Dictamen 118/08

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Año: 2008
Número de dictamen: 118/08
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
Debe aclararse un extremo que, en principio, puede parecer contradictorio a la vista de algunos de los informes periciales emitidos, en cuanto señalan, por una parte, que lesiones neurológicas como la del caso son complicaciones "relativamente frecuentes" en este tipo de intervenciones quirúrgicas y, por otra, que, en el caso concreto, la lesión se debió a una eventualidad "imprevisible" debido a que, analizados los factores de riesgo conocidos que pueden dar lugar a esta clase de complicaciones, se concluye que, o no concurrían en el caso de que se trata, o se pusieron los medios conocidos para evitar la producción de tales daños. Si partimos de la base de que, como se dijo en la Consideración precedente, la obligación médica es de medios y no de resultados, lo que quieren señalar los citados informes es que los facultativos actuantes pusieron los medios adecuados para evitar y, en su caso, minimizar, aquellas situaciones de riesgo que, según el estado de la ciencia y técnica sanitarias, son conocidos como potenciales causantes de las reseñadas complicaciones; de tal modo que, de materializarse finalmente el riesgo, como resultó, éste resultaba inevitable (no propiamente "imprevisible", pues las medidas adoptadas demostraban lo contrario), ya que no puede ser impedido en todo caso.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Mediante escrito presentado el 23 de diciembre de 2004 y dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), x. formuló una reclamación indemnizatoria por daños sufridos a consecuencia de un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios regionales. Según la reclamante, en el mes de julio de 2003, el Dr. x., del Servicio de Ginecología del Centro de Especialidades "Dr. Quesada", le diagnosticó útero miomatoso, decidiéndose como tratamiento una intervención quirúrgica de histerectomía abdominal con doble anexectomía. Tras las pruebas preoperatorias, fue intervenida el día 12 de noviembre de 2003 en el Hospital "Morales Meseguer", de Murcia. Inmediatamente después de la intervención, al iniciar el postoperatorio en planta, notó una importante debilidad en el pie derecho, sensación de "hormigueo", de frío y dolor, no encontrándose capacitada para la bipedestación y deambulación esta circunstancia fue puesta en conocimiento del personal médico, en particular de la Dra. x. (Ginecóloga del Equipo Médico del Dr. x.) quien, pese a su estado, propuso darle el alta el día 15 siguiente. El Dr. x. procedió a darle el alta hospitalaria en tal fecha, sin dictaminar un diagnóstico que explicara los síntomas que mostraba y la incapacidad funcional en el pie derecho. En el informe de alta tampoco se hizo referencia a la parestesia e impotencia funcional del pie derecho.
El 26 siguiente presentó al hospital un escrito de reclamación, habiendo recibido del mismo, como contestación, un informe del Dr. x. reconociendo por primera vez la patología en el pie derecho y las pruebas realizadas hasta la fecha. El 25 de noviembre y 16 de diciembre de 2003 se le practicaron dos electromiografías (EMG), de las que resultó que el cuadro patológico respondía a una lesión producida en las fibras nerviosas a nivel de segmento L5-S1, causada durante el acto quirúrgico y debida, según afirma, a un descuido o actuación negligente del personal facultativo que la atendió.
Continúa señalando que desde que le fue diagnosticada la lesión ha venido recibiendo tratamiento neurológico y rehabilitador en consultas externas del citado Hospital. Con fecha 16 de junio de 2004 se le realizó otra EMG, en la que se observa cierta mejoría sobre su estado inicial, por ausencia de signos de enervación en musculatura explorada y aparición de reflejo H bilateral, aunque mostrando asimetría de amplitud. El 28 de julio de 2004 le fue dada el alta de la incapacidad temporal por la que estaba de baja laboral, con diagnóstico de "mejoría que permite trabajar".
Sin embargo, como consecuencia de la lesión, a fecha 30 de septiembre de 2004 padece una secuela de carácter permanente, que le produce una impotencia funcional importante, con pérdida de sensibilidad en el pie derecho que le dificulta para la bipedestación y deambulación prolongada, con ligera claudicación a la marcha, para subir y bajar escaleras, la sustentación con pesos medianos y la conducción de vehículos. Además, señala que desde que fue intervenida permaneció en situación de baja por incapacidad temporal durante 260 días impeditivos para trabajar y 64 días no impeditivos.
Por todo ello, solicita una indemnización de 69.361,28 euros, que desglosa por conceptos y con referencia al sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 9 de marzo de 2004). En síntesis, la indemnización comprende 54.252,36 € por lesiones permanentes y 15.108,92 € por incapacidad temporal.
SEGUNDO.- La Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud resolvió admitir a trámite la reclamación, lo que se notifica a las partes interesadas, entre ellas la aseguradora del SMS, x.
Asimismo, se solicitó al Hospital "Morales Meseguer" copia de la historia clínica de la reclamante e informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- Mediante oficio de 21 de abril de 2005, el Director Gerente del citado hospital remitió la siguiente documentación:
- Copia compulsada y foliada de la historia clínica obrante en dicho Centro relativa a x.
- Informes emitidos por el Dr. x., de 5 de diciembre de 2003 y 20 de abril de 2005, y por el Jefe de Sección de Neurología Dr. x., de 17 de Febrero de 2005.
- Copia del expediente tramitado en ese Centro ante el Servicio de Atención al Usuario como consecuencia de la reclamación interpuesta en su día por x.
De dicha documentación se destaca lo siguiente:
- Informe del Dr. x., de 5 de diciembre de 2003, que expresa lo que sigue:
"Como continuación al informe emitido en el alta hospitalaria de la paciente referenciada, intervenida el día 12-11-03, con diagnostico de Útero miomatoso, de Histerectomía Abdominal con doble Anexectomía, le informo que la intervención transcurrió sin incidencias.
Al día siguiente de la intervención, 13-11-03 (primer día postoperatorio), la paciente nos comunica que no puede realizar la bipedestación y que tiene dolor en el pie derecho con trastornos de sensibilidad.
El día 14-11-03, en el transcurso de la visita de planta y a consecuencia de que la sintomatología persistía, se cursó hoja de consulta a neurología, ya que apuntaba a un cuadro sintomático neurológico y habíamos descartado otro origen. El especialista en neurología prescribe una ecografía que descartara hematoma pélvico y electromiografia que aclarara el cuadro neurológico.
El día 15-11-03 se le da el alta hospitalaria a la paciente, estando pendiente de las pruebas diagnósticas de su cuadro en pie derecho, ya que su estado general, y con relación a su histerectomía, lo permitía.
El día 16-11-03, domingo, se le llamó telefónicamente (Dr. x.) para interesarse de sus circunstancias médicas.
El día 18-11-03 se le evacúa consulta en el Centro de Especialidades y, enterados de ciertas dificultades que había tenido la paciente para realizarse la ecografía prescrita, se le realiza en el mismo momento (ecografía endovaginal, detectándose sonolucencia superficial mínima en zona de cicatriz), dándosela a la paciente para mostrar al neurólogo. En el mismo día, se hace visitar por el neurólogo del centro, quien le prescribe una electromiografía y le instaura el tratamiento que estimó oportuno.
La paciente, que en todo momento ha estado informada verbalmente, me mostró su deseo de querer ser atendida en neurología del Hospital Morales Meseguer. Como consecuencia de ello y debido a la demora de un año que nos indicaban en la C.S. para practicarle la electromiografia, me puse en contacto tanto con el servicio de Neurofisiología como de Neurología y le concertamos las dos consultas pertinentes.
Se le explicó a la paciente todas las circunstancias profesionales para llegar al diagnóstico y se le facilitó un teléfono móvil de contacto (Dr. x.).
El día 20-11-03 se le pasó consulta en el Centro de Especialidades y se le facilitó: A) Consulta con electromiografia en HMM en cuatro días y B): consulta con el Dr. x., tras la electromiografia.
En la actualidad, 5-12-03, está pendiente de la 2a electromiografía, que será en torno al día 16-12-03 y de la consulta en neurología, que será aproximadamente el día 19-12-03. La paciente está en tratamiento desde el día 18-11-03 en que fue visitada por el neurólogo del Centro de Especialidades Dr. Quesada".
- Informe del Dr. x. de fecha 20 de abril de 2005, que señala:
"En relación a la documentación que me envían por FAX, concerniente a la reclamación hecha por x., tengo que reiterarme en todo el contenido de mi respuesta a la Sra. Directora médica en la fecha que Vds. ya conocen.
Reflexionando al respecto del asunto en esta fecha, encuentra (la reclamante, se entiende) una actitud de manifestar abandono en cuanto se refiere al alta médica, cuando es más cierto que por mi gestión personal se le adelantaron todas aquellas pruebas necesarias para llegar a un diagnostico pronto sobre la afectación de la paciente. Con mirar las fechas de las EMG del 25-11-03 y del 16-12-03, podría quedar en evidencia.
Bajo el punto de vista ginecológico no se demoró el alta, por estar el procedimiento concluido. A instancias de los Servicios pertinentes, que tendrían que intervenir en el diagnostico de su afectación, no había causa para su permanencia hospitalaria.
Es dudoso que por la técnica quirúrgica se pueda concluir directamente con que las posibles lesiones de la paciente tengan relación causa-efecto.
En todo caso, reitero que a esta paciente que resultó dañada por los motivos que fueran, y que incluso podrían ser relacionados con patologías existentes previamente, se le dispensó un trato por mi parte especialmente personalizado y escrupulosamente profesional. Quiero insistir sobre todo en el no abandono que manifiesta la paciente, como está acreditado en el Servicio de EMG y en el de Neurología".
- Informe de 17 de febrero de 2005 del Dr. x., de Consultas Externas de Neurología, en el que manifiesta:
"Mujer de 48 años de edad, con antecedentes de cirugía de ligadura de trompas hace muchos años, cirugía de apéndice 1993 y de cistitis frecuentes. El día 12-11-03 se practicó histerectomía abdominal con doble anexectomía por útero miomatoso, bajo anestesia general.
Dos días tras la cirugía, precisó valoración por Neurología, a petición de Ginecólogo, ya que la paciente refiere sensación de frialdad, adormecimiento y menor movilidad de todo el pie derecho, acompañada de imposibilidad para mantenerse de pie. La exploración física objetivó debilidad clara de la flexión dorsal y plantar del pie derecho, hipoestesia de la cara anterior de la pierna y el pie, así como abolición de los reflejos aquíleos.
Quedó pendiente de control de ecografía ginecológica, que se hizo días después en el Ambulatorio, sin resultados patológicos. También se solicitó EMG, que se ha realizado los días 25.11 y 16.12, concluyendo radiculopatía anterior L5-S1 derecha y radiculopatía posterior S1 derecha, de grado leve-moderado, en estadio agudo.
Clínicamente la paciente ha presentado síntomas sensitivos en la planta del pie, dolor a punto de dedo en el puente de dicha planta y en menor grado en la cara dorsal del pie. Persiste la sensación de frialdad. Gradualmente mejoró la movilidad de la flexión y extensión del pie derecho, siendo revisada en esta Consulta en Dic. ,03, durante el año 2004 y en Feb ,05.
Durante este tiempo ha mejorado sólo parcialmente y su clínica actual, que parece establecerse como crónica, viene condicionada por:
- Sensación de adormecimiento del pie derecho.
- Dificultad para caminar por torpeza con dicho pie, sensación de que le "pesa y lo arrastra".
- Especial sensibilidad dolorosa en la planta del pie
- Empeoramiento de la clínica con ejercicio físico, como conducir o caminar.
Exploración Física: Mantiene los datos comentados en el último informe, con arreflexia aquílea derecha y dificultad para la dorsiflexión del pie derecho.
Ha seguido tratamiento con Nervobión y Neurontin, por temporadas. También ha sido valorada en Rehabilitación y en la Unidad de Columna.
Se le ha practicado RMN de columna lumbar, que informa de signos de discopatía L3-L4 y L4-L5, con pequeña protusión L4-L5 (última realizada en Oct,04).
También se ha realizado control de EMG, que informa de lesión L5-SJ moderada y crónica, derecha.
JUICIO DIAGNÓSTICO:
- RADICULOPATÍA CRÓNICA L5-S1 DERECHA, DE GRADO MODERADO".
CUARTO.- Mediante oficio de 25 de mayo de 2005 se otorga trámite para la proposición y práctica de pruebas, presentado la reclamante el 8 de junio siguiente un escrito en el que propone la documental ya incorporada al expediente, así como, entre otros documentos, los siguientes:
- Resolución de ISSORM, de fecha 24 de noviembre de 2004, de reconocimiento del 35% de grado de minusvalía.
- Partes médicos de la Seguridad Social, de baja laboral por incapacidad temporal por contingencias comunes.
Además, aporta los siguientes informes periciales:
- Informe Médico Legal del Dr. x., médico Ortopédico y Rehabilitador, de 30 de octubre de 2004, en el que, tras exponer los antecedentes y examinar a la paciente, expresa lo siguiente:
"Diagnóstico:
- Radiculopatía L5-S1 derecha.
- Radiculopatía posterior S1 derecha de grado leve a moderado en estado agudo de evolución (EMG 16/12/2003)
- Discopatía L3-L4.
- Discopatía L4-L5.
- Pequeña Protusión Discal L4-L5 (RMN 13/01/04).
CONSIDERACIONES MÉDICAS
Consideramos incapacitada a la paciente para la deambulación y bipedestación prolongada, subir escaleras y realizar ejercicios como carreras y saltos etc.
Estas lesiones en la actualidad, son: permanentes, irreversibles y sin tratamiento".
- Informe de 27 de enero de 2005 de los doctores x, y., especialistas en valoración de discapacidades y daño corporal, en el que, tras exponer los antecedentes y la patología actual de la reclamante, expresan lo siguiente:
"La paciente fue intervenida con fecha 12-11-03 por útero miomatoso, sin incidencias.
El día 13-11-03 empezó con cuadro compatible con radiculopatía aguda, extremo que se confirmó posteriormente con las pruebas oportunas.
La estabilidad lesional se obtuvo a fecha 28-12-04, estando el proceso en estadio de secuelas.
La lesión no guarda relación directa con la intervención realizada, siendo atribuible a maniobras intempestivas en el proceso de manipulación del paciente.
En la actualidad y tras 410 días de tratamiento resta como secuela definitiva la existencia de radiculopatías L5-S1, moderadas y crónicas".
- Informe, sin fecha, del Dr. x., Jefe de Unidad de Electrofisiología del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, del que se destaca lo siguiente:
"Los signos de discopatía, protrusiones discales y artropatía degenerativa en la columna lumbar se observan con bastante frecuencia en pacientes sin sintomatología de radiculopatía. Por otra parte, el examen radiológico de esta paciente no muestra alteraciones en los agujeros de conjunción ni en el canal raquídeo, lo cual hace improbable que se pueda atribuir su sintomatología a una lesión radicular.
La secuencia temporal de las alteraciones detectadas en las exploraciones electromiográficas es compatible con una lesión producida de manera aguda durante el acto quirúrgico, ya que en el primer examen no se observaron potenciales de fibrilación y en el segundo sí (los potenciales de fibrilación aparecen pasados más de 20 días de la lesión). Ya que las alteraciones óseas de la columna vertebral no parecen ser lesiones agudas, creo que debe concluirse que la denervación de los músculos de las extremidades inferiores no puede explicarse por las alteraciones estructurales de las vértebras lumbares.
Los datos del estudio electromiográfico de 16/6/2004 son muy escasos, pero indican la aparición de la onda H y, por lo tanto, sugieren un cierto grado de reinervación, que se confirma (con mejoría) en la exploración última de diciembre del 2004.
El pronóstico dependerá del grado de lesión que hubo y del mecanismo por el que se produjo la lesión, que no parecen ser conocidos. Creo que el que podría contestar en este sentido con mayor certeza es el cirujano que la operó, aunque a veces hay lesiones durante actos quirúrgicos que no se sabe cómo se producen. Mi sospecha es que se pudo producir isquemia del nervio (o plexo) por compresión o cauterización de algún vaso. En este caso no creo que la anestesia haya podido ser responsable de lesión ya que fue anestesia general. La movilización de la paciente (o mejor, su inmovilización durante el tiempo del acto quirúrgico) pudiera haber contribuido a la lesión por compresión sobre el plexo lumbosacro. Esto puede ocurrir cuando el nervio ciático atraviesa el músculo piriformis y nosotros lo hemos vivido en pacientes delgados que han estado sentados durante largo tiempo.
OPINIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO PRESCRITO.
En la fase inicial de su sintomatología se prescribieron antiálgicos, lo cual parece apropiado ya que la paciente refería dolor y se sospechaba una lesión neurógena. Posteriormente se prescribió rehabilitación que también parece adecuado para reactivar la musculatura afecta.
OPINIÓN SOBRE EL PRONÓSTICO.
El pronóstico dependerá del grado de lesión que hubo y del mecanismo por el que se produjo la lesión, que no parecen ser conocidos.
De todos modos, en el registro electromiográfico se habla de trazados incompletos, sugiriendo que hay una cierta actividad de unidades motoras. Teniendo en cuenta además, que ha reaparecido la onda H a los 8 meses de la supuesta lesión, es posible concluir que la paciente podrá mejorar todavía en cuanto a su función motora. La sensibilidad es más difícil de recuperar.
CONCLUSIONES FINALES
Mi opinión es que se trata de un caso de lesión focal parcial de nervios periféricos, plexo lumbosacro (más probablemente) o raíz, producida en el curso del acto quirúrgico y probablemente de causa compresiva o isquémica. No veo que los hallazgos de la resonancia nuclear magnética sean relevantes para explicar la causa de los síntomas de la paciente. La paciente puede todavía esperar un cierto grado de recuperación funcional, aunque moderado".
- Informe, sin fecha, del Dr. x., Director del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria de Barcelona, del que se destaca lo siguiente:
"OPINIÓN SOBRE EL PROCESO DIAGNÓSTICO.
En primer lugar la exploración física es primordial en el posible diagnóstico de la paciente. Sin embargo, refiere una dificultad para caminar inicial poco compatible con una afectación S1, por lo que no puede descartarse que la lesión inicial fuera periférica a nivel del nervio ciático poplíteo externo en algún punto de su trayecto o incluso en la rodilla. Sería bueno, pues, tener una exploración reciente por algún traumatólogo (según se desprende de los informes siempre ha sido visitada por un neurólogo).
En la actualidad sería recomendable repetir la resonancia magnética.
Opinión sobre el tratamiento prescrito.
El tratamiento prescrito es el correcto, suponiendo que se tratara (todo así lo indica) de una neuroapraxia o lesión recuperable de la raíz afecta.
Opinión sobre el pronóstico.
Es bueno y probablemente las secuelas sean mínimas dada la buena evolución de la electromiografía".
QUINTO.- Consta en el expediente que la reclamante interpuso recurso contencioso-administrativo contra la denegación presunta de su reclamación, siendo admitido por Providencia de 6 de febrero de 2006 y sustanciándose ante el Tribunal Superior de Justicia con el n° de Procedimiento Ordinario 576/05.
Asimismo, mediante escrito presentado el 17 de abril de 2006, la reclamante aportó al expediente Sentencia del Tribunal Superior de Justicia, Sala de lo Social, nº 261/06, en la que se le declara en situación de Incapacidad Permanente Parcial para su profesión habitual (Profesora de enseñanza secundaria). Con base en ello, en el citado escrito cifra ahora la indemnización reclamada en 86.820,35 euros.
SEXTO.- Solicitado en su día por la instrucción un dictamen a la Inspección Médica del SMS sobre la reclamación presentada, dicha unidad emitió informe el 25 de septiembre de 2006, en el que, tras analizar detalladamente los factores de riesgo asociados a las histerectomías y contrastarlos con el procedimiento quirúrgico y demás actuaciones médicas dispensadas a la paciente, concluye lo siguiente:
"1. No puede determinarse con exactitud, desde una perspectiva científica, cuál fue la causa determinante de lo ocurrido a la paciente, la lesión neurológica no tiene relación directa con el tipo de anestesia, ni con la intervención, que se realizó correctamente y de acuerdo al estado del saber.
2. La lesión sufrida por la paciente no tuvo su origen en un mala práctica medica, sino que corresponde a una eventualidad imprevisible en casos como el presente, donde no concurrían factores de riesgo; lo ocurrido puede deberse, entre otras causas, a las condiciones de susceptibilidad y tolerancia de la paciente.
3. Una vez detectada la lesión neurológica, se agilizaron todas las pruebas para el diagnóstico correcto, y las actuaciones sanitarias posteriores han obtenido una recuperación de pronóstico leve.
PROPUESTA
Por todo lo anteriormente expuesto y salvo mejor criterio, se propone desestimar la presente reclamación indemnizatoria".
SÉPTIMO.- Obra en el expediente un informe del médico de cabecera de la reclamante, x., en el que señala que, por la patología en cuestión, la paciente estuvo en situación de "IT" (incapacidad transitoria), desde el 7 de noviembre de 2003 al 28 de julio de 2004. Se adjuntan partes de asistencia médica a la reclamante en su Centro de Salud (Murcia San Andrés).
OCTAVO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, la reclamante presentó alegaciones en las que se ratifica en lo ya manifestado, concluyendo que la causa determinante de lo ocurrido sí tiene una relación directa con la intervención, y ello por alguna de las causas ya apuntadas, esto es, manipulación intempestiva por estiramiento, compresión, sección parcial o cauteración de las fibras nerviosas (nervio tibial o perineal a nivel de segmento L5-S1) durante el mismo acto quirúrgico, o bien por una posición incorrecta y prolongada de la paciente durante el acto quirúrgico o durante el transoperatorio. Por consiguiente, señala que la lesión ocasionada no responde a una complicación natural de la propia técnica quirúrgica ni tampoco ha sido generada por la situación vital de la paciente, sino más bien por la praxis inadecuada de la técnica quirúrgica empleada.
Por su parte, x. aportó un dictamen médico, de fecha 27 de noviembre de 2006, emitido por cuatro especialistas en obstetricia y ginecología, en el que, análogamente a lo realizado por la Inspección Médica del SMS, analizan los factores de riesgo de la intervención, tanto desde una perspectiva general como en relación con la actuación realizada por los facultativos actuantes en el caso concreto, formulando las siguientes conclusiones:
"1.- X. fue sometida a histerectomía con doble anexectomía por útero miomatoso. Desde el primer día del postoperatorio presentó una impotencia funcional y sensación de frío y dolor en el pie derecho.
Los estudios realizados apoyan el diagnóstico de una radiculopatía a nivel L5-S1 derecha, que afectaría al plexo lumbosacro. La evolución de la lesión ha sido hacia la cronificación de la misma, por lo que la paciente ha sido declarada en situación de Incapacidad Permanente Parcial para desempeñar su puesto de trabajo
2.- No puede determinarse con exactitud cuál fue la causa determinante de la lesión neurológica que, indudablemente, se produjo durante el acto quirúrgico. No se puede atribuir a una mala técnica operatoria ni anestésica.
3.- Este tipo de lesiones pueden aparecer aunque, como en este caso, la técnica quirúrgica, la posición de la paciente y la duración de la cirugía a priori no puedan considerarse como factores de riesgo. Otro factor, el uso de separador, es imprescindible en el procedimiento.
4.- La actuación del Ginecólogo que realizó la intervención de histerectomía, Dr. x., fue correcta, no existiendo incidencias durante la misma. El postoperatorio, con excepción de lo ya reseñado, transcurrió favorablemente permitiendo el alta al tercer día.
5.- La actuación de los Ginecólogos que atendieron a x. durante la hospitalización postquirúrgica fue correcta, detectando precozmente la complicación surgida y solicitando la opinión del especialista en Neurología.
6.- El alta hospitalaria fue dada ante la buena evolución del postoperatorio y sin que existiera contraindicación para la misma por parte del Neurólogo.
7.- La paciente fue citada con carácter preferente tanto en las consultas hospitalarias externas como para la realización de pruebas complementarias, lo que permitió el diagnóstico correcto y la instauración del tratamiento adecuado.
8.- La actuación de todos los facultativos que han intervenido en el caso se ajusta a la lex artis y a la buena praxis médica, siendo la lesión padecida una eventualidad imprevisible en casos como el presente, en el que no concurrían factores de riesgo".
NOVENO.- Trasladado el anterior Dictamen a la reclamante, en diciembre de 2006 presentó alegaciones, en las que se viene a ratificar en lo previamente afirmado, añadiendo, en síntesis, lo siguiente:
"A este respecto conviene resaltar que si bien la intervención quirúrgica, según el gráfico de anestesia, tuvo una duración de 1 hora y 45 minutos, el dictamen médico omite que la paciente, con posterioridad a la intervención, fue mantenida un largo periodo en la sala de Anestesia y Reanimación (postoperatorio), seis horas, poco habitual para este tipo de intervenciones (al folio 26 del expte. Administrativo "hora de llegada 19,25 h., hora salida: 1h 20m").
Estos dos factores de riesgo (el primero se refiere a la posición de la paciente durante el acto quirúrgico), por separado o combinados, contribuyeron a la aparición de la lesión. A este respecto, la posición incorrecta y prolongada de la paciente durante el transoperatorio y/o bien durante el postoperatorio (reanimación tras la operación), en el que es fundamental el conocimiento y vigilancia de la posición de la paciente.
En estas circunstancias, la aplicación de los anestésicos y de los relajantes, suprimieron el mecanismo de alerta haciendo al paciente susceptible al daño que se produjo por la compresión del nervio, no habiendo sido observada y vigilada con la suficiente y necesaria precaución y cuidado.
En el caso que nos ocupa, la lesión ocasionada, no responde a una complicación natural de la propia técnica quirúrgica ni tampoco ha sido generada por la situación vital de la paciente, sino más bien, (por) la praxis inadecuada de la técnica quirúrgica empleada.
Este tipo de lesiones, según afirma el propio Dictamen Médico, pag. 5, son complicaciones relativamente frecuentes y por consiguiente se tenía que haber actuado con especial precaución y cuidado, extremando la vigilancia a la paciente".
DÉCIMO.- El 16 de enero de 2007 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar, en síntesis, que no se ha acreditado la necesaria relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y los daños por los que se reclama, al no haberse demostrado la existencia de una mala praxis médica en el tratamiento de la paciente, todo ello con base en las consideraciones incluidas en los informes de la Inspección Médica y de la compañía aseguradora, que se transcriben en dicha propuesta.

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La legitimación activa corresponde a la reclamante, en su condición de persona que sufre los daños imputados a la atención sanitaria recibida.
En cuanto a la legitimación pasiva, tras el traspaso de funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria de la Administración del Estado a la Administración regional, cabe dar aquí por reproducidas las consideraciones efectuadas por este Consejo en el Dictamen 65/02.
II. En cuanto al plazo para interponer la acción de reclamación, no hay reparo que oponer, destacándose que, respecto de las secuelas por las que se solicita indemnización, la reclamación se interpuso en su día prematuramente, pues la estabilización de la lesión no se puede considerar producida hasta el informe de 17 de febrero de 2005 del Dr. x. (Antecedente Tercero).
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
La existencia del recurso contencioso-administrativo reseñado en el Antecedente Quinto obliga al órgano instructor a verificar, previamente al dictado de la resolución del procedimiento, y en coordinación con la Dirección de los Servicios Jurídicos, si ha recaído o no sentencia en el citado proceso pues, en caso afirmativo, no podría dictarse dicha resolución.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis, entre otros supuestos posibles.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad entre el daño por el que se reclama indemnización y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales: falta de acreditación.
I. Determinada la existencia de un daño efectivo, consistente en la secuela a que se refiere el informe de 17 de febrero de 2005 (Antecedente Tercero), esto es, la radiculopatía crónica L5-S1 derecha, de grado moderado, que la reclamante imputa a un anormal funcionamiento, por mala praxis médica, de los servicios sanitarios regionales, acontecida con ocasión de la histerectomía más doble anexectomía que le fue practicada el 12 de noviembre de 2003 en el Hospital "Morales Meseguer", la cuestión a dilucidar en este momento es la existencia o no de dicha alegada mala praxis, por cuanto tal circunstancia determinaría la existencia o no de una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre los referidos daños y la actuación de la Administración sanitaria, a los pretendidos efectos de declarar su responsabilidad patrimonial y la indemnización compensatoria solicitada.
A tal fin, la reclamante afirma que los informes periciales obrantes en el expediente coinciden en que unos daños neurológicos como los producidos son una complicación relativamente frecuente en intervenciones como la practicada (histerectomía), de lo que concluye que, por el conocimiento de la ciencia y la técnica médicas, el daño era previsible y evitable si se hubiera realizado una praxis adecuada. En este sentido, apunta al criterio de uno de los informes aportados por ella (el de los doctores x. y.) en el sentido de que el daño se debió a maniobras intempestivas en el proceso de manipulación de la paciente (concretadas por la propia reclamante, a la vista de otros informes, en el estiramiento, compresión, sección parcial o cauteración de las fibras nerviosas tibiales o perineales a nivel del segmento L5-S1), y/o a la concurrencia de dos de los factores de riesgo conocidos en estas intervenciones, a saber, la posición del paciente durante la intervención y la duración de la misma, factor este último que la reclamante extiende hasta el periodo postoperatorio en la sala de reanimación, que le parece excesivo (casi seis horas).
II. En primer lugar debe aclararse un extremo que, en principio, puede parecer contradictorio a la vista de algunos de los informes periciales emitidos, en cuanto señalan, por una parte, que lesiones neurológicas como la del caso son complicaciones "relativamente frecuentes" en este tipo de intervenciones quirúrgicas y, por otra, que, en el caso concreto, la lesión se debió a una eventualidad "imprevisible" debido a que, analizados los factores de riesgo conocidos que pueden dar lugar a esta clase de complicaciones, se concluye que, o no concurrían en el caso de que se trata, o se pusieron los medios conocidos para evitar la producción de tales daños. Si partimos de la base de que, como se dijo en la Consideración precedente, la obligación médica es de medios y no de resultados, lo que quieren señalar los citados informes es que los facultativos actuantes pusieron los medios adecuados para evitar y, en su caso, minimizar, aquellas situaciones de riesgo que, según el estado de la ciencia y técnica sanitarias, son conocidos como potenciales causantes de las reseñadas complicaciones; de tal modo que, de materializarse finalmente el riesgo, como resultó, éste resultaba inevitable (no propiamente "imprevisible", pues las medidas adoptadas demostraban lo contrario), ya que no puede ser impedido en todo caso.
Quiere decirse con ello que no puede aceptarse, como pretende la reclamante, que por tratarse de una complicación derivada de riesgos conocidos, más o menos frecuentes, el daño tiene que responder necesariamente a una mala praxis médica, pues los informes de la Inspección Médica del SMS y x. razonan con detalle que los facultativos emplearon los medios más adecuados, dentro de lo que es técnicamente posible, para evitar o minimizar el daño potencialmente derivable de los referidos factores de riesgo. En el mismo sentido, destaca poderosamente que ninguno de los informes periciales aportados por la reclamante, que incluyen un auténtico análisis de la cuestión, pongan en tela de juicio los métodos quirúrgicos ni, en general, la praxis médica empleada en el caso. En este punto, no puede aceptarse en modo alguno el parecer de otro de los informes aportados por la interesada, el de los doctores x, y., en el sentido de que el daño se debió a "maniobras intempestivas en el proceso de manipulación de la paciente", pues no viene apoyado en razonamiento alguno.
Por el contrario, y como se ha apuntado antes, debe tenerse en cuenta lo razonado por la Inspección Médica del SMS en relación con los factores de riesgo conocidos en intervenciones como la del caso y los medios que se emplearon para evitar, en la medida de lo posible, el daño en cuestión.
Así, de su informe se destaca lo siguiente:
"Está descrito en la literatura que la posición quirúrgica es la etiología más comúnmente citada en las lesiones del nervio peroneo (componente del nervio ciático) y sobre todo en procedimientos realizados en pacientes intervenidos quirúrgicamente en posición de litotomía.
Principales causas de lesiones nerviosas durante histerectomía:
- La mala posición del paciente en el acto quirúrgico. Las más frecuentes relacionadas son las siguientes:
- Hiperflexión e hiperabducción de las caderas en la posición de litotomía, relacionadas con la neuropatía femoral.
- Comprensión prolongada de los glúteos, relacionada con lesiones del nervio ciático.
- Presión externa sobre los nervios periféricos que se superficializan en prominencias óseas, como ciático poplíteo externo en la rodilla, o el nervio peroneo común.
- Variabilidad anatómica.
- Separadores quirúrgicos.
En un estudio realizado por Kvist-Poulsen y Bores reportan un estudio prospectivo de 147 pacientes sometidas a histerectomía pélvica total, 11.6% con neuropatía femoral. Dentro de los factores de riesgo estudiados se incluyó:
1. El tipo de incisión usada.
2. El tiempo de duración del procedimiento del cirujano.
3. El peso del paciente, la experiencia del cirujano.
4. El tipo de separadores usados.
Respecto al acto quirúrgico, se efectuó bajo anestesia general (la lesión de los nervios está más relacionada con la anestesia epidural), con un tiempo quirúrgico de 1 hora y 45 minutos, que puede considerarse normal, constando en la pag. 40 del Registro Anestésico que los puntos de presión se almohadillaron.
Factores de riesgo que influyen en la producción de la lesión:
- La posición decúbito supino (la empleada, según la historia clínica) no es la posición de mayor riesgo, como puede ser la litotomía.
- El peso corporal de la paciente, está descrita mayor incidencia de lesiones en pacientes delgadas, en este caso con un índice de masa corporal de 22 (normopeso).
- El tiempo de duración del procedimiento -el tiempo de la cirugía fue de 1:45 horas, considerado dentro de lo normal.
- El uso de separadores quirúrgicos, que por otra parte es imprescindible para garantizar el adecuado procedimiento.
- La experiencia del Dr. x. en histerectomías está acreditada por larga carrera profesional, actualmente es el Presidente de la Sociedad Ginecológica Murciana.
Por su parte, el informe pericial aportado por x. coincide con las apreciaciones del citado informe y añade otras de interés:
"La incisión que se realizó a x. fue una "incisión de Cohen", es decir, una incisión transversa en la línea situada dos centímetros por debajo de la espina ilíaca anterosuperior. Con este tipo de incisión, un poco por encima de la tradicional incisión transversa baja o de Pfannenstiel, se minimiza el riesgo de dañar los nervios ileoinguinales e ileohipogástricos que inervan la sensibilidad del abdomen inferior, periné y cara interna del muslo.
La colocación de un separador se hace imprescindible en este tipo de incisiones a fin de conseguir un adecuado acceso a los órganos pélvicos. La compresión por sus ramas de los nervios pélvicos puede ser otro de los mecanismos del daño neurológico, pero insistimos en la necesidad de su uso en el campo quirúrgico, en el que se estaba intentando extirpar un útero polimiomatoso, con al menos 5 miomas, uno de los cuales, en la ecografía realizada 5 meses antes, medía más de 6 cms.
Por último se postulan factores de riesgo personales como neuropatía idiopática transitoria, diabetes, tabaquismo, o delgadez del paciente. Ninguno de ellos estaba presente en nuestro caso y la paciente tenía un índice de masa corporal de 22 (normopeso).
La intervención de x. se realizó bajo anestesia general. En la reclamación se menciona como posible etiología de la lesión el acto anestésico, e incluso en el "informe de segunda opinión médica" emitido por el Dr. x. se citan artículos que apoyan la influencia de la anestesia en las lesiones neurológicas perioperatorias. Tenemos que hacer constar que todos ellos se refieren a técnicas de anestesia locorregionales, epi- o intradural, en las que la lesión del nervio puede ser por trauma directo. La influencia de una anestesia general en las lesiones neurológicas perioperatorias es irrelevante, excepto por el hecho de que al estar el paciente dormido se pierde el mecanismo de alarma que alertaría de la compresión del nervio".
III. En lo que se refiere a otras imputaciones de la reclamante, ya no referidas al acto quirúrgico en sí, sino al periodo posterior al mismo, debe señalarse lo siguiente:
a) No puede aceptarse que la duración del periodo de reanimación de la paciente fuese causa eficiente del daño pues, como reconoce la reclamante, los informes emitidos consideran como factor de riesgo la duración del acto quirúrgico (que es cuando se produce la manipulación de los tejidos), pero no después de la intervención.
b) Tampoco puede estimarse que en la producción del daño haya influido el que se le hubiese dado el alta médica hospitalaria en el momento en que se hizo (15 de noviembre de 2003) ni, obviamente, que en el informe de alta no se hiciese referencia a las complicaciones neurológicas aparecidas tras la intervención quirúrgica, pues cuando se extendió dicha alta la paciente seguía el proceso de diagnóstico habitual para dicha patología, teniendo prescritas entonces las pruebas diagnósticas al efecto, que fueron reseñadas en los informes emitidos y que obran en la historia clínica; pruebas que incluso se agilizaron especialmente en su caso, según se dijo en aquéllos. Asimismo, ningún informe señala que fuese necesario que permaneciera hospitalizada por tales dolencias.
IV. De lo hasta aquí expuesto se concluye que no puede afirmarse que la actuación médica denunciada fuera la causante, por mala praxis, de los concretos daños por los que se reclama indemnización, es decir, por la radiculopatía crónica L5-S1 de grado moderado que sufre la reclamante y por el periodo de incapacidad temporal transcurrido hasta la estabilización de tal secuela. Ello implica, por tanto, que no puede considerarse que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre tales daños y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales, por lo que ha de desestimarse la reclamación objeto de Dictamen.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- No se acredita la necesaria y adecuada relación de causalidad entre los daños por los que se reclama indemnización y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales, por las razones expresadas en la Consideración Tercera del presente Dictamen.
SEGUNDA.- Por ello, la propuesta de resolución objeto de Dictamen se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
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