Dictamen 03/04

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Año: 2004
Número de dictamen: 03/04
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª E. H. B., como consecuencia del fallecimiento de su hijo J. E. H., por presunta tardanza en el diagnóstico de una enfermedad.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. En nuestro reciente Dictamen 209/03, de 29 de diciembre, recogíamos la posición del Consejo de Estado, contenida en su Dictamen 242/1999, de 15 de abril, en el que, con base en la doctrina del Tribunal Supremo, postula una interpretación flexible, antiformalista y favorable al perjudicado en la interpretación de las actuaciones aptas para interrumpir el indicado plazo de prescripción de la acción resarcitoria, admitiendo tal efecto interruptivo cuando se reclamó (temporáneamente) al contratista de las obras presuntamente causantes de los daños, en vez de hacerlo directamente ante la Administración contratante de aquéllas.
En el caso que nos ocupa hemos de dar una respuesta en igual sentido al del citado Dictamen, pues, como en éste, se reclama a una persona vinculada con la Administración mediante una de las llamadas relaciones especiales de sujeción; en el presente caso, mediante una relación de empleo (laboral, estatutaria o funcionarial, no consta de qué clase), pues el facultativo reclamado en vía civil prestó sus servicios médicos en cuanto se encontraba al servicio del Hospital Morales Meseguer y en el seno de la correspondiente obligación asistencial de carácter público que este centro tenía con el hijo de la reclamante. Ello supone considerar que el citado facultativo había de ser conceptuado como verdadero "agente" de la Administración sanitaria y, por tanto, integrante de ésta, circunstancia que, como decimos, justifica sobradamente la virtualidad interruptiva de la citada acción civil en relación al plazo de un año antes indicado.
2. Cuando se reclama responsabilidad patrimonial de la Administración Pública Sanitaria, ex artículos 139 y 141 LPAC, y, en concreto, cuando la imputación de tal responsabilidad se basa en un error de diagnóstico de los facultativos que atendieron al paciente, el criterio que ha de utilizarse para determinar la existencia o no de tal responsabilidad es el de si la actuación de aquéllos se ajustó o no a la llamada "lex artis" de la profesión médica, aplicada a las circunstancias concretas del caso, es decir, a los síntomas y evolución clínica del paciente.
Como puede advertirse, los criterios bajo los que debe ser enjuiciada la actuación médica, que se concretan habitualmente en lo que la terminología médica denomina "protocolos" de actuación, son de índole estrictamente técnica. Ello supone que las consideraciones que puede realizar este Consejo Jurídico en casos como el presente han de limitarse al enjuiciamiento de los presupuestos y requisitos, de índole estrictamente jurídica, que deben concurrir en la actividad probatoria para que pueda concluirse la acreditación de la infracción de la referida "lex artis" o, lo que es lo mismo, en la existencia de una mala praxis médica.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 8 de marzo de 2002, doña E. H. B. presentó ante el Servicio Murciano de Salud un escrito en solicitud de una indemnización de treinta millones de pesetas (180.303,63 euros), por los daños y perjuicios que sufrió por la muerte de su hijo, J. E. H., debido, según afirma, a la negligente actuación médica en el tratamiento de aquél por facultativos dependientes del INSALUD, hoy, del Servicio Murciano de Salud.
En síntesis, alega lo que sigue.
Según la reclamante, su hijo acudió el 17 de mayo de 1998 al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer, al presentar desde hacía una semana epigastralgia continua que disminuía con la toma de alcalinos, siendo diagnosticado, sin realizar analítica alguna, de epigastralgia tipo reflujo gastroesofágico, RGE, ulceroso.
El 21 de mayo de 1998 acude a su médico de zona, que le remitió al especialista de aparato digestivo Dr. M. S., quien le realizó unas pruebas radiológicas (TEGD), siendo diagnosticado de pirosis. Este mismo doctor, el 18 de febrero de 1999, le volvió a diagnosticar de pirosis, informándole en revisiones posteriores de la ineficacia de los tratamientos instaurados desde hacia meses.
El 24 de febrero de 1999 se realizó un test de aliento, que dió positividad el día 1 de marzo de 1999, instaurándose un tratamiento erradicador del "helicobacter pilori".
El día 3 de mayo de 1999, por la persistencia de la clínica del dolor epigástrico, sin encontrar mejoría, se derivó a la sección de endoscopia para realizar una gastroscopia, que se practicó el 1 de junio de 1999, dando un resultado de piloro deformado y abierto, bulbo edematoso y eritematoso formando pliegues que no se podían visualizar completamente, siendo muy sugestivo de ulcus bulbar. Señala la reclamante que la alteración de los pliegues ya se debió detectar en las pruebas radiológicas realizadas el 21 de mayo de 1998, según informe pericial que aporta.
El día 8 de junio de 1999, con diagnóstico de ulcus bulbar, se instauró tratamiento con estomil diario, cambiándose con fecha 9 de septiembre de 1999 a Ranitidina, por el mantenimiento de la epigastralgia de forma permanente.
El 18 de septiembre de 1999 su hijo acudió nuevamente a Urgencias del Hospital Morales Meseguer, donde, tras una exploración abdominal, analítica (por primera vez), radiografías y ecografías, se observa cierta alteración de la amilasa por aumento, hepatomegalía e hígado metastático, respectivamente, y alteraciones por engrosamiento de pared gástrica compatible con neo.
Ante estos hallazgos quedó ingresado, realizándosele una punción aspiración con aguja fina y, tras ella, una ecografía abdominal con rastreo hepático, pancreático y anexos, diagnosticándosele gastrinoma de la cola de páncreas y metástasis hepáticas.
A partir de estas pruebas se le derivó el 30 de septiembre de 1999 al Servicio de Oncología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde, tras diversas pruebas, el 21 de octubre de 1999 quedó evidente la tumoración del páncreas.
Se le practicó trasplante de hígado el día 28 de enero de 2000, y el día 21 de marzo de 2000 ingresó en UCI procedente de la planta de Hígado/Digestivo por cuadro de insuficiencia respiratoria, falleciendo el 27 de marzo de 2000.
A su escrito de reclamación adjunta informe médico del Dr. J. A. G. L. de fecha 26 de marzo de 2001 en el que indica el protocolo de actuación en los casos de pirosis:
"Ante la existencia de pirosis se debe determinar frecuencia, constante y/o esporádica, la relación ante la ingesta de alimentos, tiempo y horario de aparición y sus alteraciones en función de los cambios posturales.
Relacionado con el tumor de páncreas o gastrinoma de cola de páncreas diagnosticado en septiembre de 1999, señalar que este tipo de lesiones deben sospecharse ante hallazgos de múltiples úlceras en tracto digestivo superior o úlceras distales al bulbo duodenal, enfermedad ulcerosa rebelde al tratamiento médico convencional, hipertrofía de pliegues gástricos e hipersecreción gástrica, circunstancias que concurren en los estudios preliminares realizados.
A lo largo de la exposición anterior nos hemos referido al hecho de que sólo en septiembre de 1999 aparezca el primer control analítico sanguíneo, debiéndose prescribir esta prueba inicialmente, durante el proceso de filiación del cuadro clínico que presentaba. Con esta prueba analítica y ante las alteraciones que se pueden derivar de ella, caso de recuento de hematíes, hemoglobina y hematocrito, habría facilitado el diagnóstico de sangrado, si lo hubiera; también valoraríamos recuento y fórmula leucocitaria con su elevación y desviación izquierda que orientan hacia un diagnóstico de procesos inflamatorios y, aunque no es completamente específica, nos ayuda al estudio de filiación del proceso; la elevación de los niveles de Amilasa indica patología pancreática o la posible obstrucción del conducto pancreático o relación con la ingesta de alcohol y otras enfermedades con las que se debería de descartar su relación.
Los estudios radiográficos que se deben realizar en pacientes con dolor abdominal o epigastralgías son radiografías de tórax, abdomen, ecografías, suponiendo una fuente importante de información en relación con patología hepática vía biliar y renal o de explica, (sic) renal u otro tipo que pueda concurrir en la zona, si bien es cierto que la prueba de tomografía axial computarizada, TAC, se realiza ante hallazgos dudosos en la ecografía. El estudio (de) radiológico con contraste baritado informa de patologías que cursan con cuadros obstructivos y alteraciones de la mucosa gástrica, perfectamente visibles en el estudio realizado el 29 de mayo de 1998, prescrito por el médico especialista en la primera visita realizada derivada por su médico de zona, apreciándose hipertrofia de los pliegues, y en cuyo caso debe hacerse diagnóstico diferencial con otras enfermedades. La angiografía selectiva es otra de las pruebas a realizar para determinar patología específica.
Con relación al tratamiento de este tipo de tumores se debe dirigir la terapia al control de la enfermedad o efectos clínicos derivados de ella con actuación directa que conlleva la resección del tumor productor o paliar sus efectos clínicos y/o diseminación del mismo.
A modo de conclusión se debe señalar que el pronóstico, tras tratamiento médico del síndrome hipersecretor o en el caso de tratamiento quirúrgico temprano, se reduce de forma notable el número de fallecimientos debido a las complicaciones derivadas del mismo; actualmente la mortalidad está determinada sobre todo en la progresión por extensión del tumor, cifrándose en el 50% los pacientes que fallecen como consecuencia de la diseminación metastásica. En el caso de gastrinoma y coexistencia de metástasis hepáticas la supervivencia de los pacientes es muy reducida. Es por ello, de vital importancia, el diagnóstico o filiación temprana, para que el tratamiento que se instaure al respecto para control de la enfermedad, cuadro de hipersecreción y el desarrollo de metástasis para conseguir un pronóstico de supervivencia favorable al paciente.
Si en el primer control radiográfico aparecieron alteraciones en imagen de mucosa gástrica y se hubiese procedido a la realización de pruebas complementarias, caso de análisis, ecografía, TAC, se hubiese diagnosticado tempranamente la patología y con ello hubiese mejorado las posibilidades de tratamiento y resolución de la enfermedad".
Asimismo, adjunta documentación perteneciente a la historia clínica de su hijo en los hospitales Morales Meseguer y Virgen de la Arrixaca, fotocopias de un periódico sobre un trasplante de páncreas, una papeleta de demanda de conciliación contra el doctor M. S., presentada en el Registro General del Tribunal Superior de Justicia de Murcia el 27 de marzo de 2001, y testimonio del acta de la conciliación celebrada sin avenencia el 27 de abril de 2001, ante el Juzgado de Primera Instancia nº 5, de Murcia.
SEGUNDO.- Con fecha 12 de abril de 2002 el Director General del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, que se comunica a la reclamante, a la Correduría de Seguros encargada de la comunicación con la aseguradora de dicho Servicio, y a los Directores Gerentes de los Centros Sanitarios correspondientes; a éstos, para que remitan copia de la historia clínica del paciente, así como informe de los facultativos que le atendieron y sobre los hechos por los que se reclama.
TERCERO.- El Hospital Morales Meseguer remitió su historia clínica del Sr. E. H. e informe del Jefe de Sección del Aparato Digestivo, Dr. F. A. P., de 11 de junio de 2002, en el que comunica que el Dr. R. M. S., especialista que atendió al hijo de la reclamante, se encuentra jubilado desde febrero de 2001.
El informe del Dr. A., en el que analiza y enjuicia individualizadamente todas y cada una de las actuaciones que se llevaron a cabo por parte del servicio público, hace las consideraciones siguientes:
"El gastrinoma es un tumor de curso insidioso, lento, siendo de diagnóstico difícil pues no da clínica derivada de su tamaño sino de la producción de gastrina. Esta hormona lo que condiciona es un aumento de secreción de ácido gástrico y producción de úlceras, en algún caso atípicas por su número y localización.
Es importante matizar que hasta en un 25% de los pacientes existen metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico, aun siguiendo las directrices de la buena práctica clínica (Sleisenger, Gastrointestinal and Liver Diseases, 1999).
En un importante porcentaje de pacientes existen antecedentes familiares al estar englobado este proceso dentro de un cuadro sistemático llamado MEN I, que no existía en este paciente.
De forma clásica las pruebas analíticas son normales en los pacientes con gastrinoma salvo si se detecta una gastrina normal, técnica sólo indicada cuando existe una sospecha clínica según los criterios ya referidos en el informe. La existencia de amilasa es completamente inespecífica y se puede detectar en un simple cuadro ulceroso e incluso en gastroenteritis agudas.
Las enzimas hepáticas se elevan sólo cuando ya existen metástasis hepáticas, por lo que no podemos englobarlas dentro de criterios preventivos.
No hay datos en la historia acerca de que la causa de la muerte haya sido un cáncer en fase terminal; tampoco existe ningún dato que apoye el hecho de que acudiese al trasplante hepático en situación extrema salvo una referencia en prensa de dudoso valor clínico. De hecho, parece ser que el postoperatorio inmediato del trasplante fue bueno (no dispongo del informe, tan sólo de la referencia que se hace en el último informe, el del exitus). La causa de la muerte fue una complicación grave del trasplante hepático, por otra parte tratamiento indicado para un gastrinoma con metástasis hepáticas".
Por todo lo cual concluye que "la actividad de los médicos implicados en el caso ha sido adecuada, ajustada a la buena práctica clínica y a la excelencia, y que la existencia de un desgraciado caso de tumor maligno en una persona joven con una presentación lenta y ocultada por un proceso habitual con la úlcera no se puede achacar a su buen hacer".
CUARTO.- El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca remitió copia de la historia clínica del Sr. E. e informe emitido el 30 de mayo de 2002 por el Dr. D. M. M. L., del Servicio de Aparato Digestivo, del siguiente tenor:
"Paciente ingresado en este Servicio de Cirugía de Aparato Digestivo el día 1 de Marzo de 2000 por síndrome febril de tres días de evolución. Detectándose fuga biliar a nivel de coledoco del donante con colección por posible biloma. Se le practica Doppler observándose ausencia de flujo en la arteria hepática, por dicho motivo se le realiza arteriografía selectiva de tronco celiaco, siendo informada de obstrucción de arteria hepática, hipertrofia de arteria gástrica izquierda, trombosis de arteria hepática comprobándose la existencia de material trombótico en la rama derecha izquierda. Iniciándose tratamiento fibrinolítico con uroquinasa. Posteriormente, se hace un seguimiento de la eficacia del tratamiento fibrinolítico comprobándose revascularización de la arteria hepática y de sus ramas intrahepáticas, observándose persistencia de trombosis en ramas periféricas, sobre todo en lóbulo hepático derecho. Se mantiene el paciente anticoagulado con heparina sódica.
Ante esta situación se informa a la familia de la gravedad del proceso y las posibilidades del fracaso terapéutico, se pone en lista de espera para retrasplante hepático (14/03/00), los días posteriores el paciente aqueja dolor lumbar en epigástrico y ante la sospecha de hematoma retroperitoneal se realiza TAC abdominal que no confirma dicho diagnóstico. El día 17/03/00 presenta crisis convulsiva secundaria a hipocalcemia que responde al tratamiento. El día 27/03/00 el paciente comienza con disnea acompañado de gran trabajo respiratorio consultándose con UCI, e ingresando en dicha unidad".
QUINTO.- Por la instrucción se solicita informe a la Inspección Médica del Servicio Murciano de Salud, la cual, tras valorar los hechos y la historia clínica, concluye:
"La actuación facultativa en el presente expediente la considero adecuada a la sintomatología presentada en todo momento por el propio paciente, dada la dificultad antes explicitada en el diagnóstico diferencial del gastrinoma en relación a procesos frecuentes en consultas de digestivos tales como úlcera péptica y/o reflujos. Un dato diferencial con la sintomatología clásica de los gastrinomas y que pudo alargar el período para un diagnóstico acertado, fue la existencia de resultados positivos al test del sudor, dato éste que no coincide con criterio diagnóstico de esta enfermedad cual es "ulcus negativo para H. Pylori".
La sintomatología presentada por el paciente a lo largo de sus reiteradas visitas a consultas externas eran compatibles con un proceso habitual de úlcera péptica; desgraciadamente, la escasísima incidencia de procesos como el gastrinoma, su presentación lenta y sin una clara sintomatología que hiciera sospecharlo, la escasa semiótica presentada en el comienzo del proceso por el paciente que justificaba incluso su ausencia a las revisiones en consultas previamente concertadas, dificultaron su diagnóstico temprano y obstaculizaron el inicio precoz del tratamiento específico.
A pesar de ello y tal como se ha referido en párrafos anteriores, aproximadamente la mitad de los diagnósticos se realizan cuando ya existe metástasis lo que condiciona el pronóstico de la enfermedad.
Consideramos, pues, una actuación correcta sujeta a normopraxis por parte de los facultativos actuantes.
Por todo lo anterior, se propone la desestimación de la presente reclamación indemnizatoria".
SEXTO.- Por la instrucción se comunicó a las partes interesadas la apertura del trámite de audiencia, en el que la reclamante, el 15 de noviembre de 2002, presentó alegaciones de ratificación a su escrito inicial y aportó las radiografías que se efectuaron al Sr. E. H. el 21 de mayo de 1998, para demostrar, según manifiesta, que se observan perfectamente las alteraciones de la mucosa gástrica y se aprecia hipertrofia de los pliegues, pese a lo cual no se le efectuó al paciente prueba analítica alguna ni se hizo un diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
Aportó, asimismo, un nuevo informe del Dr. G. L., de fecha 13 de octubre de 2002, complementario al emitido el 26 de marzo de 2001 y según el cual:
"En las radiografías baritadas iniciales, que se le realizan tras la primera visita, 29 de mayo de 1998, se visualiza cavidad gástrica con pliegues hipertróficos y bulbo deformado, siendo susceptible de estudio. Que en primera instancia se trata con Ranitidina. Al paso de tiempo, sin obtener mejoría con tratamiento farmacológico oral y tras la realización de test de aliento, informado como positivo 25 de marzo de 1999, y tras tratamiento específico se mantiene cuadro patológico, siendo el 3 de mayo cuando se cambia de tratamiento, lansoprazol, y se pide gastroscopia que informa de esófago normal, sin signos de HHD. Estómago: lago bilioso. Mucosa, caras, curvaturas y pliegues sin lesiones relevantes. Piloro deformado y abierto. Bulbo muy edematoso y eritematoso formando pliegues que no podemos visualizar completamente, muy sugestivo de ulcus bulbar. 2ª porción normal. No correspondiendo a la veracidad de este documento de la Unidad de Gastroscopias Digestivas, lo indicado en informes de los Drs. A. P. y R. O., que coinciden en sospecha de ulcus bulbar y no hacen referencia al resto de información específicada.
El 9 de septiembre de 1999, efectivamente se indica en la historia clínica que el paciente inicia cuadro de diarreas y vómitos. Agravación del proceso relacionado con cuadro hipersecretor, como también indica el Dr. A.. Ante esta situación de nuevo se pide test de aliento y tratamiento con Ranitidina. No se pide ninguna otra prueba complementaria diagnóstica. Siendo el 18 de septiembre de 1999, nueve días más tarde, cuando en el Hospital Morales Meseguer y con una prueba, inocua, como es la ecografía se informa de hígado metastático, y alteraciones en pared gástrica. Posteriores estudios filian el cuadro patológico, todos ellos aportados en el expediente.
Efectivamente el gastrinoma es un tumor de curso insidioso, lento y que cursa con hallazgos de múltiples úlceras en tracto digestivo superior a úlceras dístales al bulbo duodenal, enfermedad ulcerosa rebelde a tratamiento médico convencional, hipertrofía de pliegues gástricos, hipersecreción gástrica, antecedentes familiares. En este caso se ha mantenido en el tiempo de evolución del proceso las alteraciones/hipertrofías en cavidad gástrica y bulbo deformado, objetivable en las radiografías del tránsito baritado realizadas en mayo de 1998, posible enfermedad ulcerosa, nunca confirmada, rebelde a tratamiento médico convencional e hipersecreción gástrica. El cuadro patológico mantenido sugiere la realización de pruebas complementarias diagnósticas de superior rango que las realizadas, caso de análisis, ecografía, TAC, que servirán para la filiación del proceso o como diagnóstico diferencial de las posibles patologías que pudieran cursar con el cuadro de estudio.
No justifica la escasísima incidencia de procesos pancreáticos, caso del gastrinoma, la falta de realización de pruebas complementarias, sobre todo por la persistencia de la clínica y en ningún caso sirve de exclusión la falta de antecedentes familiares. La falta de analítica, general, estaría justificada para el diagnóstico de proceso concomitantes o alteraciones posibles de otros órganos que están íntimamente relacionados en el proceso, aun siendo cierto que estas alteraciones pueden tener diferentes etiología, pero sería una forma de ir descartando otro tipo de patologías, es decir, de realizar diagnóstico diferencial.
Lo que se ha informado por parte de este facultativo, en el primer informe y de forma aclaratoria en este segundo, es que con la clínica, signos y síntomas, que presenta de forma permanente el paciente y aún cuando en las primeras visitas se pudiera pensar en una patología ulcerosa, el mantenimiento del estado patológico en el tiempo y la falta de resultados diagnósticos concretos y con los tratamientos instaurados (informes de gastroscopias realizadas nunca informan de visualización de nichos ulcerosos y sí de alteraciones en bulbo con estado edematoso y eritematoso sugestivo de ulcus bulbar), nos puede hacer pensar que la hipersecreción gástrica mantenida con los antecedentes antes mencionados se pueden relacionar con otras patologías y en este caso con el gastrinoma, y para descartar esta posibilidad es fundamental la realización de analítica general y específica, y ecografía como escalones diagnósticos sucesivos. Queda perfectamente detallado el gastrinoma en las páginas 140 y 141 del expediente y correspondientes al informe emitido por el Dr. R. O., médico inspector de la Consejería de Sanidad y Consumo, en su apartado de definición, evolución y pautas para diagnóstico diferencial con otros procesos.
El 9 de septiembre de 1999, fecha de última revisión del especialista y en la que ya existía presencia de vómitos y diarreas, se pide, nuevamente, test de aliento y se mantiene tratamiento oral con Ranitidina. Siendo el 18 de septiembre de 1999, es decir nueve días más tarde, cuando acude a Urgencias del Hospital Morales Meseguer y queda ingresado con pruebas radiográficas simples en las que se visualiza hepatomegalia y ecografía abdominal que informa de hígado metastático y alteraciones en pared gástrica compatibles con neo, realizándose posteriormente todas las pruebas complementarias, TAC abdominal y pelvis con contraste oral y venoso, PAAF hepática, analítica específica ...etc, que aparecen en los documentos que se encuentran en el historial o expediente de este paciente con el resultado de éxitus el 27 de abril de 2000.
Es obvio que este facultativo ha trabajado con la documentación aportada por una de las partes, primer informe, y con la obtenida, posteriormente, durante el proceso, siendo esta más completa en documentos e informes, si bien no cambia sustancialmente la información y veracidad de la que se tenía y que, al igual que los Drs. A. y R. O., no hemos tenido relación clínica con el paciente durante el proceso patológico".
SÉPTIMO.- Por su parte, la Compañía de Seguros M. presentó alegaciones en escrito de 14 de enero de 2003, estimando que no existe la negligencia médica que se imputa, a cuyo fín adjunta informe del Dr. L. B. Q. R., especialista en Anatomía Patológica, de fecha 30 de noviembre de 2002, en el que, tras valorar todos los antecedentes, manifiesta lo siguiente:
"II. CONSIDERACIONES MÉDICAS
Los gastrinomas son tumores neuroendocrinos productores de gastrina, sustancia que aumenta la secreción ácida del estómago, el aumento de la secreción gástrica da lugar con gran frecuencia a úlceras gastroduodenales únicas o múltiples, resistentes al tratamiento médico o quirúrgico. La asociación de úlceras gastroduodenales y gastrinoma se conoce como síndrome de Zolliger-Ellison (en adelante SZE).
Entre el 90 y el 95% de los pacientes con gastrinoma presenta ulceraciones del tubo digestivo en algún momento de su evolución; los síntomas son similares a los producidos por la úlcera péptica común (dolor epigástrico que calma con la ingesta). Aunque no es fácil establecer la frecuencia del SZE, se calcula que sólo entre el 0.1% y el 1% de las úlceras se debe a un gastrinoma. La presencia de una secreción ácida excesiva (hiperclorhidria con historia de pirosis o ardor de estómago) no es un dato suficiente para sospechar gastrinoma toda vez que también acompaña habitualmente a la úlcera péptica usual; tiene más valor el aumento excesivo de grosor de los pliegues gástricos que se produce por la hipersecreción mantenida, aunque tampoco es un dato inequívoco de gastrinoma. Aunque normalmente la úlcera asociada al gastrinoma es única, también puede ser múltiple, lo que supone un importante dato clínico de sospecha; otros datos de interés diagnóstico son la presencia de diarrea, que sucede en al menos el 40% de los casos de SZE y se debe al paso de ácido gástrico al duodeno y la localización de la(s) úlcera(s) en zonas inusuales tales como curvatura mayor y fundus gástrico, porción distal del duodeno o yeyuno, etcÉ finalmente, al contrario de lo que ocurre en la úlcera péptica, la presencia de Helicobacter es poco frecuente. (Nota del informante: Helicobacter pylorii: bacteria que coloniza el estómago y supone el factor causal más frecuente de la úlcera péptica, hasta el punto de que su erradicación mediante antibióticos es esencial para la curación de este tipo de úlceras en la mayor parte de los casos. Como las úlceras asociadas a gastrinoma se deben exclusivamente a la hiper secreción ácida inducida por la gastrina, no se asocian etiológicamente a Helicobacter).
Así pues, debe sospecharse la existencia de un gastrinoma en pacientes con alguno de los siguientes criterios: a) úlcera gastrointestinal múltiple, b) úlcera única resistente al tratamiento convencional, c) úlcera única de localización inusual, c) úlcera asociada a diarrea y d) úlcera asociada a engrosamiento generalizado de los pliegues gástricos. Como es obvio, la existencia de una úlcera gastroduodenal no acompañada de los anteriores criterios no puede considerarse sospechosa de gastrimona y corresponde casi siempre a una úlcera péptica común.
Una vez establecida la sospecha clínica debe procederse a estudio para confirmarla o descartarla; es esencial la determinación del nivel de gastrina en sangre, que se considera compatible con gastrinoma si supera los 150 pg/ml. y concluyente si el nivel de gastrinemia es superior a 1.000 pg/ml. Una vez confirmada analíticamente su existencia, el tumor debe ser localizado mediante técnicas de imagen; puesto que la localización más frecuente es el páncreas, generalmente es suficiente con una TAC abdominal. En ocasiones la visualización del tumor en la TAC es difícil, requiriéndose de técnicas de mayor especificidad (especialmente arteriografía pancreática selectiva); cuando el tumor se localiza fuera del páncreas (pared intestinal, bazo, ganglios linfáticos) su identificación puede ser imposible.
Los gastrinomas pueden ser benignos o malignos; en este último caso dan lugar a lo largo de su evolución a metástasis casi exclusivamente de localización hepática, siendo esta diseminación la causa fundamental de muerte en SZE. El tratamiento de las úlceras con métodos convencionales es poco eficaz y la mejor terapia, aun en caso de tumores benignos, se basa en la extirpación quirúrgica del tumor, una vez producidas las metástasis en caso de gastrinoma maligno, puede intentarse quimioterapia, aunque con resultados inciertos. En casos extremos puede recurrirse a trasplante hepático, siempre que la extirpación del gastrinoma primario sea posible y se pueda excluir razonablemente la existencia de metástasis en otros órganos distintos del hígado.
En nuestro caso el paciente consultó por primera vez en mayo de 1998 por dolor epigástrico, sin que en el estudio radiográfico realizado se apreciara la existencia de úlcera gástrica; por otra parte el tratamiento debió ser eficaz, al menos inicialmente, puesto que no volvió a consultar hasta febrero de 1999. En estas circunstancias resulta obvio que no era posible sospechar entonces, ni siquiera remotamente, la existencia de un tumor productor de gastrina (ni clínica ni radiológicamente se apreciaban signos de enfermedad ulcerosa activa, condición necesaria para el diagnóstico de SZE).
Cuando el paciente volvió a consulta en febrero de 1999 se procedió a realizar determinación de Helicobacter que resultó positiva; ante la persistencia de las molestias gástricas se realizó gastroscopia (junio de 1999), prueba en la que por primera vez aparecen signos de úlcera, si bien indirectos. En cualquier caso tampoco era posible en ese momento sospechar la existencia de tumor pancreático al no existir ninguno de los criterios en los que se basa la sospecha diagnóstica (la úlcera, de existir, era única, no estaba localizada en zona inusual, no se acompañaba de diarrea, no se describe en la gastroscopia la existencia de pliegues gástricos engrosados y no podía considerarse resistente al tratamiento pues aun no se había constatado la adecuada erradicación del Helicobacter cuya existencia, de por sí, tampoco es habitual en caso de gastrinoma).
El primer dato que pudo hacer pensar en la existencia de un tumor pancreático como causal del cuadro clínico es la aparición de diarrea referida por el paciente en la consulta de 9 de septiembre de 1999. Sin embargo, aunque en ese momento se hubiera sospechado el SZE, sólo hubiera podido adelantarse el diagnóstico nueve días; puesto que es indiscutible que la diseminación metastásica ya se había producido (Nota del informante: Las metástasis hepáticas tardan varios meses en alcanzar un tamaño suficiente como para que puedan apreciarse en las técnicas de imagen). Puede asegurarse en términos de certeza que un retraso diagnóstico de tan escasa magnitud carece de influencia alguna en la evolución del proceso que hubiera sido indudablemente la misma.
Así pues, aunque conociendo el diagnóstico de gastrinoma producido a posteriori es muy fácil atribuir el cuadro clínico al tumor, analizando el caso desde los datos disponibles en cada momento podemos afirmar que la sospecha de tumor pancreático no fue posible antes del 9 de septiembre de 1999 y la actuación médica hasta esa fecha fue acorde con los síntomas presentados, por lo que no había indicación para realizar el único estudio adicional que hubiera permitido el diagnóstico (nivel de gastrina en sangre). En consecuencia, no se reconoce actuación médica contraria a normopraxis ni retraso diagnóstico significativo, debiendo atribuirse la falta de diagnóstico precoz a la inexpresividad clínica del proceso".
III. CONCLUSIONES
De las fuentes del informe y de las consideraciones médicas expuestas se deducen las siguientes conclusiones:
1º.- Que D. J. E. H. presentó en mayo de 1998 un cuadro de dolor epigástrico que fue estudiado por el especialista en Aparato Digestivo de su zona mediante estudio radiográfico con contraste, sin que se observara la existencia de úlcera gastroduodenal.
2º.- Que el paciente fue tratado con antiácidos y ranitidina cediendo el dolor, sin que se produjera nueva consulta hasta el 18 de febrero de 1999 en que acudió refiriendo reaparición de las molestias al abandonar el tratamiento.
3º.- Que solicitó determinación de Helicobacter mediante test del aliento que resultó positiva por lo que se inició tratamiento erradicador con antibióticos, añadiéndose un inhibidor de la secreción ácida.
4º.- Que los síntomas persistieron por lo que se solicitó gastroscopia en la que se observaron signos indirectos de úlcera pilórica sin alteraciones en la mucosa ni en los pliegues gástricos.
5º.- Que pese al tratamiento persistieron los síntomas a los que se añadieron vómitos y diarrea y pérdida de peso por lo que el paciente acudió al Servicio de Urgencia del Hospital "Morales Meseguer" el día 18 de septiembre de 1999.
6º.- Que en dicho centro se realizó ecografía abdominal en la que se apreció la existencia de nódulos hepáticos múltiples correspondientes a metástasis de tumor malignos.
7º.- Que tras el correspondiente estudio se diagnosticó de tumor pancreático endocrino (gastrinoma) con metástasis hepáticas iniciándose tratamiento con quimioterapia e incluyéndose al paciente en programa de trasplante hepático.
8º.- Que el día 28 de enero de 2000 se procedió a trasplante hepático en el Hospital "Vigen de la Arrixaca", con extirpación simultánea del cuerpo y cola del páncreas, confirmándose el diagnóstico mediante estudio anatomopatológico.
9º.- Que tras una evolución inicialmente satisfactoria el paciente falleció el día 27 de marzo de 2000 por complicación infecciosa del trasplante.
10º.- Que antes de la consulta de 9 de septiembre de 1999 no existían clínicos que permitieran sospechar la existencia de un gastrinoma.
11º.- Que el primer dato que, analizado a posteriori , pudo hacer pensar en la existencia de un tumor pancreático es la aparición de diarrea referida por el paciente en la consulta de 9 de septiembre de 1999, lo que, en todo caso, supondría un retraso diagnóstico de nueve días.
12º.- Que un retraso diagnóstico de tan escasa magnitud carece de influencia alguna con la evolución del proceso.
13º.- Que hasta el 9 de septiembre de 1999 la actuación médica fue acorde con los síntomas presentados, por lo que no había indicación para realizar estudios adicionales.
14º.- Que no se reconoce actuación médica contraria a normopraxis con influencia en la evolución posterior, debiendo atribuirse la falta de diagnóstico precoz a la inexpresividad clínica del proceso".
OCTAVO.- Por la instrucción se remitió a la Inspección Médica el nuevo informe y radiografías aportadas por la reclamante, por si estos documentos desvirtuaban algún punto del informe que en su día se emitió, a lo que aquélla contestó que no modificaban el tenor literal de su informe de 30 de agosto de 2000.
NOVENO.- Por la instrucción se remitió igualmente la nueva documentación aportada por la reclamante al Dr. A. P., por si la misma desvirtuaba su informe, a lo que contestó, respecto a las radiografías valoradas por el Dr. M. como bulbo deformado y pliegues gástricos normales, que "poco se puede aportar. Solo en una proyección se podría hablar de una muy discreta hipertrofia de pliegues, por otro lado hallazgo inespecífico, sin apreciar nichos ulcerosos e irregularidades sugestivas de otra patología a nivel gástrico. Insisto en que la normalidad en los pliegues valorada por endoscopia un año después refuerza este criterio".
Con respecto al nuevo informe del Dr. G. L., estima que no desvirtúa el suyo previo ni aporta nada nuevo, por lo que se reafirma en él.
DÉCIMO.- El 12 de septiembre de 2003 se formula propuesta de resolución, desestimatoria de la reclamación, por considerar no acreditada la infracción de la "lex artis" médica en el caso planteado, por lo que, conforme a jurisprudencia que cita, concluye en que no concurren los requisitos necesarios para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
UNDÉCIMO.- El 1 de octubre de 2003 tiene entrada en este Consejo Jurídico un oficio del Secretario General de la Consejería de Sanidad en el que, por delegación del titular de ésta, solicita la emisión de nuestro preceptivo Dictamen, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial que debe ser resuelto por la Administración regional, concurriendo, pues, el supuesto previsto en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Procedimiento.
Las actuaciones obrantes en el expediente remitido cumplen, en lo sustancial, con lo establecido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos en Materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas.
A este respecto, no se considera esencial el otorgamiento de un nuevo trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora), tras el practicado en su día, pues las actuaciones realizadas con posterioridad a la presentación de sus alegaciones consisten básicamente en una simple ratificación por parte de dos facultativos de lo informado por ellos en fechas anteriores al indicado trámite de audiencia y vista del expediente.
TERCERA.- Temporalidad de la reclamación.
Considerando que el fallecimiento del hijo de la reclamante tuvo lugar el 27 de marzo de 2000 y que la presentación del escrito de reclamación tuvo entrada en Registro hábil al efecto el 8 de marzo de 2002, se plantea, en primer lugar, si la presentación, el día 27 de marzo de 2001, de una demanda de acto de conciliación contra el doctor M. S. ante el Juzgado de Primera Instancia de Murcia (folio 41 exp), tiene efectos interruptivos del plazo de un año establecido en el artículo 142.5 LPAC. De responderse afirmativamente, dicho plazo se habría de considerar reanudado el 27 de abril de 2001, en que se celebró el acto de conciliación entre las partes, terminando sin avenencia (folio 45) y, en tal caso, la presentación del escrito de reclamación el 8 de marzo de 2002 se habría de considerar hecha en tiempo.
A este respecto, en nuestro reciente Dictamen 209/03, de 29 de diciembre, recogíamos la posición del Consejo de Estado, contenida en su Dictamen 242/1999, de 15 de abril, en el que, con base en la doctrina del Tribunal Supremo, postula una interpretación flexible, antiformalista y favorable al perjudicado en la interpretación de las actuaciones aptas para interrumpir el indicado plazo de prescripción de la acción resarcitoria, admitiendo tal efecto interruptivo cuando se reclamó (temporáneamente) al contratista de las obras presuntamente causantes de los daños, en vez de hacerlo directamente ante la Administración contratante de aquéllas.
En el caso que nos ocupa hemos de dar una respuesta en igual sentido al del citado Dictamen, pues, como en éste, se reclama a una persona vinculada con la Administración mediante una de las llamadas relaciones especiales de sujeción; en el presente caso, mediante una relación de empleo (laboral, estatutaria o funcionarial, no consta de qué clase), pues el facultativo reclamado en vía civil prestó sus servicios médicos en cuanto se encontraba al servicio del Hospital Morales Meseguer y en el seno de la correspondiente obligación asistencial de carácter público que este centro tenía con el hijo de la reclamante. Ello supone considerar que el citado facultativo había de ser conceptuado como verdadero "agente" de la Administración sanitaria y, por tanto, integrante de ésta, circunstancia que, como decimos, justifica sobradamente la virtualidad interruptiva de la citada acción civil en relación al plazo de un año antes indicado.
CUARTA.- Sobre la relación de causalidad entre los daños alegados y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
I. Consideraciones generales.
La propuesta de resolución objeto de Dictamen expone acertadamente, con cita jurisprudencial del Tribunal Supremo, que cuando se reclama responsabilidad patrimonial de la Administración Pública Sanitaria, ex artículos 139 y 141 LPAC, y, en concreto, cuando la imputación de tal responsabilidad se basa en un error de diagnóstico de los facultativos que atendieron al paciente, el criterio que ha de utilizarse para determinar la existencia o no de tal responsabilidad es el de si la actuación de aquéllos se ajustó o no a la llamada "lex artis" de la profesión médica, aplicada a las circunstancias concretas del caso, es decir, a los síntomas y evolución clínica del paciente.
Como puede advertirse, los criterios bajo los que debe ser enjuiciada la actuación médica, que se concretan habitualmente en lo que la terminología médica denomina "protocolos" de actuación, son de índole estrictamente técnica. Ello supone que las consideraciones que puede realizar este Consejo Jurídico en casos como el presente han de limitarse al enjuiciamiento de los presupuestos y requisitos, de índole estrictamente jurídica, que deben concurrir en la actividad probatoria para que pueda concluirse la acreditación de la infracción de la referida "lex artis" o, lo que es lo mismo, en la existencia de una mala praxis médica. A partir de la eventual consideración de dicha mala praxis, habría que continuar con el análisis de las consecuencias dañosas a que aquélla pudo haber dado lugar, así como sobre el deber jurídico del lesionado de soportar o no tales consecuencias.
II. Caso que nos ocupa.
Aplicado lo anterior al caso objeto de la reclamación que nos ocupa, la prolija pero necesaria transcripción de los diferentes pareceres médicos sobre el tratamiento aplicado al hijo de la reclamante, desde que acude por primera vez al sistema público de salud, conduce a no poder considerar acreditada la existencia de una mala praxis en la atención al paciente. Y ello, debe insistirse, no porque este Consejo Jurídico se incline por uno u otro parecer médico (el del perito de la reclamante o los de la Administración y la aseguradora de ésta), pues no le corresponde tal juicio; sino porque, frente a la imputación de negligencia de la reclamante, existen en el expediente suficientes informes que reúnen más que sobradamente los requisitos mínimos necesarios para no poder aceptar el parecer del primero, a saber: un estudio razonado, con un grado de detalle suficiente y basado en los documentos clínicos aportados por las partes al procedimiento, en el que se discrepa del parecer del perito de la reclamante.
Si ello ya supondría (desde el estricto punto de vista de las exigencias jurídicas necesarias para considerar acreditada o no la infracción a la "lex artis" en que se funda la reclamación) la desestimación de esta última, en el presente caso, además, no parece que pueda estimarse producida tal infracción. El examen de los diferentes informes médicos da pie para recordar que, en materia de actuaciones médicas (como, en general, de cualquier otra ciencia no exacta), la mala praxis no puede considerarse producida por el hecho de que al paciente no se le hayan practicado todas las pruebas posibles, sino sólo cuando se acredite cumplidamente que no se le practicaron aquellas que la ciencia médica prescribe a la vista de la sintomatología que en cada momento se vaya verificando. Prescripciones médicas que, plasmadas o no en "protocolos" de actuación, no dejan de estar condicionadas, como en otros sectores de servicios profesionales, a lo que en cada momento haya de considerarse como de razonable exigencia, o lo que es lo mismo, a los estándares de actuación clínica vigentes en el momento de que se trate.
Si a ello se une, además, que en una materia como la que nos ocupa existe un justificado (por inevitable) margen para la discrepancia técnica, hemos de concluir que, en casos como el presente, no puede aceptarse la existencia de negligencia médica generadora de responsabilidad patrimonial como la que se imputa, por muy humanamente comprensible que sean las causas que animan a los afectados a buscar e imputar culpabilidad como origen del dolor que les aflige.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- No se ha acreditado relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización en el procedimiento objeto del presente Dictamen. En consecuencia, la propuesta de resolución se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
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