Dictamen 113/09

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Año: 2009
Número de dictamen: 113/09
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo (1999-2003)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La existencia de concretas actuaciones contrarias a normopraxis, como son el alta en urgencias el día 19 de diciembre de 2001 y el retraso en pautar el tratamiento, cuya nula incidencia en la salud del niño se debe a la combativa actitud de sus progenitores, permite apreciar un daño moral (pretium doloris) derivado de la natural zozobra e inquietud que, para unos padres que conocen la presencia de masas cancerígenas en la médula espinal de su hijo, supone la demora en recibir el tratamiento adecuado.
2. La siempre difícil labor valorativa de los daños se complica aún más en los supuestos de daños morales, pues se carece de módulos o criterios objetivos que faciliten la tarea. En su ausencia, dado que los criterios que para el cálculo de la indemnización que ofrece el artículo 141.2 LPAC resultan inaplicables para la cuantificación de un daño que, como el aquí indemnizable, no sea patrimonial, su valoración económica aboca a un juicio estrictamente prudencial que pondere las circunstancias que concurren, y atienda a lo fijado por los Tribunales de Justicia y por la doctrina del Consejo Jurídico. Es básico, para apreciar la existencia de daños morales indemnizables, que los mismos produzcan una afectación moral indudable, cuyo alcance no es fácilmente determinable, pues influyen muchas circunstancias de índole subjetiva que pueden llevar a un grado mayor o menor de afectación. En el presente supuesto, partimos de que el retraso en administrar el tratamiento adecuado generó un daño moral, derivado de la incertidumbre y zozobra que produjo a los reclamantes la situación clínica de su hijo, de acuerdo con lo expresado en la Consideración Cuarta.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 1 de abril de 2003, x., presenta escrito de reclamación patrimonial en nombre y representación de x, y, quienes intervienen en nombre e interés propio, así como en representación legal de su hija.
Según los actores, la reclamación se basa en la inadecuada asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS) a su hijo y hermano, respectivamente, x., que desembocó en su fallecimiento el 21 de agosto de 2002. El relato fáctico de la reclamación es el siguiente:
El 19 de noviembre de 2000, x. acude con su hijo x., de tres años de edad, al servicio de urgencias infantil del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) por presentar vómitos. Tras permanecer en observación, es enviado a casa con remisión a control por pediatra de zona.
Desde ese día, el menor presentó vómitos espontáneos de escopetazo y dolor de cabeza; además se le apreciaron cambios respecto a la relación social, tristeza, irritabilidad y dificultad en el habla, por lo que su pediatra de zona lo derivó al Servicio de Neurología Infantil del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde se le practicó una Angio RM de senos venosos mediante técnica 3DTOF resultando sin hallazgos significativos.
El 19 de enero de 2001, acuden nuevamente al Servicio de Neurología Pediátrica del HUVA con idéntica sintomatología, que aprecia: "niño con trastorno conductual y del lenguaje, que está pendiente de cariotipo, pero no parece existir una alteración neurológica que justifique sus problemas. Debe ponerse en contacto con Centro de Salud Mental".
El 27 de febrero, su pediatra de zona, observando que el niño no mejoraba y seguía con los mismos síntomas, decide practicarle un TAC de cráneo y lo remite a Neurología, donde es diagnosticado de sospecha de hidrocefalia el 2 de marzo, prescribiendo el ingreso del menor, que se efectúa el día 5 de marzo en el Servicio de Neuropediatría del HUVA. En el informe de alta se recoge expresamente: "A su ingreso se considera la sospecha de un proceso de hipertensión intracraneal, descartándose una masa ocupante de espacio pero evidenciándose una hidrocefalia tetraventricular activa de supuesto significado arreabsortivo. Se establece un diagnóstico diferencial buscando la etiología del proceso hidrocefálico, valorando la posibilidad de un proceso inflamatorio (incluyendo el origen fímico) pero de momento no se confirma en los exámenes radiológicos realizados quedando pendiente de resultados finales que si son negativos habrá que enfocar el proceso como una patología secundaria a factores perinatológicos en el sentido de una hidrocefalia secundaria a una hipotética hemorragia intraventricular. Se traslada a neurocirugía para tratamiento con el fin de seguir posteriormente bajo control en la CE. de Neuropediatría". El diagnóstico principal según este informe es de "hidrocefalia tetraventricular actualmente pendiente de filiar".
El 8 de marzo se le practica una RM de cráneo que muestra "moderada dilatación tetraventricular con signos de reabsorción subependimaria"; siendo trasladado el niño al Servicio de Neurocirugía, donde el 14 de marzo se le coloca una válvula de derivación ventrículo-peritoneal (DVP), persistiendo en el postoperatorio cefalea y vómitos, que precisa reprogramación de la válvula. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal y el TAC de control resulta satisfactorio. Es dado de alta el 23 de marzo con diagnóstico de hidrocefalia comunicante y cita para el 24 de mayo.
El 17 de abril y el 9 de mayo acude a Urgencias de la Arrixaca por vómitos, cefalea y mareo desde la operación.
El 14 de mayo el menor es visto en Consulta de Gastroenterología, indicándose en el informe médico que acuda a revisión el 7 de enero de 2002, y que se le practique el día 12 de junio de 2001 una Ph metría.
El 11 de junio vuelve a ingresar para estudio por los Servicios de Pediatría y Neurocirugía, ante la persistencia de los vómitos y cefaleas. En el informe de alta (19 de junio) de ambos Servicios figura como diagnóstico "hemicránea asociada a su hidrocefalia" y se le envía al Centro de Salud Mental para seguir pauta psicoterapéutica.
El 20 de septiembre consulta en Neurocirugía donde le ajustan la dosis del tratamiento.
El 9 de noviembre acude a Neurología con el mismo cuadro, relatando ahora pérdida de fuerza en brazo izquierdo. El 4 de diciembre y ante la persistencia de los síntomas vuelven los reclamantes a consultar con Neurología, siendo citados para próxima revisión el 12 de julio de 2002.
El 19 de diciembre acuden de nuevo al Servicio de Urgencias de la Arrixaca por fuertes cefaleas nocturnas, donde le practican TAC de cerebro. Según los reclamantes, tras hablar con el neurocirujano que había atendido anteriormente al niño en el HUVA se solicita por primera vez RM medular.
El 3 de enero de 2002 se practica la RM medular, cuyo informe concluye:
"Diseminación subaracnoidea con imágenes nodulares a nivel de médula cervical y lesiones múltiples leptomeningeas.
Por la morfología y comportamiento pensamos que la lesión primitiva corresponda a la de la médula cervical entre C4 y C7".
El 14 de enero ingresa para ser intervenido, dos días después, de laminotomía C5-C7, enviando muestras para biopsia. Se le da el alta el 5 de febrero y cita con Neurología el 21 de marzo.
El informe de Anatomía Patológica, de 23 de enero, lo diagnostica como tejido fibroso inespecífico, compatible con engrosamiento meníngeo.
Los días 14 de febrero y 2 de marzo acuden a Neurocirugía pues el niño presenta dolor abdominal desde la operación, que se acentúa con el movimiento. Se le indica continuar con el mismo tratamiento y control según revisiones.
El 14 de marzo se practica RM craneal y cervical, que informa de "diseminación subaracnoidea con múltiples realces leptomeníngeos de un proceso expansivo medular" y, de otro, "proceso expansivo intramedular entre C3 y C7 compatible con astrocitoma o ependimoma con signos de diseminación subaracnoidea".
Los reclamantes solicitan la posibilidad de una segunda opinión, siendo remitidos al Dr. x., del Hospital Infantil "La Paz", de Madrid. El 25 de marzo, una vez reconocido el menor, el referido doctor les indica que sea tratado por el Servicio de Oncología Infantil en Murcia.
El 26 de marzo, tras entregar el informe del Dr. x. al neurocirujano responsable del tratamiento en el HUVA, les sugiere esperar unos días y volver a practicar resonancias magnéticas.
Manifiestan los reclamantes que, ante la situación de indiferencia y rabia contenida, acuden el 2 de abril al Hospital de la Santa Creu y Sant Pau de Barcelona. El 4 de abril es intervenido quirúrgicamente de laminectomía C4-C7 con exéresis subtotal de tumor que es diagnosticado como astrocitoma de bajo grado intramedular.
El menor continuó tratamiento en el indicado hospital durante 4 meses, falleciendo el 21 de agosto de 2002, con los diagnósticos de insuficiencia respiratoria, neumonía y sepsis por estreptococo viridans y por estafilococo aureus y parada cardiaca.
Para los reclamantes, la inadecuada asistencia sanitaria dispensada al niño consiste en que "se le realizó únicamente un estudio craneal y se constató la existencia de una hidrocefalia, aún sin llegar a filiarla después de varios meses (se etiquetó de causa desconocida). A pesar de no estar concretada la causa de la hidrocefalia se decidió ponerle una válvula, es decir, se optó por abrirle la cabeza a un niño de 3 años, antes de practicarle un estudio más completo donde evidentemente se debía incluir una Resonancia Magnética medular, prueba no invasiva y de ninguna dificultad de realización e indicada según protocolos". Tampoco se practicó exploración medular cuando, tras la colocación de la válvula, el niño continuaba presentando los mismos síntomas. No realizándose la RMN medular hasta el 3 de marzo de 2002, aun cuando entre la colocación de la válvula y esta fecha el niño había acudido varias veces a urgencias, había sido enviado a consultas de digestivo donde quedó ingresado, fue enviado a seguimiento en Centro de Salud Mental y pasó por los servicios de neurocirugía, donde se le llegó a indicar una próxima revisión el 12 de julio de 2002, siete meses más tarde.
Por otra parte, una vez diagnosticada la tumoración medular el 3 de enero de 2002 se realiza biopsia, no llegando a extirpar tejido tumoral que indicase de qué se trataba; con este diagnóstico anatomopatológico inespecífico le dan el alta. A su vuelta de Madrid, se les dice a los padres que esperen unos días y que volverían a practicar unas resonancias magnéticas.
"Cuando se practica la penúltima resonancia magnética craneal de fecha 7 de junio de 2001, aún no había diseminación de la tumoración, por lo que, cuando siete meses más tarde es detectado el tumor (enero de 2002), ya era demasiado tarde. Pero advirtamos que el fallecido llevaba siendo atendido desde noviembre de 2000 y en marzo de 2001 se le intervino por lo que al menos estamos hablando de un retraso injustificado de más de 10 meses, tiempo más que suficiente para que el tumor se diseminara y ya fuera intratable".
Según los reclamantes, los servicios sanitarios no adecuaron su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad, que deben regir la actividad de los servicios del sistema de salud, tal y como dispone el artículo 7 de la Ley General de Sanidad, omitiendo la aplicación de herramientas diagnósticas que estaban disponibles en el hospital, protocolizadas y eran acordes con la presencia de anormalidades conocidas o sospechadas del cerebro o la médula espinal. Esta actuación y, por tanto, el tardío diagnóstico, hizo que la enfermedad se diseminara y con ello agotara cualquier posibilidad de curación o de supervivencia más allá de unos pocos meses.
Se reclama una indemnización de 300.000 euros.
La reclamación se acompaña de escritura de apoderamiento del Letrado actuante y documentación clínica acreditativa del proceso asistencial.
SEGUNDO.- Con fecha 7 de agosto de 2003, el Director Gerente del SMS dicta Resolución de admisión a trámite de la reclamación, encargando su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que procede a comunicar la existencia de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la Correduría de Seguros. Asimismo, solicita copia de la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al menor en el HUVA.
TERCERO.- No es hasta el 7 de enero de 2004 que el Hospital remite la documentación solicitada.
El informe del Jefe del Servicio de Neurocirugía, de fecha 23 de diciembre de 2003, tras relatar el proceso clínico del niño, efectúa, entre otras, las siguientes consideraciones:
"2.- Tanto la historia como la exploración, como las pruebas complementarias de TAC y RMN apoyaban el diagnóstico de hidrocefalia tetraventricular, es decir, hidrocefalia comunicante. La hidrocefalia es una enfermedad frecuente en los niños. En ciertos casos la hidrocefalia ya está presente al nacimiento, siendo su diagnóstico rápido y su tratamiento igualmente rápido y eficaz. En los casos en que la hidrocefalia se manifiesta con posterioridad, se procede al estudio del cerebro de los pacientes, como se hizo en este niño. En muchos casos nos quedamos sin poder etiquetar la causa de una hidrocefalia porque a veces el acontecimiento que lo originó pudo estar ocasionado antes del nacimiento o poco después del parto. Si no ha habido una hemorragia clara, la etiología queda siempre en duda. Aparte de la hidrocefalia congénita, las causas más frecuentes de hidrocefalia son la postraumática, la postmeningítica o postinfecciosa, y la posthemorrágica. Naturalmente, otra causa de hidrocefalia adquirida es la presencia de un tumor intracraneal, es decir de un tumor que asiente dentro del cerebro.
La hidrocefalia como primera manifestación de un tumor intramedular es un hecho tan raro que merece su publicación en las revistas médicas especializadas. En mis 35 años de experiencia, ya tras haber realizado más de mil intervenciones de hidrocefalia en niños, no hemos visto más que otro caso de similares características, pero en este el diagnóstico y tratamiento fueron los adecuados porque hubo manifestaciones clínicas de lesión intramedular.
3.- Efectivamente el 19 de diciembre fue visto por mí en el Servicio de Urgencias, por cefalea. [...] Es en esta exploración donde primeramente encontramos algún dato indicativo de la posible presencia de un tumor intramedular, por lo que hago la petición en el mismo Servicio de Urgencias y acompaño personalmente a los padres a la ventanilla del Servicio de Admisión de Infantil para gestionar con celeridad una RMN de la médula.[..] el niño fue visto en el Servicio de Urgencias enviándolo a otra mañana para verme, siendo visto por mí, sin ningún tipo de cita previa, en la planta de Neurocirugía el 04/01/02 ( la forma habitual es ver los pacientes en Consulta, ello indica el grado de interés que teníamos por el niño). El niño fue intervenido el 14/01/02, que era el primer día de intervenciones programadas en el hospital Infantil, es decir 10 días más tarde de la primera exploración que muestra una lesión medular. La naturaleza de una lesión de este tipo y el buen estado del niño, no aconsejaban realizar una intervención de urgencia. Las intervenciones que se realizan en el medio adecuado, con la programación adecuada y con los medios técnicos adecuados, tienen menos complicaciones y mejores resultados.
Cuando la familia solicita la posibilidad de una segunda opinión se le remite al mejor Hospital Infantil de España que es, en mi opinión, el Hospital Infantil "La Paz" de Madrid, donde fue visto por el Dr. x.. Es inexacto que el día 26, tras entregarme el sobre con el informe, les sugiera esperar unos días por motivos de indiferencia. Se trata únicamente de una precaución lógica ante la presencia de un pronóstico adverso aún con los medios terapéuticos conocidos actualmente. En ocasiones, aunque es factible realizar una reintervención, parece más prudente el considerar la posibilidad de vigilar la evolución clínica del paciente. No se trata pues de una situación de indiferencia sino de una situación de prudencia por el posible daño que se le pudiera causar el niño ante una nueva intervención en un sitio tan delicado como la médula cervical alta, por donde pasan todas las fibras motoras y las que conducen la sensibilidad de todo el cuerpo, y que es asimismo el centro donde reside la inervación de la musculatura respiratoria. No se trata pues de una consideración a la ligera, sino de una actitud meditada y, a mi juicio, sensata y prudente.
En el informe del Hospital "La Santa Creu y San Pau" de Barcelona indican con subrayado (subrayado que no sabemos si consta en el informe original o se ha añadido con posterioridad), que no se practica exploración de la médula espinal. Vuelvo a insistir en el hecho de que el niño en su presentación no tenía ningún síntoma ni signo que pudiera orientar un diagnóstico hacia una lesión de la médula espinal, y asimismo, vuelvo a repetir que la causa de una hidrocefalia por un tumor intramedular es una rareza de la Literatura Médica. La RMN es una exploración que requiere un largo tiempo de estudio, cosa que los niños toleran mal, precisando con frecuencia de sedación. El estudio de toda la médula espinal de un niño probablemente requiere fuerte sedación e incluso anestesia. Además, en ningún protocolo de estudio de hidrocefalia se incluye la RMN de la médula espinal como exploración sistemática o rutinaria.
Referente al párrafo en que se menciona deficientísima actitud asistencial, quisiéramos destacar que dada la relación de conocimiento personal (por tener la familia del niño varios allegados que trabajan en este hospital, a saber: un médico y una enfermera con los que mantengo excelentes relaciones), el trato, la preocupación, y los cuidados que se le practicaron a este niño fueron totalmente exquisitos. Los padres saben perfectamente que en varias ocasiones acudían sin cita previa y eran atendidos con total corrección y amabilidad. Referente también al apartado 4o en el que se refiere a la diseminación de la tumoración, hay que señalar que la diseminación de un proceso intramedular por la vía del líquido cefalorraquídeo, especialmente en el caso de un astrocitoma de bajo grado, es igualmente una complicación totalmente excepcional, y es referenciada en la literatura médica como tal complicación excepcional.
[...] los Servicios Sanitarios adecuaron su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad. El realizar exploraciones sin una indicación médica clara va justamente en contra de estos principios. Pero además, en este niño, como ya hemos señalado, no se escatimó ningún medio diagnóstico, tanto de forma programada como de forma urgente. Fue atendido tantas veces como vino a la consulta o a urgencias, y se le realizaron de manera exhaustiva historia y exploración clínica amplias. Que sepamos, además, no existe ningún protocolo en el que se indique que ante la presencia de una hidrocefalia, que es una enfermedad craneal, haya que realizar un estudio exhaustivo de toda la médula espinal de forma rutinaria o sistemática, en ausencia de indicios razonables de afectación raquimedular".
El informe alcanza las siguientes conclusiones:
"1. La presentación de un tumor intramedular con hidrocefalia, como primera manifestación de un tumor espinal, es una entidad totalmente excepcional, siendo escasos los casos publicados en la literatura médica de la especialidad. En la experiencia del firmante, con más de mil intervenciones realizadas a niños con hidrocefalia, dicha eventualidad solo se ha presentado en un caso, además del niño x..
2. El astrocitoma de bajo grado es un tumor histológicamente benigno, y por definición no metastatiza ni se disemina por el líquido cefalorraquídeo, al menos en sus formas iniciales, es decir hasta que no pasan muchos años desde el inicio del cuadro (aún así, excepcionalmente).
3. La evolución de los astrocitomas intramedulares es progresiva, llevando al paciente a la muerte, en el transcurso de varios años, casi siempre por complicaciones respiratorias o infecciosas, que se asocian a la paraplejía o tetraplejia que acaban produciendo. Dada su localización, dentro de la médula, y su carácter infiltrativo, son imposibles de extirpar en su totalidad. El astrocitoma de bajo grado (benigno histológicamente) es, pues, en ciertas localizaciones maligno, porque es inextirpable. Por otra parte los tratamientos coadyuvantes, como la radioterapia y la quimioterapia, son de eficacia nula o dudosa en cuanto a la detención de la progresión de estos tumores.
4. Decididamente, se trata de un caso desdichado, en el que se han producido, de manera extraordinariamente rara, una presentación excepcional, -con hidrocefalia-, de un tumor medular, y en el que ha ocurrido una diseminación de un tumor de bajo grado de malignidad por el líquido cefalorraquídeo. Ambos hechos constituyen rarezas que cuando suceden merecen todavía su publicación en la bibliografía de la especialidad".
CUARTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, se emite el 27 de julio de 2007, con las siguientes conclusiones:
"En el estudio de la historia clínica, se comprueba que el niño..., fue atendido con celeridad y diligencia, en las múltiples ocasiones en las que acudió al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, desde la primera ocasión en la que fue visto en Urgencias el día 19/11/00. En todo momento se le pidieron las exploraciones consideradas oportunas, para los síntomas que presentaba, y según manifiesta el Dr. x., no se le pide una RMN de médula espinal hasta el 14/01/02, "...primera vez que aprecio una falta de fuerza en el brazo izquierdo".
La intervención quirúrgica realizada en marzo de 2001, con la colocación de una válvula programable para descompresión intracraneal, era necesaria para solucionar la hidrocefalia, facilitando el drenaje del líquido cefalorraquídeo.
Se realizaron estudios para localizar la etiología de la hidrocefalia, realizándose diagnóstico diferencial con otros cuadros, como el síndrome de Dandy-Walker, que se informaba como posible en el TAC que se realiza el 27/02/01.
El síntoma que presentó inicialmente, la hidrocefalia, es rarísimo como primera manifestación de un tumor intramedular. Tampoco en ningún protocolo de estudio de hidrocefalia, se incluye la RMN de la médula espinal como exploración sistemática o rutinaria. Posteriormente los estudios, se dirigieron en función de los síntomas que presentaba.
El pronóstico de los astrocitomas intramedulares es infausto y llevan al paciente a la muerte en el transcurso de varios años, ya que dada su localización, dentro de la médula, y su carácter infiltrativo, son imposibles de extirpar en su totalidad.
Por todo lo expuesto anteriormente, se propone la desestimación de la presente reclamación indemnizatoria".
QUINTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, la compañía aseguradora del SMS aporta dictamen médico elaborado por dos Especialistas en Neurocirugía, cuyas conclusiones son las siguientes:
1. "El diagnóstico de Hidrocefalia comunicante del paciente fue realizado de forma correcta así como su tratamiento quirúrgico.
2. La realización de un estudio de RM de columna en un paciente pediátrico con síntomas exclusivamente derivados de su Hidrocefalia, no está indicada de forma rutinaria.
3. La asociación de una Hidrocefalia como manifestación exclusiva de un tumor medular es excepcional y por ello es normal que en este caso se haya demorado el diagnóstico hasta la aparición de síntomas neurológicos de la afectación medular.
4. La sintomatología de este caso fue inespecífica, después de la implantación de la válvula, y no permitió la sospecha de la tumoración medular. Este tipo de evolución insidiosa es habitual y así se describe en la literatura médica realizada por los mayores expertos en la materia.
5. Una vez realizado el diagnóstico, la actuación de una toma de biopsia quirúrgica fue totalmente correcta, pues en un tumor medular con diseminación leptomeníngea no es posible una extirpación completa curativa.
6. El retraso diagnóstico no determinó una progresión del tumor hacia un estadio de intratabilidad. Desde el inicio de la Hidrocefalia el tumor era intratable por su histología, localización y diseminación leptomeníngea".
SEXTO.- Según consta en el expediente, los reclamantes interponen recurso contencioso-administrativo ante la Sala de idéntico orden, del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, que se sigue con el número de Procedimiento Ordinario 412/2004, en el que por auto de 12 de julio de 2006, se declara la caducidad del recurso, como consecuencia de la no presentación de la demanda en el plazo establecido al efecto.
SÉPTIMO.- Con fecha 24 de enero de 2007, los reclamantes presentan escrito de alegaciones que, además de ratificarse en lo indicado en su escrito inicial, insiste en la sucesión de asistencias médicas que concluían con diagnósticos inespecíficos y que eran incapaces de filiar el origen de los síntomas del niño, a pesar de lo cual no se decide practicar la RMN de médula hasta que ya es muy tarde. Apoyan sus alegaciones en informe médico elaborado por un especialista en Medicina Interna, para quien a lo largo de toda la asistencia prestada en el HUVA se fue perdiendo tiempo, primero en el diagnóstico de la enfermedad (por falta de suficiente índice de sospecha en los facultativos, por derivaciones indebidas y por excesivas demoras en las revisiones pautadas), y luego en su tratamiento.
El escrito de alegaciones efectúa, además, un análisis crítico de los informes del neurocirujano responsable del tratamiento, de la Inspección Médica y del aportado por la aseguradora. Insisten los reclamantes en que se dejó sin filiar el origen de la hidrocefalia durante 10 meses, cuando lo procedente habría sido realizar un estudio medular una vez descartada una etiología intracraneal de la hidrocefalia.
Se alega, asimismo, la ausencia de consentimiento informado para la intervención de laminotomía C5-C7 y laminectomía en D1, realizada el 16 de enero de 2002.
Concluyen su escrito solicitando una indemnización de 220.000 euros, por los siguientes conceptos:
a) 100.000 euros por la pérdida de oportunidad del tratamiento del menor, con resultado de muerte.
b) 60.000 euros por daño moral distinto al anterior ocasionado por los continuos reproches reflejados en la historia clínica acerca de la sobreprotección familiar y sobre la salud mental del niño.
c) 60.000 euros por el daño moral causado por la falta de información y la primera negativa a consultar con otro centro especializado en niños.
OCTAVO.- Solicitado informe complementario a la Inspección Médica sobre las consideraciones efectuadas en el informe pericial aportado por los reclamantes, se emite el 23 de mayo de 2008 ratificándose en su anterior informe.
NOVENO.- Conferido nuevo trámite de audiencia, los reclamantes presentan nuevas alegaciones insistiendo en la necesidad de haber realizado la RMN medular para filiar la causa de la hidrocefalia, adjuntando tres artículos científicos.
DÉCIMO.- El 1 de octubre de 2008, se recibe en el SMS oficio de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ de Murcia, citando al neurocirujano, la neuropediatra y al neurólogo que trataron al niño en el HUVA, para que comparezcan en calidad de testigos en el Procedimiento Ordinario 412/2004, seguido a instancias de los reclamantes.
UNDÉCIMO.- Con fecha 5 de diciembre de 2008, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren en el supuesto los requisitos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 30 de diciembre de 2008.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamación fue interpuesta por los padres, quienes sufren la pérdida del niño, lo que les confiere legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). Asimismo, actúan en nombre y representación de su hija x., hermana del fallecido y menor de edad, según afirman en la reclamación, si bien tanto el parentesco como la minoría de edad de la niña quedan huérfanos de prueba en el expediente.
En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración regional, no existen dudas acerca de la titularidad pública del centro sanitario en el que se produjo la atención a la que se imputa el daño.
2. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, toda vez que el fallecimiento del menor se produce el 21 de agosto de 2002 y la reclamación se presenta el 1 de abril de 2003.
3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con las siguientes excepciones:
a) El plazo máximo para dictar y notificar la resolución ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
Esta circunstancia ha llevado a los reclamantes a interponer, ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación, lo que no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso, convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestros Dictámenes núm. 72/06 y 102/08, entre otros.
En relación con las actuaciones judiciales, por auto de 12 de julio de 2006 se declara su caducidad, por no presentación en plazo de la demanda. No obstante, consta en el expediente una citación, de fecha 8 de octubre de 2008, a los doctores intervinientes en el proceso asistencial del menor, para prestar declaración en calidad de testigos en esas mismas actuaciones, de donde se infiere su continuación. La declaración testifical hubo de tener lugar el 27 de noviembre de 2008, sin que su resultado haya sido incorporado al expediente remitido al Consejo Jurídico.
b) La propuesta de resolución no se pronuncia, como debiera, acerca de dos extremos incorporados por los interesados en el trámite de audiencia, como es la pretensión indemnizatoria referida a los daños morales derivados de las consideraciones médicas relativas a la salud mental del niño y la actitud sobreprotectora de la madre, de un lado y, de otro, por la ausencia de prestación del consentimiento informado con ocasión de la intervención realizada al pequeño en enero de 2002.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial por actuaciones asistenciales-sanitarias. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, en tanto que existirá o no con independencia de cualquier elemento culpabilístico de los agentes de la Administración, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para los reclamantes, la inadecuada asistencia sanitaria prestada a su familiar deriva del tardío diagnóstico de la enfermedad que le aquejaba, el consiguiente retraso en la instauración de un tratamiento adecuado y la consiguiente pérdida de oportunidades de alargar su vida o, incluso, de curación.
I. El diagnóstico tardío del tumor intramedular.
Según la reclamación inicial y las alegaciones formuladas por los actores en los dos trámites de audiencia conferidos, ante la ausencia de patología cerebral debió practicarse un estudio más completo, mediante exploración con resonancia magnética cervical, y no dejar a un niño con una hidrocefalia diagnosticada, aunque sin filiar, durante meses. Para los reclamantes, el retraso en el diagnóstico determinó la diseminación del tumor y la pérdida de oportunidades de supervivencia del niño.
Así pues, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, o bien por ser los médicos que atendieron al niño incapaces de acertar el diagnóstico con las pruebas practicadas. A la luz de tales argumentos, cabe recordar que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
La antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados o de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis", como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.
La valoración de dicha actuación y en qué medida en las numerosas ocasiones en que los padres del niño demandaron asistencia médica antes del 3 de enero de 2002 -fecha en la que se realiza la resonancia magnética cervical que permite orientar el diagnóstico hacia el tumor medular-, podía ya haberse identificado la verdadera etiología de la dolencia que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la más precoz realización de dicha resonancia, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina.
Consta en el expediente un informe pericial de parte, unido al procedimiento por los reclamantes, que, en lo referente al diagnóstico de la enfermedad del niño, afirma que se trata de una enfermedad rara, lo que aunque dificulta su diagnóstico no lo imposibilita, considerando que, entre los facultativos que atendieron al niño en el HUVA, faltó el suficiente índice de sospecha acerca de qué enfermedad se podía tratar. Se enumeran a continuación los episodios en los que el médico informante identifica los posibles retrasos, con las valoraciones técnicas respecto a cada uno de ellos que existen en el expediente:
1. Se tardó en diagnosticar la hidrocefalia, pues hubo de hacerlo el Pediatra de zona (el 27 de febrero de 2001), porque en la primera consulta de Neuropediatría (alrededor de mes y medio antes, el 19 de enero de 2001) "no se había sido capaz de hacerlo" remitiendo al niño al Centro de Salud Mental. De esta afirmación, cabe inferir que el perito considera que ya en esa primera ocasión debía haberse diagnosticado la hidrocefalia. No obstante, esta conclusión no se desarrolla, en el sentido de justificar que los síntomas que presentaba el niño ya indicaban de forma necesaria la realización del TAC o que fueran signos específicos de hidrocefalia.
La Inspección Médica, en informe complementario solicitado por la instructora acerca de la pericia aportada por los reclamantes, sostiene, sin embargo, que la remisión del niño a Salud Mental estaba justificada ante el trastorno de conducta que presentaba el niño y una vez descartada patología neurológica. Además, la realización de la TAC por el Pediatra se justifica ante la persistencia de las cefaleas, las cuales, cuando consulta en Neuropediatría por primera vez, sólo acaecían de forma ocasional. Este cambio en la sintomatología es lo que lleva a la práctica de la TAC, orientando el diagnóstico de hidrocefalia.
2. Cuando el niño es operado para implantarle la derivación ventrículo peritoneal, es citado para revisión 70 días más tarde, y ello a pesar de que en el postoperatorio continuaba con los vómitos y cefaleas. Considera el perito de los reclamantes que esta revisión es demasiado tardía para un paciente diagnosticado de hidrocefalia comunicante cuya causa se desconocía y con persistencia de los síntomas. Afirma, además, que este postoperatorio podría considerarse "normal" si se hubiera conocido la causa de la hidrocefalia.
Admite la Inspección que era demasiado tardía la revisión pautada, toda vez que lo normal es citar a revisión de la cirugía derivativa en el plazo de un mes. No obstante, comoquiera que el paciente acude a Urgencias el 17 de abril de 2001, antes de transcurrido un mes desde el alta tras la cirugía (23 de marzo), practicándole una TAC que muestra normalización o incluso disminución del tamaño ventricular, ninguna incidencia tuvo esa demora en la cita en la evolución de la enfermedad. En el informe correspondiente a esa consulta en Urgencias, se hace constar expresamente que el paciente no tiene cefalea.
3. Una vez diagnosticada la hidrocefalia se tardó en encontrar su causa. Manifiesta el perito de los actores que inicialmente, durante el ingreso del niño en Pediatría (junio de 2001), se pensó en una causa vascular de las cefaleas, pautando Sibelium y remitiendo el paciente a Salud Mental para seguir pauta psicoterápica. En este ingreso tampoco se le hizo RMN medular, sino sólo craneal. Sin estar el niño curado, se le cita para revisión en Neurología seis meses más tarde. Esta revisión, según la pericial unida al procedimiento a instancias de los padres, es demasiado tardía para un caso no diagnosticado y en actividad.
En relación con la tardanza en encontrar la causa de la hidrocefalia, los peritos de la aseguradora del SMS apuntan que en pacientes en edad pediátrica son muy frecuentes las hidrocefalias que no pueden llegar a filiarse con certeza, pues existen malformaciones congénitas de pequeño grado o bien antecedentes de infección meníngea vírica o bacteriana de carácter subclínico, que pueden conducir de forma progresiva a un déficit de absorción del LCR. Por ello, consideran adecuada la cirugía practicada para tratar la hidrocefalia, sin realizar estudios exhaustivos de todo el canal espinal. Tras la intervención, el niño mejoró de su cefalea (el 17 de abril, cuando acude a Urgencias, no la tiene), pero permaneció con vómitos de repetición, sin otra sintomatología neurológica, por lo que se remite para exploración por otros servicios. Apuntan los peritos, en este sentido, que en los tumores medulares infantiles es muy posible que el diagnóstico se retrase meses o años, debido a que los síntomas suelen ser lentamente progresivos, con aparición y desaparición de los mismos en la fase inicial. Con frecuencia, tales síntomas no son específicos (alteración de fuerza o sensibilidad), sino que pueden consistir en dolor difuso torácico o abdominal, acompañado de síntomas gastrointestinales, por lo que suelen ser evaluados inicialmente por los Servicios de Pediatría y Digestivo, como ocurrió en este caso. Sólo cuando aparecen síntomas neurológicos como pérdida de fuerza o sensibilidad en un miembro está indicada la práctica de RMN.
La Inspección, por su parte, sostiene, con el Neurocirujano que trató al menor, que "en ningún protocolo de estudio de hidrocefalia se incluye la RMN de la espina como exploración sistemática o rutinaria" y que, con base en la historia clínica, el niño fue atendido con celeridad y diligencia en las múltiples ocasiones en las que acudió al HUVA. En su informe inicial, la Inspección concluye que en todo momento se practicaron las exploraciones consideradas oportunas, para los síntomas que presentaba. Por ello, no se le pide RMN de médula espinal hasta los primeros días de enero de 2002, cuando se constata una falta de fuerza en el brazo izquierdo. Dado el carácter excepcional que en la literatura médica se atribuye a la hidrocefalia como primer síntoma de un tumor intramedular y dado que dicha exploración medular no está contemplada en los protocolos de actuación de estudio de la hidrocefalia, inicialmente no se practica, llevándose a cabo después, cuando los síntomas ya apuntan a la localización medular de la lesión.
En este sentido, el informe de los peritos de la aseguradora del SMS indica que "ante una Hidrocefalia comunicante sin ningún síntoma neurológico focal asociado, la posibilidad de coexistencia de un tumor espinal intramedular es extremadamente baja", afirmando que de los datos ofrecidos por la literatura médica, esa relación en los niños sólo se ha constatado en 67 casos entre "decenas de miles".
De lo expuesto se desprende que la RMN cervical no estaba indicada hasta el momento en que se detecta un síntoma específico de lesión medular, como es la pérdida de fuerza en el brazo izquierdo del menor, momento en el que se le practica.
Nada se dice en los informes obrantes en el expediente que justifique la tardanza en citar para revisión por Neurología, más allá de las inespecíficas consideraciones de la Inspección Médica acerca de la atención continuada y diligente prestada al niño en todo momento.
No obstante, la historia clínica demuestra que entre el 19 de junio de 2001, fecha en la que el niño es dado de alta por el Servicio de Pediatría y remitido a Salud Mental y el 9 de noviembre de 2001 (primera de las citas en Neurología), hay otra actuación médica, pues el 20 de septiembre es visto en Neurocirugía, con una franca mejoría que lleva a reducir la dosis del medicamento pautado para las cefaleas (Sibelium), y con exploración neurológica normal. Por otra parte, en la hoja de observaciones del curso clínico, efectuada con ocasión de la revisión que pasa el menor en Consultas Externas de Neurología el 9 de noviembre de 2001, se hace constar, que tras el tratamiento con Sibelium, mejora "la sintomatología/vómitos a partir de agosto, llegando a una completa desaparición de dichas alteraciones. A partir de octubre y en 5 ocasiones hasta el momento actual, ha presentado episodios caracterizados por sensación de dolor frontal que en un período breve de tiempo se acompaña de vómitos, para seguirse a continuación de sueño profundo, despertándose recuperado (...) junto a todo ello se relata una mejoría en el comportamiento, está menos huraño, más sociable, estando mucho más adaptado en el Colegio". Se cita para revisión en 6 meses. Puede concluirse, por tanto, que la tardanza en citar para revisión en Neurología no impidió que se continuara la atención médica al menor, que presentó una cierta mejoría en el verano de 2001.
En esta consulta de Neurología, de 9 de noviembre de 2001, es cuando por primera vez se alude a la falta de fuerza en el brazo izquierdo del paciente. La hoja de observaciones del curso clínico permite constatar que el síntoma inicialmente es advertido por la madre, para quien el miembro superior "está más delgado y blando", quien lo comunica al Neurólogo, el cual, tras examinar al niño, no encuentra diferencias significativas.
La falta de constatación por el facultativo de la apreciación materna determina que no pueda considerarse presente, ya en este momento, el síntoma de focalidad neurológica que habría indicado la realización de la RMN cervical.
4. Ineficacia de las revisiones en Neurología para diagnosticar el tumor y retraso de más de 6 meses en citar para revisión. No desarrolla el perito de los reclamantes estos episodios, que expresamente califica como errores que han conducido a la falta de obtención del diagnóstico. Una vez más no queda justificado que en atención a los síntomas y a la evolución que presentaba el niño en esas fechas debiera haberse identificado ya el origen medular de la hidrocefalia. Tampoco la Inspección Médica advierte en la actuación del indicado servicio nada anormal.
5. En la visita a Urgencias del HUVA de 19 de diciembre de 2001, el perito afirma que no se actuó correctamente al diagnosticarlo como cefalea inespecífica, ya que "cualquier persona razonable pensaría que una cefalea que cursa con pérdida de fuerza o claudicación del brazo izquierdo no es una cefalea inespecífica". Sobre esta manifestación, la Inspección Médica únicamente indica que el 4 de enero de 2002 fue visto por el Neurocirujano, que decidió realizar la RMN de columna, lo cual no parece suficiente para combatir la afirmación del perito de las partes relativa a que la decisión del facultativo de Urgencias que atendió al niño, de remitirlo a casa con un tratamiento meramente sintomático, era errónea.
En efecto, en este momento ya se evidencia ese síntoma de focalidad neurológica al que los diversos informes obrantes en el expediente anudan la indicación del estudio de neuroimagen de la espina: la pérdida de fuerza del brazo. Sin embargo, al niño no se le realiza inmediatamente la referida prueba ni se programa su realización, sino que se le envía a casa con un diagnóstico de cefalea inespecífica. Cabe considerar que, en este concreto aspecto, se produjo una quiebra de la lex artis.
Según se desprende del relato fáctico contenido en la reclamación, no discutido en este extremo por la Administración, fue la insistencia de los padres lo que hizo que el Neurocirujano responsable de la asistencia del niño solicitara ese mismo día la realización de la RMN, por lo que la inadecuada actuación en el Servicio de Urgencias en nada influyó en el retraso en diagnosticar el tumor, dado que la prueba necesaria para ello se prescribió ese mismo día.
6. La RMN fue realizada el 3 de enero de 2002, a la luz de cuyos resultados el Neurocirujano responsable decide efectuar una intervención quirúrgica (llevada a cabo el 16 de enero), en la que se toman 5 muestras para biopsia. Según el perito de los reclamantes, dicha biopsia tampoco fue concluyente para diagnosticar la enfermedad del niño, bien porque la toma no fuera de la zona afectada por el tumor, bien porque aquéllas no fueron correctamente identificadas como un astrocitoma de bajo grado. Todo lo cual redunda en un nuevo retraso en el diagnóstico.
Para la Inspección Médica, sin embargo, la causa de que la biopsia no permitiera confirmar el diagnóstico del tumor se debió a las características propias de los astrocitomas, los cuales pueden tener diferentes grados en distintas regiones del tumor, de forma que la muestra obtenida puede no ser representativa de la totalidad de éste.
De lo hasta aquí analizado puede concluirse que el retraso en el diagnóstico de la tumoración medular que afectaba al niño, si bien existió, no puede afirmarse que respondiera a una actuación médica contraria a la lex artis, toda vez que las pruebas realizadas en cada momento del proceso respondían a los síntomas que iba presentando el paciente. Bien es cierto que, en el episodio acaecido tras consultar de urgencia el 19 de diciembre de 2001, no fue técnicamente correcta el alta a domicilio del niño, pues ya estaba presente uno de los síntomas (pérdida de fuerza en el brazo izquierdo) que permitieron orientar el diagnóstico hacia el proceso expansivo intramedular. No obstante, dicha actuación, contraria a los dictados de la ciencia médica, no tuvo incidencia alguna en el retraso en diagnosticar el tumor, toda vez que el expediente demuestra que ese mismo día y como consecuencia del tesón de los padres, el Neurocirujano responsable prescribió la prueba indebidamente omitida por el facultativo que atendió al paciente en Urgencias.
II. El retraso en la instauración del tratamiento adecuado.
Para los reclamantes, ya desde la primera RMN cervical podía establecerse el diagnóstico de astrocitoma o ependimoma, sin perjuicio de su posterior confirmación por biopsia. Del mismo modo, la RMN cervical practicada el 14 marzo de 2002 informa textualmente de astrocitoma, como también lo hace el informe del especialista del Hospital La Paz de Madrid (el 25 de marzo), que indica la conveniencia de consultar con Oncología. A pesar de ello, sigue sin pautarse tratamiento alguno del astrocitoma, recomendando el Neurocirujano responsable una actitud expectante, lo que lleva a los padres a consultar con otro hospital, donde se confirma la enfermedad y se comienza su tratamiento.
El informe del Neurocirujano afirma, por el contrario, que tras volver de Madrid los interesados les presentó dos alternativas. De un lado, la que él consideraba más prudente, que era esperar y observar la evolución clínica del paciente; de otro, reintervenir, con los riesgos que ello conllevaba dada la localización del tumor en la zona alta de la médula, con posibilidad de causar tetraplegia y parálisis respiratoria.
Esta versión del facultativo responsable del tratamiento no puede ser contrastada en la historia clínica, que no contiene reflejo documental alguno de esa consulta de fecha 26 de marzo de 2002.
En cualquier caso, ni la Inspección Médica ni el informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS se detienen en analizar, ni justificar, la ausencia de tratamiento del astrocitoma detectado por las sucesivas resonancias magnéticas medulares practicadas en enero y marzo de 2002.
Por el contrario, el perito de los demandantes sí destaca la no instauración de dicho tratamiento tras la visita al Jefe de Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital "La Paz" de Madrid, en palabras del neurocirujano que trataba al niño "el mejor hospital infantil de España". El citado neurólogo expone en el informe que remite al facultativo responsable del tratamiento que "debe ponerse en contacto con un Servicio de Oncología. Probablemente habrá de aplicarle quimioterapia y quizá radioterapia espinal e intracraneal, pero eso debe decidirlo el Oncólogo".
Del mismo modo, cuando el niño es tratado en Barcelona, sólo una semana después de haber considerado el facultativo responsable que lo procedente es esperar a ver la evolución clínica, se le reinterviene, se le extirpa parcialmente el tumor y se programa para radioterapia.
Así pues, el especialista del Hospital "La Paz" de Madrid, el equipo médico del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau de Barcelona y el perito de los reclamantes consideran que es preciso actuar y pautar un tratamiento para el astrocitoma, frente a la opinión del facultativo responsable que adopta una actitud meramente expectante, la cual no ha sido objeto de consideración por los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la compañía aseguradora, que guardan silencio acerca de dicho extremo.
La valoración conjunta de estas circunstancias lleva al Consejo Jurídico a considerar que pudo existir una quiebra de la lex artis, al retrasar el inicio del tratamiento del astrocitoma. No obstante, la determinación del momento en que aquél debió iniciarse no es sencilla.
Si bien el perito de los reclamantes considera que el tratamiento del tumor debió realizarse meses antes del momento en que se inició, en la medida en que su diagnóstico debió alcanzarse, igualmente, de forma mucho más precoz, lo cierto es que de lo expuesto en las consideraciones precedentes, se ha concluido que no existió un retraso diagnóstico contrario a la lex artis, por lo que la no instauración del tratamiento hasta su diagnóstico tampoco puede considerarse contraria a normopraxis.
Ahora bien, una vez realizadas las RMN cervicales que claramente sugerían la presencia de un astrocitoma, que parecía estar creciendo y diseminándose por el cerebro (en el informe del Jefe de Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital "La Paz" se manifiesta una evolución de la lesión: "se observa que el tumor espinal ha podido crecer algo y que existen imágenes aracnoideas sospechosas de corresponder a pequeñas siembras (supra e infratentoriales"), la opinión del Neurólogo del hospital madrileño es claramente expresiva de la necesidad de instaurar un tratamiento inmediato, incluso antes de la confirmación histológica del diagnóstico. En el mismo sentido apunta la propia actuación del equipo que atendió al niño en el Hospital de la Santa Creu y Sant Pau de Barcelona.
En consecuencia, una vez que en marzo de 2002 se confirma la existencia del tumor y su posible crecimiento y diseminación, debió pautarse el tratamiento adecuado.
Dicho tratamiento se inicia con el ingreso del niño en el hospital barcelonés el 4 de abril, donde se le practica una extirpación subtotal del tumor, que histológicamente es calificado como astrocitoma de bajo grado. Tras el alta, el 12 de abril, el niño queda pendiente de simulación de radioterapia.
Que el tratamiento diera comienzo como consecuencia de la desconfianza de los padres en la orientación terapéutica aconsejada por el neurocirujano responsable del tratamiento no es óbice para considerar que el niño recibió finalmente la asistencia que precisaba del sistema público de salud (el hospital barcelonés al que acudieron se encuentra incluido en la "Red Hospitalaria de Utilización Pública" de Cataluña), si bien con un cierto retraso.
La incidencia que este retraso en aplicar el tratamiento pudo tener en los resultados esperables del mismo no ha sido debidamente acreditada por los reclamantes, pues el informe médico que aportan al procedimiento se limita a señalar que existió una pérdida "teórica" de oportunidades, que justifica sobre el siguiente argumento: "tal vez en este caso, si se hubiera realizado antes la extirpación quirúrgica se hubiera podido hacer después radioterapia e incluso quimioterapia, consiguiendo así prolongar algo más la supervivencia". Al margen del carácter meramente hipotético de dicha afirmación, lo cierto es que el mismo perito comienza su exposición manifestando que la cuestión acerca de si el retraso en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad afectan significativamente a su evolución "es un tema aún controvertido y sometido a debate", pues la rareza de la enfermedad ha impedido contar con un mayor número de casos estudiados controlados. En cualquier caso, su tasa de supervivencia es muy escasa.
En el indicado informe se manifiesta, asimismo, que este tipo de tumores, por su localización, sólo puede ser extirpado de forma incompleta, pautándose luego radioterapia e incluso quimioterapia, aunque admite que el papel de esta última está aún poco definido. Es importante resaltar, además, que las consideraciones del perito de los reclamantes vienen referidas a un eventual retraso diagnóstico de meses, que es la hipótesis que fundamenta el indicado informe y que en las consideraciones anteriores no se ha estimado contrario a normopraxis, no de los escasos 20 días que separan la realización de la RMN de 14 de marzo de 2002 y el inicio del tratamiento en Barcelona, el 4 de abril.
Por su parte, el informe unido al procedimiento por la compañía aseguradora coincide en afirmar la imposible resección total de este tipo de tumores, afirmando que el tratamiento con radioterapia no ha demostrado un aumento de la supervivencia. Tampoco el retraso en obtener el diagnóstico de la enfermedad ha incidido en su progresión, porque "la tumoración ya era intratable desde el principio de la aparición de la hidrocefalia, al estar diseminada en el nivel leptomeníngeo, y además por su localización y naturaleza histológica, una extirpación completa de la misma nunca hubiera sido posible aun interviniéndose al principio de los síntomas".
Del mismo modo, la Inspección Médica afirma el carácter inextirpable de estos tumores, derivado de su localización medular y su carácter infiltrativo, y su pronóstico infausto.
En consecuencia, si bien el tratamiento para el astrocitoma debió iniciarse en la segunda quincena de marzo de 2002, no haciéndolo hasta el 4 de abril, este retraso de días no puede considerarse acreditado que tuviera una influencia negativa en la evolución de la enfermedad ni en el desgraciado fallecimiento del niño, por lo que no existe relación de causalidad entre el funcionamiento, en este caso anormal, de los servicios sanitarios públicos y la pérdida de oportunidades de curación o supervivencia por la que se reclama.
No obstante, la existencia de concretas actuaciones contrarias a normopraxis, como son el alta en urgencias el día 19 de diciembre de 2001 y el retraso en pautar el tratamiento, cuya nula incidencia en la salud del niño se debe a la combativa actitud de sus progenitores, permite apreciar un daño moral (pretium doloris) derivado de la natural zozobra e inquietud que, para unos padres que conocen la presencia de masas cancerígenas en la médula espinal de su hijo, supone la demora en recibir el tratamiento adecuado.
QUINTA.- De los daños morales esgrimidos en el trámite de audiencia.
Con ocasión del trámite de audiencia, los reclamantes modifican su pretensión indemnizatoria, pues junto a la pérdida de oportunidades como daño principal por el que se reclama, se incorporan otros dos, como son los daños morales derivados de las consideraciones médicas que salpican el expediente en relación con la salud mental del niño y la actitud sobreprotectora de la madre, de un lado y, de otro, por la ausencia de prestación del consentimiento informado con ocasión de la intervención realizada al pequeño en enero de 2002.
a) Daño moral derivado de los reproches efectuados acerca de una supuesta sobreprotección de la madre hacia su hijo y sobre la salud mental de éste.
Al folio 325 del expediente, los reclamantes señalan que tuvieron que soportar que se les tratase a ellos y a su hijo como "desequilibrados" e "histéricos", transcribiendo a continuación un extracto de la hoja de evolución clínica redactada por el neurólogo que atendió al niño el 9 de noviembre de 2001, en el que parecen basar su imputación: "mal colaborador, huraño y desafiante, pero acaba colaborando con paciencia. Gran dependencia hijo-madre (en ambos sentidos, con ansiedad materna muy evidente)".
Del párrafo trascrito únicamente se desprenden unas observaciones acerca de la conducta del niño durante la exploración y una consideración acerca de la relación materno-filial que, en absoluto, pueden ser objetivamente consideradas como un reproche, ni mucho menos ofensivas, sin perjuicio de la apreciación subjetiva que de las mismas se hiciera por los padres, atendida la natural situación de angustia y zozobra en que se encontraban ante la deteriorada salud de su hijo.
b) Ausencia de documento de consentimiento informado con ocasión de la intervención a que se sometió el niño el 16 de enero de 2002.
Al folio 318 vuelto del expediente administrativo, los interesados afirman que no existe documento de consentimiento informado para dicha intervención, limitándose en las páginas 327 y 328 a efectuar unas consideraciones de carácter general acera del derecho a la información de los pacientes, pero sin precisar o concretar la imputación de la falta de información más allá de la ausencia en el expediente del citado documento.
Sin embargo, al folio 215 sí consta una autodenominada "autorización para intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos cruentos", de fecha 15 de enero de 2002, firmado por la madre del paciente y el neurocirujano que luego practicaría la intervención, en el que se explicitan tanto la intervención a realizar como las complicaciones que ésta puede tener. El documento, asimismo, hace constar que el paciente o persona autorizada ha dado su consentimiento para la exploración o intervención quirúrgica y que no desea otra aclaración.
Al margen de las deficiencias que el documento tipo de consentimiento informado puede contener y la escasa eficacia de las manifestaciones genéricas en ellos contenidos para acreditar la efectiva cumplimentación del deber de informar a los pacientes, en el supuesto sometido a consulta cabe entender que la información prestada a los padres del niño fue suficiente para comprender la trascendencia de la intervención, los riesgos a los que se enfrentaba, los resultados esperables y las alternativas de tratamiento existentes, no ya porque así conste expresamente afirmado en el documento firmado por la hoy reclamante, sino también, y sobre todo, porque la misma historia clínica ofrece datos que permiten entender que la relación dialogística padres-médico -cuya ausencia en un proceso de enfermedad tan largo y doloroso como el presente resulta poco menos que inverosímil- fue suficiente para entender salvaguardado el derecho a la información de que aquéllos eran titulares.
En este sentido, al folio 179 del expediente, en la hoja de observaciones acerca del curso clínico correspondientes a la fecha de ingreso del niño, dos días antes de la intervención, se consigna la anotación "se habla con los padres". Un día después, la víspera de la intervención, se hace constar expresamente "explico los riesgos de la operación a la madre, comprenden los (ilegible), los aceptan".
Procede, en consecuencia, concluir que no ha quedado acreditada la relación causal entre los daños morales, que los interesados incorporaron a su pretensión indemnizatoria con ocasión del trámite de audiencia, y las actuaciones y omisiones del servicio asistencial a las que los imputan.
SEXTA.- Cuantía de la indemnización.
La siempre difícil labor valorativa de los daños se complica aún más en los supuestos de daños morales, pues se carece de módulos o criterios objetivos que faciliten la tarea.
En su ausencia, dado que los criterios que para el cálculo de la indemnización que ofrece el artículo 141.2 LPAC resultan inaplicables para la cuantificación de un daño que, como el aquí indemnizable, no sea patrimonial, su valoración económica aboca a un juicio estrictamente prudencial que pondere las circunstancias que concurren, y atienda a lo fijado por los Tribunales de Justicia y por la doctrina del Consejo Jurídico.
Es básico, para apreciar la existencia de daños morales indemnizables, que los mismos produzcan una afectación moral indudable, cuyo alcance no es fácilmente determinable, pues influyen muchas circunstancias de índole subjetiva que pueden llevar a un grado mayor o menor de afectación. En el presente supuesto, partimos de que el retraso en administrar el tratamiento adecuado generó un daño moral, derivado de la incertidumbre y zozobra que produjo a los reclamantes la situación clínica de su hijo, de acuerdo con lo expresado en la Consideración Cuarta.
Su cuantificación ha de hacerse mediante presupuestos genéricos, al no existir, a diferencia de los daños personales, lesiones o secuelas, baremos a los que seguir, al menos como referencia.
Pues bien, en el presente caso, el Consejo Jurídico considera que la cantidad valorada por el daño moral en otros dictámenes (3.000 euros), no parece admisible en el presente en términos de equidad, resultando insuficiente como cantidad global a resarcir. Y es que, aunque no se acreditan circunstancias que permitan ponderar la cantidad en función de otro tipo de razones subjetivas o familiares, lo cierto es que la gravedad de la patología que sufría el pequeño y el riesgo vital que, para el común de las personas, se asocia a los procesos cancerígenos, hacen muy verosímil que los reclamantes vivieran momentos de especial angustia ante su situación, agravada aquélla por la desconfianza en el equipo médico del hospital, derivada de la constatación de mala praxis en la indebida alta en el Servicio de Urgencias acaecida el 19 de diciembre de 2001.
En consecuencia, se estima adecuada como indemnización global la cantidad de 6.000 euros, conforme a cuantías similares establecidas por este Consejo Jurídico en casos que presentaban parecidas dificultades de valoración (por todos, Dictamen 35/2008 y 15/2009).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se informa desfavorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación, al apreciar el Consejo Jurídico la concurrencia de los requisitos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en relación con el daño moral a que se refiere la Consideración Cuarta de este Dictamen.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización ha de ajustarse a lo indicado en la Consideración Sexta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
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