Dictamen 183/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 183/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª C. E. R., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La jurisprudencia ha destacado la importancia de la historia clínica en un gran número de sentencias, declarando que "la historia es un dato de extraordinaria importancia en el ámbito médico, ya que en ella han de quedar reflejados todas o al menos las más importantes incidencias del tratamiento, seguimiento y control del paciente" (Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona de 15 de enero de 1998).
2. La ausencia o defectos en el historial clínico operan, según abundante jurisprudencia del Tribunal Supremo (entre otras, Sentencias de 2 de diciembre de 1996 y de 20 de marzo de 1997), en una inversión de la carga de la prueba, que se desplaza desde el paciente al facultativo que incumple o, al menos, no cumple adecuadamente con su obligación de reflejar en la historia todos los detalles de la asistencia por él prestada. Así, el Alto Tribunal, en su Sentencia núm. 450/1999 (Sala de lo Civil), de 24 de mayo, considera que "la ausencia del historial clínico constituye una negligencia adicional de carácter burocrático, y es motivo de inversión de la carga de la prueba".

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 18 de de octubre de 2004, D. M. A. C. M., en nombre y representación de D. C. E. R. y sus hijos A. Á., A. y M. H. A. E., presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por deficiente asistencia sanitaria, como resultado de lo cual D. G. A. M., esposo y padre de los anteriores, falleció el día 23 de octubre de 2003. Relatan que el 16 de septiembre de 2003 el Sr. A., tras sufrir una caída accidental, fue atendido en el Servicio de Urgencia de Atención Primaria de Águilas, siendo diagnosticado de contusión columno-dorsal, instaurando tratamiento de paracetamol y remitiéndolo a su médico de cabecera. Señala que al no mejorar de sus lesiones el siguiente día 23 acudió al Hospital Rafael Méndez, donde se le diagnostica acuñamiento anterior D7-D9, y ante la hinchazón de abdomen y mal color de cara que presentaba, le señalaron que "era del mismo porrazo y del dolor de éste", prescribiéndole el mismo tratamiento que le habían mandado en Águilas más adolonta, distraneurine y reposo. Transcurridos tres días el Sr. A. manifestó a su esposa que echaba sangre al defecar y, como tal circunstancia no desaparecía, el día 29 de septiembre de 2003 acude al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Águilas, desde donde lo remiten al Hospital Rafael Méndez, donde, tras la realización de las correspondientes pruebas, se le diagnosticó una úlcera bulbar de la que fue intervenido urgentemente el día 4 de octubre de 2003. Posteriormente a la intervención presenta nuevos episodios de sangrado, muriendo el siguiente día 23. Manifiesta que el Sr. A. no tenía antecedentes de úlcera, y que de haber sido diagnosticada en la primera asistencia la hemorragia que sufría se hubiera podido evitar su muerte. Finaliza solicitando se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria regional, declarando el derecho de sus clientes a percibir la correspondiente indemnización cuya cuantificación económica difiere al momento en el que se le dé traslado del expediente médico.
Entre los documentos que se acompañan al escrito de reclamación figuran las certificaciones de las inscripciones de nacimiento de los hijos del Sr. A., así como la correspondiente a la inscripción de fallecimiento de este último. También se unen escrituras de otorgamiento de poderes de los reclamantes a favor del Letrado Sr. C. M..
SEGUNDO.- Por la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud se dicta Resolución de admisión a trámite el 27 de octubre de 2004, que fue notificada al letrado y a la Correduría de la Compañía de Seguros del ente público. Asimismo se solicitó a la Gerencia de Atención Primaria de Lorca y al Hospital Rafael Méndez la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al paciente.
TERCERO.- En contestación al requerimiento de la instructora se remite copia de la historia clínica (folios 28 a 276), e informes de los facultativos que atendieron al paciente.
De la historia clínica resulta conveniente, a los efectos que nos ocupa, destacar los siguientes documentos y circunstancias:
1. Parte de la asistencia prestada el día 16 de septiembre de 2003 en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Águilas, en el que consta que se le prescribió como tratamiento "paracetamol 1 gr., si dolor; control por su MAP" (folio 28).
2. Informe de asistencia recibida en el Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez el 23 de septiembre de 2003, en el que se recoge como antecedentes del paciente que es fumador y bebedor, así como que en ese momento está en tratamiento con AINES (analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y codeína, aunque no se indica por prescripción de qué facultativo. Se recomienda continuar con tratamiento antiálgico, así como pedir cita preferente con el especialista en traumatología (folio 70).
3. Parte de la asistencia que se le prestó en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Águilas el día 29 de septiembre de 2003, por presentar "heces melénicas desde hace una semana" (folio 72). En este documento se reitera la condición de fumador y alcohólico crónico del paciente, así como el hecho de estar recibiendo tratamiento con AINES (dicoflenaco), así como distraneurine, termalgin codeína y adolonta. Finalmente se hace constar que se desvía al enfermo al Servicio de Urgencias para valoración (no se señala expresamente, pero se desprende que se refiere al Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez).
4. Nuevo informe del indicado Servicio emitido el día 30 de septiembre de 2003, en el que se especifican los siguientes datos: Antecedentes: Fumador y alcohólico crónico (actualmente bebe). Tratamiento: Voltaren, Normulen, Distraneurine y Termalgin codeína. Motivo consulta: melenas desde hace 5 ó 6 días; en tratamiento con AINES por fractura vertebral (folio 73).
5. Ese mismo día se procede a su ingreso en el citado Hospital, y en la historia clínica se hace constar en el apartado de antecedentes personales que es fumador y alcohólico, que sigue bebiendo en ese momento, así como que según su médico de cabecera está en tratamiento con Voltarén, Distraneurine, Termalgín-codeina y Adolonta. En la casilla correspondiente al diagnóstico se refleja como provisional el de HDA (hemorragia digestiva alta) por AINES.
6. Informe endoscópico correspondiente al día 2 de octubre de 2003 en el que se concluye con el siguiente juicio clínico: Úlcera bulbar.
7. Informe de alta hospitalaria de fecha 23 de octubre de 2003 por fallecimiento.
Los informes médicos remitidos se manifiestan de la siguiente manera:
1. Informe del Dr. D. J. C. B., del Servicio de Traumatología del Hospital Rafael Méndez:
"El día 23/09/03, según consta en el informe de urgencias, encontrándome de guardia, fui requerido para valoración traumatológica del enfermo G. A. M., por el servicio de urgencias de este hospital.
Tras exploración y control radiográfico, dicho enfermo fue diagnosticado de fractura acuñamiento anterior de D-7 D-9 producida al parecer por caída accidental hacía una semana, recomendándose tratamiento con reposo absoluto y analgésicos hasta revisión preferente en consultas externas de traumatología en el plazo de 8 días para instaurar tratamiento ortopédico con faja elástica dorso lumbar y control Rx.
Mi valoración al ser exclusivamente traumatológica, termina aquí, siguiendo el enfermo controles indicados para el resto de sus patologías".
2. Informe del Dr. D. J. L. E., del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del citado Hospital:
"Paciente varón de 67 años de edad con antecedentes personales de: cardiopatía isquémica, criterios de EPOC, ACV hace 4 años, bebedor activo. Intervenido de ca epidermoide labio inferior con linfadenectomía yugular bilateral.
El paciente fue remitido por médico de cabecera a puerta de urgencias de este Hospital el 30/09/2003 por cuadro de deposiciones melenicas de 7-8 días de evolución acompañado de epigastralgía.
Refiere caída accidental que según su médico de cabecera fue tratada con voltarén, distraneurine, termalgín-codeína y adolonta por diagnostico de fractura-acuñamiento de D7-D9.
Valorado por cirujano de guardia del día 30/09/2003, ingresó en planta de Cirugía estable hemodinámicamente con melenas en el tacto rectal y posos de café en SNG. Analítica Hb 12.2. Se pide gastroscopia.
El día 1/10/2003 cuadro de hematemesis + rectorragia con Hb 8.5 que precisó la transfusión de concentrados de hematíes quedando estable hemodinámicamente.
El día 2/10/2003 gastroscopia: ulcus bulbar grande con fibrina sin sangrado activo. Analítica postransfusional Hb 10.7. Estable hemodinámicamente.
El día 3/10/2003 estable hemodinámicamente. Analítica Hb 11.5. A las 21.30 horas cuadro de hipotensión con analítica Hb 9.4 que remonta con sueroterapia y transfusión de concentrados de hematíes.
El día 4/10/2003 (Cirujano de Guardia Dr. L. E.) en pase de planta por la mañana paciente estable hemodinámicamente, por SNG contenido biliar. Analítica postransfusional Hb 10.8. A las 19.40 horas de rectorragia + hematemesis por lo cual se indica tto. quirúrgico urgente hallando gran ulcus bulbar en cara ,posterior donde se palpa arteria cubierta por fibrina y zona de coagulo adherido, se realiza gastroduodenotomía y sutura de ulcus bulbar.
El paciente pasa directamente a Servicio de UCI donde según informe de alta de dicha unidad presentó síndrome coronario agudo con infarto, HDA con sangrado en sábana, infección respiratoria por proteus milabaris, broncoespamo severo, shock séptico, fracaso multiorgánico y exitus".
3. Informe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Rafael Méndez:
"Paciente varón de 67 años, ingresado en el Hospital Rafael Méndez el día 30 de Septiembre de 2003 por "Hemorragia Digestiva alta" secundaria al consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
Los antecedentes clínicos más significativos del paciente son: Fumador con criterios clínicos de obstrucción crónica al flujo aéreo; bebedor activo con una hepatopatia no filiada; cardiopatía isquémica.
Ingresa en nuestro servicio el día 4 de Octubre de 2003 procedente de quirófano tras precisar una intervención quirúrgica urgente bajo anestesia general por "sangrado activo con hematemesis y retorragias" con Hematocrito 16% y Hemoglobina de 6 gramos/litro. Durante la intervención se administraron 2500 cc de cristaloides y coloide y un concentrado de hematíes.
El paciente ingresó en nuestra unidad en coma farmacológico, manteniéndose la sedación con propofol y conectándose a ventilación mecánica. Precisa durante las primeras horas la administración de Hemoderivados (4 concentrados de hematíes y 6 unidades de plasma fresco), además de dopamina y protección antibiótica con amoxicilina-clavulanico y metronidazol.
Durante la fase peri operatoria se observa alteraciones en los biomarcadores cardiacos así como alteraciones eléctricas compatibles con "Infarto agudo de Miocardio peri operatorio".
El día 6 de Octubre de 2003, el paciente presenta estabilidad hemodinámica y un adecuado intercambio gaseoso, decidiéndose suspender sedación, desconexión del respirador y extubación.
El día 7 de Octubre de 2004 precisa de nuevo intubación orotraqueal y ventilación mecánica por fallo de bomba muscular, y aumento de resistencia en vía aérea. En las 24 horas siguientes presenta de nuevo sangrado por vía digestiva que no deteriora hemodinámicamente al paciente pero precisa la administración de dos concentrados de hematíes.
El día 9 de Octubre de 2004 se realiza ecocardiografía con los siguientes hallazgos: FE: 60 %, acinesia inferior, discinesia inferobasal, engrosamiento aórtico con mínimo gradiente, compatible con necrosis miocárdica inferior.
El día 10 de Octubre de 2004 se observa un infiltrado en lóbulo medio derecho procediéndose a cultivo de líquidos orgánicos e inicio de terapéutica antibiótica empírica con Piperacilina-Tazobactam. En las horas siguientes se acompaña además de un deterioro hemodinámico secundario a un fracaso circulatorio que obliga a la administración de dobutamina y la iniciación de noradrenalina, cuadro clínico compatible con un shock séptico con fracaso multiorgánico (fallo circulatorio, renal y pulmonar), presentando además dificultad para la ventilación pulmonar por aumento de resistencias pulmonares y disminución de la compliance pulmonar que obliga a sedación profunda del paciente y relajación muscular.
El día 13 de Octubre de 2004 el fracaso renal se convierte en anurico procediéndose a la realización de cateterismo cardiaco derecho mediante catéter de Swan-Ganz obteniéndose los siguientes parámetros: Presión capilar pulmonar: 28 mm Hg, Presión arteria pulmonar 47/27 mmHg, Presión arteria pulmonar media: 33 mm Hg. Ante la persistencia de la anuria se inicia depuración extrarrenal.
El día 14 de Octubre de 2004, a pesar de la depuración extrarrenal el paciente presenta signos de anasarca, empeoramiento del intercambio gaseoso obligando a la ventilación del paciente con una concentración de oxigeno del 70 %, manteniéndose la ventilación pulmonar con volumen control regulado por presión. Se observa además de nuevo una elevación de biomarcadores cardiacos acompañado de alteraciones eléctricas de nueva aparición como bloqueo completo de rama derecha, compatible con una nueva necrosis miocárdica. Se informa de un cultivo positivo en secreciones respiratorias para Proteus Mirabilis.
El día 20 de Octubre de 2004, se realiza traqueotomía percutanea programada. Persiste la situación de fracaso multiorgánico y deterioro respiratorio además de un síndrome febril por lo que se diseña una nueva pauta antibiótica empírica con Ceftazidima y Vancomicina.
El día 22 de Octubre de 2004, el paciente mantiene un fracaso circulatorio sin respuesta elevadas dosis de noradrenalina siendo exitus a las 0 horas y 15 minutos del día 23 de Octubre de 2004.
Diagnostico principal:
• Control postoperatorio de hemorragia digestiva alta
• Necrosis miocárdica aguda perioperatoria con afectación de cara inferior.
• Hemorragia digestiva por sangrado en sabana.
• Neumonía nosocomial.
• Shock séptico.
• Fracaso multiorgánico (renal, circulatorio, pulmonar).
• Exitus.
Hábitos y comorbilidades asociadas:
• Consumidor habitual de alcohol.
• Fumador, obstrucción crónica al flujo aéreo.
• Hepatopatía no filiada.
Procedimientos significativos:
• Monitorización.
• Ventilación mecánica.
• Depuración extrarrenal.
• Cateterismo cardiaco derecho.
• Nutrición parenteral total.
• Politransfusión.
• Gastroduodenoscopia"
Se puede observar cómo en el informe se consigna de forma repetida y errónea el año 2004, cuando todos los hechos que en él se relatan corresponden al año 2003.
CUARTO.- La Inspección Médica, en fecha 6 de octubre de 2005, alcanza las siguientes conclusiones:
"1. El tratamiento con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) sin protección gástrica fue la causa de la Hemorragia Digestiva Alta.
2. Existían antecedentes de sangrado vía digestiva, sin diagnóstico etiológico, tratamiento, ni medidas de protección gástrica (bebedor habitual).
3. El tratamiento previo con aspirina a dosis bajas (sin protectores gástricos) aumenta el riesgo de hemorragia digestiva. La interacción entre AINES incrementa este riesgo, la información incompleta proporcionada por el paciente no posibilitó la instauración de un tratamiento preventivo eficaz.
4. En la evolución postoperatoria del paciente, incluyendo la causa de muerte, son factores determinantes las patologías crónicas padecidas por el Sr. A. previas a la intervención, en particular la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) cuyo aumento de resistencias en vías aéreas dio lugar a la necesidad de ventilación mecánica, y la infección de secreciones respiratorias, al shock séptico y fracaso multiorgánico".
Finaliza proponiendo la desestimación de la reclamación.
QUINTO.- Otorgado trámite de audiencia, los reclamantes presentan alegaciones en las que manifiestan que en la historia clínica del Sr. A. no figuran los informes del médico de cabecera, ni los medicamentos que fueron recetados con posterioridad al día 16 de septiembre de 2003, por lo que reiteran su aportación al expediente.
SEXTO.- Por la C. S. Z., se remitió Dictamen médico colegiado de cuatro especialistas (folios 299 a 307) que, tras las consideraciones médicas oportunas, concluye:
 " 1. El paciente sufrió un traumatismo casual siendo atendido de manera correcta en su CAP.
2. La medicación que se prescribió en la primera ocasión que acudió a la urgencia, no era gastroerosiva, tolerándose perfectamente.
3. Entre los antecedentes figuraban graves enfermedades asociadas entre las que hay que destacar un ACVA, EPOC, SAM y etilismo crónico. Siendo esta una de las causas de enfermedades gastroduodenales.
4. El paciente tomó durante al menos una semana fármacos gastroerosivos, sin medicación antiulcerosa asociada, no constando en la documentación enviada que fuera prescrito dicho tratamiento por ningún facultativo de la sanidad pública, siendo muy probable que se tratara de automedicación del propio paciente.
5. En la asistencia a la urgencia el día 30-09-03, el paciente está tomando 2 fármacos que contienen Diclofenaco, sin embargo el día anterior en la urgencia del CAP, no está reflejado.
6. Tras evidenciarse la presencia de melenas es enviado de manera urgente al HRM, pero el paciente ingresa a las 14 horas del día siguiente, habiendo ingerido abundante cantidad de alcohol.
7. El traumatismo de columna no tiene nada que ver con la úlcera de cara posterior de bulbo duodenal que presentó el paciente.
8. El tratamiento realizado en el HRM es adecuado y correcto, de acuerdo con la patología que presentaba el paciente.
9. Las enfermedades asociadas lo convertían en un paciente de elevado riesgo quirúrgico, por lo que la terapéutica conservadora era la adecuada.
10. El paciente fue operado de urgencia por resangrado e inestabilidad hemodinámica, sufriendo un IAM perioperatorio.
11. La mortalidad de la HDA es elevada, estando entre un 5 al 10%.
12 Tras la cirugía el paciente presentó un nuevo IAM que fue determinante en la evolución posterior.
13. A la vista de la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta, de acuerdo con la lex artis".
SÉPTIMO.- Reclamado por la instructora el envío de la historia clínica del paciente e informe del médico de cabecera, en el que se señale los medicamentos recetados con posterioridad al día 16 de septiembre de 2003, la Dirección Gerencial de Atención Primaria de Lorca remite la historia clínica obrante en el Centro de Salud "Águilas Sur", de Águilas, de la cual ya se encontraban incorporados al expediente la mayoría de los documentos que la componen. De esta historia clínica destacan los siguientes documentos:
1. Informe de visitas en el que se recogen, entre otras, las citas correspondientes a los días 17, 24 y 29 de septiembre (folio 319).
2. En las hojas dedicadas a recoger los problemas que presentaba el paciente sólo aparecen las siguientes anotaciones:
-Año 1995, carcinoma epidermoide labio inferior.
-Año 1997, ACV (accidente cerebro vascular).
-19.10.2000, desde ayer diarrea y melenas. H.R. Méndez.
3. Nota manuscrita sin firma, en la que se recogen algunas indicaciones sobre el tratamiento que estaba tomando el paciente con ocasión del acuñamiento de las D8 y D9, según el siguiente detalle (folio 321):-16-9-03, paracetamol.-17-9-03, termalgín.-24-9-03, (término ininteligible), adolonta.
4. Documento titulado "Episodios" (folio 322), redactado por un facultativo que responde a la iniciales RRM, en el se señala que el día 29 de septiembre de 2003 el Sr. A. presenta una hemorragia digestiva alta, "heces melénicas desde hace 1 sem. No vómitos. En tto. con AINES por Fx vertebral tras caída en casa. Mando a urgencias HRM".
A la historia no se une el informe del médico de cabecera sobre los medicamentos prescritos al paciente a partir del día 16 de septiembre de 2003, que había sido solicitado por la instructora.
OCTAVO.- Otorgado nuevo trámite de audiencia a las partes, el reclamante presenta alegaciones mediante las que se ratifica en todos los extremos contenidos en su escrito de iniciación del procedimiento por responsabilidad patrimonial. La aseguradora Z. no formula alegación alguna.
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 22 de marzo de 2006, desestima la reclamación por entender que la actuación médica fue ajustada a la praxis médica. También señala que el paciente sufría una serie de patologías muy graves: ACVA, EPCO, IAM y etilismo crónico, siendo esta última la causa de enfermedades gastroduodenales; a estas circunstancia habría que añadir, según la instructora, que el paciente "tomó al menos durante una semana fármacos gastroerosivos, sin medicación antiulcerosa asociada, no constando en la Historia Clínica que fuera prescrito dicho tratamiento por ningún facultativo de la sanidad pública, siendo muy probable que se tratara de automedicación del propio paciente".
DÉCIMO.- Con fecha 26 de abril de 2006, se recabó el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
Los reclamantes, en su condición de esposa e hijos del finado, ostentan la condición de interesados para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). En cuanto a la actuación mediante Letrado el artículo 32 LPAC establece que los interesados podrán actuar por medio de representante, exigiendo este precepto para los supuestos en los que se pretenda formular solicitudes, entablar recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos, que dicha representación quede acreditada por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado. Precepto que se cumplimenta en este caso mediante la aportación de escritura de poder otorgado por los interesados ante notario.
En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dicen haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.
Finalmente, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, si así queda probado en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos normalmente serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados, obligación que, según STS, Sala 1ª de 25 de abril de 1994, puede condensarse en los siguientes deberes: 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se produzca por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
La principal cuestión se suscita en determinar la existencia de relación de causalidad entre el fallecimiento del Sr. A. y la asistencia sanitaria que a éste le fue prestada desde el día 16 de diciembre de 2003 hasta el día en que se produjo el exitus letalis.
Para los reclamantes la causa del daño se encuentra en el hecho de que en la primera asistencia que se le prestó no se diagnosticó la hemorragia que sufría y que fue la causa de la muerte. Es decir, la imputación del daño al servicio público se objetiva así como un retraso en el diagnóstico de la enfermedad que padecía, debido a que en las distintas ocasiones en las que acudió a los Servicios Sanitarios sólo se detectó la fractura en acuñamiento de D-7 y D-9, obviando detalles que evidenciaron sus familiares tales como hinchazón abdominal y coloración amarillenta del rostro, que eran indicativos de la hemorragia que ya padecía. Sin embargo los informes médicos que obran en el expediente descartan categóricamente la posibilidad de que el paciente, como consecuencia de la caída, sufriera una hemorragia, rechazándose toda relación entre el traumatismo de columna y la úlcera bulbar que posteriormente se produjo. Afirmación no rebatida en momento alguno por los reclamantes con argumentos científico-médicos. No cabe, por lo tanto, imputar una actuación contraria a la lex artis a los facultativos que atendieron al paciente en la primera ocasión que acudió al Servicio de Urgencias.
No obstante, la instrucción del expediente ha evidenciado la concurrencia de otras circunstancias que es necesario analizar para poder así determinar si en algún momento la actuación médica ha influido, en una relación de causa a efecto, en los daños sufridos por el Sr. A.. Tanto la Inspección Médica como los peritos de la aseguradora coinciden en afirmar que el paciente tomó al menos durante una semana fármacos gastroerosivos, sin medicación antiulcerosa, concluyendo la Inspección que "el tratamiento con AINES (antiinflamatorios no esteroideos) sin protección gástrica fue la causa de la Hemorragia Digestiva Alta), aunque también se estima en ambos dictámenes que tal circunstancia sólo es imputable al propio paciente, ya que al no constar en la historia clínica la prescripción de AINES se especula sobre el hecho de que se estuviese automedicando. A esto, se afirma en los citado informes, habría que unir que al omitir entre sus antecedentes personales circunstancias tan importantes como el haber presentado melenas-sangrado por hemorragia digestiva hacia tres años, así como haber sufrido una cardiopatía isquémica, el Sr. A. habría incumplido con la obligación que a todo enfermo incumbe de informar al facultativo sobre todo hecho relevante relacionado con su salud.
El Consejo no puede compartir plenamente estas afirmaciones, porque un examen de la documentación que integra la historia clínica conduce a unas conclusiones diferentes. Antes de abordar el análisis de las diversas cuestiones que suscita dicha documentación, conviene recordar los elementos y características que según la doctrina y el legislador (Ley 41/2002, de 14 de noviembre) debe reunir una historia clínica. Aunque la definición de historia clínica puede darse desde distintas perspectivas, hemos de ceñirnos a aquella que la contempla desde un punto de vista médico legal, conceptuándola como el documento donde queda registrada la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos médico-sanitarios realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. Así el artículo 3 de la Ley 41/2002, afirma que la historia clínica es el "conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial". Por su parte el artículo 15 refleja cuál ha de ser el contenido de dicha historia que, para un proceso asistencial que no implique ingreso hospitalario, se concreta en lo siguiente: La documentación relativa a la hoja clínico-estadística; la anamnesis y la exploración física; la evolución; las órdenes médicas (en las que debe recogerse el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas); la hoja de interconsulta; los informes de exploraciones complementarias; la evolución y planificación de cuidados de enfermería y la aplicación terapéutica de enfermería. Añade el apartado 3º de este precepto que "la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella". También la jurisprudencia ha destacado la importancia de la historia clínica en un gran número de sentencias, declarando que "la historia es un dato de extraordinaria importancia en el ámbito médico, ya que en ella han de quedar reflejados todas o al menos las más importantes incidencias del tratamiento, seguimiento y control del paciente" (Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona de 15 de enero de 1998).
Pues bien, a estas exigencias legales, jurisprudenciales y doctrinales no da respuesta la historia clínica correspondiente a la asistencia sanitaria prestada al paciente por su médico de familia. En efecto, aunque la hoja de visitas (folio 319) recoge citas para los días 17, 24 y 29 de septiembre, lo que evidencia que el paciente siguió las instrucciones que se le dieron en el Servicio de Urgencias de acudir a su médico de cabecera, no aparecen las anotaciones correspondientes a los resultados de las exploraciones y al tratamiento prescrito en esas visitas, ya que en ningún caso pueden considerarse como tal las anotaciones manuscritas de contenido parcialmente ininteligible, sin fecha ni firma, que obran al folio 321. Estas omisiones sobre el tratamiento prescrito no pueden interpretarse, como se pretende en el informe de la Inspección Médica, en el sentido de que la ingesta de AINES (dato no cuestionado en el expediente) se debiese a una decisión personal del paciente. La ausencia o defectos en el historial clínico operan, según abundante jurisprudencia del Tribunal Supremo (entre otras, Sentencias de 2 de diciembre de 1996 y de 20 de marzo de 1997), en una inversión de la carga de la prueba, que se desplaza desde el paciente al facultativo que incumple o, al menos, no cumple adecuadamente con su obligación de reflejar en la historia todos los detalles de la asistencia por él prestada. Así, el Alto Tribunal, en su Sentencia núm. 450/1999 (Sala de lo Civil), de 24 de mayo, considera que "la ausencia del historial clínico constituye una negligencia adicional de carácter burocrático, y es motivo de inversión de la carga de la prueba".
A falta de elemento de prueba por excelencia (historial clínico) sobre el tratamiento farmacológico prescrito al paciente; la ausencia a su vez de prueba por parte de la Administración de una posible automedicación, y a la vista del resto de indicios que sí obran en el expediente, como es la afirmación por parte del médico de familia sobre el hecho de que el día 29 de septiembre estaba en tratamiento con AINES (folios 32 y 322), se puede concluir -siguiendo la doctrina jurisprudencial antes expuesta- que al Sr. A. se le instauró un tratamiento antiinflamatorio sin esteroides y, al parecer, sin protección gastrointestinal, circunstancia esta última que de haberse producido habría que considerar como especialmente grave debido a que en la historia constan dos antecedentes del paciente (haber padecido con anterioridad un episodio de diarrea melénica -folios 33 y 314- y ser fumador y bebedor habitual -folios 34 y 315-) que agravan el riesgo que este tipo de medicamentos tienen de provocar úlceras, hemorragias o perforaciones en el estomago.
Establecido de este modo el hecho de que el Sr. A. estaba tomando AINES por prescripción de su médico de cabecera, se hace necesario ahora entrar a valorar la conexión entre esta circunstancia y la aparición de la HDA, así como la que pueda existir con el posterior empeoramiento del estado de salud del paciente y con el fatal desenlace de su muerte.
De conformidad con los informes médicos que obran en el expediente, puede afirmarse que en la prestación asistencial del paciente se produjeron los siguientes hitos:
- Las asistencias recibidas en los Servicios de Urgencias, tanto del Centro de Salud de Águilas como del Hospital Rafael Méndez, se ajustaron estrictamente a la lex artis ad hoc, sin que fuera posible detectar antes del momento en que se hizo que el paciente presentaba una HDA.
- Al Sr. A. se le instauró un tratamiento de AINES sin que, al parecer, se asociara con protectores gástricos.
- El paciente, pese a que desde el día 26 de septiembre defeca con sangre, tardó cuatro días en acudir de nuevo al Servicio de Urgencias, haciéndolo cuando ya se encontraba en una situación crítica.
- A pesar del pésimo estado de salud en el que se encontraba no cejó en la ingesta de alcohol: el mismo día de su ingreso en el Hospital Rafael Méndez refiere haber bebido de medio a un litro de alcohol (folio 83).
- Una vez ingresado se le diagnostica una gran úlcera de cara posterior de bulbo duodenal, lo que, a juicio de los médicos que han dictaminado en el expediente, no es compatible con el tipo de úlceras que se producen tras la toma de AINES, que suelen ser úlceras agudas y gastritis erosivas, "lo que hace pensar en una reactivación de una lesión ulcerosa antigua" (folio 305).
- En los antecedentes del paciente figuran graves enfermedades asociadas entre las que destacan: ACV (accidente cerebro vascular); EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); IAM (infarto agudo de miocardio); hepatopatía no filiada y etilismo crónico.
- El tratamiento que se dispensó al Sr. A. en el Hospital Rafael Méndez desde su ingreso el día 30 de septiembre de 2003, hasta su posterior fallecimiento el siguiente día 23 de octubre, fue adecuado a la lex artis ad hoc. Así se afirma tanto por la Inspección Médica como por los peritos de la aseguradora, sin que tampoco los reclamantes lo hayan puesto en duda en ninguno de los momentos en los que han comparecido en el expediente.
- En el fatal desenlace coadyuvaron de forma relevante las patologías crónicas padecidas por el paciente (folio 289).
Con esta base fáctica no se puede extraer la conclusión jurídica sobre la existencia de relación de causalidad exclusiva entre la actuación de los servicios sanitarios regionales y el daño alegado por los reclamantes, ya que al óbito del Sr. A. coadyuvaron otras circunstancias ajenas a dicha actuación. En efecto, la actitud de la propia victima, que no deja de consumir alcohol durante el tratamiento médico, y que deja transcurrir varios días en una situación típica de urgencia, como es la defecación con sangre, sin acudir al médico, es lo suficientemente concluyente para negar la existencia de ese nexo causal exclusivo. Por otro lado, en el lamentable fallecimiento del paciente también influyó la propia evolución de las graves enfermedades asociadas que padecía. Así lo especifica la Inspección Médica en su informe al afirmar que "en la evolución postoperatoria del paciente, incluyendo la causa de muerte, son factores determinantes las patologías crónicas padecidas por el Sr. A. previas a la intervención, en particular la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) cuyo aumento de resistencias en vías aéreas dio lugar a la necesidad de ventilación mecánica y a la infección de secreciones respiratorias, al shock séptico y fracaso multiorgánico".
No obstante, el Consejo considera que ni siquiera con este planteamiento se puede declarar la absoluta irresponsabilidad de la Administración, ya que de los hechos se deduce que la prescripción de AINES a un paciente que, según su historia clínica, padecía etilismo crónico y tenía antecedentes de trastornos gástricos (diarreas y melenas) pudo, en términos de relación de causalidad, modificar la serie histórica de los acontecimientos posteriores, ya que por la propia Inspección Médica se señala la ingesta de AINES como origen de la HDA. En este sentido, la instauración del tratamiento con AINES funcionaría como un elemento del nexo.
A la vista de todo lo anterior, y de acuerdo con la consolidada orientación jurisprudencial de que sólo un hecho o una conducta del paciente determinantes de modo decisivo en el acaecimiento del evento dañoso tendría virtualidad para excluir el nexo causal, cabe arbitrar una solución intermedia que, partiendo del hecho de que el daño puede predicarse tanto de la acción administrativa cuanto de la conducta del perjudicado e, incluso, de circunstancias ajenas a ambas conductas (la propia evolución de las patologías del paciente), declare la responsabilidad de la Administración, moderando de forma importante la cuantía de la indemnización a que hubiera lugar.
QUINTA.- Indemnización.
Resta, por último, examinar lo relativo a la indemnización que sea preciso reconocer a favor de los familiares del Sr. A., por los perjuicios derivados de su muerte, y para ello el Consejo, como en tantas otras ocasiones, atendiendo a la consolidada doctrina jurisprudencial existente al respecto, considera razonable acudir, como criterio orientativo, a lo establecido en la Ley de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, según redacción dada por la Disposición Adicional Octava de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (normas vigentes en el momento de ocurrir los hechos) y del baremo actualizado de las indemnizaciones por muerte (Tablas I y II de la Resolución de la Dirección General de Seguros de 20 de enero de 2003, ya que el óbito se produjo en dicho año), pudiendo fijarse el importe de la indemnización en la cuantía global de 87.990,29 euros (65.992,722141 euros para la esposa y 7.332,523969 euros para cada uno de los hijos), correspondiente a los supuestos de muerte cuando existe cónyuge supérstite y tres hijos mayores de 25 años. No se han considerado factores de corrección puesto que la víctima no se encontraba en edad laboral, y los reclamantes no han alegado ni probado la concurrencia de cualquier otro elemento de los contemplados en la Tabla II.
Ahora bien, la cuantía señalada ha de moderarse considerando que el daño deriva no sólo de la acción administrativa, sino también de la concurrencia de causas que se concretan en la conducta del interesado, y en la influencia de las propias enfermedades que éste padecía y que coadyuvaron de forma relevante en el fatal desenlace. De esta forma, teniendo en cuenta las circunstancias concurrentes en el presente caso, el quantum indemnizatorio resultante debe reducirse en un porcentaje del 80%, de tal forma que la indemnización a satisfacer a los reclamantes será de 17.598,05 (13.198,55 euros para la esposa y 1.466,50 euros para cada uno de los hijos). Cuantía que habrá de ser actualizada en el momento de dictar resolución, conforme a lo dispuesto en el artículo 141.3 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se informa desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que sí concurren elementos generadores de responsabilidad patrimonial de la Administración, procediendo la estimación parcial de aquélla.
SEGUNDA.- La determinación de la cuantía de la indemnización habrá de atender a lo indicado en la Consideración Quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
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