Dictamen 50/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 50/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª E. P. H., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidas durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
2. La sentencia de 27 de julio de 2005, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, recuerda que ya la Sala 1ª del Tribunal Supremo, en sentencia de 24 de mayo de 1999 reconoce que el riesgo de lesión de uréter por intervención ginecológica es previsible pero no por ello inevitable.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El Consejo Jurídico ya conoció de la reclamación presentada por D. E. P. H., emitiendo el Dictamen 50/2006, cuyos antecedentes cabe dar aquí por reproducidos en orden a evitar innecesarias reiteraciones. Se considera útil, no obstante, recordar los términos de la reclamación y los informes médicos obrantes en el expediente.
SEGUNDO.- Según la reclamante, el día 18 de agosto de 1999 acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca por presentar dolor hipogástrico, diagnosticándole útero miomatoso ligeramente doloroso, siendo alta dos días más tarde.
El 21 de octubre siguiente ingresó para operación programada de histerectomía por mioma uterino, siendo intervenida ese mismo día.
En el segundo día del postoperatorio, presentó aumento de ruidos intestinales así como abdomen timpánico, por lo que se le dejó sondaje rectal intermitente. En los días siguientes, la paciente sigue presentando dolor abdominal y distensión, así como náuseas y vómitos.
El 26 de octubre, ante la persistencia de los dolores, desde planta se avisó al ginecólogo de guardia, hasta tres veces, sin conseguirlo, por lo que se avisó a la puerta de urgencias acudiendo la Dra. C. (ginecóloga que efectuó la histerectomía) y el Dr. M..
Al día siguiente, fue visitada por los respectivos cirujanos de guardia y así en los sucesivos días, presentando siempre el mismo cuadro clínico: dolor, malestar general, ruidos y ligero chapoteo en flanco izquierdo.
Fue dada de alta el 5 de noviembre por el Servicio de Ginecología, quedando pendiente de valorar por Cirugía General, donde fue diagnosticada de "íleo paralítico" y dada de alta tres días más tarde, el 8 del mismo mes.
Al día siguiente, la reclamante tuvo que acudir de urgencia al Hospital Virgen de la Arrixaca por presentar dolor lumbar izquierdo, siendo diagnosticada de cólico nefrítico izquierdo más infección del tracto urinario, siendo enviada a casa.
El 11 de noviembre, comoquiera que continuaba con el mismo dolor en costado izquierdo, acudió a urgencias del Hospital Morales Meseguer donde le detectaron ureterohidronefrosis grado II-III izquierda con sospecha de urinoma, por lo que se le realiza nefrostomía percutánea izquierda con anestesia local, con toma de orina para cultivo, objetivándose "stop" a nivel de articulación sacroilíaca izquierda, sugestivo de compresión extrínseca. Sin complicaciones inmediatas, pasa a UCI para control postoperatorio. Fue alta el 15 de noviembre, pero teniendo que llevar implantada en su cuerpo una bolsa para evacuar la orina, siendo remitida a su urólogo de zona.
El 13 de enero de 2000, la reclamante ingresa en el Hospital Morales Meseguer para cirugía programada de doble reimplante ureteral izquierdo, recibiendo el alta trece días más tarde.
TERCERO.- Con base en los hechos expuestos, la paciente interpone, el 16 de abril de 2003, reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional. Según afirma la reclamante, en el procedimiento penal seguido (consta en el expediente Auto de archivo de la causa, notificado el 26 de abril de 2002) declaró como imputada la Dra. C., ginecóloga que intervino a la enferma, manifestando "... que durante la intervención al retirar el mioma se produjo un lecho sangrante y, al producir la hemostasia para acabar con la hemorragia, puede ser que se produzca alguna oclusión del uréter o en este caso de los uréteres de ahí que se pueda hablar de oclusión iatrogénica (causada por el médico). Que la complicación surgida no dio clínica en el período en que la declarante vio a la paciente, siendo hasta ese momento su evolución normal. Que no volvió a tener noticias de la paciente hasta que recibe la citación de la denuncia y que en la hoja de consentimiento informado no se recoge específicamente esa complicación." Sigue la reclamante que, según la propia literatura científica aportada por ella misma ante el Juzgado, esta lesión es típica y por tanto previsible y evitable con una técnica adecuada.
El informe de urografía intravenosa y ecografía de abdomen realizado el 30 de noviembre de 1999 indica como conclusión "doble sistema pielocalicial con uropatía obstructiva de ambos sistemas de causa iatrogénica."
Manifiesta la reclamante que, si unimos este informe con la literatura científica anterior, resulta obvio que la obstrucción (estenosis) fue causada por la Dra. C. tras extirpar el mioma y producirse la hemorragia, al cortar ésta mediante sutura, de forma que no sólo suturó los vasos que sangraban sino también los uréteres, con su consiguiente estenosis.
Además, tras la intervención la paciente presenta síntomas claros de dicha patología: dolor abdominal difuso, íleo paralítico y gran malestar general, síntomas que coinciden con los recogidos por la literatura científica aportada.
Sigue manifestando que no es cierto que la Dra. C. no volviera a tener noticias de la paciente desde que la operó hasta la denuncia, pues el día 26 de octubre de 1999, según la hoja de enfermería, la visitó de urgencia, por lo que entiende que debió haber sospechado lo que le ocurría.
Por último, indica que el consentimiento informado que firmó no reúne los requisitos mínimos exigibles, carece del nombre y firma del facultativo, no explica la naturaleza de la intervención ni sus consecuencias seguras, ni los riesgos típicos, ni los personalizados. Además, es de la misma fecha que el día de la intervención, lo que implica que, a pesar de ser una intervención programada, se le presentó el documento a la firma pocos minutos antes de entrar a quirófano, como un mero trámite o formalidad.
Por todo ello considera que existe un daño causado por el médico durante la intervención, que no existió un control postoperatorio adecuado a la sintomatología que presentaba y, por lo tanto, no se detectó la complicación surgida, solicitando una indemnización por importe de 39.300 euros, cantidad en la que valora los daños sufridos y que concreta en los siguientes:
a) Perjuicio estético derivado de las cicatrices generadas en las intervenciones que fueron precisas para corregir la situación producida por la oclusión de los uréteres.
b) Daños psicológicos derivados de los prolongados períodos de baja laboral, durante los cuales hubo de portar por espacio de 63 días una bolsa de orina sujeta a la cintura, que considera como impeditivos.
CUARTO.- Para corregir la complicación derivada de la operación a la que se había sometido, es intervenida por el Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer de Murcia, cuyo informe es del siguiente tenor literal:
"Paciente mujer de 36 años de edad que ingresó en nuestro servicio para cirugía programada de doble reimplante ureteral izquierdo tras haber sido intervenida tres semanas antes de histerectomía abdominal en otro centro. Se realizó nefrostomía como paso previo a dicha cirugía y el día 14-1-00 se realizó reimplante ureteral izdo. tipo Wallace a vejiga psoica, tras un postoperatorio sin incidencias y dada la buena evolución de la paciente fue dada de alta (ver informes clínicos previos).
Posteriormente y según consta en su historia clínica ha sido revisada en Consultas Externas (8-2-00) encontrándose bien y realizándose Urografía Intravenosa que demuestra el normal morfofuncionalismo del riñón izdo. El 5-7-00 relataba síntomas de inestabilidad vesical por lo que se prescribieron anticolinérgicos. El 10-1-01 además refería molestias neuríticas en extremidad inferior izquierda.
Se han emitido diferentes informes de situación clínica de la paciente que constan en su expediente, el último el 20-9-02 donde se refleja que la paciente se encuentra bien y en las urografías no se objetivan problemas en su aparato urinario que no sean aquellas alteraciones derivadas de la cirugía, desde entonces no precisa revisiones".
QUINTO.- El informe del Servicio de Cirugía General del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, que revisó a la paciente en el postoperatorio inmediato, se expresa en los siguientes términos:
"La paciente D. E. P. H. fue valorada a requerimiento del Servicio de Ginecología por presentar distensión abdominal y dificultad para ventosear y defecar. El día 26 de noviembre fue valorada por el cirujano de guardia advirtiendo un cuadro clínico y radiológico compatible con íleo paralítico postoperatorio. Dicho cuadro, una vez comentada la paciente con Ginecología, y dados los antecedentes quirúrgicos de la misma, se etiquetó como postoperatorio en relación a un sangrado quirúrgico. Este cuadro clínico es absolutamente inespecífico, y típico y frecuente en la cirugía abdominal como a la que fue sometida la paciente. A tal efecto se dejó en dieta absoluta y fue valorada diariamente por el equipo quirúrgico de guardia advirtiéndose una mejora progresiva de la clínica de la enferma, asociada asimismo a una mejora radiológica.
En el momento del alta por parte de Cirugía la enferma ventoseaba y defecaba, el abdomen era anodino a la exploración física y la radiología de abdomen era normal".
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, ésta indica que:
"La presencia de fiebre inexplicable de otra manera, de molestias en el flanco, distensión abdominal y leucocitosis, aisladas o en combinación, harán que se sospeche este accidente (lesión ureteral) y que se soliciten Ecografía y/o Urografía para confirmarlo o descartarlo. La paciente presenta los síntomas desde el postoperatorio inmediato, aunque también en un principio era un cuadro clínico compatible con íleo paralítico postoperatorio (...) CONCLUSIÓN:
Los informes de alta del Hospital Morales Meseguer de fecha 26-1-00, el informe de los profesionales del HMM, el informe de Urografía intravenosa realizado el 30-11-99, la propia declaración de la Dra. C. y la historia clínica, evidencian la existencia de la lesión iatrogénica de uréter con una más que evidente relación causal con la intervención de histerectomía, por lo que se propone la estimación de la presente reclamación indemnizatoria".
SÉPTIMO.- La aseguradora del Servicio Murciano de Salud aporta dos dictámenes médicos, ambos de fecha 3 de octubre de 2005. El primero de ellos concluye:
"1. A la paciente se le practicó, previa firma de consentimiento informado, una histerectomía simple debido a un mioma uterino de gran tamaño.
2. A la paciente se le había practicado con anterioridad una Urografía IV donde se observaba la existencia de una duplicación ureteral izquierda.
3. El conocimiento previo a la histerectomía de una duplicación ureteral no implica que se tengan que tomar precauciones adicionales ni la modificación de la técnica quirúrgica.
4. La paciente durante el postoperatorio presentó un cuadro que fue diagnosticado de íleo adinámico o paralítico, que fue tratado y resuelto de forma conservadora. No presentó ningún síntoma o signo que hiciera sospechar la existencia de una lesión ureteral.
5. El dolor cólico lumbar que presentó la paciente y la uropatía obstructiva que se diagnosticó posteriormente fue debido a una lesión ureteral producida durante la histerectomía y que pasó desapercibida.
6. La lesión ureteral está ampliamente descrita en la literatura médica y es una complicación relativamente frecuente en los procedimientos ginecológicos (entre el 0,4 % y el 14%) y únicamente es descubierta durante el acto operatorio en el 7-10 % de las ocasiones.
7. La lesión ureteral se trató de forma correcta mediante reimplantación en la vejiga, presentando la paciente en las revisiones una morfofunción renal izquierda dentro de la normalidad.
8. La actuación de todos los profesiones implicados en el caso fue totalmente correcta, ajustándose al "estado del arte" de la medicina y cumpliendo en todo momento con la "Lex Artis ad hoc."
El segundo informe, tras recibir el de la Inspección Médica, puntualiza algunos puntos de éste, como:
"- La paciente no presentó fiebre en el postoperatorio.
- La distensión abdominal y la leucocitosis se suelen producir en las lesiones iatrogénicas en las que se produce extravasado de orina al peritoneo. La orina irrita el peritoneo produciendo una parálisis del intestino (íleo paralítico) y una peritonitis química que produce la elevación de la cifra de leucocitos en la sangre (leucocitosis). En estos casos, generalmente la orina sale de la cavidad peritoneal al exterior a través de la sutura del muñón vaginal, siendo un signo de alarma de la existencia de una posible lesión ureteral o vesical.
- En este caso, la distensión y dolor abdominal debido a un íleo adinámico que presentó la paciente no pudo ser debido a extravasación de la orina al peritoneo, ya que la lesión ureteral fue por ligadura no por sección.
- El íleo paralítico es probablemente la complicación más frecuente de la cirugía abdominal y su causa es multifactorial. Se trata mediante reposo digestivo y suele evolucionar favorablemente. La paciente fue explorada en varias ocasiones por varios cirujanos, coincidiendo todos en el diagnóstico de íleo paralítico sin causa objetivable. El cuadro clínico se resolvió en unos días de forma favorable.
- La leucocitosis es una reacción del organismo ante una agresión, que puede ser: infecciosa, por estrés físico o emocional, causas hematológicas, tumores, fármacos, etc. Una intervención quirúrgica es una agresión física importante. En el postoperatorio inmediato el médico valorará la magnitud de la leucocitosis y si existen signos y síntomas que indiquen una causa concreta de dicha alteración. En este caso la exploración abdominal realizada por cirujanos expertos, en varias ocasiones y en varios días no detectaron ninguna causa anormal.
- Durante el postoperatorio inmediato la paciente no presentó ningún signo o síntoma específico que hiciera pensar en una posible lesión ureteral iatrogénica".
El informe termina remitiéndose a las conclusiones del anteriormente emitido.
OCTAVO.- Tras remitir estos informes a la Inspección Médica, la instructora le solicita un informe complementario. En éste, si bien reconoce que es imposible prever en todos los casos una lesión ureteral, la Inspección afirma que "se entiende que conociendo la relativa frecuencia de lesiones ureterales que se produce en las intervenciones ginecológicas, en el momento de la práctica clínica se extreme el cuidado para que no se produzca. Considero que no hubo negligencia de los profesionales, en el caso de la Sra. P. la doble vía ureteral junto con la hemorragia intraoperatoria pudo dificultar que no ocurriera la lesión ureteral.
No obstante, como consecuencia de las actuaciones médico-quirúrgicas realizadas, sufrió la paciente la lesión ureteral, apreciando la existencia de una relación causa efecto presumiblemente única y directa entre ambos.
El diagnóstico tras la intervención como también se ha dicho depende de los síntomas y del momento de aparición de éstos lo que varía según el tipo de lesión en el uréter y si se trata de un riñón único o ligadura bilateral.
No se discute que la clínica de la Sra. P. dio lugar a profesionales distintos a no diagnosticar en primera instancia la lesión ureteral y que en el momento de su diagnóstico se actuó con absoluta diligencia resolviéndose sin secuelas en el aparato urinario.
CONCLUSIONES: me remito a las conclusiones de mi informe previo".
NOVENO.- Tras el oportuno trámite de audiencia, del que ninguno de los interesados hizo uso, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación y se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen. Éste, con el número 50/2006, concluye que no existe vulneración del derecho a la información previa al consentimiento de la paciente y acuerda la necesidad de completar la instrucción del procedimiento, para lo que habrá de solicitarse un informe complementario de la Inspección Médica, para aclarar determinados extremos contenidos en sus informes previos que, a juicio del Consejo Jurídico, contenían aparentes contradicciones.
Asimismo, se requería a la instructora del procedimiento que recabara de la representación letrada del Servicio Murciano de Salud (SMS) el estado en que se encuentra el procedimiento contencioso-administrativo seguido contra la desestimación presunta de la reclamación.
DÉCIMO.- Solicitada dicha información a las unidades administrativas competentes, el SMS comunica que el procedimiento contencioso-administrativo (Procedimiento Ordinario 481/2004, seguido ante la Sala del referido orden del Tribunal Superior de Justicia de Murcia) se encuentra en fase de proposición de prueba.
Por su parte, la Inspección Médica contesta a las diversas cuestiones planteadas por el Consejo Jurídico en el precitado Dictamen, mediante informe que se expresa en los siguientes términos:
"A) Si considera que hubo infracción de la lex artis had hoc en la ligadura ureteral ocurrida durante la intervención de histerectomía.
La lex artis ad hoc es la buena práctica profesional de acuerdo a criterios generales admitidos por la profesión, aplicada a cada caso particular, teniendo en cuenta los factores tiempo, lugar, persona, circunstancias, etc. que se dan en cada paciente.
La Sra. P. fue intervenida como verificamos en el protocolo de la intervención según la técnica habitual y corroborando el testimonio de la Ginecóloga que la operó, al retirar el mioma se produjo un lecho sangrante por lo que se realizó una hemostasia cuidadosa. Considero prioritario reducir el lecho sangrante, y que esta circunstancia, a pesar de llevar a cabo la intervención con la cautela requerida, facilitara la ligadura ureteral, no produciéndose infracción de la lex artis.
B) Si considera que existe infracción de la lex artis cuando no se detecta la referida lesión ureteral durante el postoperatorio inmediato e incluso al día siguiente al alta hospitalaria, cuando la paciente vuelve a consultar y se le diagnostica un cólico nefrítico izquierdo.
En el postoperatorio inmediato razono que no se produjo infracción de la lex artis porque es admitido por la literatura científica el difícil diagnostico si no se piensa en esta posibilidad y esto está justificado por la clínica que presentó la Sra. P. que era compatible con el diagnóstico que se hizo de íleo paralítico, por otra parte frecuente tras cirugía abdominal, no presentando fiebre ni anuria postoperatoria.
C) Si la lex artis aconsejaba, dadas las circunstancias de la paciente, efectuar las pruebas diagnósticas que se contienen en el primer informe de la Inspección (Ecografía y/o Urografia) y, de ser así, en qué momento del postoperatorio debían haber sido efectuadas.
Sin embargo al día siguiente cuando vuelve a consultar y se le diagnostica un cólico nefrítico + infección del tracto urinario, recogiendo en los antecedentes la intervención realizada días antes, atendiendo a la Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen y a la evidencia de que ante los mismos síntomas la Ecografía fue la prueba precisa para llegar al diagnóstico, considero que en ese momento, el día 10 de noviembre de 1999, cuando la paciente acude al Servicio de Urgencias, estaba aconsejado el empleo de la Ecografía como exploración de urgencia.
D) Si la patología (ureterohidronefrosis grado ll-lll izquierda con sospecha de urinoma) diagnosticada en el momento del ingreso en el Hospital Morales Meseguer, pudo verse agravada y su solución dificultada por la tardanza en el diagnóstico de daño ureteral. Caso de ser afirmativa la respuesta, debería precisarse asimismo en qué medida.
En el presente caso la tardanza en el diagnóstico ha repercutido en el tiempo de molestias físicas de la enferma, pero no ha influido en el agravamiento ni en la solución del daño ureteral que era el quirúrgico".
UNDÉCIMO.- Remitida dicha documentación al Consejo Jurídico en solicitud de nuevo Dictamen, se comprueba que no consta en el expediente el traslado de dicho informe a los interesados (reclamante y Compañía Aseguradora del SMS), emitiéndose nuevo Dictamen, el 108/2006, que concluye afirmando la necesidad de dar un nuevo trámite de audiencia a los interesados y de formular una nueva propuesta de resolución.
DUODÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, únicamente hace uso del mismo la reclamante, para presentar alegaciones que acompaña de un detallado informe médico. En él el perito indica que:
"aunque no existe ninguna maniobra prequirúrgica o intraoperatoria que prevenga al 100 por 100 las lesiones ureterales, sí están establecidas una serie de medidas de precaución durante la histerectomía para evitar la ligadura de los uréteres. Estas maniobras son especialmente importantes cuando la intervención se realiza en una paciente cuyas peculiaridades la ponen en mayor riesgo de padecer una lesión ureteral. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, con las pacientes que tienen un mioma cervical.
En este caso, según podemos ver en hoja protocolo quirúrgico, existía un mioma de 8 x 6 cm. que ocupaba todo el fondo de Douglas, y que desplazaba el parametrio izquierdo. En esta situación, es evidente que se debe realizar una disección muy cuidadosa, ya que la ubicación del mioma deforma la anatomía normal y hace más probable una lesión ureteral.
Por la localización de la lesión del uréter en la urografía, se puede deducir que se produjo la lesión en algún momento durante el pinzamiento del parametrio izquierdo. Una de las maniobras que se realiza siempre para evitar la lesión ureteral es el despegamiento y separación de la vejiga tan lejos como sea posible, traccionando del útero al mismo tiempo hacia arriba. Después de realizar el pinzamiento y sección del parametrio, se visualiza el uréter en su trayecto superior, para comprobar que sigue presentando el movimiento peristáltico característico, lo que indica que se encuentra indemne. En caso de que el uréter haya sido atrapado accidentalmente, deja de moverse, por lo que no se puede apreciar su movimiento. Cuando esto ocurre, se debe sospechar que el uréter ha sido atrapado, y se debe proceder a su reparación intraoperatoría inmediata. En este caso, no consta que se realizara esta visualización del uréter izquierdo durante la cirugía.
Por otra parte, el postoperatorio de la paciente no cursa con normalidad.
En primer lugar, se produce un descenso considerable del hematocrito, que probablemente está causado por la hemorragia operatoria, y que se recupera con la transfusión de dos concentrados hematíes.
En segundo lugar, la paciente presenta un cuadro del dolor abdominal que parece apuntar a una obstrucción intestinal aunque no queda claro el diagnóstico a lo largo de toda la evolución. Como consecuencia de este cuadro que presentaba la paciente, con dolor abdominal y distensión, fue valorada por el servicio de cirugía en numerosas ocasiones, y se le realizaron diversas radiografías. Pero no se hizo una ecografía abdominal, que hubiera mostrado con total seguridad la existencia de una hidronefrosis izquierda, por tal obstrucción uréteral izquierda.
Creo que esta posibilidad habría que haberla sospechado, debido al tipo de cirugía al que fue sometida la paciente (histerectomía total simple en un útero con un mioma cervical de 8 x 6 cm.)".
Concluye el informe en los siguientes términos:
"1. D E. P. H. fue sometida a una histerectomía abdominal el día 21 de octubre de 1999.
2. En esa intervención existía un riesgo especial de lesionar el uréter, debido a la existencia de un mioma cervical de 8 x 6 cm.
3. Durante la intervención se produjo la ligadura del uréter, sin que se detectara durante la intervención dicha lesión.
4. Posteriormente, el postoperatorio no fue normal, presentando dolor y distensión abdominal, y leucocitosis. La existencia de este cuadro hacía necesario descartar, entre otras patologías, la ligadura del uréter (y especialmente en este caso, por la localización del mioma). Sin embargo, no se realizó una ecografía abdominal, que habría detectado la obstrucción ureteral".
En sus alegaciones, sustentadas por el antedicho informe, la interesada vuelve a incidir en las consideraciones y conclusiones alcanzadas por la Inspección Médica en sus reiterados informes, ratificando la pretensión indemnizatoria contenida en la reclamación.
DECIMOTERCERO.- Por la instrucción se da traslado de las alegaciones y del informe pericial a la Inspección Médica, en solicitud de un nuevo informe. En él, la Inspección afirma que las alegaciones de la reclamante apoyan lo manifestado en los anteriores informes inspectores, es decir, que "consecuencia de las actuaciones médico-quirúrgicas realizadas, sufrió la paciente la lesión ureteral, apreciando la existencia de una relación causa-efecto presumiblemente única y directa entre ambos". Del mismo modo, la pericia aportada por la parte concluye en el mismo sentido que los anteriores informes de la Inspección: "se entiende que conociendo la relativa frecuencia de lesiones ureterales que se produce en las intervenciones ginecológicas, en el momento de la práctica clínica se extreme el cuidado para que no se produzca".
DECIMOCUARTO.- Remitido el antedicho informe a los interesados, únicamente presenta alegaciones la reclamante, para insistir en la mala praxis médica de la intervención que derivó en la lesión ureteral y ratificar su pretensión indemnizatoria.
DECIMOQUINTO.- Con fecha 27 de febrero de 2007, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación.
En tal estado de tramitación, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 16 de marzo de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, legitimación, plazo para reclamar y tramitación.
Se dan por reproducidas las Consideraciones del Dictamen 50/2006, relativas a dichos extremos.
Una vez conferido el trámite de audiencia cuya omisión determinó que el Dictamen 108/2006 concluyera en la necesidad de cumplimentarlo, cabe considerar que el procedimiento se ha ajustado, en líneas generales, a lo dispuesto en sus normas reguladoras, sin que se aprecien carencias esenciales.
SEGUNDA.- De los requisitos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial en los supuestos de defectuosa asistencia sanitaria.
Cabe dar por reproducidas, igualmente, las consideraciones efectuadas en el Dictamen 50/2006.
Asimismo, procede remitirse a las consideraciones allí efectuadas en relación con la alegada vulneración del derecho de la paciente a la información previa al consentimiento, que el Consejo Jurídico estimó no acreditada.
TERCERA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
1. Pueden distinguirse dos tipos de actuaciones a las que la reclamante vincula el daño sufrido:
a) La primera, una incorrecta forma de proceder durante la intervención quirúrgica de histerectomía, en el curso de la cual se le produjo una ligadura ureteral.
b) La segunda, el retraso en el diagnóstico de la referida patología urológica, que no fue advertida durante los 19 días que permaneció ingresada en el Hospital Virgen de la Arrixaca ni cuando, con posterioridad, acude al mismo centro aquejada de fuertes dolores y se le diagnostica como cólico nefrítico. En este extremo, por tanto, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, o bien por ser los médicos que le atendieron incapaces de diagnosticarla con las pruebas practicadas. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que, como ya indicábamos en el Dictamen 50/2006, la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
En cualquier caso, la determinación de si ambas imputaciones generan el derecho de la interesada a ser indemnizada por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de "lex artis", que actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata.
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la "lex artis" es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la "lex artis" venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.
En definitiva, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por la perjudicada.
Por lo tanto, analizar la praxis médica respecto a la intervención quirúrgica y su postoperatorio permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o existiera una lesión derivada de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la "lex artis".
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidas durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
2. En el supuesto sometido a consulta, si bien la reclamante prescindió inicialmente de proponer prueba pericial alguna, posteriormente sí aporta un informe médico que pone de manifiesto la no constancia en el expediente de que, durante el desarrollo de la histerectomía, se realizara una maniobra que no sólo permite prevenir lesiones ureterales, sino también detectarlas intraoperatoriamente si se han producido de forma accidental. Asimismo, afirma que en el postoperatorio, atendida la cirugía a la que había sido sometida la paciente, y ante la presencia de síntomas sugestivos de lesión ureteral, debía descartarse dicha patología, para lo que bastaba realizar una ecografía abdominal, que no se practicó.
La aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por su parte, aporta al procedimiento sendos informes médicos que, tras valorar la actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a la paciente, no advierten infracción alguna de la lex artis.
La apreciación de estas pruebas debe ser efectuada con prudencia, pues aunque parten del análisis de la historia clínica a la luz de los conocimientos técnicos de sus autores, no dejan de ser informes de parte. Cabe recordar aquí que en el procedimiento administrativo rige el principio de la libre valoración de la prueba por parte del órgano decisorio con sujeción a las reglas de la sana crítica.
Especial atención requiere la actuación de la Inspección Médica que emite sucesivos informes:
a) En el primero aprecia "una más que evidente relación causal" entre la lesión iatrogénica de uréter y la histerectomía practicada a la paciente, por lo que propone la estimación de la reclamación indemnizatoria.
Respecto del no diagnóstico de la referida complicación quirúrgica, dirá que los síntomas que presentaba la interesada en el postoperatorio inmediato "harán que se sospeche este accidente y que se soliciten Ecografía y/o Urografía para confirmarlo o descartarlo".
b) Sin embargo, tras un nuevo informe elaborado por el perito de la aseguradora, discrepante del de la Inspección Médica, ésta matiza los términos de su anterior dictamen, afirmando que "no hubo negligencia de los profesionales", aun cuando también aprecie que "conociendo la relativa frecuencia de lesiones ureterales que se produce en las intervenciones ginecológicas, en el momento de la práctica clínica se extreme el cuidado para que no se produzca".
En relación con el tardío diagnóstico de la patología de las vías urinarias concluye que "no se discute que la clínica de la Sra. P. dio lugar a profesionales distintos a no diagnosticar en primera instancia la lesión ureteral y que en el momento de su diagnóstico se actuó con absoluta diligencia resolviéndose sin secuelas en el aparato urinario", tras lo cual se remite a las conclusiones de su informe previo, el cual, forzoso es recordarlo, proponía la estimación de la reclamación al entender existente una relación causal entre la intervención quirúrgica ginecológica y la afección de la doble vía ureteral izquierda de la reclamante.
c) Ante la aparente contradicción que dicha conclusión encierra, pues cuando se afirma que no hubo "negligencia" de la ginecóloga que operó a la interesada, parece indicarse que no hubo mala praxis médica, lo que excluiría la existencia de infracción de la "lex artis", y en consecuencia no podría afirmarse la existencia de relación causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos, el Consejo Jurídico solicita un nuevo informe aclaratorio, mediante interrogatorio de preguntas, para precisar si la actuación médica durante la operación y el postoperatorio inmediato incurrió en infracción de la "lex artis" y, de ser así, en qué medida afectó a la paciente.
Contesta la Inspección que no aprecia vulneración de la normopraxis cuando durante la intervención se produce la ligadura ureteral, pues ésta tiene lugar al intentar la ginecóloga lograr la hemostasia de un lecho sangrante, actuación que considera prioritaria.
Respecto al postoperatorio, considera que no hay infracción de la "lex artis" al no diagnosticar la lesión ureteral, dado su difícil diagnóstico si no se piensa en esa posibilidad, existiendo clínica compatible con el diagnóstico de íleo paralítico.
No obstante, considera que debió realizarse ecografía abdominal cuando la paciente acude a urgencias.
Finalmente, indica que la tardanza en el diagnóstico ha influido en el tiempo de molestias físicas de la paciente, pero no ha influido en el agravamiento ni en la solución del daño ureteral.
d) El cuarto informe de la Inspección se produce cuando, tras dar audiencia a las partes del anterior, la reclamante presenta alegaciones a las que adjunta informe pericial. A la luz de las conclusiones de ambos documentos la Inspección afirma que apoyan y van en la misma dirección apuntada por ella, es decir, que la lesión ureteral es consecuencia de las actuaciones médico-quirúrgicas realizadas, apreciando una relación de causa-efecto entre ellas y que debió extremarse el cuidado durante la intervención para que no se produjera la lesión, pues es conocida la elevada frecuencia de éstas en la cirugía ginecológica.
3. La valoración de las pruebas existentes en el expediente ha de realizarse con suma prudencia, atendido el componente técnico-médico de la cuestión a dilucidar y sobre la que existen autorizados pronunciamientos abiertamente contradictorios, en la medida en que tanto el ajuste a normopraxis como su vulneración tienen reflejo en los diversos informes aportados.
La labor, de por sí complicada, de atribuir efectos jurídicos a cuestiones estrictamente técnicas, cuando, como es el caso, quienes han de efectuar aquella valoración son legos en Medicina, se convierte en harto difícil al tener que decidir entre pareceres técnicos divergentes. Y lo es aún más cuando el criterio de la Inspección Médica, que, atendidas las notas de imparcialidad y objetividad que deben presidir su actuación, goza de un especial valor en la apreciación de las pruebas practicadas en los procedimientos de reclamación de responsabilidad patrimonial por daños derivados de la asistencia sanitaria, no es lo claro, inmutable y seguro que debería ser. Y esto es lo que ocurre en el supuesto sometido a consulta.
En efecto, si en su primer informe el órgano inspector afirma rotundamente la existencia de nexo causal entre la intervención ginecológica y la lesión ureteral y que los síntomas que presenta en el postoperatorio inmediato debían haber llevado a pensar en la existencia de dicha lesión procediendo la realización de pruebas diagnósticas que permitieran descartarla o confirmarla (ecografía y/o urografía), proponiendo estimar la reclamación; en el segundo, aunque mantiene la indicada relación causal, afirma que no hubo negligencia de los profesionales que intervinieron a la paciente, y ello a pesar de haber indicado previamente que durante la intervención debía extremarse el cuidado para no generar una lesión de frecuente aparición, como la que se produjo.
Pero será el tercer informe, emitido tras el Dictamen 50/2006, el que con mayor evidencia entra en contradicción con lo expuesto en los anteriores, pues ahora se afirma de manera expresa y tajante que no hubo infracción de la "lex artis" ni en el curso de la histerectomía ni en el postoperatorio inmediato, identificando como mala praxis únicamente la no realización de una ecografía cuando la paciente acude a urgencias el 10 de noviembre de 1999 y se le diagnostica un cólico nefrítico más infección del tracto urinario.
No acaban aquí las contradicciones, porque cuando se trasladan a la Inspección las alegaciones de la reclamante y el informe pericial por ella aportado, se reafirma en la valoración efectuada en los dos primeros informes, indicando la necesidad de extremar las precauciones en evitación de las lesiones ureterales y que la padecida por la paciente derivó causalmente de las actuaciones médico-quirúrgicas a que fue sometida.
Llegados a este punto, parece necesario efectuar una valoración de conjunto de la prueba pericial partiendo de un hecho incontrovertido, cual es que la ligadura ureteral fue causada durante la intervención de histerectomía, al intentar lograr la ginecóloga actuante la hemostasia de un lecho sangrante.
Según la Inspección Médica esta circunstancia es determinante para no considerar infringida la "lex artis", pues estima que la reducción de la hemorragia era una actuación prioritaria y ello aunque tanto en el primero como en el último de los informes emitidos afirme la necesidad de extremar el cuidado para evitar lesiones ureterales. La reclamante, por su parte, alega que la literatura médica que cita y aporta al expediente documenta cómo "durante el control desordenado de hemorragias intraoperatorias es cuando la lesión se produce con más frecuencia", debiéndose evitar el clampado y las suturas a ciegas, siendo una prevención intraoperatoria la visualización directa del curso del uréter en el campo quirúrgico, procediendo al desbridamiento y liberación del curso del uréter de manera sistemática. En cualquier caso, nada permite afirmar que de haberlo hecho así se hubiera evitado el daño urológico, pues coinciden los peritos de la reclamante y de la aseguradora del SMS que no existe ninguna maniobra prequirúrgica o intraoperatoria que prevenga al 100 por 100 las lesiones ureterales.
Sin embargo, sí ilustra la pericia traída al procedimiento por la reclamante acerca de una técnica intraoperatoria para detectar la lesión ureteral, como es que una vez se ha pinzado y seccionado el parametrio, debe visualizarse el uréter en su trayecto superior, "para comprobar que sigue presentando el movimiento peristáltico característico, lo que indica que se encuentra indemne. En caso de que el uréter haya sido atrapado accidentalmente, deja de moverse, por lo que no puede apreciarse su movimiento. Cuando esto ocurre, se debe sospechar que el uréter ha sido atrapado, y se debe proceder a su reparación intraoperatoria inmediata. En este caso, no consta que se realizara esta visualización del uréter durante la cirugía". Nada se indica en el expediente acerca de la imposibilidad de llevar a efecto tal comprobación una vez controlada la hemorragia y superada la urgencia de su resolución, guardando silencio la aseguradora del SMS cuando se le traslada el referido informe.
La STSJ del País Vasco 1129/2003, de 26 de diciembre, al analizar un supuesto de afección ureteral consecuencia de intervención ginecológica, sintetiza la doctrina sentada entre otras en SSTS, Sala 1ª, de 28 de julio de 1997, 29 de abril de 1998, y 24 de mayo de 1999, "que nos recuerdan, por un lado encontrarnos ante un tipo de lesión (la ureteral) con una incidencia de relativa frecuencia en operaciones ginecológicas, por lo que los médicos intervinientes habrán de actuar con la diligencia debida para evitar tal incidencia o cuando menos para reparar inmediatamente, es decir en el transcurso de la misma operación, la lesión producida, con cuantos medios o elementos conozca la ciencia médica". Y es que, reconocido que la asistencia sanitaria lo es de medios y no de resultados, en este caso es lo cierto que los mismos no estuvieron presentes con la suficiente intensidad para haber corregido inmediatamente la lesión urológica producida.
Del mismo modo, la sentencia de 27 de julio de 2005, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional, recuerda que ya la Sala 1ª del Tribunal Supremo, en sentencia de 24 de mayo de 1999 reconoce que el riesgo de lesión de uréter por intervención ginecológica es previsible pero no por ello inevitable. También señala cómo la propia Audiencia Nacional ha calificado de error médico la obstrucción ureteral como consecuencia de intervención ginecológica (SSAN de 16 de octubre de 2002 y 7 de febrero de 2001, en supuestos similares al ahora sometido a consulta). Respecto de la existencia de una hemorragia intraoperatoria que precisa de una rápida actuación de hemostasia, dirá que ello no puede entenderse en detrimento de la salud de la enferma, que no se halla obligada a soportar, aun por culpa leve o levísima, la ligadura de uréter con las consecuencias de ella derivadas (ureterohidronefrosis que precisa de nefrostomía para su resolución, igual que en el supuesto objeto de este Dictamen), concluyendo la Sala que existe relación causal entre la ligadura del uréter y la asistencia prestada por la Sanidad Pública.
En consecuencia, no constando en la hoja de protocolo de la intervención (folio 264 del expediente) que, tras corregir la situación primaria de la hemorragia habida en el curso de aquélla, se aplicara una técnica que, siendo posible y recomendable, podría haber detectado de forma inmediata el daño ureteral de origen iatrogénico, posibilitando así su corrección intraoperatoria y evitando el sometimiento de la paciente a una posterior intervención, cabe concluir en la existencia de mala praxis, que se concreta en la ausencia de diagnóstico intraoperatorio de la ligadura ureteral.
4. En el postoperatorio inmediato, la Inspección Médica considera que los síntomas de la paciente harán que se sospeche este accidente y que se soliciten ecografía y/o urografía para confirmarlo o descartarlo, y ello sin perjuicio de admitir que tales signos clínicos eran compatibles con el diagnóstico de íleo paralítico. En su tercer informe, sin embargo, dirá que no se produce infracción de la lex artis al no descubrir la lesión ureteral, dado su difícil diagnóstico "si no se piensa en esta posibilidad".
La reclamante, por su parte, con apoyo en la literatura científica aportada al procedimiento, dirá que los facultativos que atendieron a la paciente en el postoperatorio inmediato debían valorar como posible la existencia de la lesión ureteral, no sólo por ser una complicación típica de la histerectomía, sino también porque los síntomas que presentaba se correspondían con dicha lesión. El perito de la reclamante, a su vez, dirá en las conclusiones de su informe que el postoperatorio no fue normal, presentando dolor y distensión abdominal, y leucocitosis, lo que hacía necesario descartar, entre otras patologías, la ligadura del uréter.
Los informes de la aseguradora del SMS, por su parte, sostienen que durante el postoperatorio no se detectaron síntomas que hicieran sospechar la existencia de lesión ureteral, ya que el cuadro de distensión abdominal fue debido a un íleo adinámico o paralítico que se resolvió mediante tratamiento conservador. Una vez que la paciente presentó síntomas de lesión ureteral se actuó de forma diligente. No identifica, sin embargo, tales síntomas ni el momento en que se detectaron. Ahora bien, dado que el diagnóstico de la afección urológica (ureterohidronefrosis causada por la ligadura ureteral) se produce sólo cuando la paciente acude al Hospital Morales Meseguer por dolor en el costado izquierdo y se decide realizar una ecografía abdominal, cabe deducir que tal es el síntoma a que alude el perito de la aseguradora. El dolor lumbar izquierdo es lo que lleva a la interesada a acudir a urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca el 9 de noviembre de 1999, un día después del alta, para ser diagnosticada de cólico nefrítico y, días más tarde, el 11 de noviembre, al Hospital Morales Meseguer, constando en los informes del Servicio de Urgencias que el dolor presenta una evolución de una semana.
Debe precisarse que el dolor presente en el postoperatorio inmediato es de localización abdominal, no lumbar. En las hojas de evolución contenidas en la historia clínica, constan anotaciones de dolor abdominal los días 24 y 26 de octubre de 1999, es decir, a los 3 y 5 días de la intervención, respectivamente. Después ya no existen más anotaciones (legibles) sobre dolor, hasta el 2 de noviembre, fecha en la que se hace constar "abdomen indoloro" (pág. 252), coincidiendo con una mejoría del estado general de la paciente, que llevará al alta ginecológica al día siguiente, si bien permanecerá atendida por el de Cirugía que, el 4 de noviembre, volverá a apreciar algo de dolor en el abdomen.
La valoración del cuadro clínico efectuada por la aseguradora, coincidente con la Inspección Médica, acerca de la inexistencia de infracción de la "lex artis" dado el enmascaramiento de la patología ureteral bajo el íleo paralítico que fue diagnosticado, tratado y resuelto de forma conservadora, y la ausencia de síntomas específicos de lesión urológica que movieran a efectuar un diagnóstico diferencial, con abstracción de los antecedentes quirúrgicos de la paciente, podrían llevar a considerar la inexistencia de mala praxis durante el postoperatorio.
Ahora bien, el sometimiento de la paciente a una histerectomía, respecto de la cual la lesión ureteral constituye un riesgo típico; la existencia de síntomas (molestias en el flanco, distensión y dolor abdominal) que, aunque no específicos de lesión urológica sí eran compatibles con ella; la duración de los mismos; y la existencia de pruebas diagnósticas (ecografía y/o urografía) que eran posibles en las circunstancias de lugar (centro hospitalario) y tiempo (año 1999) en que se desarrolla la asistencia, y que, de haberse realizado, habrían permitido el inmediato diagnóstico de la patología, llevan a este Consejo Jurídico a apreciar la existencia de mala praxis, como de forma implícita apunta la Inspección Médica en su primer informe y, de forma expresa, en el tercero, al hacer constar la indicación de la ecografía como prueba para, "ante los mismos síntomas", llegar al diagnóstico acertado de la lesión ureteral, tal y como también asevera el perito de la reclamante.
CUARTA.- Daño causado y cuantía indemnizatoria.
1. El daño.
De conformidad con la reclamación, el daño causado a la interesada sería el siguiente:
a) Perjuicio estético derivado de las cicatrices ocasionadas por la nefrostomía y el reimplante ureteral.
b) Daños psicológicos derivados de la lesión causada, que le ha hecho estar en prolongados períodos de baja laboral, con el perjuicio económico que eso conlleva. Actualmente, en tratamiento.
c) Días impeditivos por la prolongación de su estancia hospitalaria a causa de las complicaciones postoperatorias, teniendo que llevar durante 63 días una bolsa de orina sujeta a la cintura. Ha sido tratada por incontinencia urinaria.
Con sometimiento expreso al baremo del sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, efectúa una valoración global (no existe desglose por conceptos) del daño en 32.755 euros, que tras aplicarle un 20% de corrección, dado el carácter meramente orientativo del referido baremo, arroja un resultado de 39.300 euros, cantidad a que asciende la pretensión indemnizatoria.
a) El perjuicio estético.
Para acreditar tal extremo la reclamante aporta al expediente fotografías que, en la fotocopia remitida a este Consejo Jurídico y debido a su ínfima calidad, no permiten apreciar la existencia de cicatriz alguna.
La ausencia de un informe de valoración del daño corporal dificulta la adecuada valoración del perjuicio estético sufrido por la paciente, no sólo por la ausencia de acreditación de su existencia misma, sino también porque queda indeterminada su extensión o alcance.
Ahora bien, el expediente indica que la paciente hubo de ser sometida, como consecuencia de la ligadura ureteral, a una nefrostomía percutánea y, posteriormente, a una intervención de reimplante ureteral, de la que cabe presumir que quedaran huellas en su cuerpo en la forma de cicatrices, máxime tras la lectura de la hoja de protocolo quirúrgico (folio 111), en la que se puede leer, como vía de acceso, una "incisión media supra-infraumbilical", constando en el documento un dibujo que muestra una importante herida quirúrgica que, situada en la zona media del abdomen, lo atraviesa en sentido vertical.
Aunque, como se ha dicho, no existe prueba fehaciente del perjuicio estético que dicha herida quirúrgica haya podido ocasionar al cicatrizar, atendiendo a máximas de la experiencia cabe considerar que tal daño existe, siquiera sea ligero.
b) Los daños psicológicos.
Afirma la reclamante que, a consecuencia de la lesión, ha sufrido daños psicológicos que la han mantenido de baja laboral durante prolongados períodos de tiempo.
En efecto, constan en el expediente algunos partes de confirmación (no consta el parte inicial de baja ni el de alta) de baja laboral, el último de los cuales es el número 79, correspondiente al 19 de febrero de 2001, es decir, 14 meses después de la intervención de histerectomía. Asimismo, consta un parte de confirmación, marcado con el número 12, de fecha 8 de noviembre de 1999, es decir, el día que recibió el alta médica en el Hospital Virgen de la Arrixaca. De esta documentación puede inferirse que la interesada ya se encontraba de baja laboral antes de su intervención, y que no dejó de mantenerse en dicha situación, al menos hasta 14 meses después.
Con posterioridad, en agosto de 2002, vuelve a estar de baja laboral durante varios meses, hasta enero de 2003.
La relación entre los trastornos psíquicos y dichas bajas se encuentra acreditada a los folios 59 y 60 del expediente, en una hoja interconsulta por la que se remite a la interesada al especialista en Psiquiatría, haciendo constar el médico de atención primaria que la paciente, ya vista previamente por Psiquiatría, había abandonado el tratamiento instaurado, presentando de nuevo un cuadro depresivo reactivo que la incapacita para su trabajo. Así lo ratifica además el Psiquiatra de la Clínica de Salud Mental "S. I." de Murcia, que trata a la interesada y que le recomienda mantener baja laboral hasta el 2 de enero de 2003, en que le aconseja su incorporación al puesto de trabajo.
Ahora bien, no todos los períodos de baja laboral serían imputables al cuadro depresivo reactivo a las lesiones causadas, pues el primer documento que consta en el expediente relacionado con alteraciones psicológicas de la paciente data de 14 de julio de 2000 (folio 55 del expediente).
Cabe, en consecuencia, considerar acreditada la existencia de un daño psicológico derivado de las lesiones iatrogénicas padecidas y que ello la mantuvo de baja laboral durante prolongados períodos de tiempo (unos 12 meses en total).
A estos períodos de incapacidad habrían de sumarse los comprendidos entre el alta hospitalaria tras la intervención de reimplante ureteral (el 26 de enero de 2000) y el 14 de julio del mismo año, en que consta su asistencia por Salud Mental, los cuales, si bien no queda acreditado que tuvieran su causa en los aludidos daños psicológicos, sí que, atendida la contemporaneidad y ausencia de solución de continuidad entre las bajas laborales y las intervenciones, cabe inferir que tuvieron una relación causal con éstas.
c) Días impeditivos
La reclamación parece confundir dos tipos de días que reciben en el Baremo de referencia un tratamiento diferente a efectos indemnizatorios, como son los días de hospitalización y los impeditivos.
Respecto de los primeros, sólo serían indemnizables aquellos en que la paciente permaneció ingresada para corregir la estenosis ureteral, es decir, los 18 días en que fue necesaria su estancia en el hospital para realizar la nefrostomía (del 11 al 15 de noviembre de 1999) primero y el reimplante ureteral (del 13 al 26 de enero de 2000) después.
En cuanto a los segundos, la propia reclamante identifica como impeditivos los 63 días en que tuvo que portar una bolsa de orina, entre la realización de la nefrostomía y el reimplante. Ahora bien, de esos días hay que descartar aquellos que ya se han computado como de hospitalización, arrojando un total de 58 días impeditivos. A éstos han de sumarse los dos días transcurridos desde el alta en el Hospital Virgen de la Arrixaca y su ingreso en el Morales Meseguer, pues los fuertes dolores que aquejaban a la paciente la debían de incapacitar para la realización de cualesquiera tareas, incluso las más livianas. Suman, por tanto, 60 días impeditivos.
2. Cuantía de la indemnización.
En la fijación de la indemnización, el Consejo Jurídico parte de los siguientes criterios legales y jurisprudenciales:
a) La extensión de la obligación de indemnizar responde al principio de reparación integral, es decir, se extiende a todos los daños alegados y probados por la perjudicada incluyendo el daño moral o, con carácter más general, el denominado "pretium doloris", concepto éste que reviste una categoría propia e independiente de las demás, y comprende tanto el daño moral como los sufrimientos físicos y psíquicos padecidos por los perjudicados (SAN, Sección 4ª, de 27 de noviembre de 2002 y STS, Sala 3ª, de 3 de abril de 2002). Ahora bien, al someterse de manera expresa la interesada al Sistema para la valoración de los daños causados a las personas en los accidentes de circulación, las cantidades resultantes de su aplicación ya incluyen los daños morales.
b) La legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que ha de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del mismo en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño.
c) Incumbe a la parte reclamante la carga de probar cuantos elementos de cuantificación de los daños en virtud de los cuales reclama, como recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo, entre otras, las Sentencias de la Sala 3ª, de 3 de febrero de 1989 y 19 de febrero de 1992.
d) La cuantía de indemnización ha de calcularse con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo (artículo 141.3 LPAC).
Aplicando tales criterios al supuesto planteado, los daños alegados y acreditados habrán de ser indemnizados con las siguientes cantidades:
a) El perjuicio estético que, ante la ausencia en el expediente de un informe técnico de valoración, ha sido calificado de ligero (entre 1 y 5 puntos del baremo de referencia), puede valorarse en la zona media del rango, con 3 puntos.
El valor del punto, atendida la fecha en que se produce la intervención de reimplante ureteral (año 2000) y la edad de la paciente (36 años), es de 572,812616 euros, lo que arroja un resultado de 1.718,44 euros.
b) No ha quedado acreditado que los daños psicológicos alegados tengan la condición de permanentes (de hecho el 2 de enero de 2003, la interesada recibe la recomendación de su Psiquiatra de reincorporarse al trabajo, constando asimismo en el expediente que en marzo de 2003 se le confirma la pauta descendente de la medicación ya iniciada meses antes) por lo que no cabe valorarlos como secuela.
Ahora bien, la alegación de este daño se hace desde una perspectiva distinta, en la medida en que el síndrome depresivo reactivo a las intervenciones quirúrgicas ha mantenido a la interesada en prolongados períodos de baja laboral, con los perjuicios económicos que ello conlleva. Ya se dijo anteriormente que no había quedado acreditado en el expediente que todas las bajas laborales de la interesada fueran debidas a las alegadas alteraciones psicológicas, pudiendo considerar probada dicha relación causal sólo respecto de los períodos posteriores al 14 de julio de 2000. Ello no obstante, también cabe considerar como períodos de baja derivados de las intervenciones necesarias para corregir y resolver las lesiones iatrogénicas, los que abarcan desde el alta hospitalaria el 26 de enero de 2000 hasta el 19 de febrero de 2001 (fecha del último parte de confirmación -el número 79- de la baja laboral comenzada antes de las intervenciones).
En consecuencia, los días de incapacidad a efectos de indemnización serían los comprendidos en los siguientes períodos:
- del 26 de enero de 2000 al 19 de febrero de 2001 (390 días).
- del 12 de agosto de 2002 (fecha en que la interesada es remitida a Psiquiatría tras una recaída en el síndrome depresivo) hasta el 2 de enero de 2003, fecha en que el Psiquiatra recomienda la incorporación al trabajo y que parece coincidir con la que consta en el apenas legible parte de confirmación de baja número 22 (folio 79), que hacen un total de 141 días.
En consecuencia, serían indemnizables 531 días, que multiplicados por 21,648455, arrojan un total de 11.495,33 euros.
c) Por los días de hospitalización, 18 días a razón de 49,475316 euros/día, 890,55 euros.
d) Por los días impeditivos, 48 días del año 1999, a razón de 39,065786 euros/día, 1.875,15 euros.
Por los 12 días impeditivos del año 2000, a razón de 40,195689 euros/día, 482,35 euros.
La suma total de las partidas indicadas arroja un resultado de 16.461,82 euros, cantidad a la que habrá de ascender la indemnización de la interesada, una vez haya sido convenientemente actualizada de conformidad con lo dispuesto en el artículo 141 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se informa desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al apreciar el Consejo Jurídico la concurrencia de los requisitos a los que la Ley anuda la generación de responsabilidad patrimonial.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización habrá de computarse de conformidad con la Consideración Cuarta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
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