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Dictamen 34/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de febrero de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 19 de julio de 2010, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 183/10), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 11 de diciembre de 2008, x. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los daños sufridos, a consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó en el Hospital Universitario Reina Sofía y en el Centro de Salud de Torreagüera, ambos del municipio de Murcia.
Describe los hechos del siguiente modo:
El 19 de enero de 2008, el paciente sufrió una caída de la bicicleta, golpeándose en el pie izquierdo, y fue llevado al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía, donde se le practicó una radiografía en la que se observó una fractura de falange distal D1, se le diagnosticó herida en primer y segundo dedo del pie izquierdo y se le prescribió como tratamiento: cura local y sutura de heridas, suidantilia, vacunación ATT y ATB, y analgésicos.
Al día siguiente, 20 de enero, volvió de nuevo al Servicio de Urgencias del mismo Hospital, pues sentía un intenso dolor y sangrado abundante. En el informe de alta se hizo constar que no existían signos de infección y que el resto de la exploración era normal. Sin embargo, el tratamiento fue distinto, pues se le realiza un infiltrado en el primer y segundo dedo en espacio interdigital y en región externa del primero con anestésico local. Se le prescribió enantyum, nolotil, paracetamol, tramadol, omeprazol, hibor, orfidal y augmentine plus, cada doce horas. Finalmente, se le remitió a su médico de cabecera o especialista para que efectuara las correspondientes curas.
Después de esta segunda visita al Servicio de Urgencias del Hospital, y tras confirmarse que la herida evolucionaba adecuadamente, acudió regularmente a su Centro de Salud durante un mes para que se le realizara el seguimiento de sus heridas, se le aplicara el tratamiento procedente, y se le realizaran las curas locales.
Aunque en el Centro de Salud le indicaron que las heridas evolucionaban adecuadamente, seguía teniendo un intenso dolor en el pie, cuyo color y olor eran extraños, por lo que acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Reina Sofía, donde se le diagnosticó necrosis distal del primer y segundo dedo del pie izquierdo; se le hizo un estudio preoperatorio y se acordó intervenirle el 18 de febrero de 2008. Dicha intervención consistió en una limpieza quirúrgica y amputación a nivel de tercio medio de la falange proximal del primer dedo, y a nivel de la falange media en el segundo.
La evolución postoperatoria fue adecuada, y se le dio alta médica hospitalaria para seguimiento ambulatorio.
El interesado señala que, a consecuencia de todo este proceso, inició un periodo de incapacidad temporal, del que fue dado de alta médica el 10 de octubre de 2008. En 19 de noviembre de 2008 solicitó al Instituto Nacional de la Seguridad Social la invalidez permanente para su trabajo habitual de encofrador en la mercantil x. A la vista de las secuelas que presentaba, después de lo ocurrido, la empresa no le volvió a contratar al tener suscrito un contrato temporal, de manera que le dio el finiquito, al finalizar el mismo el 2 de abril de 2008.
Se imputa al Servicio Murciano de Salud la negativa evolución de sus heridas, como consecuencia de la falta de tratamiento y del inadecuado seguimiento de las mismas y solicita una indemnización a la Administración Sanitaria por los días de incapacidad y las secuelas que le han quedado, por lo que insta a que por los servicios médicos sanitarios se proceda a la valoración de la indemnización que corresponda.
Por último, el reclamante designa como su representante a la letrada x, quien suscribe también el escrito de reclamación presentado, acompañando determinada documentación clínica sobre su proceso asistencial.
SEGUNDO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se dictó Resolución de admisión a trámite el 19 de enero de 2009, que fue notificada a las partes interesadas.
Al mismo tiempo, se solicitó a la entonces Gerencia de Atención Primaria de Murcia copia de la historia clínica del paciente, e informes de los facultativos que le atendieron. Dicha Gerencia remitió la documentación clínica solicitada (folio 36 a 40), entre la que obra el informe emitido por los enfermeros del Centro de Salud de Torreagüera, que asistieron al paciente en el seguimiento de sus heridas en el pie, en el que exponen lo siguiente:
"Por parte de enfermería se le empezó a realizar curas el día 24 de enero de 2008, apreciando herida muy macerada y sangrante con gran edema y un grandísimo hematoma (no entendimos como traumatología no lo dejó ingresado y le cita para casi dos meses después para seguimiento). Se le cura con protocolo de curas a indicación del Hospital Reina Sofía.
Las curas se le realizan a diario y en varias ocasiones le ve el Médico de Cabecera, y en varias ocasiones se le aconseja o envía a la Puerta de Urgencias del Hospital de referencia.
La evolución de la herida, en ningún momento, se le dijo que fuera bien, por el contrario nunca nos satisfizo su evolución y se lo hicimos saber en todo momento, y por parte de todos los que lo curamos, por lo que se le aconsejó que fuera al Hospital en alguna ocasión.
El día 13 de febrero de 2008 le aconsejamos que fuera a la Puerta de Urgencias a la mayor brevedad posible, ya que la herida presentaba un empeoramiento".
TERCERO.- También se solicitó al Hospital Universitario Reina Sofía una copia de la historia clínica del paciente, e informes de los facultativos que le atendieron. Desde dicho Hospital, se remitió la documentación solicitada (folios 41 a 112), entre la que figura el informe elaborado por el Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que resume del modo siguiente la asistencia dispensada al paciente:
"Paciente de 28 años de edad, ingresado de urgencias en el Servicio de COT el día 15 de febrero de 2008, con diagnóstico de necrosis distal de 1º y 2º dedo pie izquierdo sobre herida producida el 19 de enero de 2008.
Tras su ingreso, se decide intervención quirúrgica que se realiza el 18 de febrero de 2008, practicándosele limpieza quirúrgica y amputación de 1º dedo a nivel de falange proximal y 2º dedo a nivel de segunda falange.
El postoperatorio evoluciona dentro de los límites normales, siendo alta hospitalaria el 7 de marzo de 2008, con tratamiento antibiótico.
Posteriormente fue revisado semanalmente en consultas externas de COT hasta su curación definitiva".
CUARTO.- Por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, se aportó dictamen pericial colegiado sobre el contenido de la reclamación (folios 117 a 126), en el que, tras relatar el objeto de la misma, y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye lo siguiente:
"1. x. sufrió una lesión traumática que afectó al 1º y 2º dedo del pie. Fue tratado en Urgencias mediante limpieza quirúrgica de la herida y se cubrieron las tres posibilidades de complicación grave, mediante protección antitetánica y antiembolia y cobertura antibiótica con amoxicilina plus.
2. Pasó a control de su Área, realizando curas cada 48 horas en su Centro de Salud, como estaba marcado. La evolución no fue adecuada y unas tres semanas después ingresó en el Hospital para limpieza quirúrgica y amputación de los tejidos necrosados, que afectaban a una parte del 1º y 2º dedo. El paciente firmó Consentimiento Informado específico para amputación.
3. La amputación no afectó a la cabeza de los metatarsianos. especialmente del 1º y del 5º, de tal forma que el triángulo de carga se mantiene intacto. La amputación parcial del 2º dedo tiene una influencia mínima en el momento del despegue del antepié del suelo en el ejercicio de la deambulación.
4. En el análisis de la documentación no se ha observado mala praxis".
QUINTO.- La parte reclamante, a la vista del tiempo transcurrido desde la interposición de la acción sin que se le hubiera dado traslado de los informes o resoluciones recaídas en el mismo, presentó escrito (folio 131) en el que solicitó que se le remitiese copia íntegra testimoniada de las actuaciones obrantes en el expediente, a fin de poder ejercitar los derechos y acciones que le correspondiesen. Igualmente, solicitó el certificado de acto presunto, que fue expedido el 30 de julio de 2009 (folio 133).
Con la remisión de la citada certificación también se le informaba al reclamante que el expediente se encontraba pendiente del informe valorativo de la Inspección Médica, y que, en su condición de interesado, conforme a lo dispuesto en el artículo 35.a) de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), podía tomar vista del expediente y obtener las copias que le interesasen, así como formular alegaciones en cualquier fase del procedimiento.
SEXTO.- La Inspección Médica emite informe el 11 de marzo de 2010, obteniendo las siguientes conclusiones:
"1. x. se produce herida por estallido con avulsión de uña y lecho ungueal en primer dedo de pie izquierdo y herida sin afectación neurovascular en el segundo dedo. Se realizó tratamiento consistente en cura local, sutura de heridas, sindactilia de primer y segundo dedos blanda, vacunación antitetánica, antibioticoterapia, antitrombótica y analgesia, que es acorde con el protocolo según las consideraciones médicas expuestas.
2. Las curas que se realizaron en su Centro de Salud se ajustan al protocolo establecido para heridas. El seguimiento de las heridas a través de la práctica de las curas en atención primaria se ajustó a los protocolos establecidos, según se acredita en el historial médico.
3. Las heridas por estallido y contusas tienen peor pronóstico y más riesgo de complicaciones a lo largo de su evolución, especialmente las más distales; la falta del restablecimiento de la irrigación vascular en las partes lesionadas permitió la necrosis de estas zonas por falta de riego suficiente. No existió falta de tratamiento de las heridas del paciente como queda acreditado por el historial clínico y el tratamiento recibido se ajusta a los protocolos establecidos.
4. No hemos encontrado a lo largo del proceso estudiado funcionamiento anormal del Servicio Murciano de Salud o defectuosa asistencia médica, habiendo estado la misma ajustada a los protocolos vigentes para el diagnóstico y tratamiento de heridas, que afectaban al paciente.
5. Toda la actuación médica es correcta y se ajusta a la lex artis ad hoc".
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, durante dicho periodo el reclamante no presentó alegación alguna, ni aportó documentación relativa a los hechos planteados en la reclamación.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 25 de junio de 2010, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada puesto que, a la vista de la secuencia de las actuaciones que se siguieron con el paciente, la praxis médica fue adecuada, conforme a los protocolos establecidos.
NOVENO.- Con fecha 19 de julio de 2010 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de reclamación y procedimiento.
1. El reclamante, al padecer en su persona los perjuicios que imputa a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida, ostenta la condición de interesado para deducir la presente reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el artículo 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva no suscita duda la correspondiente a la Administración regional, de la que depende el Hospital Reina Sofía y el Centro de Salud de Torreagüera, donde se le practicaron las curas.
2. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración. En efecto, según el artículo 142.5 LPAC el derecho a reclamar prescribe al año de producirse el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Añadiendo que en caso de daños a las personas, de carácter físico o psíquico, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. Pues bien, en el caso que nos ocupa la reclamación presentada el 11 de diciembre de 2008 se ha presentado dentro del año previsto para su ejercicio, pues la actuación sanitaria a la que atribuye sus secuelas se desarrolló desde el 19 de enero del mismo año, cuando ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Reina Sofía, hasta el 18 de febrero siguiente, en el que se le practicó limpieza quirúrgica y amputación a nivel del tercio medio de falange proximal de primer dedo y a nivel de falange media en el segundo dedo del pie izquierdo.
3. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP, salvo el plazo máximo para resolver, que ha excedido en mucho al previsto en el citado Reglamento, lo que casa mal con los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (por todas, STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.
El reclamante imputa a la Administración sanitaria que la mala evolución de sus heridas se debió a la falta de tratamiento y a un inadecuado seguimiento, frente a la propuesta elevada, que sostiene la adecuación de la actuación a los protocolos y que hay lesiones, como las sufridas por el reclamante, que por sus propias características presentan la posibilidad de una mala evolución.
Conviene destacar en el presente caso la ausencia de prueba por parte del reclamante respecto a sus imputaciones de mala praxis médica, a quien incumbe según el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, jugando un papel esencial las pruebas periciales cuando se achacan fallos en la asistencia sanitaria, como ha tenido ocasión de pronunciarse el Consejo Jurídico en diversos Dictámenes sobre responsabilidad patrimonial en materia sanitaria (por todos, los números 106 y 133 de 2004, y 25 y 37 de 2005). Pues bien, en el presente caso no consta que el reclamante haya comparecido durante el trámite de audiencia para cuestionar las consideraciones médicas que más adelante se señalan, y que aseveran que no se ha producido una infracción de la lex artis en sus distintas vertientes.
Así pues, las imputaciones del reclamante sobre la existencia de la relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario han sido completamente refutadas por la Inspección Médica (Antecedente Sexto), en su cualidad de órgano administrativo, que se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad.
Veamos, pues, cuáles son las consideraciones médicas realizadas por la Inspección Médica para obtener sus conclusiones de adecuada praxis médica (folios 149 y 152):
1ª) Como consecuencia del accidente fortuito de bicicleta, el paciente se produjo una herida por estallido con avulsión de uña y lecho ungueal en el primer dedo y herida sin afectación neurovascular en el segundo dedo del pie izquierdo. Se le realiza tratamiento consistente en cura local, sutura de heridas, sindactilia del primer y segundo dedo blanda, vacunación antitetánica, antibioticoterapia y analgesia, lo que es acorde con el protocolo.
2ª) El tratamiento del segundo día, cuando acude de nuevo al Hospital Reina Sofía, se ajusta también al protocolo de heridas, y puesto que el paciente presenta dolor intenso, se le infiltra anestésico local para paliarlo y mejorar la circulación.
3ª) Del 24 de enero al 13 de febrero acude a su Centro de Salud para la práctica de las curas, que se realizan de acuerdo con el protocolo establecido. No obstante, según indica la Inspección Médica, la evolución no satisfizo al personal de enfermería recomendando al paciente que acudiera de nuevo al Hospital. Sin embargo, pese a la citada recomendación, no explica el paciente la tardanza de 4 días en acudir a las curas en su centro de salud y de 2 días, desde la última cura, en ir al centro hospitalario para que le examinen la herida (folio 40), a la vista del empeoramiento sufrido, como le indicó el personal de enfermería.
4ª) El día 15 de febrero acude al Servicio de Urgencias por mala evolución de las heridas del primer y segundo dedo del pie izquierdo, que fue valorado por el Servicio de Traumatología, diagnosticándole de necrosis en ambos dedos sin infección. Se le realiza cura local y se le indica tratamiento quirúrgico consistente en amputación de las zonas necrosadas, siendo intervenido el 18 de febrero siguiente, teniendo una evolución adecuada.
A la vista de las actuaciones expuestas no puede afirmarse, como hace el reclamante, que existiera falta de tratamiento de las heridas, considerando la Inspección Médica que "toda la actuación es correcta ajustándose a los protocolos establecidos".
Tampoco el reclamante ha acreditado que las secuelas alegadas fueran consecuencia de la actuación sanitaria, sosteniendo, por el contrario, la Inspección Médica que:
"Las heridas por estallido y contusas tienen peor pronóstico y más riesgo de complicaciones a lo largo de su evolución, especialmente, como en el caso que nos ocupa de heridas en partes acras de la anatomía humana, ya que desde el corazón a los dedos del pie para alimentar a los tejidos, esto se efectúa a través de una microcirculación de finísimos capilares, que por el tipo de herida que se produjo, pudieron desaparecer permitiendo la necrosis de estas zonas por falta de riego suficiente".
En suma, no resulta acreditado en el expediente las imputaciones del reclamante sobra la falta de tratamiento y la atribución de las secuelas a la praxis médica, que se considera correcta tanto por la Inspección Médica, como por los peritos de la aseguradora; la adecuación de la asistencia médica a la lex artis ad hoc excluye cualquier antijuridicidad del daño (artículo 141.1 LPAC).
Por último, el reclamante no concreta la cuantía indemnizatoria que reclama, en concepto de días de incapacidad y secuelas.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
No obstante, V.E. resolverá.
