Dictamen 206/03

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Año: 2003
Número de dictamen: 206/03
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. L. M. A., como consecuencia del anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. Así la aludida obligación de medios a emplear por el médico puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª. de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se produzca por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 23 de junio de 2001, D. L. M. A. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) en solicitud de indemnización por los daños sufridos como consecuencia de la asistencia prestada por los servicios sanitarios. Fundamenta su reclamación en los siguientes hechos:
- El 16 de febrero de 1999, en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, se somete a transplante de hígado para tratar una cirrosis por hepatitis C.
- En el postoperatorio sufre una discitis a nivel D6-D7 provocada por estafilococo dorado, que le produce fuertes dolores de espalda y una serie de alteraciones analíticas.
- Una vez estabilizado, es dado de alta el 21 de abril de 1999. No obstante, ante los persistentes dolores, acude al Servicio de Urgencias del citado Hospital los días 20 y 27 de mayo, atribuyéndose aquéllos a una escoliosis de larga evolución con empeoramiento del cuadro osteomuscular.
- El 3 de junio acude a Urgencias del Hospital Morales Meseguer, donde se diagnostica "dolor osteomuscular. Lumbalgia mecánica", remitiéndole a control por médico de cabecera y traumatólogo de zona. Éste, el 8 de junio, le prescribe rehabilitación funcional y le recomienda el uso de corsé dorso-lumbar semirrígido.
- El 13 de junio acude a Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca refiriendo pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores, de tres días de evolución, que le impide caminar por sus propios medios. Es ingresado en el Servicio de Traumatología con paraparesia, siendo intervenido quirúrgicamente al día siguiente, con el hallazgo de discitis crónica con cultivos positivos de estafilococo dorado. Pese a la intervención el paciente presentó una paraplejía completa.
- El 2 de julio es reintervenido para descompresión radicular, lo que hace remitir los dolores.
- En septiembre, el paciente presenta una paraplejía flácida.
- El 19 de noviembre es remitido al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, donde permanece hasta el 23 de junio de 2000, en que es remitido a su domicilio, debiendo acudir ocasionalmente a rehabilitación y a la Unidad del Dolor del Hospital Virgen de la Arrixaca.
El reclamante concreta la lesión por la que reclama en los daños personales sufridos por él mismo y en los morales padecidos por su esposa e hijos, imputándolos al anormal funcionamiento del Hospital Virgen de la Arrixaca, aunque difiere su cuantificación económica a un momento posterior.
Junto a la reclamación acompaña:
a) Diversos informes de los médicos intervinientes, ilustrativos de la evolución del paciente.
b) Contestación que el INSALUD da a su esposa ante la demanda de información por ella formulada. De este escrito destacan sus apartados 1 y 2, en los que el Subdirector Provincial de Asistencia Sanitaria afirma que:
"1. La dolencia que motivó el ingreso de D. L. M. A. en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, fue una discitis a nivel D6-D7 producida por un estafilococo dorado, que secundariamente ocasionó una compresión medular espinal con producción de una paraplejía.
2. Es posible la relación entre la contaminación de un catéter de una vía central en la vena yugular ocurrido en el postoperatorio inmediato de su transplante de hígado y la posterior aparición de una discitis; haciendo énfasis que se trata de un paciente inmunodeprimido, en el que la posibilidad de contraer cualquier tipo de infección, yatrógena o no, es mucho mayor que la que tiene un paciente con un nivel normal de defensas".
c) Un autodenominado "preinforme" emitido por D. J. E. G. L., sin que conste su firma, ni número de colegiado, ni la condición en la que actúa, desconociéndose si es médico o no. El informe contiene un detallado relato de la evolución del paciente, que resulta más preciso que el contenido en la reclamación. De él cabe destacar que a los 10 días del transplante se produce rechazo agudo-leve del órgano transplantado, por lo que se procede a su oportuno tratamiento con bolos de esteroides. El rechazo, asimismo, fue determinante de un ingreso hospitalario prolongado. También se detecta bacteriemia con hemocultivos positivos para estafilococo epidermidis, aislado también en punta de catéter, que se trató según antibiograma, con controles posteriores negativos y desaparición de la fiebre.
Ante la estabilización del cuadro se decide su alta, que se produce el 21 de abril de 1999. El 10 de mayo es revisado en la consulta de Oftalmología del Hospital Virgen de la Arrixaca por pérdida de visión central del ojo derecho.
Desde el postoperatorio inmediato al transplante sufre dolor en la parte media-alta de la espalda, recibiendo las asistencias enumeradas en la reclamación. En la de fecha 27 de mayo, al paciente se le efectúa exploración clínica, analítica y radiológica lumbar, ante las dolencias que le aquejaban desde la operación y que son descritas como dolor continuado de espalda, en aumento durante las dos últimas semanas. El dolor presenta una irradiación hacia abdomen y ambas piernas, aunque no refiere pérdida de fuerza ni sensibilidad. En todas estas ocasiones, se le prescribe tratamiento con analgésicos, diazepam, fisioterapia-rehabilitación, ejercicio, e incluso la necesidad de portar un corsé.
El 13 de junio acude de nuevo a urgencias refiriendo pérdida de fuerza en miembros inferiores que evoluciona desde unos 15 días antes, con empeoramiento en los tres días anteriores, impidiéndole caminar por sí solo. Se le practica TAC de columna dorsal que muestra "alteración de la estructura ósea del cuerpo vertebral D6 con masa de partes blandas paravertebral, compatible con la impresión clínica de discitis". Queda ingresado con una paraparesia. Tras practicarle RX, TAC y RNM de columna vertebral, se pone de manifiesto una imagen de desestructuración vertebral y discal a nivel D6-D7, con afectación de partes blandas e invasión del canal espinal, todo ello compatible con el diagnóstico de discitis.
Intervenido al día siguiente (14 de junio) para descompresión medular, los facultativos encuentran una discitis crónica con cultivos positivos para estafilococo dorado. Pese a la operación el paciente desarrolla una paraplejía completa con afectación incompleta sensitiva.
Tras ser nuevamente intervenido el 2 de julio para descompresión radicular medular, el paciente mejora de los dolores, siendo los nuevos cultivos negativos. Posteriores controles radiológicos muestran una consolidación del foco de la lesión.
En septiembre, el Sr. M. presenta una paraplejía flácida, con afectación sensitiva incompleta (sin nivel sensitivo objetivo), sin fiebre ni escaras y portando sonda vesical. Por ello, siendo autosuficiente dentro de sus limitaciones motoras y precisando únicamente tratamiento rehabilitador, es dado de alta el 8 de septiembre de 1999 con el diagnóstico de "transplantado de hígado. Discitis dorsal por estafilococo".
El 19 de noviembre siguiente es ingresado en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, donde su lesión medular inicia recuperación motora en ambos miembros inferiores, de forma que el 23 de junio de 2000, realizando marcha terapéutica con andador y bitutor derecho, precisando silla de ruedas para desplazamientos y manteniendo un aceptable control de esfínteres, es dado de alta en el referido Hospital con diagnóstico de "síndrome de lesión medular transversa incompleta sensitivo-motor D-7. Transplante hepático. Vejiga neurógena con disinergia de esfínter externo. Disestesias dorsales con irradiación costal. Anemia, leucopenia y trombopenia. Esplenomegalia. Hepatitis B", y recomendación de continuar rehabilitación sobre todo de miembros inferiores, al ser su lesión sensitivo-motora incompleta.
Para el informante, los estudios y tratamientos a que fue sometido el paciente no muestran una infracción grosera de la lex artis que permita señalar una mala praxis médica en ninguno de los facultativos intervinientes, pero:
- Desde primeros de abril y hasta el 13 de junio de 1999, tras reiteradas exploraciones, por diversos médicos se adoptaron medidas terapéuticas analgésicas, sin haber determinado previamente el diagnóstico y con evidente error en el mismo. "Tratamientos que han podido intervenir en la ruptura del equilibrio microbiano del foco, facilitando el desarrollo y diseminación del estafilococo, y la posterior cronificación del proceso clínico".
- No se aplicaron, siendo posible hacerlo, todos los procedimientos, aparatos y medios que se utilizan en la práctica profesional, como TAC o RNM, técnica que posteriormente facilitó el diagnóstico. "En este caso se escatimaron los medios, materiales y humanos pues en alguna de las asistencias se le pudo ingresar para estudio por personal más especializado, y lo que se hizo fue no hacer un diagnóstico ajustable a la realidad del enfermo, y efectuar una errónea apreciación del carácter no urgente de la situación del transplantado, que podría ser calificado de error disculpable o de apreciación si de una única asistencia se tratara y ante la ausencia de síntomas claros de la enfermedad, pero en absoluto disculpable ante la reiteración de las asistencias que por necesidad se le prestaron. ... Es cierto que a este enfermo, y para garantizar el éxito del transplante se le manipuló su sistema inmunitario, y tratándose de un inmunodeprimido la posibilidad de contraer cualquier tipo de infección yatrógena o no, es mucho mayor que la que tiene un paciente con un nivel normal de defensas, pero es el propio hecho de conocer la disminución de su estado defensivo lo que debió aumentar la vigilancia del enfermo de forma exhaustiva, de forma que cualquier circunstancia patógena previsible, y la complicación infecciosa lo es, obligaba a su despistaje y al tratamiento eficaz inmediato".
Este mismo "preinforme" anuncia que la valoración del menoscabo personal se efectuará en informe definitivo que, sin embargo, no consta en el expediente remitido a este Consejo Jurídico.
SEGUNDO.- Comunicada la reclamación a la Compañía de Seguros del INSALUD, se recaba de los Hospitales copia de la historia clínica del paciente e informe de los profesionales que le atendieron. Estos informes (del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Arrixaca y de la Dra. O. S., del mismo centro, folios 208 al 211 del expediente) confirman la evolución del paciente ya relatada, siendo de destacar que el 30 de marzo de 1999 se produce un pico febril sin foco, ante lo cual "se cambian vías, se realizan cultivos de sangre, orina, bilis y puntas de catéter. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con teicoplanina. El cuadro se limita en 24 horas, sin nuevos episodios febriles. Se aísla Staphylococcus aureus en punta de catéter venoso y en sangre, sensible a antibiótico administrado, y Staphylococcus epidermidis en exudado de herida quirúrgica". En relación con el segundo ingreso, en junio de 1999, confirma que el material drenado de la columna dorsal del paciente es positivo para Staphylococcus aureus, instaurándose tratamiento antibiótico, analgésico y sintomático, descartándose otros focos infecciosos.
El hallazgo de las bacterias se encuentra acreditado en los folios 450 y ss, donde obran los correspondientes resultados de los análisis microbiológicos, de fecha 1 y 2 de marzo de 1999. El estafilococo dorado aún aparece en hemocultivo efectuado el 3 de abril siguiente (folio 464).
TERCERO.- La Inspección Médica emite informe en el que tras sintetizar la evolución del paciente desde el transplante alcanza, entre otras, las siguientes conclusiones:
"Los pacientes sometidos a transplante de hígado deben recibir una medicación inmunosupresora, destinada a evitar el rechazo del injerto. Esta medicación puede inducir efectos secundarios graves, entre los que debe destacarse un elevado riesgo de infecciones, especialmente durante los primeros meses postransplante. En esta etapa las infecciones son la causa más frecuente de morbimortalidad. La probabilidad de desarrollar una infección varía de un paciente a otro según el tiempo transcurrido desde el transplante.
Durante el primer mes la mayoría de las infecciones son bacterianas, y están relacionadas con los accesos vasculares, la herida quirúrgica, el drenaje biliar y las vías respiratorias. En algunos casos pueden estar presentes antes del transplante o ser adquiridas a través del donante (...)
Las infecciones bacterianas aparecen sobre todo en los dos primeros meses. Pueden tratarse de bacteriemias, neumonías, infecciones urinarias, infecciones de la herida quirúrgica, abscesos intraabdominales e infección de catéteres centrales, que pueden aparecer sin fiebre ni leucocitosis. Su etiología depende de la ecología bacteriana de cada centro, pero en general se describe un incremento de las infecciones por gérmenes grampositivos (estafilococos coagulasa negativos, enterococos). El diagnóstico se establece mediante el cultivo positivo de muestras biológicas o catéteres.
La localización más frecuente es en vértebras torácicas y lumbares, la unión toracolumbar (stafilococo aureus, y el epidermidis). Los pacientes portadores de alguna enfermedad crónica o inmunodeprimidos presentan mayor comorbilidad, junto con complicaciones.
El cuadro clínico se manifiesta con dolor en el 85% de los pacientes y síntomas sistémicos, hiperalgesia en el área afectada, espasmo paraespinal y limitación de la movilidad. Los signos neurológicos aparecen a continuación en función de la zona afectada.
Técnica de diagnóstico:
Ninguna técnica aporta el 100% de eficacia; la de mayor certeza es el cultivo del material de punción.
Radiología: la secuencia de hallazgos varía entre 2 a 8 semanas para los signos tempranos, y más de 2 años para los tardíos.
TAC: identifica tumefacciones y abscesos; RMN: sensibilidad del 96%; especificidad del 93% y exactitud diagnóstica del 94%.
Gammagrafía: Los centellogramas óseos pueden dar falsos positivos en las lesiones no inflamatorias y tumorales.
Laboratorio: eritrosedimentación entre 50 y 100mm/h. La ERS está aumentada después de una cirugía (25mm/h), disminuyendo a las 4 semanas; si persiste aumentada se debe investigar presencia de infección. Leucocitosis: con neutrofilia.
La biopsia continúa siendo el mejor método para determinar la existencia de infección y agente etiológico.
La causa última de la discitis sufrida por el paciente ha sido el estado de inmunosupresión iatrogénico causado al mismo para llevar a cabo con éxito el trasplante de hígado. Hay que invocar, pues, en este expediente la relación riesgo/beneficio: el tratamiento inmunosupresor instaurado es obligatorio para el éxito del trasplante hepático, que a su vez era necesario para preservar la vida del paciente afecto de una cirrosis de carácter terminal.
Las infecciones postrasplantes son frecuentes, debido precisamente a este estado de inmunosupresión. Y ello a pesar de las medidas preventivas adoptadas, incluidas en el protocolo del trasplante (antibioticoterapia, etc...).
Querer invocar un retraso diagnóstico de la discitis o un error en su detección, en un enfermo de estas características (estado terminal), portador de una escoliosis de larga evolución, que consulta repetidas veces por dolor en zona dorso-lumbar, es desvirtuar la gravedad del estado de salud del paciente y el conjunto de medidas diagnóstico-terapéuticas (amplias y generosas, acorde con sus necesidades) puestas en marcha en el Hospital Universitario Virgen Arrixaca para paliar su grave estado de salud y que le hubieran conducido irremediablemente a un pronto desenlace no deseado (...).
Tras el análisis del presente expediente queda por concluir que la actuación facultativa fue adecuada y exigible en todo momento poniendo a disposición del paciente todos los medios diagnósticos y terapéuticos posibles para preservar su estado de salud irremediablemente abocado, dado el carácter terminal del proceso, a un fatal desenlace; que la complicación infecciosa surgida lo fue debido al estado de inmunosupresión necesario para llevar a cabo el trasplante y que sobrevino a pesar de todos las medidas terapéuticas precautorias adoptadas.
Por todas las consideraciones anteriores, se propone la desestimación de la presente reclamación.
CUARTO.- Evacuado el trámite de audiencia por los interesados, la Compañía de Seguros comunica a la instructora del procedimiento que estima que no procede acceder a lo reclamado, "toda vez que a nuestro juicio, no se desprende culpa o negligencia que nos permita sostener la existencia de responsabilidad en el caso".
QUINTO.- El reclamante, por su parte, presenta escrito de alegaciones en el que se ratifica en la imputación de sus lesiones a la asistencia recibida. Considera, así mismo, que en la atención médica prestada se produjo una quiebra de la "lex artis ad hoc" que concreta en los siguientes extremos:
a) Tras detectar las bacterias a primeros de marzo de 1999 se instaura tratamiento antibioterápico que un mes más tarde todavía no ha conseguido erradicar la infección, ya que el hemocultivo que se le realiza aún da resultado positivo para estafilococo dorado. No obstante, al remitir la fiebre, se considera que la infección ha terminado y se le da el alta a pesar de los continuos dolores que sufre. Se trata, pues, de una ausencia de control efectivo imputable al personal de la Administración.
b) Posteriormente, a pesar de acudir repetidas veces en demanda de asistencia a la sanidad pública, los facultativos dependientes de ésta yerran el diagnóstico de su dolencia, prescribiendo tratamientos analgésicos, sin haber determinado finalmente un diagnóstico causal. Dichos tratamientos "han podido intervenir en la ruptura del equilibrio microbiano del foco, facilitando el desarrollo y diseminación del estafilococo y la posterior cronificación del proceso clínico".
c) No se pusieron todos los medios que los facultativos tenían a su alcance para lograr el diagnóstico correcto, ya que inicialmente no se le practicó ni TAC ni RNM, ni se le ingresó para un estudio más detenido de las dolencias que aquejaban al paciente. Y ello a pesar de las reiteradas ocasiones en que éste solicitó asistencia médica como consecuencia de los dolores que padecía.
Considera el reclamante, además, que el daño sufrido es antijurídico, ya que no tiene obligación de soportarlo al no ser reconducible a un caso de fuerza mayor. En apoyo de su alegación cita numerosas sentencias de la denominada jurisprudencia menor (Audiencia Nacional y Tribunales Superiores de Justicia), que excluyen la fuerza mayor en los supuestos de infecciones nosocomiales. Abundando en ello, el reclamante estima que su condición de inmunodeprimido aleja aún más la posibilidad de considerar su infección como un supuesto de fuerza mayor, ya que la posibilidad de que un inmunodeprimido contraiga un microbio intrahospitalario es más que probable, por lo que no puede calificarse como imprevisible. En cuanto a la evitabilidad del evento, se relata por el interesado el estado de las instalaciones sanitarias, que se encontraban en obras, sin que la Administración adoptara medidas precautorias especiales adecuadas a las circunstancias.
Por añadidura, se imputa a los facultativos intervinientes una conculcación de su derecho a la información, tanto en su vertiente terapéutica como de consentimiento previo a la intervención.
Finalmente, procede a la valoración de los daños padecidos por el Sr. M. A., que cuantifica en 466.646,20 euros, que desglosa en los siguientes apartados:
a) Días de baja médica: 398 (del 20-05-99 al 23-06-00), de los que 303 fueron de hospitalización. Solicita 60,10 euros por día, en aplicación de un supuesto criterio jurisprudencial que no detalla. En total 23.919,80 euros.
b) Secuelas: Síndrome de lesión medular transversa incompleta sensitivo-motor D-7 conformado por:
1. Paraparesia de miembros inferiores grave: 56 puntos.
2. Parestesias dorsales con irradiación costal asociadas a dolor por desaferentización: 8 puntos.
3. Perjuicio estético dinámico y estático: 8 puntos
Se toma como referencia el Baremo contenido en la Ley 30/95 y, en consecuencia, se valoran sus secuelas en 125.453 euros, resultantes de multiplicar 72 puntos por un valor unitario del punto de 1.742,41 euros.
c) Pretium doloris o valor conjunto de dolores y padecimientos derivados de la asistencia sanitaria (sometimiento a dos operaciones de descompresión medular, complicaciones, permanencia en UCI, angustia y zozobra vital, etc.). Su cuantificación la realiza el interesado acudiendo como criterio valorativo a "la aplicación de la cantidad solicitada bajo el concepto de diferencia entre la Invalidez Absoluta que padecía con anterioridad a las secuelas sufridas, y la Gran Invalidez, la cual arroja una cantidad de 141.010,09 euros". A tal efecto, señala que el interesado ha sido declarado Gran Inválido por resolución del INSS de 9 de diciembre de 1999, necesitando la asistencia de otra persona para la realización de las labores más elementales de la vida diaria.
d) Adecuación de la vivienda: 70.505,04 euros
e) Perjuicios morales familiares, considerando que la esposa y tres hijos del reclamante han visto alterada su vida de forma drástica como consecuencia de las dolencias del cabeza de familia: 105.757,75 euros.
SEXTO.- Por medio de escrito registrado el 10 de julio de 2003, el Letrado del interesado intima a la Administración a que, habiendo transcurrido más de un año desde que presentara sus alegaciones en trámite de audiencia, se recabe el Dictamen del Consejo Jurídico.
SÉPTIMO.- Con fecha 23 de septiembre de 2003, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial. En particular, afirma que no ha acreditado el reclamante la existencia de nexo causal entre el daño y el funcionamiento del servicio público sanitario, pues frente a la alegación de que la atención recibida no fue adecuada, la propuesta de resolución esgrime la corrección de la asistencia médica "practicándole las pruebas y análisis precisos, según patología que presenta en cada momento". Añade así mismo una reflexión acerca del estado terminal de la enfermedad que aquejaba al reclamante con anterioridad al transplante, que excluye cualquier antijuridicidad del daño, en la medida en que la infección es un riesgo frecuente en su estado de inmunodepresión, que fue necesario efectuar para poder llevar a cabo el transplante.
Rechaza así mismo, las alegaciones relativas a la omisión del deber de información al paciente, con base en la Historia Clínica.
OCTAVO.- Solicitado el Dictamen de Consejo Jurídico mediante oficio registrado el 15 de octubre de 2003, este Órgano Consultivo adoptó el Acuerdo 23/2003, que concluía declarando la necesidad de devolver el expediente en orden a corregir ciertas deficiencias apreciadas en su conformación.
Subsanadas aquéllas, el expediente es nuevamente remitido por oficio registrado el 21 de noviembre de 2003.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Plazo de reclamación, legitimación y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año de producido el hecho lesivo que el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) fija para la prescripción del derecho a reclamar. Así, aunque la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño se produce en el año 1999, no será hasta el 23 de junio de 2000, fecha de alta en el Hospital Nacional de Parapléjicos, cuando puedan considerarse consolidadas sus secuelas. Interpuesta la reclamación el 23 de junio de 2001, lo fue en el último día del plazo previsto para ello.
El Sr. M., al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un hospital dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 (RRP).
Respecto a la legitimación pasiva y al procedimiento para la tramitación de la reclamación, tras el traspaso de funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria de la Administración del Estado a la Administración regional, cabe dar aquí por reproducidas las consideraciones efectuadas por este Consejo en nuestro Dictamen 65/02.
Dos cuestiones de procedimiento merecen, no obstante, una consideración específica:
- En primer lugar, se ha superado ampliamente el plazo máximo de tramitación de este tipo de reclamaciones que el artículo 13.1 RRP establece en 6 meses. Especialmente reprobable resulta la paralización del procedimiento por más de un año, entre el trámite de audiencia y la formulación de la propuesta de resolución.
- No se han traído al procedimiento diversos actos de instrucción que hubieran arrojado luz sobre la cuestión litigiosa. Sin perjuicio de diferir la valoración de dichas omisiones a las Consideraciones sobre el fondo del asunto, debe recordarse a la instructora que en el desarrollo de su función no debe limitarse a velar por el cumplimiento de los trámites meramente preceptivos, tales como el informe del servicio al que se imputa la presunta lesión (artículo 10.1 RRP) o la audiencia al interesado (artículo 11 RRP), sino que su misión es mucho más amplia, en tanto que debe traer al procedimiento todos los elementos de juicio en que habrá de apoyarse la resolución final. A tal efecto, el artículo 78 LPAC atribuye al órgano que tramite el procedimiento la realización de oficio de todos los actos de instrucción necesarios para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales deba pronunciarse la resolución, mandato que, como más adelante se advertirá, en el supuesto planteado no se ha cumplido. Como ya señaló este Consejo Jurídico, la labor del instructor es "una potestad fiduciaria, que no ejerce para sí en función de la propuesta de resolución que decida elevar a la autoridad competente para resolver, sino que la ejerce, precisamente, para que dicha autoridad pueda adoptar la resolución final, siguiendo la propuesta o separándose de ella, pero contemplando la totalidad de hechos, elementos, circunstancias y alegaciones que influyan o puedan influir en la bondad de su acuerdo. En tal sentido, la actividad del instructor, al desarrollarse para el órgano resolutorio, es una actividad debida" y, concluíamos, "una instrucción incompleta posibilita una propuesta errónea y, por lo mismo, puede abocar en una resolución inapropiada" (Memoria 1999).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. Así la aludida obligación de medios a emplear por el médico puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª. de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se produzca por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
El reclamante imputa al sistema público de salud dos tipos de actuaciones cuya adecuada valoración exige una consideración diferenciada:
- La infección nosocomial.
- La tardanza en la detección y tratamiento de la complicación infecciosa.
I. La infección.
En primer lugar, se imputa una actuación negligente en la adopción de las medidas necesarias para impedir que contrajera la infección nosocomial por estafilococo dorado de la que derivaron los daños medulares que le generaron la paraplejía. Afirma, además, que la situación de inmunodepresión en que se encontraba obligaba a adoptar especiales medidas precautorias para evitar el contagio, las cuales se omitieron. Así, cuando el paciente es trasladado de la UCI a planta, "el hospital se encontraba en obras y concretamente inauguró una planta de trasplantes ..., la planta 3ª centro, donde los operarios aún no habían terminado de introducir el mobiliario y era constante el trasiego de éstos por dichos pasillos sin adoptar las más mínimas medidas de seguridad. Así mismo, también se encontraban llenos de escombros los pasillos que conducían a la sala de rayos, lugar donde era trasladado el paciente con cierta asiduidad".
Si bien el reclamante no prueba dichas afirmaciones, limitándose a anunciar que lo probará "en el momento procesal oportuno", lo cierto es que la infección se produjo, quedando suficientemente acreditado a lo largo del expediente tanto la existencia de las bacterias en el organismo del paciente, como el carácter nosocomial del contagio y la relación causa-efecto existente entre dicha infección y los daños sufridos por el interesado, pues la lesión medular que se encuentra en la base de la paraplejía es admitido por la Administración sanitaria que tiene su origen en la infección por estafilococo dorado. A tal efecto, basta repasar las numerosas actuaciones y valoraciones diagnósticas que salpican la historia clínica y su reflejo en el informe de la Inspección Médica (folios 743 y siguientes) cuando señala que la causa última de la discitis sufrida por el paciente ha sido el estado de inmunosupresión iatrogénico inducido para llevar a cabo con éxito el transplante de hígado, sobreviniendo la complicación infecciosa "a pesar de todas las medidas preventivas adoptadas incluidas en el protocolo del trasplante (antibioticoterapia, etc.)".
La determinación de si se adoptaron todas las medidas posibles para evitar el contagio se convierte en la cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación, por omisión, de la Administración.
El carácter evitable o no de la infección aparece relacionado con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
La inevitabilidad del daño como criterio para negar su antijuridicidad se encuentra positivada en el artículo 141.1 LPAC desde la reforma operada por Ley 4/1999, al prescribir que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, correspondiendo a la Administración la prueba de dicho estado de la ciencia. Ahora bien, ello no debe ser interpretado en el sentido de exigir que se aplique en toda situación y en cualesquiera circunstancias las técnicas más avanzadas o más complejas, sino que dicha exigencia también aparece limitada por la lex artis, como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Por otra parte, la determinación de si la actuación médica ha sido conforme o no a la "lex artis ad hoc" no deja de ser un problema de prueba, aunque con importantes peculiaridades cuando se trata de acreditar las circunstancias en que se produce una infección nosocomial. Ha de atenderse en estos casos a aquellos principios generales de la prueba que pueden modular la ordinaria distribución de su carga, tomando en consideración tanto el principio de disponibilidad y facilidad probatoria hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, como la imposibilidad de probar un hecho negativo. En aplicación de tales criterios, correspondería a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que fuera el reclamante quien hubiera de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica. A estos efectos, el Tribunal Supremo, en sentencia de 13 de julio de 2000, de su Sala 3ª, con ocasión de resolver una reclamación de responsabilidad patrimonial instada por una paciente infectada por estafilococo dorado en el curso de una intervención quirúrgica, viene a declarar que el daño no será antijurídico cuando sea consecuencia inevitable de la actividad curativa y añade que, según informe emitido por Médico Forense, "la infección por el estafilococo aureus en una intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse las medidas precautorias tales como... a) asepsia de quirófanos e instrumental, b)desinfección meticulosa del área operatoria, c) acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica de antibioterapia profiláctica ...La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración".
Dicha línea jurisprudencial tiene su fundamento en la naturaleza de la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria, a la cual, si bien no se le exige obtener un resultado de curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance, debiendo aplicar todas las medidas preventivas posibles para evitar la infección. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico. Así lo entiende también la Audiencia Nacional, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 23 de enero de 2002 cuando, al analizar el supuesto de una enferma inmunodeprimida que fallece a causa de una infección nosocomial contraída durante su hospitalización para el tratamiento de la enfermedad de base que padecía y que requería la aplicación de las necesarias medidas de profilaxis, declara que, no constando que antes de la aparición del brote de la infección se hubieran adoptado las medidas reseñadas y que venían aconsejadas por la situación previa de la paciente, "la actuación de la Administración sanitaria contribuyó, como concausa, a la producción del resultado dañoso cuya reparación se solicita y que los perjudicados no tienen el deber jurídico de soportar".
Aplicando al supuesto objeto de reclamación la doctrina general expuesta, se advierte que en los informes de los facultativos intervinientes no se alude a la aplicación de las preceptivas medidas profilácticas, ni a si la infección se produjo a pesar de seguirse los dictados de la lex artis; únicamente se apunta esta cuestión en el de la Inspección Médica, cuando afirma que se adoptaron en el protocolo del trasplante todas las medidas preventivas, aunque sólo menciona la antibioticoterapia, seguido de un indeterminado "etc." (folio 746) .
Sin embargo, de tal afirmación no cabe deducir indubitadamente que la infección fuera inevitable atendiendo al estado de inmunosupresión iatrogénica que presentaba el paciente, sino que para conseguir dicha conclusión, sería necesario traer al procedimiento un informe -del correspondiente servicio o unidad encargado de garantizar la asepsia en el Hospital Virgen de la Arrixaca- que expusiera tanto las medidas preventivas aplicadas con carácter general, como las específicamente dirigidas a evitar el contagio bacteriano de los pacientes inmodeprimidos y del interesado en particular, y que calificara la infección sufrida por el paciente como evitable o inevitable, de acuerdo con la "lex artis ad hoc". Adviértase que el Tribunal Supremo sitúa la carga de dicha prueba en la Administración, no en el reclamante. Por ello, aunque éste renuncia a efectuar cualquier actividad probatoria en el seno del procedimiento administrativo de exigencia de responsabilidad, limitándose a mencionar la existencia de circunstancias que podrían ser favorecedoras de la propagación de las bacterias, tales como las obras que se desarrollaban en el hospital, debe la Administración acreditar suficientemente las medidas que se adoptaron y la adecuación de éstas a la lex artis, pues sólo así podrá negarse la antijuridicidad del daño padecido por el Sr. M..
II. La tardanza en el diagnóstico y tratamiento de la complicación infecciosa.
Cuestión distinta a la anterior es la atención médica recibida por el paciente tras recibir el alta hospitalaria el 21 de abril de 1999, cuando acude repetidamente a la sanidad pública en demanda de asistencia como consecuencia de los intensos y continuos dolores de espalda que sufre desde el momento inmediatamente posterior al transplante. El relato de las reiteradas consultas en urgencias está suficientemente acreditado, así como el tratamiento que se le prescribió en tales ocasiones, de carácter puramente sintomático y analgésico. La imputación del daño al servicio público se objetiva así como omisión de medios, señalando el interesado que se escatimaron pruebas diagnósticas y recursos, tanto materiales como humanos, en la atención que se le prestó, pues considera que ante la persistencia del dolor, que no cedía al tratamiento analgésico instaurado, debió ser ingresado para así ser sometido a una exploración más profunda. Lejos de ello, las exploraciones y pruebas diagnósticas que se le practicaron desde entonces demostraron ser ineficaces en orden a la detección de la verdadera etiología de sus padecimientos, pues no se halló el foco infeccioso, que a la postre le causaría la lesión medular, hasta el momento en que se manifestaron los síntomas más evidentes de ésta, como la paraparesia de los miembros inferiores.
En definitiva, el reclamante imputa a la Administración que ésta no cumpliera la obligación de medios que le incumbe en la prestación sanitaria, al no aplicar todos los recursos a su alcance para conseguir la detección del mal que le aquejaba.
El análisis del expediente arroja los siguientes hechos relacionados con la referida imputación:
- En el postoperatorio del transplante hepático se aíslan estafilococos epidermidis y dorado en los análisis efectuados a primeros de marzo de 1999 (folios 450, 452, 455, 458), persistiendo estafilococo aureus en hemocultivo realizado el 3 de abril de 1999 (folio 464).
- El 21 de abril de 1999 es alta por estabilización del cuadro.
- El 20 de mayo de 1999 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca refiriendo dolor dorso-lumbar con evolución de 3 meses. Se efectúa juicio diagnóstico de escoliosis de larga evolución con agravamiento del cuadro osteomuscular (folio 24). Se prescribe tratamiento con Adolonta y Neobrufen. Se recomienda revisión preferente por Consultas Externas de Traumatología.
- El 27 de mayo acude de nuevo al mismo Servicio refiriendo dolor de espalda con un aumento importante en las dos últimas semanas, que presenta irradiación hacia abdomen y ambas piernas, aunque no refiere pérdida de fuerza ni de sensibilidad (folio 351). Se le practican diversas pruebas diagnósticas: hemograma, bioquímica, coagulación, anormales y sedimentación, tórax PA y RX columna (folio 352). En la hoja de recepción consta la siguiente anotación "parece una lumbalgia de características inflamatorias....historia y explorar para ingreso (a Reuma)". Sin embargo, el juicio clínico es el de escoliosis y se le indica la necesidad de ser citado de forma urgente en Traumatología.
- El 4 de junio acude al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer con juicio clínico de dolor osteomuscular de larga evolución con lumbalgia mecánica (folio 26).
- El 10 de junio acude a su Traumatólogo de zona, que le indica la necesidad de fisioterapia y/o ejercicio más analgesia (folio 27).
- El 14 de junio ingresa en el Hospital Virgen de la Arrixaca con paraparesia de miembros inferiores. Se le practican "Rayos X, TAC y RNM de columna dorsal en las que se puso de manifiesto una imagen de desestructuración vertebral y discal a nivel D6-D7, con afectación de partes blandas e invasión del canal espinal, todo ello compatible con el diagnóstico de discitis". Intervenido quirúrgicamente para descompresión medular y obtención de materiales para biopsia y cultivos, se halla una discitis crónica, con cultivos positivos para estafilococo dorado. "Inicialmente ya se había iniciado tratamiento antibiótico de amplio espectro resultando dicho estafilococo sensible al tratamiento iniciado" (folio 30, informe de alta de Neurocirugía). A pesar de la intervención, el paciente desarrolla una paraplejía completa, con afectación incompleta sensitiva.
- El 2 de julio es nuevamente operado para descompresión radicular. Mejora de los dolores y los cultivos realizados sobre los materiales obtenidos ya son negativos.
De lo expuesto, procede considerar acreditado que el ahora reclamante acudió hasta en 4 ocasiones (20 y 27 de mayo, 4 y 10 de junio de 1999) a diferentes facultativos dependientes del servicio público sanitario, quienes no detectaron la infección que aquél padecía hasta el 14 de junio, fecha en que se manifiestan los síntomas más graves de la lesión medular. La historia clínica del paciente refleja la infección bacteriana que le aquejó durante el postoperatorio del trasplante hepático, dato que no se hace constar en las hojas de anamnesis correspondientes a las consultas de urgencia, por lo que puede deducirse que los médicos que le atendieron no tomaron en consideración dicha circunstancia.
Por otra parte, las pruebas que se le efectuaron no permitieron diagnosticar la discitis, al no aparecer o no observar signos reveladores de ésta en el estudio radiológico efectuado el 27 de mayo (única consulta en la que consta que se practicó esta prueba) ni en las analíticas realizadas en esa fecha. Si atendemos ahora al informe de la Inspección Médica, refiere que ninguna técnica de diagnóstico aporta el 100% de eficacia, siendo la de mayor certeza el cultivo del material de punción y la RMN, que presenta una sensibilidad del 96%, especificidad del 93% y una exactitud diagnóstica del 94%; también el TAC, que permite identificar tumefacciones y abscesos. Ninguna de estas pruebas se practicó al paciente hasta el 14 de junio, permitiendo el diagnóstico certero de la enfermedad, pero cuando ya presentaba la paraparesia de ambos miembros inferiores.
De lo actuado cabe extraer como conclusión que la Administración sanitaria no puso a disposición del paciente todos los medios diagnósticos de que disponía de acuerdo con sus posibilidades y organización, por cuanto la persistencia de los dolores que presentaba el reclamante, sus antecedentes de infección nosocomial contenidos en su historia clínica y la circunstancia de su inmunodepresión, debían haber llevado a agotar las posibilidades diagnósticas realizando pruebas hoy tan habituales como la TAC o la RNM, que luego se mostraron tan eficaces en el diagnóstico de la discitis. En palabras de la Sala 1ª del Tribunal Supremo (STS de 9 de junio de 1997), debía haber agotado los medios empleados, que no eran imposibles y además están contemplados por la ciencia médica.
Para el reclamante, el tardío diagnóstico de la enfermedad y los tratamientos meramente analgésicos y sintomáticos instaurados "han podido intervenir en la ruptura del equilibrio microbiano del foco, facilitando el desarrollo y diseminación del estafilococo, y la posterior cronificación del proceso clínico" (Informe pericial aportado por el reclamante junto a su solicitud, folio 15 del expediente). El referido informe presenta evidentes defectos con trascendencia para su valor probatorio (no aparece firmado, no consta la condición de médico de quien lo emite ni su número de colegiado), en tanto que no se acredita el cumplimiento de las condiciones que han de reunir los peritos, de conformidad con el artículo 340.1 LEC, que exige que posean el título oficial que corresponda a la materia objeto del dictamen y a la naturaleza de éste. Ello debería haber llevado a la instructora a requerir la subsanación de dichos defectos, lo que no hizo. No obstante, en la propuesta de resolución (hecho Segundo) parece admitir tal informe como prueba pericial, dotando de eficacia al mismo. De todo ello se deriva que el reclamante aporta al procedimiento una prueba pericial que apunta la posibilidad, no la certeza, de que el diagnóstico tardío, debido al anormal funcionamiento de la Administración sanitaria, agravara las consecuencias de la infección.
Frente a esta afirmación del reclamante que, de reputarse como cierta, sería trascendental en la calificación del daño por él sufrido como antijurídico y en la apreciación de nexo causal entre éste y el funcionamiento del servicio público, no cabe ampararse, como apunta la Inspección Médica y es luego recogido por la propuesta de resolución, en la relación riesgo-beneficio. Esa relación puede tener relevancia respecto al tratamiento de la enfermedad de base -cirrosis hepática que precisa de trasplante ortotópico hepático para su curación-, respecto del cual es un riesgo de muy frecuente objetivación la infección nosocomial, riesgo que asume el paciente ante las consecuencias de la no intervención que conducirían a un desenlace fatal. Pero no puede extenderse ese pretendido efecto enervador de la antijuridicidad del daño al tratamiento de la infección en sí, donde el incumplimiento de la obligación de medios que vincula a la Administración en la prestación sanitaria hace surgir el nexo causal entre ésta y los daños sufridos y permite afirmar que el interesado no tenía la obligación de soportarlos.
No obstante, en orden a la determinación de qué daños son efectivamente imputables a la actuación administrativa y cuáles derivan de las propias circunstancias del paciente, en tanto que son evolución de la enfermedad que padece, la Administración habría de incorporar al procedimiento un informe de la Inspección Médica que analizara los siguientes extremos:
- De haberse efectuado una TAC o una RNM antes del alta hospitalaria de 21 de abril de 1999 o en las diversas ocasiones en que el paciente acude a urgencias (a partir del 20 de mayo), ¿se habría podido diagnosticar la discitis?
- De haberse diagnosticado en ese momento Àpodría haberse evitado la lesión medular o sus efectos habrían sido menos graves?
La necesidad de contar con este nuevo elemento de juicio deriva de la circunstancia de que, si las respuestas a dichos interrogantes resultan ser afirmativas, se confirmaría la existencia de nexo causal y la antijuridicidad del daño necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial. Si, por el contrario, con el diagnóstico precoz no hubiera podido evitarse la posterior evolución de la enfermedad hacia la paraplejía, la responsabilidad no vendría referida a los daños personales del paciente, sino, en su caso, a la doctrinalmente denominada pérdida de oportunidades, es decir, a la posibilidad de que si la Administración sanitaria hubiera actuado de manera diferente, podría haber obtenido un resultado mas favorable para la integridad física del reclamante o una mejora en su calidad de vida.
QUINTA.- Nexo causal y antijuridicidad. Carácter determinante de los informes requeridos.
La insuficiente actividad instructora desplegada impide un pronunciamiento sobre la existencia de nexo causal entre la actuación administrativa y el daño padecido por el Sr. M., así como acerca de su carácter antijurídico o no. Para poder concluir acerca de tales extremos serán determinantes los informes requeridos en la Consideración anterior.
Así, si el primero de los informes permite concluir que la infección se produjo como consecuencia de no haber aplicado todas las medidas necesarias para evitarla, la relación causal entre actuación administrativa, por omisión, y daño sería indudable, como también lo sería la antijuridicidad del mismo. Ello, a su vez, restaría transcendencia al segundo informe, pues de existir responsabilidad en la prestación médica inicial, la asistencia prestada después, aun cuando fuera totalmente ajustada a normopraxis, no podría enervar la responsabilidad ya nacida en un momento anterior.
Si, por el contrario, el primer informe declara que se adoptaron todas las medidas profilácticas impuestas por la lex artis ad hoc, de forma que la infección no fue sino una consecuencia inevitable de la enfermedad, ello no excluiría por sí mismo toda responsabilidad de la Administración, pues en tal caso habría que atender a la atención sanitaria prestada con posterioridad al contagio, para su tratamiento, ya que si entonces se produce un incumplimiento de la obligación de medios que incumbe a la Administración en la prestación del servicio sanitario, ésta será responsable de los daños que de dicha desatención se derive, aunque sólo en la medida en que efectivamente sean consecuencia de ella. Por ello es necesario el segundo de los informes requeridos, tanto para determinar si existió o no omisión de medios como, en su caso, qué daños son imputables a ella.
La necesidad de contar con dichas actuaciones instructoras complementarias excusa un pronunciamiento en este Dictamen acerca de cuestiones tan relevantes como la forma de practicarse el consentimiento informado o la cuantificación de los daños padecidos, extremos que serán objeto de consideración una vez nos sea remitido el expediente con los informes a solicitar de la Inspección Médica, de los que se dará trámite de audiencia al interesado y, en su caso, nueva propuesta de resolución.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Procede completar la instrucción del procedimiento mediante la incorporación de los informes que se estiman necesarios de conformidad con las Consideraciones Cuarta y Quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
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