Dictamen 39/05

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Año: 2005
Número de dictamen: 39/05
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª D. S. B., como consecuencia de los daños sufridos por el anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1.La valoración de la intervención quirúrgica en orden a determinar su adecuación a normopraxis exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resulta trascendental la aportación de informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-, que no ha sido aportado al procedimiento por la actora. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales médicos, no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite una infracción de la lex artis durante la intervención y el postoperatorio.
2. El fracaso de la Administración en demostrar que se cumplieron todas las actuaciones precautorias tendentes a evitar la infección nosocomial que aquejó al paciente y que coadyuvó a su fallecimiento, como afirma la propia Inspección Médica en informe complementario de 28 de abril de 2003 (folio 74 del expediente) -"qué duda cabe que la sobreinfección nosocomial hubo de contribuir a la evolución del proceso hacia el éxitus"- impiden considerar dicho contagio como inevitable y, en consecuencia, permite situar en el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios la causa de la infección, determinando así el nacimiento de responsabilidad patrimonial por el fallecimiento del Sr. Romero.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El expediente que ahora se somete a consulta del Consejo Jurídico trae causa del que ya fue objeto de nuestro Dictamen 175/2003, cuyos antecedentes procede dar aquí por reproducidos en orden a evitar innecesarias repeticiones. Ello no obstante, será conveniente recordar ahora los hechos en que basa su reclamación la Sra. S. B..
Su esposo, D. A. R. G., se sometió a una intervención de recambio de válvula aórtica en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, el 26 de julio de 2000. La posterior evolución del enfermo requirió que fuera reintervenido hasta dos veces más, una para suturar un desgarro en la arteria pulmonar y un punto sangrante en la unión de la vena cava con otra innominada, y otra para practicarle un masaje cardíaco. Tras estas actuaciones, el paciente sufre sucesivas complicaciones (fracaso renal, deterioro de la situación hemodinámica e infección por pseudomonas aeruginosas) que hicieron imposible su recuperación, muriendo el 1 de agosto de 2000. Para la reclamante, las sucesivas intervenciones son debidas a la falta de cuidado de los facultativos que realizaron la operación de recambio valvular, quienes debieron advertir la existencia del desgarro y del punto sangrante. Al no hacerlo así, se vieron obligados a reintervenir al paciente, con lo que ello supone de agresión para un cuerpo ya muy debilitado, a lo que vino a sumarse la tercera operación y la infección bacteriana. Todo ello supone un "cúmulo de negligencias u omisión en el empleo de los medios o atención necesarios para evitar una segunda y tercera intervención, después de la programada para el cambio de la válvula aórtica, y de mantener una asepsia en el quirófano que impidiera la infección", de donde deriva la existencia de relación causal entre la atención sanitaria prestada y el daño consistente en el fallecimiento del esposo.
Solicita una indemnización de 10.287.377 pesetas (61.828,38 euros) para sí misma y 1.142.264 pesetas (6.865,14 euros) para cada uno de sus cuatro hijos, todos ellos mayores de 25 años. Para el cálculo de la pretendida reparación acude la interesada al baremo para la valoración de daños personales contenido en el Anexo de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, con la actualización correspondiente al año 2001.
SEGUNDO.- Durante la instrucción del procedimiento no se recabaron los informes de los médicos actuantes, lo que fue puesto de manifiesto por la Inspección Médica que considera "probable que el fallecimiento del paciente se produjera como consecuencia de estas complicaciones perioperatorias conducentes a fallo multiorgánico". Ante la falta de concreción de dicho informe, la instrucción requiere al Inspector para que concrete la incidencia de la infección nosocomial en la evolución y fallecimiento del paciente, y proponga la estimación o desestimación de la reclamación, a lo que aquél contesta en los siguientes términos:
"1.- El paciente de 69 años de edad contaba entre sus antecedentes clínicos patologías importantes tales como hipertensión arterial y enfermedad pulmonar crónica obstructiva en tratamiento con corticoides que precisaron de ingresos por sobreinfección respiratoria y descompensación en tratamiento con oxigenoterapia; bronquiectasias en hemitórax izquierdo, prótesis ureteral derecha por estenosis (1996), discartrosis C4-C6 con compromiso medular, disnea a moderados esfuerzos y ortopnea de 2 almohadas, retinopatía hipertensiva grado I con cataratas nucleares en evolución. Todas ellas de entidad suficiente lo que unido a su problema motivo de consulta en intervención, hipertrofia severa de ventrículo izquierdo con extensa calcificación de la válvula aórtica con restricción en su movimiento de apertura, hacían de este paciente un candidato obligatorio a cirugía complicada para preservar su estado vital.
Probablemente el fallecimiento se produjo por las complicaciones directamente derivadas de la intervención. Qué duda cabe que la sobreinfección nosocomial hubo de contribuir a la evolución del proceso hacia el éxitus.
2.- (...) la propuesta que emito es desfavorable hacia la estimación de la indemnización solicitada habida cuenta la gravedad previa provocada por la multiplicidad de patologías presentes en el paciente y de la propia patología cardiaca que conlleva altos riesgos quirúrgicos que posteriormente se materializaron y que comprometía el estado vital del enfermo de manera importante".
 TERCERO.- La compañía aseguradora del INSALUD presenta informe de perito que concluye afirmando la adecuación a normopraxis de todos los facultativos intervinientes. Respecto de la infección por pseudomona, ésta "se observa en pacientes portadores de una enfermedad pulmonar previa o que reciben antibióticos de amplio espectro en los primeros días del ingreso en las UCIs". Asimismo, "el tratamiento empírico para tratar la infección sobreañadida que presentó el paciente fue el adecuando para la prevención de la endocarditis bacteriana".
El informe concluye manifestando que "todos los profesionales que atendieron al paciente lo hicieron de una forma correcta, de acuerdo con la "lex artis".
 CUARTO.- En los sucesivos trámites de audiencia que se concedieron, la interesada pone de relieve el carácter incompleto de la documentación clínica remitida por el centro hospitalario a la instrucción del procedimiento, pues en ella no constan los resultados de las analíticas que se efectuaron al paciente con carácter previo a su intervención ni las correspondientes al postoperatorio. Asimismo afirma que la necesidad de intervenir hasta por tres veces a su marido pudo deberse a: a) un fallo del cirujano, que olvidó ligar un vaso importante o lo hizo mal porque se soltó la ligadura, o no observó, antes de cerrar al paciente, la existencia de un desgarro; b) un defecto de coagulación no detectado en el preoperatorio; o c) un inadecuado control postoperatorio que no detectó una importante hipertensión que pudo provocar la hemorragia.
Sobre las posibles causas de la infección bacteriana, apunta que, o bien en el preoperatorio no se practicaron todas las pruebas necesarias, o bien que el quirófano o la UCI no se encontraban en correctas condiciones de asepsia.
QUINTO.- En fecha indeterminada se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre la actuación médica y el fallecimiento del paciente, considerando que aquélla fue ajustada en todo momento a la "lex artis ad hoc", sin que esta conclusión haya sido desvirtuada por la interesada, quien no ha aportado prueba técnica alguna que dé soporte a sus alegaciones.
SEXTO.- Formulada consulta al Consejo Jurídico de la Región de Murcia, emite Dictamen 175/2003, que concluye señalando la necesidad de completar la instrucción del procedimiento en los siguientes extremos:
1. Requerir a la reclamante para que subsane la falta de representación respecto de sus cuatro hijos mayores de edad, pues no consta la voluntad de éstos de conferir tal representación a su progenitora.
2. Solicitar informe a:
a) El cirujano que desarrolló las diversas intervenciones, el Dr. A., del Servicio de Cirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca, pues a él se imputa una incorrecta praxis médica en el desarrollo de las operaciones, singularmente de la primera.
b) El Servicio de Medicina Intensiva, en tanto que de él depende la Unidad de Cuidados Intensivos, donde el paciente estuvo ingresado durante el postoperatorio y hasta su muerte, período en el que se fueron produciendo sucesivas complicaciones que desembocaron en el fallecimiento del esposo de la reclamante.
c) El Servicio de Medicina Preventiva o unidad similar, como responsable de garantizar la asepsia en el centro hospitalario, pues el daño también se imputa a la infección por pseudomona aeruginosa.
d) El Servicio de Mantenimiento, al ser la unidad encargada de la aplicación de las medidas conducentes a conservar las instalaciones en las debidas condiciones higiénico-sanitarias.
3. Incorporar al expediente los documentos pedidos por la reclamante o bien rechazar expresamente la práctica de dicha prueba.
SÉPTIMO.- Subsanado el defecto de representación de que adolecía la reclamante, el Hospital Virgen de la Arrixaca remite los informes requeridos y copia de la historia clínica.
De los referidos informes destacan los siguientes extremos:
1. Informe del Dr. A. L., cirujano cardiovascular que llevó a cabo la intervención de recambio valvular aórtico el 26 de julio de 2000, bajo circulación extracorpórea, implantándole prótesis mecánica.
"Al terminar la circulación extracorpórea se observa hemorragia venosa por desgarro en la unión entre vena cava superior y tronco venoso innominado que obliga a su reparación en circulación extracorpórea.
Al día siguiente fue reintervenido por taponamiento cardiaco (diagnosticado por ecocardiografía en UCI). En esta segunda intervención, tras retirar coágulos y trombos se observan dos zonas con ligero sangrado: en la unión de la vena cava superior y tronco innominado, y en el tronco de la arteria pulmonar, que se suturan con sendos puntos. Al cerrar el esternón se objetiva hipotensión severa, lo que obliga a reabrir el tórax observándose hipoquinesia de ventrículo derecho, se da masaje cardiaco directo, y se añaden drogas inotrópicas recuperándose el corazón derecho.
Tras este episodio se decide dejar el tórax abierto cerrando la piel con plancha de teflón.
Pasando a UCI para continuar el postoperatorio.
Debo añadir que el desgarro entre la vena cava superior y el punto venoso innominado es una complicación poco habitual, pero que puede aparecer en este tipo de intervenciones. Lejos de pasar desapercibido, se constató y se trató. De todo ello se informó puntualmente a la familia, además de adoptar por parte del equipo quirúrgico todas las medidas técnicas a su alcance".
2. Informe del Servicio de Medicina Intensiva.
"Paciente que ingresa en UCI para control postoperatorio de Recambio Valvular, por Estenosis Aórtica Severa.
1.- Según consta en los informes y gráficas de ingreso de UCI, el paciente presentó desde su llegada abundante sangrado por drenajes torácicos, hipotensión y alteraciones de la coagulación. Se inició tratamiento con reposición de volumen y hemoderivados. A pesar de lo cual, persistió deterioro hemodinámico, confirmándose, tras realizar ecocardiograma, la existencia de Signos de Taponamiento Cardiaco. Consultado con Cirujano Cardiovascular de Guardia pasa a quirófano para ser revisado.
Las complicaciones de sangrado son relativamente frecuentes en el postoperatorio de CCV. Las causas pueden ser de origen quirúrgico y/o por alteraciones de la coagulación (habituales en pacientes tras CEC). En este caso se sumaron las dos causas. En todo momento la actuación de los facultativos que atendieron al paciente fue correcta, al hacer el tratamiento adecuado: Reposición de volumen, hemoderivados y diagnostico rápido de taponamiento tras realizar ecocardiograma, lo que motivó la reintervención quirúrgica, obligada en estos casos.
2.- El paciente vuelve a reingresar en UCI tras la reparación quirúrgica del motivo de sangrado, en situación de hipotensión y con fármacos vasoactivos. Continúa drenaje abundante y alteraciones de la coagulación. Se procede, como es habitual en estos casos, a reposición de hemoderivados, drogas vasoactivas y demás medidas, consiguiendo controlar sangrado y situación hemodinámica.
Sigo considerando adecuada la actuación terapéutica del personal facultativo de UCI.
3.- En las horas siguientes comienzan a aparecer las complicaciones esperadas en pacientes que han presentado estos problemas (sangrado abundante, shock, CEC prolongada, etc.) y que son debidas a la aparición del denominado Síndrome Inflamatorio Distributivo. Las consecuencias del mismo pueden ser Fracaso Renal, Deterioro Respiratorio y Afectación o Fallo Multiorgánico, que este paciente presentó en mayor o menor grado.
Estas complicaciones fueron adecuadamente tratadas con Depuración extrarenal, ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, etc. La mortalidad en estas circunstancias es muy alta, a pesar de tratamiento adecuado (por encima del 50-60%).
4.- Finalmente el enfermo entra en situación de shock y se confirma en hemocultivos la existencia de una Sepsis por pseudomona. El paciente había llevado tratamiento adecuado con antibióticos al aparecer los primeros signos de infección y se continuó con el mismo, una vez conocido el germen causal.
La infección y la sepsis son muy frecuentes en enfermos en esta situación a pesar del tratamiento correcto. Es la situación del paciente la que conlleva y facilita la infección que no se presenta en circunstancias normales.
5.- El enfermo fallece finalmente en situación de Shock Distributivo, secundario a todas las complicaciones mencionadas.
Resumen: El análisis de los documentos de que dispongo me permite afirmar que la actuación de los miembros de mi equipo en el tratamiento de este paciente fue en todo momento correcto y adecuado, lo que no pudo evitar el fallecimiento, hecho que desgraciadamente ocurre en muchos de nuestros pacientes que presenta una alta mortalidad, además de los medios disponibles y correctamente aplicados".
3. El informe del Jefe de Medicina Preventiva pone de manifiesto los porcentajes de riesgo de adquirir una infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de hospitales como el Virgen de la Arrixaca, (en torno al 25-30%), siendo factores coadyuvantes la gravedad de los pacientes -lo que conlleva un descenso de sus defensas-, la frecuente instrumentación (catéteres, sondas, respiración asistida, etc.) que es vía de transmisión, la edad, el número de estancias, etc. Entre los gérmenes más frecuentes que las causan se encuentra la Pseudomona aeruginosa.
En cuanto a las medidas que persiguen evitarlas, el Servicio de Medicina Preventiva realiza actuaciones basadas en las medidas de eficacia probada de Eickof (1980), complementadas con actuaciones sugeridas por la experiencia, desestimando otras de eficacia dudosa. En la UCI "se siguen protocolos de asistencia médica y de cuidados de enfermería adoptando las medidas de asepsia correspondientes, realizándose además un control bacteriológico, para conocer los cambios en la flora microbiana, gérmenes emergentes, resistencia a antibióticos, etc.".
4. Informe del Coordinador de Ingeniería del Hospital.
"En las salas destinadas a uso quirúrgico, tales como Presalas, Quirófanos y Limpio (sic) de médicos del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", se realizan limpiezas y desinfecciones después de cada intervención quirúrgica por el personal de limpieza destinado a tal fin de las paredes, suelos, puertas, mobiliario anclado como lámparas, endoscopias y rejillas tanto de entrada como de salida de aire de estas salas, conforme se indica en el protocolo de limpieza de AREAS QUIRÚRGICAS del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" que se adjunta, también se adjunta ficha de seguridad de los productos químicos empleados y el parte de servicio de limpieza correspondiente al mes de julio del año 2000.
Así mismo el personal técnico de mantenimiento procede con periodicidad recomendada por el fabricante, a la situación en cabecera de las filtrinas que actúan con poder filtrante en el climatizador que toma el aire del exterior y la sustitución de los filtros absolutos HEPA una vez canalizado el aire y antes de que salga en el quirófano".
El informe viene acompañado del protocolo de limpieza de las áreas quirúrgicas del centro sanitario, que es del siguiente tenor:
"Después de cada intervención se limpian: techos, paredes y suelos. Utilizando para efectuar dicha labor el hipoclorito en la dilución que exige medicina preventiva o bioecolimp azul producto éste último del que adjuntamos ficha de datos de seguridad.
Semanalmente, se efectúa la desinfección mediante aplicación de "new-ger" por técnica conocida como termonebulización, producto del cual adjuntamos ficha de datos de seguridad.
Cada quince días, se aspiran las rejillas de aire acondicionado utilizando para realizar esta función un aspirador que se dedica sola y exclusivamente para las áreas quirúrgicas".
OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, la reclamante presenta alegaciones para afirmar que la documentación aportada al procedimiento tras el Dictamen de este Consejo Jurídico no aporta nada nuevo sobre las causas del fallecimiento, pues no explica por qué se produce el desgarro, ni si éste se debe a una causa quirúrgica. En relación a la infección, insiste en el dato objetivo de la misma, pues el hecho de que se aporten los protocolos de limpieza únicamente puede servir para descartar una negligencia culpable por parte de los servicios responsables, pero no niega el hecho mismo de la infección.
Vuelve asimismo a insistir en la omisión en la historia clínica de los resultados de las analíticas y hemocultivos, documentación que, tras reiterados requerimientos por parte de la instrucción, es aportada por el Hospital.
NOVENO.- Solicitado nuevo informe a la Inspección Médica, ésta propone la desestimación de la reclamación en atención a las siguientes consideraciones:
a) El paciente presentaba una estenosis aórtica severa, lo que hacía necesario el recambio de la válvula aórtica. De no hacerlo, la esperanza de vida promedio era de uno o dos años.
b) La situación del paciente previa a la intervención determinaba un riesgo quirúrgico elevado, atendidas la edad y las múltiples patologías asociadas, destacando HTA, EPOC severa en tratamiento con corticoides y bronquiectasias en pulmón izquierdo. Independientemente de los porcentajes, que en el caso del Sr. R. alcanzaba el 30%, existía un riesgo y se informó de ello.
c) Sobre la actuación de los profesionales durante y tras las intervenciones quirúrgicas, después de relatar el postoperatorio sufrido, el informe procede a contestar uno de los interrogantes planteados por la reclamante: ¿por qué se produjeron los desgarros? A tal efecto, manifiesta:
"Los efectos del envejecimiento afectan a la válvula aórtica produciendo, entre otras alteraciones, depósitos de calcio (en la Ecocardio se objetiva que la calcificación era extensa) y a los grandes vasos que sufren fragmentación de tejido elástico, placas ateroescleróticas entre otras alteraciones. Unido esto a un hecho que se ha descrito como un agravante del riesgo quirúrgico, hasta el punto de incluirlo recientemente como factor determinante del riesgo en la Escala de Parsonnet, no sólo el que tenga antecedentes de EPOC sino además el tratamiento con corticoides que ha demostrado que aumenta la friabilidad de los vasos.
Hay que tener en cuenta que el desgarro se produce en la unión de la vena cava superior con el tronco innominado, una zona que no es objeto de la cirugía, no es posible, como se expone en la reclamación que se olvidara de suturar. En palabras del Dr. A., la primera intervención para el recambio valvular se realizó de forma limpia y como ya se ha manifestado fue al terminar la circulación extracorpórea cuando se observa la hemorragia venosa que obliga a reparar en CEC encontrándose el desgarro venoso, de peor pronóstico que los arteriales por las características de las venas. Y como manifiesta el Dr. A. en su informe: el desgarro entre la vena cava superior y el punto venoso innominado es una complicación poco habitual, pero que puede aparecer en este tipo de intervenciones. Lejos de pasar desapercibido, "se constató y se trató". De todo ello se informó puntualmente a la familia, además de adoptar por parte del equipo quirúrgico todas las medidas técnicas a su alcance.
Los pacientes sometidos a este tipo de cirugía son heparinizados, como parte del protocolo quirúrgico, durante la intervención con el enfriamiento a que se ve sometido por la CEC la heparina se deposita en parte en los vasos y en el postoperatorio se produce un efecto de liberación de heparina que asociado a la zona frágil de desgarro es posible que contribuyera a la hemorragia que llevó al taponamiento. Como el Dr. T. M., Jefe de Servicio de Medicina Intensiva en su informe ratifica: "las complicaciones de sangrado son relativamente frecuentes en el postoperatorio de CCV. Las causas pueden ser de origen quirúrgico y/o por alteraciones de la coagulación (habituales en paciente tras CEC) En este caso se sumaron las dos causas. En todo momento la actuación de los facultativos que atendieron al paciente fue correcta, al hacer el tratamiento adecuado. Reposición de volumen, hemoderivados y diagnostico rápido de taponamiento tras realizar ecocardiograma, lo que motivó la reintervención quirúrgica obligada en estos casos".
d) Respecto a la infección por pseudomona, apunta que es la situación del paciente (enfermedad pulmonar previa en tratamiento con antibióticos de amplio espectro) la que "conlleva y facilita la infección que no se presenta en circunstancias normales".
DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, éstos dejan transcurrir el plazo concedido sin presentar alegación ni justificación alguna, formulando la instructora propuesta de resolución desestimatoria, por no concurrir los elementos generadores de responsabilidad patrimonial, singularmente por ausencia de nexo causal entre el funcionamiento de los servicios sanitarios de la Administración y el fallecimiento del paciente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, plazo, legitimación y procedimiento.
Cabe dar aquí por reproducidas las Consideraciones que, sobre tales extremos, se formularon con ocasión del dictamen 206/2003 de este Consejo Jurídico.
SEGUNDA.- La responsabilidad patrimonial por actuaciones asistenciales-sanitarias. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, en tanto que existirá o no con independencia de cualquier elemento culpabilístico de los agentes de la Administración, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
 TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para la reclamante, el fallecimiento de su esposo se debió a dos circunstancias íntimamente vinculadas entre sí, cuya combinación determinó el fatal resultado: a) la mala praxis médica durante la intervención de recambio de la válvula aórtica, que derivó en una serie concatenada de complicaciones, y b) la infección nosocomial contraída durante la estancia hospitalaria. La adecuada valoración de ambas imputaciones exige una consideración diferenciada:
1. La mala praxis.
Según la historia clínica, la intervención se lleva a cabo el 26 de julio de 2000, y consiste en la resección de válvula aórtica defectuosa y su sustitución por una prótesis. La intervención requiere circulación extracorpórea, de forma que cuando sale de ésta, se observa un desgarro de la unión de la vena cava superior (VCS) y tronco venoso innominado, que se repara en circulación extracorpórea. Tras la operación el paciente pasa a UCI, donde se advierte que no coagula. Al día siguiente, 27 de julio, presenta clínica de taponamiento cardíaco por sangrado, lo que obliga a reintervenirlo de urgencia, hallando ligero sangrado a nivel VCS en la unión tronco innominado y en tronco de la arteria pulmonar, que se suturan.
Al cerrar el esternón, el paciente presenta hipotensión severa que obliga a reabrir el tórax. Se observa, entonces, acinesia del ventrículo derecho, por lo que se da masaje y se administran drogas inotrópicas, recuperándose. Se deja tórax abierto cerrando piel con plancha de teflón. Tras la segunda reintervención presenta bloqueo AV completo, con sangrado abundante y coagulopatía, precisando transfusiones.
De la consideración conjunta del escrito inicial de reclamación y de las alegaciones efectuadas en los numerosos trámites de audiencia concedidos, pueden concretarse las negligencias u omisiones imputadas a los facultativos intervinientes en el período peri y postoperatorio, en que hubo que intervenir hasta en tres ocasiones al paciente como consecuencia de alguna de las siguientes causas:
a) Un fallo del cirujano, que bien olvidó ligar un vaso, o lo hizo mal, posibilitando que se soltara la ligadura, o bien no observó la existencia de un desgarro antes de cerrar.
b) Un defecto de coagulación inadvertido en el preoperatorio, o
c) Ausencia de un control postoperatorio adecuado que pudiera detectar la existencia de una hipertensión importante, susceptible de provocar la hemorragia.
Como ya advertimos en la Consideración anterior, la determinación del nexo causal entre la asistencia sanitaria, el daño y la calificación de éste como antijurídico, exige analizar la conducta del facultativo interviniente para establecer un juicio de adecuación o no de su actuación a una buena praxis médica, a la denominada "lex artis ad hoc", que actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el acto médico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
La valoración de la intervención quirúrgica en orden a determinar su adecuación a normopraxis, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resulta trascendental la aportación de informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-, que no ha sido aportado al procedimiento por la actora. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales médicos, no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite una infracción de la "lex artis" durante la intervención y el postoperatorio.
Y es que, ante la pasividad probatoria de la reclamante, la única valoración técnica de la asistencia prestada por el facultativo la constituyen los informes de la Inspección Sanitaria y el aportado por la compañía de seguros, que revelan la necesidad de la intervención en orden a la curación del paciente, cuya patología cardíaca comprometía de forma importante su esperanza de vida. Asimismo se afirma en ellos la corrección de la técnica empleada y del propio desarrollo de la intervención, en la que son las propias características del paciente (edad avanzada y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento con corticoides, lo que aumenta la friabilidad de los vasos), junto a los riesgos inherentes a la intervención (heparinización del paciente y circulación extracorpórea, durante la cual se produce el enfriamiento del cuerpo, lo que hace que la heparina se deposite en parte de los vasos, de forma que al salir de la circulación extracorpórea, se libera dicha heparina, pudiendo contribuir a la hemorragia que llevó al taponamiento), los que determinan las complicaciones postoperatorias sufridas, no siendo imputables, por tanto, a la actuación de los médicos. Del mismo modo, se afirma en tales informes que la asistencia prestada para intentar resolver tales complicaciones es también adecuada a la "lex artis".
Frente a este juicio técnico no pueden gozar de eficacia enervante las manifestaciones vertidas por la interesada en sus escritos de alegaciones, que no dejan de ser meras afirmaciones de parte realizadas por quien carece de la cualificación científica necesaria para enjuiciar cualquier proceso médico. Correspondiendo a los interesados la carga de la prueba del nexo causal entre los daños padecidos y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, según la distribución que de ella hace la LEC (artículo 217), y no habiendo logrado probar a través de la aportación de los medios adecuados la existencia de una actuación técnicamente incorrecta por parte del cirujano cardiovascular o del personal que asistió al paciente durante su estancia en la UCI, no cabe entender acreditados ni la existencia de nexo causal entre el fallecimiento del paciente y la actuación de los facultativos intervinientes ni el carácter antijurídico de dicho daño, pues éste habría derivado de la situación basal, de las propias características del enfermo y de la concurrencia de riesgos típicos de la intervención, practicada con el consentimiento del paciente y sin mediar violación de las leyes técnicas de la ciencia médica, lo que impide su indemnización (Dictamen del Consejo de Estado núm. 3.739/1998, de 22 de diciembre).
2. La infección nosocomial.
Por la reclamante se imputa a la Administración sanitaria la omisión de los medios necesarios para evitar que su marido contrajera la infección por pseudomona aeruginosa, la cual contribuyó a su fallecimiento, al sumarse al cúmulo de factores que influían sobre la salud del paciente.
Para la actora, por tanto, la infección se produce durante la estancia hospitalaria, extremo éste que, aun huérfano de toda prueba por parte de aquélla, no ha sido puesto en duda en ningún momento ni por la instructora ni por los médicos informantes. Es preciso, no obstante, determinar hasta qué punto la infección pudo producirse en el ámbito hospitalario, como presupuesto para su imputación al servicio público, para lo cual, la determinación de si se adoptaron todas las medidas posibles para evitar el contagio se convierte en la cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación, por omisión, de la Administración.
El carácter evitable o no de la infección aparece relacionado, una vez más, con el criterio de la "lex artis", de tal forma que si se demuestra que la Administración cumplió las prescripciones de la ciencia médica en la atención del enfermo y puso en práctica todas las medidas de prevención necesarias para evitar la infección y aún así esta se produce, cabría calificarla de inevitable, no pudiendo entonces ser imputada a la actuación asistencial. La inevitabilidad del daño como criterio para negar su antijuridicidad se encuentra positivada en el artículo 141.1 LPAC desde la reforma operada por Ley 4/1999, al prescribir que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, correspondiendo a la Administración la prueba de dicho estado de la ciencia.
Por otra parte, la determinación de si la actuación médica ha sido conforme o no a la "lex artis ad hoc" ya dijimos en la anterior consideración que constituía un problema de prueba, aunque hay que precisar ahora que con importantes peculiaridades cuando se trata de acreditar las circunstancias en que se produce una infección nosocomial. Ha de atenderse en estos casos a aquellos principios generales de la prueba que pueden modular la ordinaria distribución de su carga, tomando en consideración tanto el principio de disponibilidad y facilidad probatoria, hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley 1/2000 (LEC), como la imposibilidad de probar un hecho negativo. En aplicación de tales criterios, correspondería a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que fuera el reclamante quien hubiera de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica. A estos efectos, el Tribunal Supremo, en sentencia de 13 de julio de 2000, de su Sala 3ª, con ocasión de resolver una reclamación de responsabilidad patrimonial instada por una paciente infectada por estafilococo dorado en el curso de una intervención quirúrgica, viene a declarar que el daño no será antijurídico cuando sea consecuencia inevitable de la actividad curativa y añade que, según informe emitido por Médico Forense, "la infección por el estafilococo aureus en una intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse las medidas precautorias tales como... a) asepsia de quirófanos e instrumental, b) desinfección meticulosa del área operatoria, c) acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica de antibioterapia profiláctica ...La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración".
Dicha línea jurisprudencial tiene su fundamento en la naturaleza de la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria, a la cual, si bien no se le exige obtener un resultado de curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance, debiendo aplicar todas las medidas preventivas posibles para evitar la infección. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico. Así lo entiende también la Audiencia Nacional, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 23 de enero de 2002 cuando, al analizar el supuesto de una enferma inmunodeprimida que fallece a causa de una infección nosocomial contraída durante su hospitalización para el tratamiento de la enfermedad de base que padecía y que requería la aplicación de las necesarias medidas de profilaxis, declara que, no constando que antes de la aparición del brote de la infección se hubieran adoptado las medidas reseñadas y que venían aconsejadas por la situación previa de la paciente, "la actuación de la Administración sanitaria contribuyó, como concausa, a la producción del resultado dañoso cuya reparación se solicita y que los perjudicados no tienen el deber jurídico de soportar".
Aplicando la referida doctrina jurisprudencial al supuesto sometido a consulta, no consta en el expediente que el enfermo presentara síntomas de infección al ingreso, debiendo tener en cuenta que, "en la práctica, entendemos por infecciones nosocomiales las que aparecen transcurridas 48-72 horas del ingreso del paciente en el hospital. (Tratado de Medicina Interna. Volumen I. M. Díaz Rubio. Editorial Panamericana). 3. Se considera que una infección es adquirida en el hospital cuando no existía ni se estaba incubando en el momento de ser ingresado el paciente en el centro. Si el período de incubación de dicha enfermedad es desconocido, se acepta que la infección tiene carácter nosocomial cuando se desarrolla en cualquier momento tras la hospitalización, aunque de forma arbitraria, suele considerarse un período de tiempo mínimo de 48 horas después del ingreso. (Medicina Interna. Volumen I. J. Rodés Teixidor. Editorial Masson)". La cita procede de la sentencia de 8 de febrero de 2002, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Canarias.
En relación con la pseudomona aeruginosa, la sentencia 334/2003, de 8 de julio, de la Audiencia Provincial de Baleares, con base en un dictamen pericial, señala que las "pseudomonas es un género de microorganismos que se encuentran diseminados en el ambiente; se encuentran en aguas, suelos y en plantas, incluyendo frutas y verduras. Tienen una distribución universal; que debido a su capacidad para sobrevivir en ambientes acuosos, estos organismos se consideran como particularmente problemáticos en los ambientes hospitalarios; que pseudomona aeruginosa se ha encontrado en gran variedad de soluciones acuosas, incluyendo desinfectantes, pomadas, jabones, fluidos de irrigación y líquidos de diálisis, así como en los equipos de diálisis; que pseudomona aeruginosa es poco frecuente como parte de la microbiótica de los individuos sanos. El intestino, la localización más probable, se coloniza después de una ingestión del microorganismo. La colonización del tracto respiratorio es muy frecuente en individuos hospitalizados, especialmente en aquellos que están intubados. La probabilidad de colonización aumenta con el tiempo de hospitalización del paciente". Asimismo interesa destacar que dicho dictamen concluía que "por la cronología del caso hay que entender que el origen de la infección se sitúa en la intervención quirúrgica, al presentarse a los ocho días de la intervención".
En el supuesto sometido a consulta, el paciente manifiesta infección por pseudomona aeruginosa en hemocultivo realizado el 31 de julio de 2000, es decir, cinco días después de la intervención quirúrgica y durante su estancia en la UCI, lo que convierte en posible, y hasta altamente probable, que el origen de esa infección hubiera estado precisamente en dicha intervención quirúrgica o en el postoperatorio, dato que, si bien no se ha constatado de manera absolutamente concluyente -lo que constituiría, de cualquier modo, una prueba sumamente difícil-, se colige de la cronología de la infección y de los informes obrantes en el expediente, todos los cuales pretenden justificar la ausencia de negligencia o falta de cuidado en la asepsia de las instalaciones, aceptando tácitamente el origen hospitalario del contagio.
A lo anterior hay que sumar el hecho de que la Administración no ha acreditado el cumplimiento de los protocolos de limpieza que perseguían garantizar la asepsia de las áreas quirúrgicas, pues de los partes de limpieza aportados por el Coordinador de Ingeniería del Hospital (folios 186 a 199), consta que durante el mes de julio de 2000 se siguió la pauta de desinfecciones quincenales únicamente en dos quirófanos indeterminados, de los siete a los que se alude en los referidos partes de limpieza, no constando en el expediente el dato de qué quirófano fue el utilizado para la intervención del Sr. R.. Por otra parte, la desinfección semanal que, tras la efectuada el 17 y 18 de julio, debió efectuarse los días 24 ó 25 de ese mes, es decir, en la víspera de la operación de recambio valvular, no consta que se llevara a cabo en ningún quirófano.
En conclusión, el fracaso de la Administración en demostrar que se cumplieron todas las actuaciones precautorias tendentes a evitar la infección nosocomial que aquejó al paciente y que coadyuvó a su fallecimiento, como afirma la propia Inspección Médica en informe complementario de 28 de abril de 2003 (folio 74 del expediente) -"qué duda cabe que la sobreinfección nosocomial hubo de contribuir a la evolución del proceso hacia el éxitus"- impiden considerar dicho contagio como inevitable y, en consecuencia, permite situar en el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios la causa de la infección, determinando así el nacimiento de responsabilidad patrimonial por el fallecimiento del Sr. R..
CUARTA.- El quantum indemnizatorio
Si bien en la Consideración precedente se estima que existe relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, en tanto que fueron incapaces de evitar el contagio bacteriano, y el fallecimiento del paciente, debe precisarse ahora que el fatal resultado no es imputable de forma exclusiva a la infección, la cual vino a incidir, junto a un cúmulo de factores y concausas, en la ya muy deteriorada salud del enfermo.
Así, la Inspección Médica (folio 74 del expediente) afirma que "probablemente el fallecimiento se produjo por las complicaciones directamente derivadas de la intervención (...) habida cuenta la gravedad previa provocada por la multiplicidad de patologías presentes en el paciente y de la propia patología cardíaca que conllevaba altos riesgos quirúrgicos que posteriormente se materializaron y que comprometía el estado vital del enfermo de manera importante". Asimismo, el juicio clínico final que pone término al historial del paciente (folio 9 del expediente), relata todas estas circunstancias contribuyentes al éxitus, de las cuales la infección nosocomial es una más entre otras. Así, entre las causas que condujeron al óbito se enumeran las siguientes y por este orden: a) estenosis aórtica severa; b) implante de prótesis mecánica en intervención bajo circulación extracorpórea; c) postoperatorio complicado con sangrado que requiere reintervención y politransfusión; d) shock cardiogénico; e) fracaso renal anúrico con hemodiafiltración continua; y f) sepsis por pseudomona aeruginosa de origen no filiado.
Así pues, concurriendo hasta seis concausas a la producción del fallecimiento, de las cuales sólo una de ellas cabría imputar a la actuación por omisión de la Administración, procede moderar la cuantía de la indemnización a un 20% de la resultante de aplicar el sistema para la valoración de daños derivados de accidentes de circulación, al que de manera expresa se acoge la reclamante.
Atendida la fecha del fallecimiento (1 de agosto de 2000), hemos de atender a las cantidades aprobadas por Resolución de 2 de marzo de 2000, de la Dirección General de Seguros, por las que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante el año 2000 el sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.
En atención a la edad del paciente en el momento del deceso (69 años) y a su situación familiar (casado y con hijos mayores de 25 años), al cónyuge le correspondería una indemnización de 59.409,914295 euros y a cada hijo 6.601,102256. Aplicado el porcentaje del 20 %, las cuantías quedan reducidas a 11.881,98 euros para el cónyuge y 1.320,22 euros para cada hijo. Dichas cuantías habrán de actualizarse conforme a lo dispuesto en el artículo 141 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se informa desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que sí concurren elementos generadores de responsabilidad patrimonial de la Administración, procediendo la estimación parcial de aquélla.
SEGUNDA.- La determinación de la cuantía de la indemnización habrá de atender a lo indicado en la Consideración Quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
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