Dictamen 146/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 146/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª M. M. L., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. El criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
2. A la hora de valorar la posible concurrencia de un retraso en el diagnóstico deben ponderarse dos circunstancias. Por un lado, la presencia de síntomas clínicos suficientes para que la enfermedad hubiera podido ser razonablemente detectada, empleando los medios disponibles de acuerdo con el estado de la ciencia y de la técnica en el momento del diagnóstico, y, por otro, la influencia que dicho retraso diagnóstico haya podido tener en el empeoramiento o agravamiento de la enfermedad sufrida por la paciente.

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 15 de julio de 2004, D. M. M. L. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia (en lo sucesivo, HVA). Según la interesada, el día 9 de mayo de 2003 ingresó en el citado Hospital al presentar fuertes hemorragias vaginales. Al día siguiente le practican un legrado y le informan que habían encontrado un mioma. El día 11 le dan el alta provisional, a pesar de que la paciente puso reiteradamente de manifiesto que no se encontraba bien, presentaba fuertes dolores, pequeñas hemorragias, sin que ni siquiera pudiera erguirse para andar. Cuando el siguiente día 2 de junio fue a recoger los resultados de la biopsia le dijeron que no tenía nada, achacando las molestias que la reclamante tenía a trastornos propios de la edad. En fechas posteriores visitó nuevamente al médico al que informa que las molestias y dolores no cesan, manifestaciones que son ignoradas totalmente por el facultativo. El día 13 de noviembre le practican una citología en el Centro de Salud y el día 17 una ecografía, diagnosticándole un mioma y prescribiéndole anticonceptivos para regular la menstruación. Asimismo le dan cita para el Ginecólogo de zona para el día 17 de mayo de 2004.
El día 2 de diciembre de 2003 a las 22:12 fue nuevamente atendida en el HVA con graves hemorragias. Tras las oportunas pruebas se descartó la existencia de un mioma y se diagnosticó un cáncer de cérvix en estadio IIB. Seguidamente recibió tratamiento con radioterapia y quimioterapia, para después someterse a una intervención quirúrgica.
Estima la reclamante que la atención sanitaria recibida adoleció de una grave negligencia que dio lugar al retraso en el diagnóstico del cáncer que padece, lo que ha tenido unas graves consecuencias para su salud física y mental. Finaliza solicitando una indemnización de 240.000 euros por los daños físicos y psíquicos sufridos.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, se encomienda la instrucción del expediente al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud.
Seguidamente por el órgano instructor se solicita al HVA historia clínica de la paciente e informes de los profesionales que la atendieron en relación a los hechos descritos en la reclamación. Asímismo, comunica la reclamación a la Correduría de Seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Con fecha 22 de julio de 2004 la instructora dirige escrito a la reclamante requiriéndole para que, en el plazo de 10 días, proponga los medios de prueba de que pretenda valerse.
El siguiente día 2 de agosto la interesada presenta escrito al que adjunta la siguiente documentación:
a) Informe de alta de fecha 11 de mayo de 2003, correspondiente a la primera asistencia que recibió en el HVA.
b) Informes ecográfico-ginecológico y anatomopatológico.
c) Informe de la Ginecóloga del Centro de Salud Infante, del siguiente tenor: "Paciente remitida por la matrona de zona por no poder realizar la citología. El 13/10/03 se realiza citología cervico-vaginal. El 17/11/03 se recibe resultado de citología: Flora mixta. ECO: formación nodular intramural de 38x35. Resto de aparato genital de aspecto normal. Como antecedente, legrado en Ciudad Sanitaria (V-03): Endometrio inicial. Se instaura tratamiento para perimenopausia".
d) Informe de alta de 17 de diciembre de 2003, al que se adjunta informes radiológicos, ecográficos y anatomopatológicos.
e) Informe oncológico.
f) Informe de alta de 7 de junio de 2004.
Propone como prueba documental, además de los anteriores, su historia clínica.
CUARTO.- Mediante escritos fechados el 23 de septiembre y el 21 de octubre de 2004, la instructora reitera al Director Gerente del HVA el envío de la documentación solicitada, lo que finalmente se cumplimenta mediante escrito con registro de salida del día 11 de noviembre de 2004, al que se adjunta la historia clínica de la reclamante e informe del Dr. P. P., Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del referido Hospital.
Del contenido de la historia clínica destaca, en síntesis y a los efectos que nos ocupa, lo siguiente:
1. Informe ecográfico-ginecológico practicado el día 9 de mayo de 2003, en el que se indica lo siguiente: "Útero: endometrio grueso, útero hipertrófico, cuello hipertrófico".
2. Protocolo quirúrgico del legrado diagnóstico o terapéutico por metrorragia disfuncional, realizado el día 10 de mayo de 2003. En el documento, obrante al folio 78 del expediente, se hace constar que la intervención se efectuó en posición de litotomía y vía de acceso vaginal, hallando cuello hipertrófico de consistencia pétrea, útero de histerometría de 8-9 centímetros. Se hace constar, asimismo, que del legrado de endocérvix se obtuvo muy escaso material que se remite a Anatomía Patológica. "Se intentó legrado de cavidad, pero ante la dificultad de dilatar (por stop) se decide legrado ecoguiado encontrándose un mioma endocavitario que dificulta el legrado. Se consigue legrado de cavidad extrayendo moderado material que se remite a Anatomía Patológica". El diagnóstico operatorio fue metrorragia.
3. Informe provisional de alta de fecha 11 de mayo de 2003, con el siguiente diagnóstico: "Metrorragia, mioma uterino".
4. Diagnóstico anatomopatológico fechado el 14 de mayo de 2003, en el que se indica, como resultado del análisis de las muestras obtenidas en el legrado, lo siguiente:
"1. Material no representativo de endocérvix.
2. Endometrio secretor inicial correspondiente a un día 17-18 de ciclo estándar".
5. Informes correspondientes al ingreso en el Servicio de Urgencias del HVA el día 2 de diciembre de 2003, por abundante metrorragia, en los que se describen las distintas actuaciones médicas que llevaron a cabo y se recoge el resultado de la biopsia de cérvix: "Adenocarcinoma de endocérvix con áreas focales sugestivas de infiltración".
6. Informe del Servicio de Oncología Radioterapia del citado Hospital, en el que se describe el tratamiento dispensado a la reclamante.
7. Informe de alta de la histerectomía total más doble anexectomía realizada, sin incidencias, el día 26 de mayo de 2004.
8. Informe anatomopatológico del útero y anejos, cuyo diagnóstico es "adenocarcinoma infiltrante residual en áreas focales de la pared del cervix, asociada a alteraciones post-radioterapia. Límites quirúrgicos libres de invasión neoplásica".
El Dr. P. emite, el 20 de julio de 2004, informe del siguiente tenor literal:
"Paciente que consulta en urgencias de este Hospital Maternal el 9/7/2003 por metrorragia de un día de evolución.
AF: Madre fallecida por neo de mama.
AP: Apendicetomía. Hipoacusia bilateral.
AG y O.: 2 Gest. 2 Para. FM: 5/30. FUR: 13/4/03.
Se ingresa y se indica un legrado terapéutico diagnóstico.
Previo al legrado se realiza Ecografía ginecológica que informa de Endometrio grueso, útero hipertrófico y cuello hipertrófico. El legrado se realizó con control ecográfico, observándose una imagen intrauterina compatible con un mioma submucoso. El material obtenido en el curso del legrado se remite a Anatomía Patológica.
La paciente es dada de alta el 11/5/03 y se remite a consultas externas de ginecología de este hospital.
El informe anatomopatológjco es el siguiente: Material no representativo de endocérvix y endometrio secretor.
El 2/12/2003 la paciente consulta de nuevo en urgencias por metrorragia de 24 h. de evolución en cantidad mayor que regla. En la exploración se observa un cérvix aumentado de tamaño y de consistencia pétrea y sangrante. El hemograma informa de Hb: 9.8 g/dl y Hto:31%. Se deja un taponamiento intravaginal y se ingresa.
El día 5/12/2003 se realiza citología, colposcopia y biopsia de cérvix en la consulta de citodiagnóstico. El informe de anatomía patológica de la biopsia de cérvix es el siguiente: Adenocarcinoma de endocérvix con áreas focales sugestivas de infiltración. Se realiza ecografía ginecológica, urografía iv. Rx tórax y TAC abdomino pélvico. La ecografía informa de una masa ecorefrigente de 42 x 27 mm en la unión istmico-cervical. La urografía y la rx de tórax son normales sin hallazgos significativos y el TAC informa de una masa de 6 x 5 cm que invade la grasa perirectal con probable afectación del parametrio izquierdo. Se realiza valoración clínica encontrando una tumoración cervical fija y poco móvil y un parametrio izquierdo indurado hasta la pared pélvica. Se cataloga de Adenocarcinoma de cérvix estadio IIb y se hace interconsulta al servicio de Radioterapia. Es valorada por este servicio el 16/12/2003 y se indica radioterapia pélvica más Cisplatino y posteriormente Braquiterapia. Tras radioterapia externa que presenta una tolerancia satisfactoria el día 22/3/2004 ingresa para Braquiterapia, transcurriendo ésta sin incidencias. La paciente es remitida a nuestro servicio una vez ultimado el tratamiento con radioterapia y braquiterapia para valorar tratamiento quirúrgico.
Ingresa el 25/5/2004 y se realiza Histerectomía y doble anexectomía el 26/5/04, transcurriendo sin incidencias. El postoperatorio inmediato transcurre con normalidad y se da el alta el 4/6/2004 siendo citada en la consulta externa de ginecología para revisión y seguimiento. La anatomía patológica informa de: Adenocarcinoma infiltrante residual en áreas focales de la pared del cérvix asociada a alteraciones post-radioterapia. Límites quirúrgicos libres de invasión neoplásica".
QUINTO.- Solicitado, mediante escrito fechado el 20 de diciembre de 2004, informe a la Inspección Médica, se evacua el 28 de noviembre de 2005 en el que, tras resumir los datos contenidos en la historia clínica de la reclamante, incorpora una serie de datos adicionales y describe las actuaciones practicadas:
"Datos adicionales. Historia Clínica de Atención Primaria, Centro de Salud Infante (Dr. P.): Anotaciones el 15, 19 y 20 de mayo, 11 de junio, 22 de octubre, 19 de diciembre y 20 de enero.
Datos adicionales: Historia Clínica de la Unidad Ginecológica de Apoyo, Centro de Salud Infante: Anotaciones el 13 y 22 de octubre y 17 de noviembre de 2003, 3 y 12 de febrero y 17 de mayo de 2004 (a esta última cita no acude). En la consulta del día 13 de octubre anotan entre otros: "Remitida por matrona por hemorragia al realizar citología", "hago citología", "aportará informe Arrixaca de legrado". En la consulta de 17 de noviembre:" reglas el 30 de agosto, el 20 de septiembre, el 1 de octubre, el 13 de octubre, el 31 de octubre", "citología: flora mixta", la determinación de FSH fue de 9.6 y la de LH 10.23, "ECO: mioma de 38x35 intramural, no afecta a cavidad", "legrado: endometrio inicial", "doy Climen 6 meses y luego valorar y ECO, Anchafibrin". Aportan el protocolo de despistaje de cánceres propios de la mujer y el fax recibido de C., laboratorios de análisis clínicos, con el informe de citología de 17 de octubre de 2003.
Datos adicionales: Historia Clínica de Oncología Radioterápica, HUVA.
Actuaciones realizadas:
 Tras contactar telefónicamente con la reclamante, el día 21 de octubre de 2005, nos comunica que de la cirugía de diciembre de 2003 no tiene queja, que le dicen que ha quedado bien, pero que actualmente y como consecuencia de las sesiones de radioterapia que ha recibido, tiene problemas intestinales y tiene que acudir periódicamente a la consulta de coloproctología además de las de oncología y de ginecología. Nos comenta que previo al episodio de "sangrado que le hizo ingresar en mayo de 2003, todos los años se hizo citología en la consulta de Atención Primaria (Dr. P. actualmente). Alrededor de 2-3 meses después del legrado vuelve a hacerse otra (no puede la matrona y la envía al especialista, que era la Dra. I. en ese momento. Es la citología cuya toma se realizó en la consulta de la Unidad Ginecológica de apoyo el día 13 de octubre, como hemos comprobado).
Puestos en contacto telefónico con el Dr. M., Especialista en Ginecología y Obstetricia, titular de la plaza de la Unidad Ginecológica de Apoyo, Centro de Salud Infante, y solicitarle aclaración sobre el tipo de despistaje que se hace en las consultas de prevención del cáncer cervical, nos comunica que según el protocolo que se sigue en la actualidad, que data del año 2003 (se adjunta al expediente) con periodicidad anual, las mujeres susceptibles de participar en el programa, acuden al médico de familia, la matrona hace la toma de muestra para citología utilizando espátula de Ayre para el área exocervical y vaginal y cepillo endocervical, estando capacitada y formada para la realización de este menester. Una vez recibido el informe del citólogo, si este incluye el término displasia, entre otros, el médico de familia deriva a la paciente al especialista utilizando cita no programada que es muy rápida (uno o dos días). La paciente es examinada y se realiza colposcopia y biopsia, que se envía para su estudio a Anatomía Patológica. Una vez recibido el resultado se decide actuación tras el análisis de todos los datos.
Solicitamos por escrito a la misma Unidad la copia de la Historia Clínica de la paciente, la identificación del Centro de Salud del que proviene la paciente y del médico y matrona que remite la solicitud de consulta y la identificación y comprobación de que se han seguido los procedimientos protocolizados para la prevención y diagnóstico del cáncer de cuello uterino en vigor.
Nos entrevistamos con el citado especialista el día 25 de octubre de 2005, 8:30 horas, en su consulta de Centro de Salud Infante: La paciente tiene su médico de familia y matrona en el mismo edificio por lo que la posibilidad de comunicación es muy fácil. Por esta misma razón las anotaciones de los episodios en la Historia Clínica de Atención Primaria se pueden consultar en la pantalla del ordenador (aportamos estos datos y los de la Historia de la Consulta Ginecológica en el apartado de datos clínicos). A la pregunta de qué información proporciona el informe de citología nos responden que: hormonal, oncológico y microbiológico (además de los datos solicitados por escrito se decide solicitar el informe citológico original de 13 de octubre de 2003 ya que en el sistema informático únicamente hay constancia de flora mixta); cuando reciben el resultado de la citología, las pacientes se citan en consulta para entregar el resultado, aunque éste sea negativo. Actualmente, el Laboratorio de referencia para los estudios citológicos es C., radicado en Sabadell (Barcelona). Teniendo a la vista la copia del informe completo que habían remitido a la Unidad Ginecológica de Apoyo, nos comunican telefónicamente, el día 7 de noviembre de 2005, desde el Servicio de Atención al Cliente, que no consta en su base de datos ninguna otra petición anterior de la misma paciente. Al día siguiente se ponen en contacto con nosotros porque habían realizado revisión de la preparación que tenían en custodia. Trascribimos a continuación lo expuesto en el informe citológico de número de petición 001/ 9641-2934: "Descripción macroscópica: Se ha recibido una extensión fijada en la que se practica estudio morfológico, funcional y bacteriológico. Tinción de Papanicolau. Descripción microscópica: Frotis adecuado para efectuar el diagnóstico citológico. Extensión constituida por células escamosas superficiales e intermedias, células metaplásicas y células endocervicales. Presencia de abundantes hematíes. Marcado componente inflamatorio. Flora mixta. Presencia de cambios inflamatorios en células escamosas. Resultado / Interpretación citológica. Toma cérvico - vaginal: Frotis trófico. Flora mixta. Cambios celulares inflamatorios". A la vista del informe nos comentan que los hematíes, podrían, no de forma segura, enmascarar la visión del extendido celular y que la valoración del informe en último caso corresponde al ginecólogo, que puede repetir la toma, repetirla pasado un tiempo, no repetirla si consideran que la valoración clínica y de visu es conforme con lo hallado, etc.
Contactamos telefónicamente con el Dr. P., Servicio de Ginecología, HUVA, nos comunica que las pacientes diagnosticadas de cáncer se controlan durante años dado que algunos autores consideran que no es una enfermedad a la que se pueda calificar de curada y para hacer un diagnóstico temprano de recidivas o metástasis, si se presentasen.
El día 23 de noviembre, a las 8:15 horas nos entrevistamos con el Dr. P.. En la Hoja 78 del expediente, correspondiente al legrado diagnóstico de 10 de mayo de 2003, se consigna como hallazgo un cuello hipertrófico, de consistencia pétrea. Al solicitar la interpretación de ese término, manifiesta que el término pétreo, referido a cuello uterino, es un concepto clínico que podría significar un proceso neoplásico, que habría que confirmar o descartar. Que la actuación en esta paciente ha estado correctamente guiada pues se legró endocérvix y cavidad enviando el material a anatomía patológica. No se reflejó nada en este estudio. De todas formas si la sospecha persistiese se citaría a la paciente para control en consulta. Cuando el adenocarcinoma se diagnosticó la radioterapia era lo indicado por el estadio tumoral y posteriormente se hizo una histerectomía de rescate. Actualmente la paciente acude a revisión periódica en consulta externa.
Puestos en contacto telefónico con la Unidad de Riesgos Hospitalarios del HUVA, nos informan que la paciente acudió a principios de 2005 a control a Consultas Externas de Ginecología, la paciente se encontraba bien, y la ecografía y citología cérvico vaginal se informaron como normales. Tras comprobar que la paciente tenía un registro reciente, 19 de septiembre de 2005 en Radioterapia.
Entrevista con el Dr. G., Servicio de Oncología Radioterápica, HUVA, el día 24 de noviembre, 9:30 horas. El facultativo-responsable de la asistencia señala que en el caso que nos ocupa el tamaño del tumor implica peor pronóstico. El propósito del tratamiento es la curación (utilizan dosis de radio y quimioterapia radicales y comprobamos que lo inicialmente programado en la revisión de 16 de diciembre de 2003, se llevó a cabo). Los casos como el estudiado los gestionan para tratamiento quirúrgico en Cirugía del Aparato Digestivo y en Ginecología. Las pacientes que se someten a intervención tras tratamiento radioterápico, son candidatas a mayor cuidado en el procedimiento operatorio. El abordaje y solución de problemas en el acto quirúrgico, así como la decisión del vaciado ganglionar, son a criterio del cirujano. De forma profiláctica en este caso se realizó radioterapia pélvica y en la resonancia no se evidenció afectación ganglionar. Señala que la arteritis de pequeñas arterias (rectitis hemorrágica) es una posibilidad tras la radiación, algunas terminan en el quirófano para resección del segmento afectado. En este caso, no había alternativa por el estadio definido y para mejorar el pronóstico de la paciente. Ella fue informada de todo el proceso y de la posibilidad de efectos secundarios. Nos comunica que aunque ha pasado algún tiempo desde la administración de radioterapia, las manifestaciones en el tracto intestinal de las que se queja en la actualidad pueden ser secundarias a radioterapia. Cuando la exploran por primera vez anotan: "Abdomen blando y depresible, cérvix grande, protrusión en vagina, sangra suavemente de OCE, duro, móvil, fondos vaginales libres. Tacto rectal: fondo vaginal libre, tumor en cérvix de más de 6 cm., rebosable con el dedo, mucosa rectal lisa, no infiltrado." En fecha 20 de febrero de 2004, realizan interconsulta urgente al Servicio de Ginecología: "Paciente de 51 años con diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix (IIB), tratado con radio y quimioterapia, con disminución de la lesión. Está pendiente de resonancia. Ruego valorar posibilidad de cirugía en el momento actual. Si no es posible, nos la remitís de nuevo con la mayor brevedad para completar el tratamiento con radioterapia externa y/o braquiterapia". El Dr. P. informó: "La exploración clínica está mejor, pero aún persiste la induración del parametrio izquierdo. Sería conveniente completar el tratamiento radioterápico y luego volverla a evaluar para posible histerectomía (no W. M)". En las anotaciones de 4 de marzo de 2004, leemos que desde la quimioterapia, aqueja sensación de huesos flojos, algias en hombro izquierdo, depresión (muy afectada por su enfermedad), estreñimiento (toma solo dieta). En la RM se observó tumor de 3x2.7x3.5, invade vagina, parametrio izquierdo, exploración abdominal negativa, en región glútea lesión cutánea de 3-4 cm sin interés. Pendiente de sesión con Cirugía de Aparato Digestivo. Reserva para Braqui el 15 o 22 de marzo. Solicito preanestesia. En la exploración realizada el día 8 de marzo anotan: "buen estado general, abdomen blando y depresible, espéculo: cérvix engrosado (>4cm), mucosa no ulcerada, fondos vaginales libres, histerometría de 7 cm. Tacto: Parametrios libres, algo indurados pero no parece tumoral, útero en retro y a la derecha." El día 10 anotan: "sesión consulta de aparato digestivo II, Historia Clínica CAP, hablado con la paciente". El día 12 anotan: "Historia Clínica a Cirugía Aparato Digestivo II". El día 22 de marzo ingresa para implante radioquirúrgico ginecológico y tras braquiterapia es alta el día 24 de marzo. El día 5 de abril anotan: "Clínicamente bien, se remite a Ginecología." El día 4 de junio anotan: "Intervenida el 26 de mayo en Gine, postoperatorio bien. Tacto vaginal bien, blando, libre." El día 8 de septiembre anotan: "Histología: Adenocarcinoma infiltrante residual en áreas focales de la pared del cérvix y alteraciones postradioterapia y bordes quirúrgicos libres. No se referencian ganglios. Subjetivo: episodios leves de incontinencia urinaria y rectal. Exploración: Consciente y orientada, buen estado general, abdomen sin interés, tacto vaginal libre y elástico, revisión en seis meses. Vista en Gine." El día 10 de marzo de 2005 anotan entre otros: rectitis y heces con sangre roja desde hace 20 días, leve tenesmo. No hemorragia vaginal". El día 14 de marzo de 2005 leemos: "Acude por fiebre de 39°C desde el jueves y nódulo doloroso en región cervical derecha. Ha estado en urgencias y la remiten a consulta de oncología; radiografía de tórax negativa." El 18 de abril de 2005 leemos: "Ha desaparecido nódulo cervical y la fiebre. PAAF de cuello: linfadenitis reactiva. Revisión en 6 meses". El 19 de septiembre de 2005 leemos: Rectitis y hemorragias rectales, estreñimiento. Abdomen blando y depresible, vagina libre y elástica. Tacto rectal: No se aprecia patología. Ha realizado múltiples tratamientos tópicos rectales sin mejoría. Revisión en seis meses.
Además de la revisión del caso, recogemos el documento de consentimiento informado de Autorización para la Realización de Radioterapia que no habíamos localizado previamente en el expediente, firmado por la paciente y el médico el día 16 de diciembre de 2003. En el apartado de efectos no deseados que puede producir señalan: cistitis, rectitis, enteritis, uretritis, flebitis, vasculitis, edema, otros. Se añade al expediente.
Entrevista con la Dra. I. Servicio de Ginecología, Hospital Reina Sofía, el día 28 de noviembre de 2005 a las 10:30 horas. En la fecha de los hechos trabajaba en la Unidad Ginecológica de Apoyo del Centro de Salud Infante. Expone que ve a la paciente por solicitud personal del Dr. P., ya que en condiciones normales su Ginecólogo de zona estaría ubicado en San Andrés. A la vista del estado anímico de Doña M. y vista la lista de espera del Centro de Especialidades se acercó a hacer la toma de citología a la sala de la matrona (es la citología tomada el día 13 de octubre, en el mismo día comprobamos que anotó en la historia "próxima visita hacer eco" y "aportará informe Arrixaca de legrado", porque comenta que la ecografía no se puede hacer en la sala de la matrona y sí en la consulta de ginecología, donde citó a la paciente, ya que hay una anotación del día 17 de noviembre de 2003 con las fechas de las últimas reglas, el resultado del informe citológico, el resultado de la exploración ecográfica, y "legrado 5/03 endometrio inicial" que identificamos como el resultado valorado en el informe de anatomía patológica del legrado fraccionado realizado en el HUVA). Su impresión al revisar el informe de anatomía patológica citado es que, desde el punto de vista de la medicina, no hay más actuaciones que se puedan hacer. A la paciente se la sometió a exploración y legrado bajo anestesia, actuación que va mucho mas allá de lo que se puede conseguir en una consulta normal para descartar cualquier tipo de patología, y no le sorprende lo descrito como material no representativo de la Hoja 15 puesto que realmente si no hay descamación y las neoplasias la producen abundantemente, no se recupera habitualmente en esa zona masa celular o tejido. Se demuestra que se intentó insistentemente diagnóstico diferencial de lo que al final de definió como metrorragia disfuncional. No hallando signos que indiquen patología no hay nada que justifique otro seguimiento que el realizado".
Finaliza la Inspectora su informe con el siguiente juicio clínico:
"Tras diagnóstico de adenocarcinoma endocervical, la paciente fue sometida a tratamiento radioterápico y cirugía, consiguiéndose resección completa, con límites quirúrgicos libres de invasión neoplásica. Desde el momento del alta quirúrgica, la paciente estuvo controlada en Consultas Externas de Ginecología y según las exploraciones y pruebas complementarias realizadas se encuentra en intervalo libre de enfermedad.
Se demuestra que los posibles efectos secundarios de la radioterapia que la paciente expresa son típicos, están señalados en el consentimiento informado y no son evitables dada la intención curativa de las dosis utilizadas.
Previo al diagnóstico señalado, se evaluó y trató la hemorragia por la que la paciente accedió al hospital y la presunción diagnóstica fue de metrorragia disfuncional. Pese a investigar otras posibilidades, no se demostró otra patología. La paciente se citó para revisiones. En control realizado por Especialista en Ginecología".
Concluye proponiendo la desestimación de la reclamación al no detectar mala praxis en las actuaciones médicas seguidas con la paciente.
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a la reclamante y a la Compañía de Seguros, la primera presenta escrito de alegaciones que ratifica las formuladas con ocasión de su reclamación inicial, pues considera que ha quedado acreditado que en la primera ocasión en que fue atendida en el HVA ya padecía el carcinoma de endocérvix el cual se podría haber diagnosticado si se hubiesen practicado más pruebas. Hace hincapié en el hecho de que ante el escaso material conseguido en el primer legrado no se repitiera éste, lo que hubiera posibilitado un diagnóstico más precoz del cáncer que padecía.
La segunda comparece en el expediente aportando dictamen médico realizado colegiadamente por cuatro facultativos especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que consideran oportunas, concluyen del siguiente modo:
"1. Doña M. M. L., acudió a Urgencias del H. Virgen de la Arrixaca el 9 de mayo de 2003 por presentar un cuadro de metrorragia. Tras un estudio ginecológico que incluyó exploración y ecografía se realizó un legrado ginecológico, siendo dada de alta al día siguiente.
2. El legrado fue realizado con un protocolo correcto para criterios de diagnóstico oncológico. El estudio anatomopatológico no detectó signos de cáncer ginecológico (fue negativo). Se emitió el diagnóstico de hemorragia disfuncional y mioma uterino.
3. El proceso clínico que padecía la paciente no justificaba la necesidad de realizar ninguna otra prueba diagnóstica, siendo adecuado el criterio de remisión para revisiones a su especialista de zona.
4. Cinco meses después del primer proceso le fue realizada una nueva revisión ginecológica que incluyó citología cérvico-vaginal y ecografía. La citología fue negativa para diagnóstico de cáncer y la ecografía confirmó el diagnóstico anterior de pequeño mioma.
5. Dos meses después presenta una hemorragia genital claramente de origen cervical, siendo diagnosticado un adenocarcinoma endocervical.
6. El estudio de extensión y el tratamiento pautados son correctos y ajustados al protocolo de la SEGÓ.
7. No consideramos que se haya producido un retraso diagnóstico, ya que desde el primer momento, en la primera visita a urgencias, se aplicaron los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados al proceso clínico de la paciente. Es de señalar la negatividad de las muestras de endocérvix y endometrio obtenidas en el legrado y la posterior de la citología cervico-vaginal.
8. La actuación de los facultativos intervinientes ha estado conforme a la Lex Artis. No encontramos indicios de mala praxis".
SÉPTIMO.- Mediante escrito registrado de salida el día 2 de marzo de 2006, se da traslado a la Inspección Médica de las nuevas actuaciones practicadas en el expediente, al objeto de que emita informe complementario al evacuado en su momento.
Dicho requerimiento fue cumplimentado por la Inspectora con fecha 17 de mayo de 2006, mediante informe en el que indica que el análisis de la documentación remitida "no modifica la valoración del informe previo, en el que nos ratificamos".
OCTAVO.- El día 16 de junio de 2006 se procede a notificar a la interesada la apertura de un nuevo trámite de audiencia, como consecuencia de haberse incorporado al expediente nueva documentación. La reclamante presenta escrito en el que se ratifica en sus alegaciones relativas a la deficiente atención sanitaria que recibió en su momento, lo que impidió que se diagnosticase con más antelación el cáncer que padecía.
Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditado en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño sufrido por la paciente.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 19 de julio de 2006.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta por la propia paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que el perjudicado deduzca su pretensión ante la Administración. En efecto, según el artículo 142.5 LPAC el derecho a reclamar prescribe al año de producirse el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Añadiendo que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. Pues bien, en el caso que nos ocupa el error de diagnóstico por el que reclama la interesada se habría producido el día 11 de mayo de 2003, pero el mismo no se habría evidenciado hasta el día 17 de diciembre de 2003, fecha en la que se diagnostica el carcinoma de cérvix. Por otro lado, en el momento de interponer la reclamación (15 de julio de 2004) la paciente todavía permanecía en tratamiento por no haberse producido aun la sanación de sus dolencias.
El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP. No obstante cabe señalar que se ha rebasado ampliamente el plazo para la resolución de la reclamación (artículo 13.3 RRP), constando la paralización de actuaciones desde el 20 de diciembre de 2004, fecha en la que se solicita informe de la Inspección Médica, hasta el día 12 de diciembre de 2005, en que la Subdirección General de Atención al Ciudadano, Coordinación Institucional e Inspección Sanitaria remite el correspondiente informe elaborado el anterior día 28 de noviembre. Sobre las consecuencias que la omisión de informes, preceptivos o facultativos, puede tener, tanto sobre la instrucción del procedimiento como sobre la posible responsabilidad en que pudieran haber incurrido los funcionarios obligados a emitirlos o remitirlos, damos por reproducidas las consideraciones contenidas en nuestro Dictamen núm. 137/2004.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
El artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos, cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Esta regulación constitucional resulta completada por el artículo 139.2 y 141 LPAC, para configurar así un régimen objetivo de responsabilidad patrimonial, de modo que cualquier consecuencia dañosa en los bienes y derechos de los particulares derivada del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos debe ser indemnizada, siempre y cuando se den los siguientes requisitos:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Por otro lado, en lo que se refiere a reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 3.362/2003), que para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados.
A su vez la doctrina jurisprudencial ha venido declarando la necesidad de fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para la reclamante la causa del daño se encuentra en el hecho de que en la asistencia que se le prestó en el HVA en mayo de 2003 no se le diagnosticó la dolencia que finalmente se puso de manifiesto el siguiente mes de diciembre. En esta última ocasión se le diagnosticó, ya correctamente, la dolencia que padece, consistente en un adenocarcinoma de cervix estadio IIB. Es decir, la imputación del daño al servicio público se objetiva así como un retraso en el diagnóstico de la enfermedad que padecía, debido a que la primera vez que acudió al Hospital los facultativos que le atendieron no agotaron todas las actuaciones médicas pertinentes que hubieran permitido un diagnóstico más precoz. Especial hincapié hace la interesada en el hecho de que ante una muestra no representativa de endocérvix no se repitiera el legrado, posibilitando así una nueva biopsia en la que se hubiera podido detectar que lo que realmente tenía no era un mioma sino un carcinoma.
A la hora de valorar la posible concurrencia de un retraso en el diagnóstico deben ponderarse dos circunstancias. Por un lado, la presencia de síntomas clínicos suficientes para que la enfermedad hubiera podido ser razonablemente detectada, empleando los medios disponibles de acuerdo con el estado de la ciencia y de la técnica en el momento del diagnóstico, y, por otro, la influencia que dicho retraso diagnóstico haya podido tener en el empeoramiento o agravamiento de la enfermedad sufrida por la paciente.
En primer lugar, resulta del expediente que la falta de diagnóstico en la primera asistencia de la patología que padece la reclamante no fue contraria a la lex artis. Los síntomas presentados por la paciente cuando fue examinada en mayo de 2003 eran compatibles con un mioma, no obstante lo cual se intentó un diagnóstico diferencial practicándole un legrado; y si bien es cierto que las muestras obtenidas no eran representativas de endocérvix, también lo es -según los informes médicos que obran el expediente- que no resultaba indicado repetir el legrado. En efecto, señala la Dra. I., especialista en Ginecología, que "no le sorprende lo descrito como material no representativo de endocérvix de la Hoja 15 (informe anatomopatológico) puesto que realmente si no hay descamación, y las neoplasias la producen abundantemente, no se recupera habitualmente esa zona masa celular o tejido" (declaración recogida en el Informe de la Inspección Médica, folio 108). Esta aclaradora interpretación nos permite mantener que, realizado el legrado con cumplimiento de los protocolos existentes al respecto (circunstancia que se afirma sin lugar a dudas en todos los informes médicos incorporados al expediente), la no obtención de muestra representativa de endocérvix permite descartar, en principio, la presencia de un carcinoma. Sentado la anterior, el sistema sanitario público no se desentiende de la paciente. Muy al contrario se lleva a cabo un nuevo control citológico y ecográfico en octubre de 2003, sin que tampoco se detectara la patología (folio 109 del informe de la Inspección Médica). Por otro lado, cuando la reclamante acude en diciembre de ese mismo año al HVA por una nueva metrorragia, vuelve a ser exhaustivamente reconocida y ahora sí que las pruebas practicadas evidencian la existencia de un carcinoma que es correctamente tratado con quimioterapia y radioterapia. La histerectomía de rescate que finalmente se realizó resultaba asimismo indicada, siendo el resultado final la resección completa del adenocarcinoma, con límites quirúrgicos libres de invasión neoplásica. En todas estas actuaciones asistenciales no cabe apreciar, como se señala en los informes médicos obrantes en el expediente (el de la Inspección Médica y el aportado por la Compañía aseguradora), una mala praxis médica.
En segundo lugar, tampoco ha quedado acreditado que el hipotético retraso en el diagnóstico pudiera haber influido en el tratamiento a aplicar y en el pronóstico de la enferma. En efecto, a la vista de la documentación incorporada al expediente, no puede afirmarse que el transcurso del período de tiempo entre las dos asistencias (escasamente seis meses) haya influido negativamente -al menos, de modo decisivo- en la evolución de la dolencia. En efecto, no existe informe médico alguno en el que se sugiera que la quimioterapia y la radioterapia se habrían evitado en el caso de una detección más precoz; y en cuanto a los problemas intestinales que la paciente aduce padecer como consecuencia de la radioterapia, y que según la anotación efectuada en su historia clínica (referencia contenida en el folio 107 del informe de la Inspección Médica) se describe como "rectitis y hemorragias rectales", constituye uno de los efectos no deseados que puede producir la radioterapia y que, según el citado informe, se hacia constar en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente. En relación con este documento se constata que no ha sido incorporado al expediente a pesar de que la Inspectora actuante afirma haberlo hecho, omisión que debe subsanarse antes de resolver la reclamación.
Frente a estos juicios técnicos la interesada no ha realizado esfuerzo probatorio significativo en ese sentido (como pudiera haber sido la aportación de un informe pericial), carga probatoria que le corresponde a tenor de la distribución que de ella hace la Ley de Enjuiciamiento Civil (artículo 217).
Lo expuesto conlleva que no pueda apreciarse nexo de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, que aplicaron los medios diagnósticos que la ciencia médica aconsejaba para los síntomas y el cuadro clínico de la paciente. Ello, a su vez, impide considerar el daño como antijurídico y, por tanto, resarcible por la vía de la responsabilidad patrimonial, que en el supuesto planteado ha de declararse inexistente.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
No obstante, V.E. resolverá.
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