios de actuación, según protocolo establecido para casos como este.
Al escrito acompañaba copia auténtica del parte de asistencia en urgencias.
TERCERO. Ante la falta del informe de la Sección de Neurología, por oficio de 6 de junio de 2000 de la Secretaria General Técnica del SMS se volvió a requerir su evacuación, con apercibimiento de apertura de expediente disciplinario en caso contrario. EL 15 de junio de 2000 el Dr. D. O. informó advirtiendo de que él personalmente no había tratado a la fallecida por lo que no podía valorar adecuadamente los hechos clínicos que la llevaron a consultar en el Servicio de Urgencias. No obstante, los datos obrantes en la historia clínica permiten afirmar: «No se sospechó y no hubo evidencia de la posibilidad de ninguna patología que no fuera funcional, por lo que, en mi opinión, con ese pensamiento se actuó adecuadamente».
La Secretaria General Técnica del SMS, mediante oficio de 20 de junio de 2000, remitió a la Dirección Territorial del INSALUD en Murcia toda la documentación resultante de la instrucción hecha por el organismo para que, si se consideraba oportuno, procediera a la tramitación de la reclamación. Ante ello, el Director Territorial, en su escrito de 27 de junio siguiente, reiteró su criterio de falta de competencia para la tramitación, por lo que entiende que debe ser el SMS el que continúe las actuaciones. Recibida la anterior comunicación, por resolución del Director Gerente del SMS de 12 de julio de 2000 fue admitida a trámite la reclamación, designando al Servicio de Régimen Jurídico como órgano instructor del procedimiento.
CUARTO. El día 14 de julio de 2000 la Instructora dirigió escrito al Coordinador del Centro de Salud del Barrio de la Concepción de Cartagena para que remitiera el informe médico de atención primaria de la fallecida y fotocopia compulsada de su historia clínica. Con esa misma fecha comunicó a los reclamantes la admisión a trámite por el SMS de su solicitud, el plazo para su resolución y las distintas actuaciones realizadas, aludiendo expresamente a la solicitud del informe antes dicho. También ese día dirigió escrito a la Correduría de Seguros comunicándole el inicio de la tramitación de la reclamación para que, a su vez, lo pusiera en conocimiento de la Compañía aseguradora, que acusó recibo el día 25 de julio siguiente. Iguales comunicaciones envió al Director Médico del HGU y al Director General Asistencial.
QUINTO. El 28 de agosto de 2000 se recibió la comunicación de la Coordinadora del Centro de Salud Oeste de Cartagena, dando traslado del informe médico de la asistencia prestada a la fallecida así como de una copia de su historia clínica. De ambos, así como de la documentación que se había recibido del HGU, se dio traslado a los reclamantes el 5 de septiembre de 2000, requiriéndolos para que en el plazo de 10 días subsanaran su escrito de solicitud determinando los medios de prueba de que pretendían valerse, advirtiéndoles de su archivo en caso contrario. Mediante escrito de 15 de septiembre quedó cumplimentado el requerimiento, solicitando los reclamantes la práctica de diversas pruebas consistentes en la emisión de varios informes, pruebas declaradas procedentes por la instructora que abrió un período de práctica de 30 días mediante acuerdo del día 27 de septiembre, notificado a los reclamantes y a la Compañía aseguradora.
SEXTO. Solicitada por la instructora la evacuación de los informes, el día 2 de octubre de 2000 lo hizo el Dr. D. O. indicando que, en su opinión, un protocolo de actuación ha de servir de orientación en casos clínicos generales, pero los criterios de actuación pueden y deben ser diferentes e individualizados en cada caso en particular. Respecto de las pruebas complementarias, adecuadas a la patología de la fallecida, son las técnicas de neuroimagen (TAC craneal y RM cerebral), pero sólo se practican si se sospecha la existencia de una patología orgánica lesional intracraneal, no cuando es funcional, como es la jaqueca o migraña, en la que su resultado es normal por lo que si el cuadro clínico no parece claro, no estaría indicada su realización.
Por su parte el Director del HGU informó con fecha 6 de octubre que en el centro no existe la figura del neurólogo de guardia, pero como la Sección de Neurología está integrada en el Servicio de Medicina Interna y todos sus componentes realizan guardias, puede suceder que el médico de guardia sea un neurólogo, en cuyo caso sí podría hablarse de que hay neurólogo de guardia. Termina afirmando que no hay ningún neurólogo adscrito al Servicio de urgencias.
A petición del Director Médico, el Coordinador de Urgencias del HGU, Dr. B. L., emitió un informe el 16 de octubre de 2000 en el que destaca la existencia de afirmaciones gratuitas en la solicitud de indemnización, denuncia apartamiento de la realidad en otras y, por último, da su opinión sobre el proceso patológico sufrido por la fallecida -aneurisma carotideo- del que indica que «es evolutivo en el tiempo, no dando síntomas orientativos en las etapas iniciales que pueden ir desde días a meses o incluso años hasta que da síntomas. Ya en el informe del Hospital de Praga se indica claramente al describir las imágenes del TAC que el hematoma y la hemorragia cerebral eran «muy recientes» ya que apenas afectaban a los ventrículos (esto sucedía el día 26 de marzo de 1999, 17 días después de ser atendida en el SU del HGU)». En cuanto a la adaptación de la conducta al protocolo de actuación señala que, a su entender, «el proceder en ese momento fue el correcto, ya que nos orientaba hacia el tratamiento sintomático, observación domiciliaria y seguimiento por su médico de zona en un tiempo prudencial». Concluye diciendo que «no existe ningún vínculo de unión ni relación alguna causa-efecto entre la atención recibida el día 9/3/99 y el fatal desenlace de la paciente, que todos lamentamos, el día 26/3/99».
Por último, el día 23 de octubre de 2000 tuvo entrada en el SMS el informe evacuado por la Dra. R. G., facultativo que atendió a la fallecida en el servicio de urgencias del HGU el día 9 de marzo de 1999. Tras relatar cual es el proceso a seguir en la atención a pacientes en este servicio, que requiere de una evaluación inicial («triage») consistente en una exploración básica de entrada, indica que, en el caso que nos ocupa, procedió después a explorarla encontrándola «eupnéica, consciente y orientada, afebril, TA:110/70, sin signos de irritabilidad meníngea, con pupilas isocóricas y reactivas, pares craneales normales, fuerza y sensibilidad normal, no movimientos anormales, pruebas cerebelosas dentro de la normalidad». A continuación describe que uno de los síndromes que se diagnostican por presunción dadas las características de la cefalea es la migraña, que se corresponde con un dolor hemicraneal, acompañado de náuseas en el 87% de los casos y de vómitos en el 56%. Es un síndrome benigno que afecta al 18% de las mujeres y que se inicia con la adolescencia o etapas iniciales de la vida adulta, lo cual era compatible con lo que consultaba la paciente, advirtiendo que la migraña «no requiere pruebas complementarias». Afirma que se siguió el protocolo de urgencias para cualquier cefalea que establece la realización de una anamnesis y una exploración neurológica y de que «la presencia de esta exploración normal, exime de la realización de un TAC», dado que «la solicitud de un TAC está limitada a la sospecha de una hemorragia subaracnoidea que dada la clínica de la paciente era de una probabilidad nula». La evolución fue satisfactoria, cediendo el dolor, remitiéndola al médico de zona para su valoración, correspondiendo a éste último, a la vista de la evolución, determinar la conveniencia o no de enviarla a un especialista o nuevamente al servicio de urgencias. Concluye afirmando que «no existía el día 9 de marzo de 1999 ningún indicio que hiciera sospechable la presencia de una hemorragia subaracnoidea», por lo que ha de entenderse que «se trató, se valoró, y se siguió tratamiento como al 100% de cefaleas sin focalidad neurológica, que es puntual, reversible, hemicraneal, sin existir en ningún momento una actuación deficiente y se la remitió a su médico de zona para que revisara el estado clínico de la paciente y remitiera al lugar oportuno».
SÉPTIMO. El 7 de noviembre de 2000 se recibió en el SMS un escrito de D. F. C. R. S. reiterando las peticiones de pruebas formuladas con su escrito de 5 de septiembre. El día 9 de noviembre la instructora del expediente requirió al Dr. D. O. la elaboración de un nuevo informe sobre determinadas cuestiones que planteaba, al que respondió el 15 de noviembre haciendo diversas consideraciones como:
1ª) Generalmente la primera manifestación de la presencia de un aneurisma cerebral es la hemorragia o rotura del mismo. Ocasionalmente, el propio aneurisma antes de sangrar podría producir síntomas premonitorios, siendo difícil su diagnóstico si no se tiene un alto índice de sospecha. También es posible que desde el principio haya una hemorragia subaracnoidea clínicamente manifiesta y clara, que mejore clínicamente y que resangre y pueda producir la muerte días después. Es muy improbable en el caso de hemorragia subaracnoidea franca que un paciente quede rápidamente asintomático.
2ª) Según los datos de la historia clínica la paciente tuvo una cefalea sugestiva de jaqueca. No había ningún dato que hiciera sospechar hemorragia cerebral subaracnoidea.
3ª) Contesta sí a la pregunta de si puede un aneurisma estar silente hasta el día que se rompe y produce la muerte súbita por hemorragia cerebral.
4ª) Muchas veces un aneurisma y su rotura se presentan bruscamente, pudiendo ser mortal, pero también pueden existir síntomas premonitorios.
5ª) Según la historia clínica remitida por el Centro de Salud no había síntomas ni signos de enfermedad que hicieran presagiar el fatal desenlace.
De éste así como de los informes emitidos por la Dra. R., el Dr. B. y el Director Médico del HGU, se dio traslado tanto a los reclamantes como a la Compañía de Seguros, mediante oficios de 14 de noviembre de 2000.
OCTAVO. Una vez concluida la tramitación del procedimiento se dio trámite de vista y audiencia a los reclamantes y a la Compañía aseguradora mediante sendos acuerdos de la instructora de 21 de noviembre de 2000,. El Sr. R. S. formuló alegaciones mediante escrito que tuvo entrada en el SMS el día 11 de diciembre de 2000 reiterando su conclusión de la existencia de responsabilidad por la deficiente asistencia prestada a su hija.
NOVENO. El día 9 de febrero de 2001 se formuló propuesta de resolución desestimatoria de la pretensión al entender que no había relación de causalidad entre el actuar de los facultativos del Servicio de Urgencias del HGU y del médico de cabecera y el fallecimiento de Dª. S. R. I.. Sometida a informe de la Dirección de los Servicios Jurídicos, fue evacuado el 15 de marzo coincidiendo con la propuesta formulada en la inexistencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el fallecimiento acaecido.
Y en tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente a este Órgano Consultivo, mediante oficio que tuvo entrada el día 29 de marzo de 2001.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA. Sobre el carácter del Dictamen.
La solicitud de dictamen se ha formulado en cumplimiento de lo establecido en el número 9 del artículo 12 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ). De acuerdo con ello se emite con carácter preceptivo.
SEGUNDA. Sobre el procedimiento.
La reclamación ha sido presentada en plazo, por personas legitimadas, y su tramitación se ha ajustado a lo dispuesto en los artículos 139 a 144 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), así como al Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
Respecto de la instrucción debemos reiterar lo dicho en nuestro Dictamen nº 49/2001 sobre el hecho de que la falta de proposición de prueba por parte de los reclamantes no puede considerarse, en ningún caso, como un defecto que motive el desistimiento de la reclamación, tal como se dice en el oficio de 5 de septiembre de 2000, pues, como en aquél se indicaba, cosa diferente es que la falta de acreditación de sus manifestaciones conduzca a la desestimación de la pretensión.
TERCERA. Sobre el fondo de la cuestión.
Respecto al fondo del asunto se trata aquí de precisar si, a la vista del expediente instruido, se cumplen los requisitos exigidos por la normativa vigente para el otorgamiento de la indemnización solicitada y, en particular, que se realicen los pronunciamientos que requiere el artículo 12. 2 RRP, que se concretan en los siguientes:
1º. La existencia de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida.
2º. La valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios previstos en la LPAC.
Debe indicarse en primer lugar que, de acuerdo con el artículo 139 LPAC, la Administración tiene el deber de indemnizar por todas las lesiones que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos.
La responsabilidad objetiva de la Administración responde a un sistema que reposa sobre las ideas de lesión resarcible, imputación a la Administración, relación de causa-efecto entre el hecho que se le atribuye y el daño producido, y que éste sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas, según determina el número 2 del artículo anteriormente citado.
De una parte, la existencia de daño ha quedado suficientemente acreditada en el expediente, pudiendo ser resarcible dado el tenor literal del artículo 139 LPAC, que se refiere a toda lesión en cualquiera de los bienes y derechos.
De otra parte, se considera que la titularidad que ostenta el SMS del HGU es título suficiente para la posible imputación de los daños que se ocasionen como consecuencia de funcionamiento de sus servicios, si bien, no debe olvidarse que la asistencia también fue prestada en otro centro por personal perteneciente al INSALUD, por lo que también a este ente público pudiera ser imputable el daño sobrevenido. Por ello, la imputación pudo haberse asignado de modo distinto a como finalmente se resolvió, pues habiendo apuntado al INSALUD en el inicio de la tramitación, concluyó asumiendo la competencia directamente el SMS ante la reiterada inhibición de la Dirección Territorial de aquél, sin hacer mención a la posible corresponsabilidad derivada del carácter compartido de la intervención.
Ahora bien, para que los daños sean resarcibles por la Administración es necesario que, además de los dos requisitos anteriores, exista relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio público y las lesiones causadas, y en este punto el Consejo entiende que del expediente instruido se deriva la inexistencia de tal relación.
Los interesados atribuyen la causa del fallecimiento a la deficiente actuación de los servicios de urgencia del HGU, porque no utilizaron «todos los medios de los que actualmente dispone la ciencia médica para diagnosticar con un grado de certeza más que aceptable a qué se debía esa «cefalea migrañosa», por lo que la no utilización de tales medios y precauciones exigibles dejó paso a un grave error de diagnóstico, o mejor, una ausencia de tratamiento al no conocer, por inoperancia, la causa de la patología que determinó el desenlace descrito». De lo anterior los reclamantes deducen que el daño se produjo porque no se actuó de acuerdo con la «lex artis», lo que demuestra un funcionamiento defectuoso del servicio sanitario.
Frente a lo dicho hay pruebas más que suficientes en el expediente para demostrar que el comportamiento seguido en la puerta de urgencias del HGU fue el adecuado. No puede admitirse la afirmación inicial de la parte de que no se pusieron a su disposición «todos los medios de los que actualmente dispone la ciencia médica para diagnosticar...», y deducir de ello la inobservancia de la «lex artis». En el informe evacuado por el Dr. D. O. el 2 de octubre de 2000, con relación a la práctica de pruebas complementarias adecuadas en este tipo de patologías, el TAC craneal y RM cerebral, señala que «están indicadas cuando se sospecha una patología orgánica lesional intracraneal. Cuando la patología es funcional, como es el caso de la jaqueca o migraña, estas pruebas dan resultado normales y, si el cuadro clínico nos pareciera claro, no estaba indicada su realización». Así pues, es ese cuadro clínico el determinante para enjuiciar sobre el acierto o no de la conducta seguida. Y sobre este extremo basta destacar que, en contra de lo alegado por los reclamantes respecto del estado en que llegó la paciente al servicio de urgencias del HGU, «aquejada de fuertes dolores de cabeza, vómitos y estado semiinconsciente», a lo largo de la instrucción quedan acreditados los dos primeros síntomas, pero no el último puesto que, como dice el informe del Dr. B. L., de 16 de octubre de 2000, «con arreglo al informe de urgencias y a la exploración neurológica que se le practicó no se desprende que fuera ese el estado real de la paciente». Por su parte, en el informe de la Dra. R. G., recibido el 23 de octubre de 2000, se indica que «una vez realizado el triage exploro a la paciente que se encontraba eupnéica, consciente y orientada...». Si esto es así, la concurrencia del fuerte dolor de cabeza con vómitos es propia de una cefalea migrañosa, dolencia para cuyo diagnóstico no están indicadas las pruebas complementarias a que aluden los reclamantes. En consecuencia, la actuación del servicio de urgencias del HGU fue acorde a la «lex artis», ya que se siguió adecuadamente el protocolo ante lo que, por los signos detectados, se correspondía con la patología indicada y no con el aneurisma, si bien, en última instancia, pudo ser la causa del fallecimiento 17 días más tarde. Apoya tal afirmación la circunstancia de que, tras haber sido asistida por el médico de cabecera al que fue remitida, éste no observó tampoco nada distinto de la cefalea migrañosa diagnosticada, hasta el punto de complementar el tratamiento que se le había prescrito con un fármaco: «FLUXPAR», perteneciente a la familia de los calciantagonistas, especialmente indicado en la prevención de la crisis de jaqueca.
A la vista de lo expuesto entiende el Consejo Jurídico que no existe relación de causalidad entre el tratamiento dispensado a Dª. S. R. I. el día 9 de marzo de 1999 en el servicio de urgencias del HGU y su fallecimiento, por lo que no procede continuar con el examen sobre la concurrencia o no del resto de requisitos legalmente exigidos.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA. Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por D. F. C. R. S. y Dª. Mª. A. I. M. contra la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, al no existir relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios del Hospital General Universitario y el fallecimiento de su hija, Dª. S. R. I., el día 29 de marzo de 1999.
No obstante, V.E. resolverá.
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