Dictamen 142/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 142/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por Dª. M. Á. P. O., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (Dictamen 191/2006).
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El escrito de reclamación se presentó el 14 de abril de 2004 expresando la interesada, a través de su representante, que su esposo, D. J. M. S. M., falleció el 31 de enero anterior, tras un proceso que expone como sigue: Con motivo de un movimiento rutinario, el Sr. S. sufrió el 1 de abril de 2003 un intenso dolor en el hombro, siendo atendido en urgencias del Hospital Los Arcos, donde se le diagnosticó "tirón en el hombro izquierdo", se le recetaron fármacos y fue remitido a su casa. Con fecha 13-4-03, acudió de nuevo al Hospital Los Arcos ante un incesante e insoportable dolor; tras la exploración se le diagnosticó lumbalgia aguda, le cambiaron la medicación y lo remitieron a su Centro de Salud; con fecha 14-4-03 fue dado de baja laboral.
El 21 de abril siguiente, ante el empeoramiento de su estado físico, fue atendido en la puerta de Urgencias del Centro de Salud del Pilar de la Horadada, y obtuvo el mismo diagnóstico, siendo remitido de nuevo a su domicilio.
Con fecha 25 de abril de 2003 acudió al Hospital de la Vega Baja (Orihuela, Alicante), donde le fue diagnosticada la misma dolencia (lumbalgia) y le entregaron volante para acudir al traumatólogo el 12 de mayo siguiente, el cual, a pesar del estado lamentable en que se encontraba y que era evidente que no caminaba bien, que estaba desorientado y que tenía un bulto en el cuello de considerable tamaño, no le dio mayor importancia.
Añade que, ante la insostenible situación y la falta de respuesta por parte de la administración sanitaria, el 29 de abril de 2003 se trasladaron al Hospital S. J., en Torrevieja, donde le fue practicada, con fecha 5 de mayo de ese año, una RMN, que acreditó la existencia de un carcinoma de Cavum, le fueron diagnosticados conglomerados ganglionares cervicales, metástasis hepáticas y óseas múltiples, y derrame pleural escaso, bilateral. Quedó ingresado.
Finalmente, tras un largo devenir e ingente gasto médico, ingresó en la UCI de dicho hospital, donde falleció el 31 de enero de 2004.
La interesada termina solicitando que se tenga por presentado el escrito y por interpuesta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación (23 de abril de 2004) y notificado ello tanto a la interesada como a la compañía de seguros del Servicio Murciano de Salud, la instrucción del procedimiento ha dado lugar a las siguientes actuaciones:
A) Documentación médica del Servicio Murciano de Salud:
1) Historia clínica del fallecido, en la que constan los informes de urgencias del Hospital Los Arcos de los días 1 y 13 de abril de 2003, con los diagnósticos respectivos, tras sendas radiografías, de "tirón hombro izquierdo" y "lumbalgia aguda". En el primero se le recomienda acudir al médico de cabecera en menos de 24 horas, y en el segundo se le remite a su centro de salud. En este segundo el paciente refiere dolor lumbar de una semana de evolución.
2) Informe del Dr. J. M. R. S.: "En referencia a la asistencia en Urgencias de D. J. M. S. M. el día 1 de abril de 2003 en base al informe de Urgencias ya que no conozco ni recuerdo a la persona antes mencionada tengo que exponer: Que como Médico Adjunto firmante del alta atendí a D. J. M. S. M.: por un Accidente Laboral que él refirió que presentaba dolor en hombro izquierdo por esfuerzo en el trabajo, que tenía una radiografía de hombro izquierdo sin lesión ósea (como suele ser en los esfuerzos), por lo tanto le diagnostiqué sintomáticamente de tirón en hombro izquierdo, que le puse tratamiento médico y, por último, remití a su Médico de cabecera en 24 horas o antes si hubiera algún problema, como siempre hago al tratarse de una asistencia "urgente", para que éste confirme mi presunción diagnóstica y continúe el tratamiento y/o remita al especialista correspondiente."
3) Informe del Dr. A. L. N. en el que manifiesta:
"El paciente D. J. M. S. M. fue atendido en una única ocasión por el que suscribe, en calidad de médico interno residente (MIR) de primer año, la tarde del 13 de abril del 2003 en el servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos según informe médico de urgencias.
En dicho informe se hizo constar lo siguiente:
Que el paciente es alérgico a Dogmatil y a Torecan.
Que el motivo de consulta (MC) del paciente fue un dolor de espalda que venía padeciendo desde hacía una semana, y que tras explicar sus características catalogó inicialmente de "dolor lumbar mecánico de una semana de evolución".
Al realizarle la exploración fisica (EF) se observó un "dolor a la palpación en región lumbar paravertebral izquierda" que el paciente refiere no irradiarse, cosa que se comprueba mediante la maniobra de Lasegue, que resultó negativa.
A continuación se solicitó Radiografía de columna lumbar, en la que no se aprecia lesión ósea.
Ante este cuadro, se diagnosticó al paciente de "Lumbalgia aguda" y se le pautó el siguiente tratamiento:
- Airtal 100 comprimidos (Aceclofenaco, antiinflamatorio): 1 comprimido por la mañana y otro por la noche.
- Myolastan comprimidos (tetrazepam, relajante muscular): 1 comprimido por la noche.
- Aspitopic gel (Etofenamato, antiinflamatorio tópico): 1 aplicación tres veces al día.
- Ceprandal comprimidos (Omeprazol, protector gástrico): 1 comprimido al día.
En el informe médico se hizo constar la necesidad de que el paciente acudiera a su Centro de Salud para seguimiento de su estado y valorar evolución, dándole el alta el mismo día a las 19.50 horas.
Por lo anteriormente descrito considero correcta la actuación, dados los síntomas manifestados por el paciente, el resultado de la exploración física y de la radiografía practicada, pautando tratamiento sintomático y derivándolo a su médico de familia para control y seguimiento, lo que se llevó a cabo el siguiente día 14 de abril de 2003".
4) Informe de la Inspección Médica indicando que el carcinoma nasofaríngeo suele ser una entidad clínica de curso insidioso y manifestaciones poco específicas, por lo que es difícil establecer su diagnóstico precoz; añade que los servicios de urgencias hospitalarios prestan la asistencia sanitaria necesaria para atender la causa que ha llevado al enfermo a acudir al mismo. Si se trata de patologías graves, en las cuales peligra la vida del paciente, la asistencia debe ser inmediata y con la extensión que precise. Sin embargo, en patologías crónicas o no urgentes, que presentan brotes de agudización, se trata el síntoma que se haya exacerbado para, una vez estabilizado, derivar al paciente a su médico habitual para ampliar estudio y continuar el tratamiento. Finaliza con la conclusión siguiente:
"Considero que no se evidencia que la asistencia recibida por D. J. M. en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos no fuera correcta, y no se puede catalogar de error de diagnóstico de la administración sanitaria, ni lentitud en el diagnóstico y tratamiento, por no establecer el diagnóstico de un carcinoma en un Servicio de Urgencias, donde se consulta por sintomatología tan inespecífica como dolor lumbar de una semana de evolución o dolor en hombro izquierdo de aparición aguda. No hay constancia de que se mencionara la existencia de adenopatías cervicales, ni astenia ni anorexia ni síndrome contusiona".
5) Informe médico aportado por la compañía de seguros, en el que se insiste en que no existió retraso en el diagnóstico, sino una imposibilidad de realizar el mismo antes, pues la clínica por la que consultó inicialmente el paciente no sugería la presencia de la patología que luego se descubrió; concluye lo siguiente:
"1º) D. J. M. S. M. consultó en tres ocasiones en los servicios públicos de salud por un cuadro de lumbalgia de corta evolución.
2º) El manejo realizado fue correcto desde el punto de vista terapéutico y diagnóstico, realizándose hasta dos estudios radiológicos pese a no ser obligada su práctica en los diversos protocolos publicados en la literatura.
3º) En la última asistencia prestada en la medicina pública, tan sólo 12 días despues de su primera consulta por lumbalgia, se recomendó con buen criterio su derivación al Traumatólogo ante la persistencia de la sintomatología pese al tratamiento pautado.
4º) El paciente decide abandonar voluntariamente la medicina pública, acudiendo a la medicina privada donde por otra parte el cuadro clínico y la exploración inicial es compatible con la realizada en la medicina pública.
5º) No es sino a la vista de la RMN solicitada cuando se sospecha la presencia de patología tumoral y en una valoración ya dirigida, el enfermo refiere sintomatología que no había relatado hasta ese momento (astenia, anorexia, pérdida de peso).
6º) En la exploración física realizada con el diagnóstico de sospecha de patología tumoral se objetivan adenopatías cervicales. Su exploración no es necesaria y no se encuentra protocolizada en la valoración de un cuadro de lumbalgia como el que presentaba el paciente en su atención en la medicina pública.
7º) El diagnóstico de cáncer de cavum se produjo como consecuencia del análisis histológico de las muestras tomadas de las adenopatías cervicales, pues el enfermo no presentaba ningún síntoma que permitiera sugerir este diagnóstico.
8º) Esta circunstancia es muy habitual, el cáncer de cavum suele mantenerse asintomático hasta que el mismo se encuentra en un estadio muy avanzado. En concreto en este paciente el debut fue con una enfermedad metastásica.
9º) Tras el diagnóstico del cáncer de cavum el paciente decidió continuar tratamiento en la medicina privada, pese a que dicho tratamiento se encuentra disponible en la medicina pública. La evolución fue desfavorable como es habitual en los casos en los que como este el tumor se encontraba en una situación muy avanzada al diagnóstico.
10º) En nuestro criterio no existe retraso en el diagnóstico, que en todo caso de haberse realizado 3 semanas antes no hubiera cambiado el pronóstico ni el curso evolutivo de este enfermo.
11º) Los profesionales de la medicina pública actuaron conforme a la lex artis ad hoc, no existiendo indicios de mala praxis".
B) Documentación médica aportada por la reclamante, en parte referida a la asistencia recibida por el fallecido en otros centros sanitarios:
1) Hoja de urgencias del Centro de Salud del Pilar de la Horadada (Alicante), del día 21 de abril de 2003, con el diagnóstico de lumbalgia.
2) Hoja de urgencia del Hospital de Orihuela (Alicante), del 22 de abril, también con el diagnóstico de lumbalgia, remitiéndole al traumatólogo.
3) Informe y otra documentación del Hospital S. J., de Torrevieja (Alicante). Después de una primera consulta traumatológica el 29 de abril de 2003, fue ingresado el 5 de mayo siguiente practicándole resonancia magnética de columna, TAC de cuello y toraco-abdomino-pélvico (8 de mayo de 2003) y exploración de otorrinolaringología, resultando de ello la existencia de un carcinoma con metástasis hepáticas y óseas múltiples. El día 9 de mayo inicia tratamiento quimioterápico, siendo dado de alta hospitalaria el 24 de mayo de 2003.
4) Certificado médico de ausencia de padecimiento de otras enfermedades, emitido por el doctor J. M. O., con ejercicio profesional en el Pilar de la Horadada (Alicante); también los resultados favorables de un reconocimiento médico efectuado por I., mutua de trabajo y enfermedades profesionales, el 25 de julio de 2002.
TERCERO.- La reclamante propuso la práctica de prueba testifical de los médicos del Hospital S. J., así como de su médico de cabecera, denegada por el servicio instructor por considerarla innecesaria, dado que por el Servicio Murciano de Salud, según se dice, sólo se enjuicia a los facultativos propios. Reiterada la proposición fue nuevamente rechazada, con la sugerencia de que, si así lo consideraba oportuno, podría la reclamante aportar informe pericial de los médicos citados.
La reclamante presentó escrito de alegaciones el 14 de noviembre de 2005 oponiéndose a la denegación de la prueba testifical propuesta, argumentando la lesión del derecho reconocido en el artículo 24 CE; aporta, además, copia de literatura médica sobre la lumbalgia; en un nuevo escrito de alegaciones, presentado el 26 de diciembre de 2005, impugna el informe médico de la compañía de seguros y reitera su oposición a la denegación de la prueba testifical. Mediante escrito que entró en el registro de la Consejería el 28 de abril de 2005 había solicitado que se impulsara la instrucción del procedimiento.
CUARTO.- Una vez formulada propuesta de resolución y elevada la consulta al Consejo Jurídico, éste emitió el Dictamen 75/2006, en el que se pronunció desfavorablemente sobre la propuesta de resolución, al ser procedente completar la instrucción con la declaración testifical pedida por la reclamante, cuya práctica había sido rechazada por la instrucción con el riesgo de vulnerar el derecho fundamental del artículo 24.2 CE, debiendo elevarse de nuevo la consulta para la emisión de un Dictamen sobre la cuestión de fondo planteada.
QUINTO.- Practicada la prueba testifical de los Doctores S. (Hospital S. J. de Torrevieja, provincia de Alicante) y M. O. (Médico de cabecera del fallecido, perteneciente al Centro Médico S. C., del Pilar de la Horadada, provincia de Alicante), y constando el compromiso de la reclamante de aportar las radiografías hechas al paciente en los Hospitales de Los Arcos y S. J. (folio 294), fue emitido nuevo informe por la Inspección Médica en el que se ratifica en las conclusiones emitidas en el anterior. Expone que no se evidencia que la asistencia sanitaria recibida por el fallecido en el servicio de urgencias del Hospital Los Arcos fuese incorrecta, porque no establecer el diagnóstico de carcinoma en un Servicio de Urgencias no puede catalogarse como error de diagnóstico, especialmente si el paciente acudió a dicho servicio por dolor en el hombro izquierdo tras un movimiento rutinario, por lo que focalizó el dolor en sitio diferente a la adenopatía, además de que las radiografías podían no detectar las metástasis óseas. La sintomatología del paciente evidenciaba un cuadro de dolor mecánico y no había indicios de patología tumoral. Destaca también que tales radiografías no constan en el expediente.
SEXTO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a la interesada y a la compañía de seguros, ninguna compareció, formulándose nueva propuesta de resolución el 13 de abril de 2007, concluyendo en desestimar lo reclamado.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento
La reclamación ha sido interpuesta por la esposa e hijos del fallecido, que ostentan legitimación activa para reclamar en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva, como ya se advirtiera en el Dictamen 75/2006, no suscita duda que una parte de la actuación a la que los reclamantes imputan el daño se desarrolla en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional. En concreto, según la historia clínica, el fallecido fue atendido en el Hospital Los Arcos, dependiente del Servicio Murciano de Salud, los días 1 y 13 de abril de 2003. El resto del proceso de atención sanitaria fue seguido fuera del servicio autonómico, por lo que de ello no pueden resultar daños imputables a la Comunidad Autónoma. Se produce así una concurrencia entre dos Administraciones en la que es perfectamente separable la actuación de cada una y, por tanto, la imputabilidad de los efectos dañosos.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.
Por último, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP, si bien se aprecia que el escrito de iniciación del procedimiento no cumple los requisitos que debiera tener según lo establecido en el artículo 6 RRP, al carecer de la evaluación de la responsabilidad, por lo que se debió solicitar a los reclamantes la oportuna subsanación.
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, y así se prueba en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos, normalmente, serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen 56/2005). La lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (Dictamen 191/2006).
II. El fallecido acudió al servicio de urgencias del Hospital Los Arcos el día 1 de abril de 2003 aquejado de un intenso dolor en el hombro izquierdo, de etiología laboral, producido por un traumatismo. El estudio radiológico no reveló alteraciones óseas y, una vez reconocida la inflamación de la zona, se le diagnosticó de tirón en dicho hombro izquierdo y se le prescribió la oportuna medicación, quedando las radiografías en custodia del enfermo para facilitar el seguimiento clínico por el médico de cabecera, al que debiera haber acudido en 24 horas. No consta que lo hiciera, y a la reclamante correspondía haberlo probado, al ser el médico de cabecera ajeno al SMS. El día 13 de iguales mes y año acudió de nuevo al mismo servicio de urgencias, aquejado ahora de dolor lumbar de una semana de evolución.
La Inspección Médica afirma, razonadamente, que en un servicio de urgencias se atienden los síntomas exacerbados, derivando al paciente a su médico de cabecera, y el informe de la compañía de seguros afirma que en los protocolos de urgencias por lumbalgias no se encuentra recogido efectuar un reconocimiento que conduzca a un diagnóstico de cáncer de cavum que, además, es una enfermedad que suele mantenerse asintomática hasta que se encuentra en un estado muy avanzado. Coinciden ambos informes en manifestar que no se evidencia mala praxis ni retraso diagnóstico.
El Dr. S., testigo de la reclamante, reconoce que si el primer día que acude a Urgencias del Hospital Los Arcos el paciente focaliza el dolor en otra parte es probable no apreciar la adenopatía, y que es posible que en las radiografías que se le hicieron al paciente las veces que acudió a Urgencias de los Arcos no se aprecien alteraciones óseas, dado su nivel de sensibilidad inferior que las mismas tienen con respecto a un Scaner o RMN. También manifiesta, con respecto a la primera asistencia en Urgencias el día 1 de abril de 2003 que, en principio, la actuación fue correcta, y que en un paciente que consulta por dolor e inflamación en el hombro izquierdo tras haber sufrido un traumatismo en dicha localización y las radiografías no demuestran alteraciones óseas, no se debe incluir en el diagnóstico diferencial la posibilidad de una enfermedad tumoral como causa de dicha sintomatología.
Con respecto a la asistencia del día 13 de abril de 2003 reconoce que la lumbalgia como hecho aislado no requiere la realización de pruebas complementarias y su manejo se basa en la administración de tratamiento sintomático. Aunque estima como factor fundamental que debiera haberse considerado la historia previa del paciente, es decir, que estaba tomando antiinflamatorios desde el 1 de abril de 2003, ello no debe tener trascendencia a los efectos determinantes de mala praxis, dado que, como manifiesta la propuesta de resolución, según la hoja de asistencia de ese día, el paciente no comunica que 12 días antes había acudido por dolor en el hombro y que estaba tomando analgésicos, lo cual supone el incumplimiento por su parte del deber de comunicar los datos necesarios sobre su estado físico (art. 2.5 de la Ley 41/02, de 14 de noviembre)
Con respecto a la declaración testifical del Dr. M. O., éste no llega a manifestarse sobre la corrección o no de la actuación al no tener las radiografías que le efectuaron al paciente en el Hospital Los Arcos, las cuales, es preciso señalar, quedaron bajo la custodia del paciente y no han sido aportadas por la reclamante.
III. De todo ello se infiere que la actuación médica fue correcta, al haber practicado todos los medios de diagnóstico a su alcance, aconsejados y empleados como usuales dentro de un servicio de urgencias y en atención a la información facilitada por el paciente, y no tiene la suficiente entidad causal como para fundar la reclamación de responsabilidad promovida. No parece que exista, pues, una dejación en la prestación de la asistencia sanitaria que pudiera llevar a hablar de un funcionamiento anormal de la Administración sanitaria, máxime cuando los síntomas de carcinoma de cavum eran de difícil valoración, por ser una entidad clínica de curso insidioso y manifestaciones poco específicas.
Finalmente, la reclamante en ningún estado del procedimiento ha cuantificado el daño.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciarse la existencia de relación de causalidad entre el daño y el funcionamiento del servicio público.
No obstante, V.E. resolverá.
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