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Dictamen nº 02/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de enero de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 9 de Abril de 2010, sobre responsabilidad patrimonial instada por x., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 77/10), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 21 de noviembre de 2008, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud (SMS) por la asistencia sanitaria que se le dispensó en el Hospital Universitario Morales Meseguer (HUMM).
Describe lo ocurrido del siguiente modo:
1. El día 20 de marzo de 2006 acudió al servicio de urgencias del HUMM por padecer dolores abdominales, vómitos... Realizadas las correspondientes pruebas se le diagnosticó apendicitis aguda, de la que fue intervenido ese mismo día mediante laparoscopia. Se le extrajo un apéndice cuyas dimensiones, según informe de anatomía patológica, fueron de 3,4 cm. de longitud y un diámetro medio de 0,6 cm., es decir, claramente inferior al tamaño normal de un apéndice, por lo que se debió sospechar desde ese mismo momento que la extracción del apéndice no fue completa.
2. Según el reclamante no fue debidamente informado de los riegos que conllevaba la intervención a la que iba a someterse, pretendiendo justificar esa falta de información en el hecho de que la operación se practicó de urgencia.
3. El día 17 de octubre de 2007 el reclamante acudió nuevamente al servicio de urgencias del citado Hospital al presentar síntomas similares a los que sufrió el año anterior. En el citado servicio, tras practicarle pruebas radiológicas que informan de un posible cuadro suboclusivo de intestino delgado, se decidió intervenirlo de nuevo, lo que se llevó a cabo el siguiente día, indicándose como hallazgos "peritonitis purulenta del muñón apendicular" y como diagnóstico "apendicitis aguda complicada y peritonitis del muñón" y destacándose como procedimiento "apendicectomía del resto apendicular", lo que pone de manifiesto que todo este segundo proceso se derivó de la primera intervención, por no haber eliminado el apéndice de forma completa.
4. Para el interesado los errores médicos no se acaban ahí, ya que no se instauró de forma adecuada tratamiento antibiótico, lo que hizo necesaria una tercera intervención consistente en procedimiento conservador, diagnosticándose de "colección residual tras apendicectomía del muñón".
Valora el daño sufrido en 54.426,30 euros, según desglose que se recoge al folio 8 del expediente.
Propone como medios de prueba la historia clínica y un informe emitido colegiadamente por los Dres. x, y, que acompaña a su reclamación y en el que se indica lo siguiente:
"PRIMERA: Consta acreditado que x. recibió asistencia médica en el Hospital General Universitario Morales Meseguer, donde fue intervenido de ?primera Apendicectomía? mediando una optación y una firma de un Consentimiento informado contrarias a la Lex Artis Ad Hoc.
En dicho Documento de Consentimiento Informado:
- No existían otras alternativas terapéuticas, como pudiera haber sido la Cirugía abierta, o tratamiento conservador expectante.
- Está basado en la Ley general de Sanidad en vez de la Ley 41/2002.
- No tiene riesgos personalizados
- No consta el nombre del facultativo informante.
- Esta firmado el mismo día de la intervención.
- En definitiva es un mero trámite burocrático, ineficaz e inválido en si mismo pues NO es garantía de información y consentimiento adecuado al caso.
SEGUNDA: Consta así mismo acreditado que en la primera intervención no se extrajo el apéndice en su totalidad; tendría que poner en todo caso ?apendectomía PARCIAL o subtotal?.
Que resulta evidente que la verdadera apendicectomía se realizó en la segunda intervención a donde se terminó de resecar el resto apendicular que NO se reseccionó erroneamente en la primera intervención.
La realización de una intervención vía laparoscópica precisa de una CURVA DE APRENDIZAJE, y en caso de encontrarse en la misma debe siempre estar supervisada y firmada por un facultativo perito y experto que guíe, enseñe, corrija y acredite la correcta realización de la misma.
A este perito NO le consta acreditado, mediante ningún tipo de documento que el facultativo que la realizó, contara con tal acreditación, o capacitación, vista la documental examinada, s.e.u.o.
Al encontrarnos en el seno de un Hospital Universitario, este debe de cumplir con los requisitos legales y normativos en Materia de Formación requeridos tanto por el Ministerio de Educación y Ciencia así como por el Ministerio de Sanidad y Consumo, al caso.
No se aprecian en las Hojas de Quirófano de la "primera" intervención de "Apendicectomía" la co-firma de un superior jerárquico o académico que acredite al realizador de la misma de que la actuación fue correcta y adecuada. Es más las Hojas de Quirófano, brillan por su absoluta inadecuación, omisiones, incorrecta cumplimentación llegando casi a una atención cuanto menos despreocupada, s.e.u.o.
TERCERA: Consta acreditado que es en esta segunda intervención cuando se inician las molestias y dolores, lo que nos debe hacer sospechar que ya desde el momento de la actuación terapéutica algo no fue bien, ya fuera por ineficacia o inadecuación en la política profiláctica, preventiva y de seguimiento antibiótico y de curas de la herida quirúrgica, pero el caso es que el paciente precisó de terceros ingresos por Abscesos abdominales que han venido de alguna forma a consolidar las molestias que aún el paciente continua presentando.
Que se desconoce, quién, cuándo y dónde se causó la infección de la herida quirúrgica, absceso abdominal posterior, pero el caso es que el informado ha precisado de posteriores ingresos para el tratamiento de los mismos.
CUARTA: Se considera acreditada en opinión del perito que suscribe la relación de causalidad directa, total y completa entre la sintomatología que el paciente venía presentando a lo largo de sus múltiples demandas asistenciales y que guardan relación de continuidad con la expresión subjetiva del correlato de acontecimientos el informado manifestó, y el evidente resultado inadecuado de las intervenciones previas llevadas a cabo en Hospital Morales Meseguer, siendo esta una defectuosa asistencia sanitaria y contraria a la Lex Artis Ad Hoc al no ponerse todos los medios adecuados al caso en el tiempo correcto para ellos y que posteriormente fue concausa de que precisara una ?segunda? (tercera) intervención que sufrió.
El paciente NUNCA pudo elegir un centro diferente, pues NO se lo ofrecieron.
La relación de causalidad es directa, completa y única en base a criterios de:
- Criterio de existencia e intensidad, que consiste en que la causa tiene que tener tal fuerza, energía y actividad que sea capaz de justificar la existencia del efecto desde el punto de vista de la Ciencia Médica.
- Criterio topográfico o espacial, que consiste en que el efecto debe situarse topográficamente en un lugar en que la Ciencia Médica lo justifique y lo pueda explicar.
- Criterio temporal, que supone que el efecto debe existir dentro de tiempo que la Ciencia Médica considere normal y frecuente.
- Criterio evolutivo, que supone que el desarrollo de los sucesos en el efecto, más o menos dilatados y más o menos complicados, debe encontrar explicación de la Ciencia Médica.
QUINTA: Resulta evidente el error terapéutico, diagnóstico y quirúrgico del proceso sufrido que ha desencadenado un daño desproporcionado debido a un conjunto de defectuosas asistencias, en el que incurren los correspondientes médicos responsables de las asistencias asistieron (sic) al informado.
SEXTA: El paciente presenta adicionalmente un perjuicio estético adicional, pues de haberse hecho todo bien desde el principio NO tendría la cicatriz abdominal que presenta tras la segunda intervención. Hubiera tenido tan solo los puntos de inserción de la laparoscopia.
SÉPTIMA: La asistencia es defectuosa y contraria a la Lex Artis Ad Hoc.
OCTAVA: El hecho de no haber otorgado y/o ser ofrecido, omisión, un Consentimiento Informado perfecto, conlleva ya de por si una Mala praxis, una asistencia contraria a la Lex Artis ad hoc (Especialmente el del año 2006)".
Finalmente, designa para su representación al letrado x.
SEGUNDO.- Con fecha 10 de diciembre de 2008 se dictó resolución de admisión a trámite, la cual fue notificada a las partes interesadas
Al mismo tiempo se solicitó copia de la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al paciente en el HUMM.
TERCERO.- Desde el HUMM se remitió la historia clínica del paciente y los siguientes informes:
1. Del Dr. x., del Servicio de Cirugía General de dicho Hospital, según el cual:
"El uso de la laparoscopia para la intervención de apendicitis aguda es una técnica usualmente aceptada, sobre todo, en pacientes con una pared abdominal gruesa, bien por obesidad, o bien (como es el caso que nos ocupa) por aumento de su musculatura.
El cuadro clínico de apendicitis del muñón es poco frecuente pero puede darse tanto tras una cirugía abierta como tras cirugía laparoscópica si bien, y aunque no está demostrado, el riesgo puede ser mayor en el caso de cirugía laparoscópica ya que en este caso es mayor el riesgo de apendicectomía incompleta por las dificultades que esta técnica entraña por ausencia de sensación táctil y falta de percepción de profundidad. En cualquier caso hay que decir que la producción del riesgo de apendicectomía incompleta no conlleva necesariamente la presentación de un cuadro clínico de apendicitis del muñón.
La posible mayor prevalencia del riesgo de apendicectomía incompleta por el empleo de la técnica laparoscópica, no invalida su empleo ya que ofrece otros beneficios al mejorar y acortar el período postoperatorio. Por otra parte, la cirugía laparoscópica disminuye la incidencia de cuadros de oclusión intestinal por síndrome adherencial, más frecuentes en la cirugía abierta.
Por tanto, se actuó correctamente dentro de los cánones admitidos para la resolución quirúrgica del cuadro de apendicitis aguda. El cuadro de apendicitis del muñón, poco frecuente como se ha expuesto, podía no haber aparecido si bien, desgraciadamente se produjo en este caso".
2. Del Dr. x., del mismo Servicio, en el que se señala lo que sigue:
"Los argumentos en que se basa la reclamación son los siguientes:
1. El tamaño del apéndice extirpado en la primera intervención (Dr. x, 20/03/2006), según el informe de anatomía patológica, fue de 3,4 cms., en opinión del reclamante ?claramente inferior al tamaño normal del apéndice cecal, por lo se debió haber sospechado que no se había extirpado totalmente?.
Es preciso aclarar aquí dos aspectos. En primer lugar, la medición del patólogo se realiza tras permanecer el apéndice sumergido en formol durante bastantes horas, lo que genera un acortamiento de dicho órgano en todos sus diámetros (a causa de la contracción de las fibras de elastina presentes en el tejido), por lo que si la medición se hubiera realizado en el quirófano, el apéndice extirpado hubiera sido considerablemente más largo. Esta medición no se realiza prácticamente nunca por carecer de valor diagnóstico y/o terapéutico. Esto es así porque la longitud del apéndice es muy variable, siguiendo los datos anatómicos ?puede oscilar entre 2 cms y 20 cms, siendo la media de 9 cms. En los niños es mas largo que en los adultos, ya que se suele atrofiar disminuyendo su tamaño a lo largo de la vida?. (Anatomía de Gray. Pag. 1485. Williams & Warwick. Tomo II. Ed. Alhambra Longman. Madrid 1992. Versión española de la trigésimo sexta edición inglesa).
2. En esta primera intervención el paciente no fue informado de los riesgos.
Esta afirmación es evidentemente errónea puesto que constan firmados por el paciente tanto el consentimiento informado para cirugía de urgencias por abdomen agudo (situación que incluye la apendicitis aguda), como el consentimiento informado para anestesia de urgencias.
No se precisan mayores comentarios al respecto.
3. El 18/03/2007 frente a un nuevo cuadro de abdomen agudo se indica la cirugía urgente y se confirma una peritonitis difusa por inflamación del muñón apendicular (Dr. x).
La apendicitis del muñón residual tras apendicectomía es una complicación relativamente poco frecuente, aunque se desconoce su verdadera incidencia y prevalencia y probablemente sea más común de lo que se supone. Puede aparecer desde dos meses hasta 50 años tras la apendicectomía inicial. Se considera una complicación tardía del procedimiento quirúrgico y puede ocurrir tanto tras la cirugía abierta tradicional como tras la cirugía laparoscópica. Aunque no está demostrado, se cree que el riesgo de apendicectomía incompleta (y por tanto de la posibilidad tardía de sufrir posteriormente una apendicitis del muñón), es algo mayor tras la cirugía laparoscópica por las dificultades que ésta entraña en cuanto a la percepción de profundidad y la ausencia de sensación táctil que conlleva. Sin embargo la laparoscopia ofrece otros beneficios como menor dolor postoperatorio, menor cicatriz y un alta hospitalaria mas corta que la convierten en la técnica quirúrgica de elección en algunos casos y fue el motivo para realizarla en éste paciente.
4. Según el reclamante ?los errores no se agotan ahí, ya que no se instauró de forma adecuada el tratamiento antibiótico en esta segunda intervención?. Según queda perfectamente documentado en la historia clínica y los tratamientos diarios que se prescribieron y se administraron, desde el día de la segunda intervención (18/10/07) hasta el día del alta (27/10/07), es decir durante 9 días, se administró tratamiento antibiótico intravenoso con Ertapenem, el antibiótico recomendado por la Asociación Española de Cirujanos y otras sociedades médicas españolas, en documento de consenso para el tratamiento de las peritonitis de origen apendicular. Al alta el paciente estaba asintomático, sin fiebre y con un hemograma con cifras leucocitarias normales desde varios días antes, En esta situación lo recomendado hoy por la ciencia médica es suspender el tratamiento antibiótico, puesto que ya no es necesario y puede resultar perjudicial para el paciente si se prolonga más tiempo. Esto es algo que sus peritos médicos deberían haber informado al reclamante.
5. El hecho de que precisara un ingreso posterior, 9 días más tarde, por malestar abdominal en relación con una pequeña colección de líquido que desapareció con tratamiento médico en una corta hospitalización, es una secuela mínima tras el tratamiento de una peritonitis difusa.
En resumen:
Aunque la peritonitis por inflamación del muñón apendicular debe considerarse como una complicación tardía poco frecuente de la apendicectomía, es un riesgo inherente al procedimiento quirúrgico, quizá más si dicho procedimiento es laparoscópico, aunque esto no altera en absoluto las ventajas de dicha técnica. En el caso presente la información que se transmitió al paciente y las actuaciones diagnóstico/terapéuticas realizadas están en perfecta consonancia con la situación de la práctica médica actual, siendo correcta la calidad de la asistencia prestada".
CUARTO.- Por la compañía aseguradora del SMS se remite Dictamen médico colegiado, que contiene las siguientes conclusiones:
"1. El paciente fue diagnosticado de manera correcta de abdomen agudo de posible origen apendicular siendo propuesto para cirugía urgente.
2. Antes de la misma firmó los documentos de CI para anestesia y específico para cirugía del abdomen agudo.
3. La cirugía se lleva a cabo en tiempo y forma correctos mediante un abordaje laparoscópico.
4. La técnica quirúrgica fue apendicectomía, con abordaje por vía laparoscópica.
5. La laparoscopia es una vía de abordaje a una patología pero no una técnica diferente.
6. Tras la cirugía la anatomía patológica confirma el diagnóstico, de apendicitis aguda.
7. El tamaño del apéndice examinado después de permanecer en formol, no es determinante, sí lo es en cambio la patología que se encuentre en él.
8. Posteriormente el paciente presenta una apendicitis del muñón apendicular.
9. En toda la literatura médica se describe las apendicitis del muñón apendicular, siendo el primer caso publicado hace más de 60 años, cuando no había abordajes laparoscópicos.
10. Es intervenido mediante cirugía abierta procediéndose a extirpar el resto apendicular.
11. Estos restos apendiculares de mayor o menor longitud están en la mayoría de las ocasiones en posición subserosa es decir incluidos en la pared del ciego.
12. La anatomía patológica confirma el diagnóstico
13. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta".
QUINTO.- Previa solicitud de la instructora, la Inspección Médica, emite informe fechado el 29 de septiembre de 2009 que concluye:
"1. El día 18/10/07 a x. le fue realizada una laparotomía por abdomen agudo con el resultado de apendicitis del muñón apendicular 19 meses después de haberle realizado la apendicectomía por vía laparoscópica.
2. No existía ninguna contraindicación para realizar la apendicetomía por vía laparoscópica, siendo adecuada a las condiciones del paciente.
3. Previo a la intervención firmó el consentimiento informado junto al cirujano que la realizó.
4. La apendicitis del muñón apendicular, tras apendicectomía previa es una afección de rara presentación en la práctica quirúrgica diaria, estando descrita en la literatura como una complicación tardía de la apendicectomía.
5. En este caso por los datos anatomopatológicos se objetiva un resto apendicular que pudo favorecer la inflamación del muñón.
6. El tamaño del muñón no implica una mala técnica quirúrgica, los cambios inflamatorios locales pueden dificultar la identificación del origen del apéndice, los restos apendiculares que posteriormente han desarrollado una apendicitis van en un rango de 0.5 a 5.1 cm., según la bibliografía consultada.
7. Se llevó a cabo la profilaxis antibiótica precirugía y la posquirúrgica durante ocho días hasta el alta hospitalaria, cuando el paciente tenía analíticas normales.
8. La gravedad de esta patología viene dada por el retraso en el diagnóstico, en este caso se estableció su sospecha con el TAC realizado al día siguiente de ingreso, indicando la cirugía urgente, contribuyendo todo a la buena evolución del paciente".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia al reclamante y a la Compañía de Seguros, no hicieron uso del mismo, al no comparecer ni presentar documento o alegación alguna.
Seguidamente fue formulada propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial, al no haber acreditado el interesado la relación de causalidad entre la asistencia prestada por el SMS y los daños por los que reclama.
SÉPTIMO.- Con fecha 9 de abril de 2010 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.
El paciente se encuentra legitimado activamente para interponer la presente reclamación, por ser él quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, en virtud de lo que establece el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que el reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional. La competencia orgánica para resolver el procedimiento corresponde al titular de la Consejería consultante, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 16.2,o) de la Ley 7/2004, de 28 de diciembre, de Organización y Régimen Jurídico de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.
Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que el perjudicado deduzca su pretensión ante la Administración. En efecto, según el artículo 142.5 LPAC el derecho a reclamar prescribe al año de producirse el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Añadiendo que en caso de daños a las personas, de carácter físico o psíquico, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. Pues bien, en el caso que nos ocupa el paciente fue dado de alta el día 11 de diciembre de 2007, por lo tanto la reclamación, presentada el día 21 de noviembre de 2008, ha de entenderse deducida dentro del plazo legalmente previsto para ello.
Finalmente, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos generales.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas, previsiones que se ven completadas por la regulación que, sobre la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se contiene en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (Ley 41/2002).
Los presupuestos de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública son, como reiteradamente ha expuesto la jurisprudencia (por todas, la STS, Sala 3ª, de 21 de abril de 1998):
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Ciertamente el criterio utilizado por la jurisprudencia contencioso-administrativa para hacer girar sobre él la existencia de responsabilidad patrimonial es el de la lex artis (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001), entendiendo por tal el criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado, que tiene en cuenta las técnicas contrastadas y la complejidad y trascendencia vital del paciente, todo ello encaminado a calificar el acto conforme o no al estado de la ciencia (SAN, Sección 4ª, de 27 de junio de 2001). La existencia de este criterio se basa en que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo (Dictámenes del Consejo de Estado núm. 1349/2000, de 11 de mayo, y 78/2002, de 14 de febrero). Por lo tanto, como recoge la SAN, Sección 4ª, de 19 de septiembre de 2001 "el criterio de la Lex Artis es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida".
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Seguidamente se entran a analizar las actuaciones anómalas atribuidas por la parte reclamante al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
1. Una deficiente praxis en la primera intervención quirúrgica.
Señala el reclamante que la laparoscopia que se le practicó no fue correctamente ejecutada, como lo demuestra el hecho del pequeño tamaño de apéndice extirpado y la posterior apendicitis del muñón residual.
Sin embargo, la Inspección Médica niega tal circunstancia, defendiendo la bondad del método seguido y la corrección en su ejecución. Así afirma que "la indicación de la apendicetomía por vía laparoscópica realizada el día 20 de marzo de 2006, fue una actuación médica adecuada a las recomendaciones de la literatura consultada y teniendo en cuenta las condiciones específicas del paciente (aumento de su musculatura)". El tamaño del muñón no implica, para la Inspectora informante, una mala técnica quirúrgica, "los cambios inflamatorios locales pueden dificultar la identificación del origen del apéndice, los restos apendiculares que posteriormente han desarrollado una apendicitis van en un rango de 0,5 a 5,1 cm., según la bibliografía consultada". También los peritos de la aseguradora consideran que la cirugía se llevó a cabo en tiempo y forma correctos y que el tamaño del apéndice extirpado, después de permanecer en formol, como ocurrió en el supuesto que nos ocupa, no resulta determinante. El análisis patológico del apéndice se lleva a cabo para descartar patologías, en tanto que la medición carece de valor diagnóstico o terapéutico (informe del Dr. x, obrante al folio 249).
En lo que se refiere a la apendicitis del muñón tras la primera apendicectomía laparoscópica, la Inspección Médica considera en su informe que es una situación clínica muy rara, en la cual el resto apendicular presenta un cuadro de inflamación-infección progresiva, no siendo clara su etiopatogenia, aunque se apunta a que "la luz del resto apendicular puede ser obstruida por un fecalito, llegando a producir una isquemia y la perforación posterior". Esta complicación puede surgir tanto si la técnica utilizada es la de cirugía abierta como si es la laparoscópica, aunque su incidencia en ésta última es mayor "por la dificultad que ésta entraña en cuanto a la percepción de profundidad y la ausencia de sensación táctil que conlleva". A pesar de este mayor riesgo los facultativos informantes coinciden en destacar las ventajas de esta técnica como son menos empleo de narcóticos después de la operación, cicatriz más pequeña, disminución de estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, etc.; sin olvidar que el uso de la laparoscopia resulta recomendado en supuestos tales como mujeres jóvenes, personas obesas o, como en el caso del reclamante, cuando el paciente presenta una musculatura de tamaño superior al normal. Resulta, pues, como destaca la Inspección Médica, que "no existía ninguna contraindicación para realizar la apendicectomía por vía laparoscópica, siendo adecuada a las condiciones del paciente".
2. Sobre los riesgos de la intervención materializados en el paciente y el consentimiento informado.
El reclamante sostiene que no se le informó debidamente de los riesgos que entrañaba la técnica aplicada de laparoscopia, ni se le explicaron las alternativas terapéuticas que existían. Manifiesta que el documento de consentimiento informado que firmó no cumplía con los requisitos exigibles ni fue acompañado de una información clara y accesible, sin que sea suficiente su firma porque la estampó en un momento en el que el dolor y el temor no le permitían ser consciente de lo que hacía.
Es un criterio jurisprudencial consolidado -por todas, Sentencias del Tribunal Supremo, de 16 de octubre de 1998 (Sala de lo Civil) y 3 y 10 de octubre de 2000 (Sala de lo Contencioso-Administrativo)- que el derecho de información que ostenta el paciente deriva del principio de la buena fe y es un elemento esencial de la lex artis ad hoc, en tanto que debe constituir un acto clínico más.
En la fecha en que ocurrieron los hechos de los que deriva la reclamación, el régimen jurídico aplicable a esta vertiente de la lex artis lo constituía ya la Ley 41/2002, que establece que toda actuación en el ámbito sanitario requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes, que debe obtenerse después de que aquéllos reciban una información adecuada y que se hará por escrito, entre otros supuestos, en los de intervención quirúrgica.
Advertida la importancia de la información en la relación médico-paciente, resulta necesario a continuación abordar el problema de su prueba. Respecto del consentimiento informado, resulta evidente que el medio de prueba ordinario será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse a la operación. Ahora bien, la ausencia del documento o la insuficiencia de su contenido no determinan automáticamente la antijuridicidad del daño (artículo 141.1 LPAC), si es factible acreditar por otros medios que se dio la necesaria información al paciente, aunque en estos casos es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara: "la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".
Aplicada la doctrina expuesta al caso sometido a consulta, resulta que consta en el historial que el paciente firma, el mismo día de la intervención quirúrgica, el consentimiento informado para la anestesia general y para la cirugía del abdomen agudo (en el que se incluye, según indica la Inspección Médica, la apendicitis aguda), sin embargo el reclamante aduce la invalidez de este consentimiento debido a las circunstancias que se enumeran y analizan a continuación:
a) No explica que existieran otras alternativas.
La única alternativa a la que se refieren los peritos de parte es la apendicectomía convencional, la cual también presenta como riesgo asociado la posible apendicitis del muñón. Pero es más, según señala el informe aportado por la aseguradora del SMS "de acuerdo con las pruebas complementarias y con la clínica, la intervención quirúrgica estaba plenamente justificada sin que existieran alternativas terapéuticas"; constituyendo, además, esta vía de abordaje la más adecuada para el paciente debido a que presentaba una pared abdominal muy gruesa por exceso de musculatura.
En cualquier caso, el consentimiento prestado por el paciente lo es para una cirugía por abdomen agudo, lo que incluía la intervención con la técnica empleada, al ser menos invasiva que la abierta tradicional, aunque también se advertía la posibilidad de que una vez iniciada la intervención mediante laparoscopia, se hiciese necesario transformar la vía de abordaje en otra abierta (folios 316 y 318 del expediente).
b) No consta el nombre del facultativo informante.
Efectivamente este dato no se contiene en el consentimiento informado, pero, como acertadamente señala la instructora en su propuesta de resolución, sí que figura la firma y el número de colegiado, por lo que resulta totalmente identificable.
c) Se firma el mismo día de la intervención.
A este respecto no hay que olvidar que el paciente ingresa en el HUMM el día 20 de marzo de 2006 y ese mismo día se le practica la intervención quirúrgica con carácter urgente. No se alcanza a imaginar en qué otro momento se podría haber prestado el consentimiento. Es más, el carácter urgente de la intervención permite, a tenor de lo establecido en el artículo 9.2,b) de la Ley 41/2002, llevar a cabo la asistencia sanitaria sin contar con el consentimiento del paciente, cuando éste no esté en condiciones de prestarlo. En el supuesto que nos ocupa, la narración pormenorizada que el paciente lleva a cabo de las circunstancias que rodearon su ingreso hospitalario y posterior apendicectomía, evidencia que se encontraba en pleno uso de sus facultades para comprender el diagnóstico de la dolencia que padecía, así como el tipo de actuación médica que se iba a llevar a cabo.
Por otro lado, no se puede olvidar que la presencia de un documento de consentimiento informado tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, haciendo recaer en el paciente la obligación de acreditar que la información dada no fue suficiente; ello va en la línea de lo señalado en la STS, Sala 3ª, de 27 de noviembre de 2000 y por la SAN, de la Sala de lo Contencioso Administrativo de 7 de mayo de 2002, que expresa lo siguiente:
"Por todo ello, nuestra Sala entiende que no puede descargarse todo el peso de una actuación jurídica (...) sobre los servicios sanitarios. Es el paciente, ó en su caso el familiar ó allegado que lo asiste y sustituye, quien puede y debe solicitar, si lo considera necesario que se le de una información más elocuente, y que, siempre con la inexcusable concisión y claridad que sea compatible con la necesaria precisión técnica, se haga constar esa información detallada y por escrito. (...)".
En consecuencia, en el caso planteado no puede estimarse producida una omisión de información sanitaria determinante de responsabilidad patrimonial por lesión del derecho de autodeterminación del paciente a someterse a uno u otro tratamiento médico, por lo que a este respecto no puede entenderse producido un daño susceptible de indemnización.
3. No se instauró de forma adecuada el tratamiento antibiótico en la segunda intervención.
Alega también el reclamante una mala praxis durante su segundo ingreso en el HUMM, al no prescribirle antibióticos lo que ocasionó que tuviera que ser sometido a una tercera cirugía.
Es claro en este punto el informe del Dr. x: "Según queda perfectamente documentado en la historia clínica y los tratamientos diarios que se prescribieron y se administraron, desde el día de la segunda intervención (18/10/07) hasta el día del alta (27/10/07), es decir, durante 9 días se administró tratamiento antibiótico intravenoso con Ertapenen, el antibiótico recomendado por la Asociación Española de Cirujanos y otras sociedades médicas españolas, en documento de consenso para el tratamiento de las peritonitis de origen apendicular. Al Alta el paciente estaba asintomático, sin fiebre y con un hemograma con cifras leucocitarias normales desde varios días antes. En esta situación lo recomendado hoy por la ciencia médica es suspender el tratamiento antibiótico, puesto que ya no es necesario y puede resultar perjudicial para el paciente si se prolonga más tiempo".
La Inspección Médica sostiene, igualmente, en sus conclusiones (folio 396):"Se llevó a cabo la profilaxis antibiótica precirugía y la posquirúrgica durante ocho días hasta el alta hospitalaria, cuando el paciente tenía analíticas normales".
En definitiva, ni de la prueba aportada por el reclamante ni de la historia clínica suministrada puede deducirse la existencia de nexo causal entre el actuar sanitario y el daño que se invoca, pues sopesadas por este Consejo, a la luz del informe de la Inspección Médica, no puede inferirse razonablemente otra conclusión distinta, al haber resultado enervadas por este último las alegaciones contenidas en el informe pericial que se acompaña a la reclamación, sin que el interesado, en trámite de alegaciones, haya cuestionado las conclusiones alcanzadas por la citada Inspección.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración
No obstante, V.E. resolverá.
