Dictamen 114/2011

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23   de mayo de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 28 de diciembre de 2010, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 297/10), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 16 de diciembre de 2005, x, en representación de x, según se acredita con la autorización escrita que se acompaña, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los daños sufridos por su mandante, como consecuencia de una mala praxis profesional de los facultativos que la asistieron. Describe los hechos del siguiente modo:

La paciente se quedó embarazada de su tercera hija el 5 de junio de 2004, estando previsto el parto para el 6 de marzo de 2005, según informó el ginecólogo.

La gestación transcurrió sin incidencias, ni anomalías o complicaciones como náuseas, vértigo o necesidad de reposo. La evolución y el crecimiento del feto también se produjo dentro de los parámetros normales del desarrollo embrionario (se acompaña copia de los partes de seguimiento de embarazo desde la primera consulta de 21 de julio de 2004, hasta la última de 10 de marzo de 2005).

El 18 de febrero de 2005 (hay un error en el mes), la paciente se realizó la ecografía correspondiente al tercer trimestre de gestación en el Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, siendo ésta la última que se le practicó durante el embarazo. Se le indicó que su resultado era correcto y sin incidencias anormales que hicieran presagiar lo que posteriormente ocurriría. Tras la práctica de dicha prueba, se le informó de que el alumbramiento podría tener lugar el 26 de febrero (se acompaña copia del resultado de la ecografía).

El 22 de febrero siguiente comenzó a manchar un flujo transparente y sin olor, a consecuencia de un golpe de tos seca. Alarmada por dicha circunstancia, al no haberle ocurrido en anteriores embarazos, la paciente se dirigió al Hospital Virgen de la Arrixaca, donde ingresó en el Servicio de Urgencias. Allí se descartó cualquier patología obstétrica, se le indicó que su estado era absolutamente normal y que la fecha prevista para el parto era el 6 de marzo. Según refiere, en ningún momento se le practicó una ecografía, ni otra prueba médica (análisis clínico, exploración física, etc.), solamente una monitorización y un test de rotura prematura de membranas (se acompaña el informe de alta relativo a dicho día).

El 24 de febrero se citó a la paciente en el Hospital General Básico de la Defensa (Hospital Naval) de Cartagena para practicarle otra monitorización. El facultativo que la atendió le indicó que en las horas siguientes no comiese nada, ya que, a la vista de los resultados de la prueba realizada, era probable que en las siguientes veinticuatro horas se pusiera de parto (fecha coincidente con la ecografía realizada el 18 de enero). Cuando finalizaron dicha prueba, le indicaron que se marchase a casa, lo que no se considera razonable, ya que dada la inminencia del parto lo procedente hubiera sido recomendar su ingreso hospitalario. Por la tarde de ese mismo día, comenzó a tener fiebre alta por lo que al día siguiente acudió a su médico de cabecera, que lo atribuyó probablemente al contagio de gripe, tras preguntarle si había algún otro miembro de la familia en la misma situación. Le prescribió antibióticos (clamoxil), sin que se le practicara ninguna prueba para averiguar su origen.

Señala que el 27 de febrero el flujo que expulsaba comenzaba a tener color marrón y un olor fuerte y desagradable, continuando con molestias cada vez más intensas en el vientre, que le asustaban, pues eran distintas a las padecidas en anteriores embarazos. Por ello, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General Básico de la Defensa y le indicó al médico que tenía molestias difusas varios días en la zona del vientre, fiebre y que ya debería haber dado a luz, según el facultativo que la había reconocido el 24 de febrero. En esta ocasión tampoco se le practicó ninguna ecografía, sólo una monitorización de la que se desprendía la existencia de alteraciones bruscas en las pulsaciones del feto, con síntomas de taquicardia. De nuevo se remitió a la parturienta a su domicilio, aconsejándole que estuviera tranquila y que esperara a la fecha prevista de parto el 6 de marzo (se adjunta parte de asistencia de aquel día en el citado Hospital).

El 3 de marzo de 2005, la paciente tenía cita con la matrona de su Centro de Salud, a la que le consultó los síntomas que seguía teniendo (dolores y flujo, llevando muestras del mismo), pero le indicó que todo era normal, y que no tenía relación con el hecho de que no le hubiera ocurrido en anteriores embarazos. Al comprobar que no tenía dilatación, la enviaron a su casa con absoluta apariencia de normalidad, pese a que ella seguía con incesantes dolores, según explica.

El 7 de marzo de nuevo volvió al Centro de Salud al continuar con dolores y tener una crisis hemorroidal. En dicha ocasión se le prescribió una pomada de uso tópico, y no se le mandó ninguna prueba relativa a su avanzadísimo estado de gestación, ni fue reconocida por ningún especialista de ginecología o matrona, pese a estar ya cumplida (se acompaña el parte de la asistencia de ese día).

El 10 de marzo de 2005, la paciente acude nuevamente a su matrona con la que tenía cita ese día y, a la vista de su estado, la envía al Hospital General Básico de la Defensa, indicándole que la fecha máxima para el alumbramiento era el 13 de marzo. Una vez en el Hospital se le practicó una monitorización, y se le puso una inyección para reducir la inflamación de la crisis hemorroidal que padecía y, de nuevo, se le dió el alta médica, como en ocasiones anteriores, sin practicarle más pruebas, indicándole que si no iniciaba el parto antes debía ingresar en dicho Hospital el 15 de marzo para inducirlo (se acompaña el parte de asistencia de ese día).

Finalmente, relata que, después de todo el peregrinaje de consultas médicas y asistencias en los servicios de urgencias, el 12 de marzo de 2005 tuvo lugar el parto y la niña nació muerta, tras la práctica de una monitorización, en la que no se encontró la frecuencia cardiaca del feto y se inició el parto de manera estimulada.

En el informe de la autopsia realizada a la niña se concluye lo siguiente: "Placenta de 650 grs. Con corioamnionitis aguda y arteritis umbilical. Feto hembra de 4.100 grs. Sin malformaciones con neumonía aguda intrauterina y congestión visceral generalizada". A continuación, la parte reclamante explica el significado médico de la corioamnionitis que evidencia, en su opinión, que se actuó con negligencia y falta de rigor por parte de los facultativos de la sanidad pública que le asistieron los últimos días de su embarazo, pues la reclamante mostraba de manera clara y evidente todos los síntomas propios de tal patología provocada por una rotura prematura de membranas. Por tanto, considera que no fue asistida con la debida diligencia médica por los facultativos que la reconocieron, que le informaron de que todo iba normal, sin que le prescribieran las pruebas necesarias que hubieran evitado cualquier peligro para la madre o el feto. Precisa que tan pronto se diagnostica la infección, su tratamiento aconsejaba interrumpir el embarazo y dar a luz, siendo a menudo necesario inducir al parto para prevenir complicaciones. Además, se ha de realizar una terapia administrando antibióticos para tratar dicha patología, que normalmente no es interrumpida tras el parto.

Según la reclamante, en ninguna de las ocho ocasiones en las que acudió a los servicios médicos sanitarios le fue practicada ninguna prueba de las exigidas por el protocolo médico para el diagnóstico de la patología que padecía, siendo dada de alta en todas ellas, manifestándole que debía de esperar a la fecha prevista de parto, sin valorar que podían ser otras causas las que le llevaron a los servicios de urgencias constantemente, aquejada de los síntomas descritos.

Tras razonar que el desarrollo de la ciencia médica impone a sus profesionales mayores exigencias, conforme al código deontológico, se realiza una reflexión sobre la diferencia de tratamiento a una usuaria anónima respecto "a una ilustre señora de la vida social o política" en sus mismas circunstancias; a la vista de los hechos descritos, imputa a los servicios públicos sanitarios una inadecuada asistencia médica y mal pronóstico de la patología padecida, que provocó el fallecimiento de su hija, cuantificando el daño en 300.000 euros, sin perjuicio de una ulterior valoración por el agravamiento de la situación personal de la paciente, o posteriores gastos médicos.

Por último, propone como medios de prueba los siguientes: los documentos que se acompañan al escrito de reclamación y los historiales médicos completos de los Hospitales General Básico de la Defensa y Santa María del Rosell. Finalmente, a resultas de la prueba documental practicada, anuncia que podría proponer la prueba pericial o documental que considere procedente.

SEGUNDO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se dictó resolución de admisión a trámite el 9 de enero de 2006, que fue notificada a las partes interesadas.

Al mismo tiempo se solicitó copia de la historia clínica de la paciente a los Hospitales Santa María del Rosell y General de la Defensa, así como informes de los facultativos que la atendieron. La misma documentación se solicitó al Hospital Virgen de la Arrixaca y a la Gerencia de Atención Primaria de Cartagena.

TERCERO.- Por el Director Gerente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se remitió copia de la asistencia que se prestó a la paciente el 22 de febrero de 2005 (folios 42 a 49), así como el informe de la Dra. x del Servicio de Ginecología, quien la atendió aquel día.

En el precitado informe (folio 49), la ginecóloga explica que no se le practicó una ecografía, ni una analítica, según denuncia la reclamante, porque no es necesario para el diagnóstico de bolsa rota con el que acudió al Hospital (folio 45), sino que se le realizó un test PROM (de rotura prematura de membrana) mucho más específico y sensible para descartar una rotura o fisura de la bolsa, que resultó negativo, así como se le realizó una monitorización fetal para comprobar que el estado del feto era satisfactorio, por lo que fue dada de alta y enviada a su tocólogo para la próxima revisión. Frente a la imputación de la parte reclamante de que no se le hizo una exploración física, la facultativa manifiesta que tal afirmación es contradicha por el informe de alta del Servicio de Urgencias, según el cual: "E.F. Cervix CON. No se ve fluir L.A. Vagina Ø con restos de tapón mucoso", lo que significa que en dicha exploración se encontró un cervix en condiciones obstétricas nulas, sin verse fluir líquido amniótico (L.A.) con vagina normal.  

CUARTO.- Desde el Hospital Santa María del Rosell se remitió copia de la historia clínica de la paciente, así como un informe del jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología sobre la asistencia de los días 27 de febrero y 10 de marzo de 2005 en el Servicio de Urgencias (folios 52 a 72).

En el informe que emite el citado Servicio (folio 72), se precisa que en ninguna de las dos ocasiones en las que la paciente consultó refirió sensación de mojarse, presentó fiebre, ni se objetivó flujo vaginal maloliente, salida de líquido amniótico o alteración del ritmo cardiaco fetal, y que si alguna de esas consultas hubiera sido por sospecha de rotura de bolsa (en la primera fue por dolor de vientre y en la segunda por crisis hemorroidal), o se hubieran presentado las alteraciones referidas (en ambas ocasiones la exploración vaginal fue normal y la monitorización fetal satisfecha) habría sido ingresada, según el protocolo del Servicio. Por último, concluye que la recomendación de que ingresara en la semana 41, en el caso de una gestación controlada y de curso normal, es ajustada al Protocolo de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), no siendo la fecha indicada a la paciente como "fecha máxima de parto", sino la aconsejada para ingreso hospitalario de control del feto, hasta que finalizase la gestación en la semana 42.

  Con posterioridad, el Director Gerente del Hospital Santa María del Rosell aporta las asistencias a la paciente del Hospital General Básico de la Defensa de los días 27 de febrero y 10 de marzo de 2005 (folios 77 a 79 del expediente).  

  QUINTO.- Desde la Gerencia de Atención Primaria de Cartagena se remitió copia de la historia clínica de la paciente en el Centro de Salud de Fuente Álamo, donde se realizó el seguimiento de su embarazo (folios 80 a 98), así como el informe del coordinador médico (folio 81).

En el citado informe, tras describirse las actuaciones que se le practicaron con ocasión de las distintas consultas que realizó durante su embarazo por las diferentes patologías que le fueron apareciendo (catarros, infección respiratoria de vías altas y crisis hemorroidal), se puntualiza que se le realizaron todas las pruebas que procedían en Atención Primaria, y que en el momento en el que se sospechó de una posible patología urgente fue enviada ese mismo día al Hospital General Básico de la Defensa para una valoración por el ginecólogo de guardia. En cuanto a la asistencia de febrero de 2005, se indica que, según se reflejaba en su historia clínica,  fue atendida por fiebre de 39°C y odinofagia, pero su dolencia no fue un síndrome gripal, sino una infección de garganta y un cuadro catarral.

Por último, se señala que la paciente acude a la matrona el 10 de marzo de 2005 por una crisis hemorroidal, siendo avisado dicho coordinador para que la examinara, tras lo cual la derivan al Hospital para que le pauten tratamiento ante la sospecha de que tuviese una trombosis añadida. Excepto por eso, no presentaba ninguna gravedad añadida y su estado general era bueno.        

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, fue evacuado el 29 de julio de 2010, tras valorar la historia clínica y la reclamación formulada, con las siguientes conclusiones (folios 103 a 127):

"(...) D. Ninguno de las criterios establecidos por la bibliografía especializada, más concretamente Gibbs y Cols, presentaba x en el último mes de embarazo, al menos que fueran motivo de consulta, tampoco fueron objetivados por los tocólogos, ni en las exploraciones, ni en las pruebas complementarias.

E. En todas las visitas realizadas a los distintos centros sanitarios, se le practicaron las exploraciones y pruebas que a la vista de la evolución que llevaba el embarazo están establecidas en los protocolos de actuación obstétrica (concretamente los recomendados por la SEGO).  

F. No se ha podido determinar ni en que momento se inició la infección, corioamnionitis, ni cual fue la causa o factores predisponentes, que dio lugar a la misma. Por tanto su prevención (en el sentido de la prevención de los factores de riesgo) era difícil, puesto que no presentaba ninguno.

G. La última visita (previa al parto) que realizó x tenía todos los parámetros del embarazo normales, emplazándole a ingresar el día 15 de marzo de 2005, si no iniciaba parto antes, para estimulación del parto. Dos días más tarde acude al Hospital y ya observan que la niña tenía frecuencia cardiaca negativa.

H. La actuación sanitaria en el embarazo de x ha sido adecuada a su estado en todo momento y en todos los centros sanitarios donde ha sido atendida".

SÉPTIMO.- Por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aportó dictamen pericial colegiado (folios 133 y ss.) sobre el contenido de la reclamación, en el que, tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye que la asistencia dispensada a la paciente se realizó de forma correcta y que la actuación de los profesionales intervinientes fue conforme a la "lex artis". En sus conclusiones se destacan:

"1. x acudió al H. Santa María del Rosell por contracciones y manchado, diagnosticándose en ese momento la muerte fetal. Nació una niña de 4.100 grs. La autopsia realizada informó de corioamnionitis aguda, arteritis umbilical, feto sin malformaciones con neumonía aguda intrauterina y congestión visceral generalizada.

2. En las semanas previas al parto, x había acudido a los Servicios de Urgencias del H.U. Virgen de la Arrixaca, H. General Básico de la Defensa y Atención Primaria por diferentes síntomas, sin que se detectara patología.

3. La paciente no refirió en ninguna de dichas consultas que manchara flujo oscuro y maloliente, como se comprueba en los informes médicos.

4. No existieron síntomas sugestivos de corioamnionitis. No se detectó fiebre ni taquicardia materna ni taquicardia fetal.

5. La paciente fue explorada en todas las ocasiones por diferentes personas, sin que se evidenciara salida de líquido amniótico ni flujo vaginal anómalo.

6. No se produjo una rotura prematura de membranas, porque la bolsa estaba íntegra en el momento del parto y durante éste se rompió artificialmente.

7. Se actuó correctamente en todas las ocasiones en que la paciente acudió a urgencias tanto en relación a la patología referida, como a la comprobación del estado fetal, mediante monitorización cardiotocográfica".

OCTAVO.- Otorgado un trámite de audiencia a la parte reclamante, no consta que haya formulado alegaciones, pese a que la letrada actuante compareció para retirar una copia del informe de la Inspección Médica (folio 131).

NOVENO.- La propuesta de resolución, de 16 de diciembre de 2010, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al considerar que, de acuerdo con los informes periciales y facultativos emitidos en el procedimiento, la actuación de los profesionales que asistieron a la paciente fue adecuada, pues se valoraron los síntomas por los que consultó, siendo revisada por diferentes especialistas y matronas; la infección contraída cursó de forma subclínica, a pesar de que la bolsa estuviera íntegra, rompiéndose artificialmente en el momento del parto.    

  DÉCIMO.- Con fecha 28 de diciembre de 2010 se recabó el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.  

A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo para el ejercicio de la acción y procedimiento.

1. Ha quedado acreditado en el expediente la condición de interesada de la reclamante, en cuanto usuaria que se siente perjudicada por la actuación del servicio público sanitario, para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

La legitimación pasiva del Servicio Murciano de Salud deriva de la titularidad pública predicable de la actividad sanitaria que se prestó a la paciente.

2. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo previsto para su resolución por el artículo 13.3 RRP, que se ha rebasado ampliamente en el presente caso (más de 5 años desde su iniciación), habiendo tardado la Inspección Médica casi 4 años en emitir su informe.

Esta tardanza va en detrimento de los criterios de eficiencia, celeridad e impulso de oficio que deben inspirar la actuación administrativa, que son claramente incompatibles con los retrasos que se advierten en la presente tramitación.  

  3. En cuanto al plazo para el ejercicio de la acción, se ha ajustado a lo previsto en el artículo 142.5 LPAC, pues el dies a quo puede concretarse en el 12 de marzo de 2005 (fecha en la que la gestante dio a luz una niña muerta), y la acción de reclamación se presentó el 16 de diciembre siguiente, dentro del año previsto.

TERCERA.- Requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (por todas, STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).

  Por ello, la doctrina jurisprudencial lo utiliza como parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño, diferenciando los supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa de aquellos otros en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.

  CUARTA.- Contraste de los hechos descritos en la reclamación con los datos de la historia clínica.  

  En el Antecedente Primero se relatan por la reclamante las distintas asistencias realizadas por los centros sanitarios de las que deriva, seguidamente, las imputaciones al Servicio Murciano de Salud, resultando necesario contrastar prima facie si las mismas acontecieron o no como se describen en el escrito de reclamación a la luz del historial médico.      

Aunque el análisis se va a centrar en las últimas semanas del embarazo, en congruencia con sus imputaciones, conviene destacar de sus antecedentes personales que este embarazo era el tercero, y que había llevado los dos partos anteriores a término. Respecto al seguimiento en los meses anteriores, tal y como se recoge en la tarjeta de embarazada del Centro de Salud de Fuente Álamo y reconoce la propia reclamante, la gestación transcurrió con entera normalidad, no teniendo ninguna anomalía, patología o complicación propia de su estado.    

Veamos, pues, las distintas fechas de asistencias en el año 2005 descritas por la parte reclamante, para determinar las causas que las motivaron:

1. El 18 de enero en el Hospital General Básico de la Defensa.  

Según detalla la Inspección Médica, el 20 de diciembre de 2004 se valoró a la paciente en la consulta de ginecología del Centro de Salud de Fuente Álamo, donde se le practicó un monitor que resultó normal, se comprobó que el líquido amniótico también era normal y demás parámetros maternos y fetales para la edad teórica de embarazo (folio 89 del historial de Atención Primaria). Se la derivó al precitado Hospital, que constituía su centro maternal de referencia, para que se le realizara la ecografía correspondiente al tercer trimestre. En el parte de asistencia del Centro de Salud para la realización de la ecografía, que se aporta como documento núm. 2 por la reclamante (folio 21), se escribe como fecha probable del parto el 13 de marzo de 2005. El informe obstétrico del resultado de la ecografía correspondiente al 18 de enero (y no al 18 de febrero como expresa erróneamente la reclamante), mostraba todos los items de embarazo normal, presentación cefálica, auscultación y placenta normal, indicando que la edad ecográfica del embarazo era de 34 semanas y la obstétrica de 32.

El 20 de enero fue nuevamente revisada por el Centro de Salud, cuando estaba de 32+5 semanas de embarazo, donde se le informó la semana de gestación, el peso, la tensión arterial, los movimientos fetales y la auscultación fetal positiva. Al mes siguiente, el 21 de febrero se valoró a la paciente en el mismo Centro (semana 37+1), y se determinó el peso, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca fetal, estando todo dentro de la normalidad (el cuello formado y cerrado).

Por ello, la Inspección Médica señala que no hay nada que resaltar hasta este momento del embarazo, ya que no hay signos ni síntomas que hicieran sospechar.    

  2. El 22 de febrero en el Hospital Virgen de la Arrixaca.

  Según expone la reclamante, ese día comenzó a manchar un flujo transparente y sin olor a consecuencia de un golpe de tos, lo que le hizo acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca. A esta asistencia le achaca que no se le hiciera una ecografía, ni exploración física.    

Sin embargo, según se anota en el parte de asistencia (folio 45), la consulta de la paciente es por sospecha de rotura de membrana, y se le practicó un test más específico y más sensible que la ecografía, conocido por PROM, que resultó negativo. Tampoco es cierto que no se le hiciera una exploración física, puesto que en la misma hoja de asistencia se recoge el resultado de la misma: "E.F. Cervix CON. No se ve fluir L.A. Vagina Ø con restos de tapón mucoso", lo que significa, según refiere la ginecóloga que la atendió, que en dicha exploración se encontró un cervix en condiciones obstétricas nulas, sin verse fluir líquido amniótico (L.A.) con vagina normal. En dicha asistencia se le indica como fecha probable del parto el 6 de marzo de 2005 y se descarta patología obstétrica de urgencias, indicándole a la paciente que vaya a la revisión de su tocólogo.  

  3. El 24 de febrero en el Hospital General Básico de la Defensa.  

  La paciente fue citada en el Hospital para practicarle una monitorización, de la que destaca la Inspección Médica "movimientos fetales positivos, presentación cefálica y monitor reactivo".  

  Afirma la reclamante que el facultativo que la atendió le recomendó que no comiese nada, ya que era probable que a las 24 horas se pusiera de parto, considerando que no era razonable que le dieran de alta si el parto iba a ser inminente. Sin embargo, el historial de Atención Primaria (folio 91) desmiente en parte tal aseveración, en tanto en la consulta del día 25 se escribe: "leve dinámica en monitores, recomiendan no comer mucho; expulsión del tapón mucoso".      

  La recomendación de no comer mucho, según expresan los peritos de la aseguradora, tiene que ver con la posibilidad de que se pusiera de parto en los próximos días, lo que es muy diferente a decir, como se hace en la reclamación, "que el parto era inminente y debió quedar ingresada" (folio 146).  

  4. El 25 de febrero en el Centro de Salud.

  Afirma la reclamante que la tarde anterior comenzó a tener fiebre alta por lo que al día siguiente acudió a su médico de cabecera, que lo atribuyó al contagio de la gripe, sin que le realizara pruebas para conocer su origen, prescribiéndole antibióticos (clamoxil 500). Sin embargo, el médico que le atendió afirma que la paciente presentaba una infección de garganta y un cuadro catarral. No hay datos posteriores de fiebre en la historia clínica.

  5. El 27 de febrero en el Hospital General Básico de la Defensa.      

  Afirma la reclamante que el flujo que expulsaba comenzaba a tener color marrón y un olor fuerte y desagradable, continuando con molestias más intensas en el vientre, por lo que acudió al citado Hospital en donde no se le practicó ninguna ecografía y en la monitorización se desprendía la existencia de alteraciones bruscas en las pulsaciones del feto y taquicardia. De nuevo la enviaron a casa a la espera de la fecha prevista del parto.  

  Pues bien, de la hoja de asistencia de aquel día aportada por la reclamante se desprende que acudió al Hospital "por dolor y molestias difusas", que no tenía fiebre (temperatura 36,4) y que el resultado de la exploración fue: "exploración cervical 1 dedo justo, cerrado, formado, duro, no se tacta presentación, monitor reactivo, escasa dinámica". Lo expresado sobre el color marrón y un fuerte olor de su líquido no aparece recogido en el historial.  

  El diagnóstico de aquella visita fue "pródromos de parto", encontrándose por tanto la paciente en aquel momento en la conocida como fase prodrómica del parto (puede durar desde unas horas a un par de semanas según cada mujer), como se describe en nuestro Dictamen núm. 142/10.  

  En ese momento, conforme a la Inspección Médica, es claro que a las 38+6 semanas no se encontraba con dinámica de parto, ni rotura de membranas, ni ninguno de los síntomas que indicaran que debía iniciarse el parto (folio 115).

  6. El 3 y el 7 de marzo de 2005 en el Centro de Salud.  

  La reclamante señala que el 3 de marzo acudió a su cita con la matrona, exponiéndole los dolores y el flujo, pero le indicó que todo era normal y al comprobar que no tenía dilatación la enviaron a casa, pese a que ella seguía con incesantes dolores.

  La normalidad de la exploración es recogida en el historial de Atención Primaria (folio 91), anotándose: "buen estado general, movimientos fetales positivos, presentación cefálica (...)".

  El 7 de marzo acude al Servicio de Urgencias del Centro de Salud  por tener hemorroides, no por continuar con dolores (folio 25).  

  7. El 10 de marzo en el Hospital General Básico de la Defensa.    

  La reclamante refiere que ese mismo día acude a la revisión con su matrona (folio 19), cuyo resultado se transcribe en el folio 92 del historial de Atención Primaria: "hemorroides trombosadas, buen estado general, movimientos fetales positivos, presentación cefálica, ingreso el 13/3/2005 si antes no parto".  

  Fue enviada al citado Hospital por la crisis hemorroidal, según se expresa en el parte de asistencia aportado por la reclamante, y confirma el facultativo del Centro de Salud cuando señala: "por último decir que el día 10 de marzo de 2005, efectivamente la matrona me avisa telefónicamente para que le eche un vistazo (a las hemorroides) y decidimos enviarla a urgencias para que le pautasen un tratamiento, ante la sospecha de que existiera una trombosis añadida; excepto por eso, no presentaba ninguna gravedad añadida y su estado general era bueno".  

  No obstante, por el avanzado estado de gestación se le realiza en dicho Hospital una monitorización, de la que resulta: "cervix largo permeable, 1 dedo, duro, pruebas complementarias. Crisis hemorroidal, monitor reactivo, dinámica escasa, diagnóstico: preparto, indicándole a la gestante que si no inicia parto vendrá a ingresar el martes 15/3/2005".    

  Ese día, según destaca la Inspección Médica, no presenta ningún síntoma la gestante ni el feto que indicara la necesidad de realizar pruebas complementarias más cruentas, o que tuviera que inducirse al parto (no rotura prematura de membranas, no fiebre, no hipertensión, no alteraciones en cuello uterino, no dinámica uterina controlada por monitorización).  

  La fecha probable de parto era el 13 de marzo de 2005 y la del resultado de la ecografía el 6 anterior. Se le recomienda que si no se pone de parto antes acuda el 15 (cumple 42 semanas) para provocar el parto; en esta fecha termina el periodo de parto a término y comienza el post-término.    

  8. El 12 de marzo en el Hospital del Rosell.

  A las 4,05 acude al citado Hospital, describiendo la Inspección Médica: "refiere dinámica uterina + manchar (bolsa de aguas-S. rota, día y hora. Color) íntegra (folio 61). Frecuencia cardiaca fetal negativa. Tensión arterial 110/75, temperatura 37ºC, FC materna 110. Cervix largo, rígido, cefálica P2 dedos, centrándose, íntegra (puede tratarse de la bolsa) estreptococo Agalactae? Eco-FCF. Se programa para estimular. A las 9,40 se administra anestesia epidural. Tensión arterial 121/79. FC 98. Posteriormente 106/77. FC 92".

  A las 11,10 horas (se encontraba en la semana 40+6 de embarazo) nace una niña muerta con un inicio de parto estimulado con terminación espontánea y anestesia epidural.  

  El relato de las 8 asistencias descritas no demuestra la inactividad de los facultativos de la asistencia sanitaria, como refiere la reclamante, practicándole las pruebas en función de los síntomas que presentaba y la evolución del embarazo. Otro aspecto distinto es que no se le detectara la corioamnionitis, pero para determinar si hubo mala praxis médica ha de analizarse si presentaba o no síntomas de tal patología, lo que será analizado en la siguiente Consideración.

  QUINTA.- Imputaciones y falta de acreditación de la responsabilidad patrimonial en el presente caso.

La antijuridicidad del daño y el nexo causal entre éste y el funcionamiento de los servicios públicos vendrán determinados por un funcionamiento anormal de los servicios sanitarios, que no prestaron una asistencia obstétrica correcta, cuestión que aparece íntimamente ligada a la lex artis.

Pues bien, en el presente caso las imputaciones de la reclamante sobre la existencia de la relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario no vienen avaladas por criterio médico alguno, cuando la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los facultativos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública.

Veamos, pues, las imputaciones de la parte reclamante frente a las valoraciones de los informes médicos obrantes en el expediente y destacadamente el de la Inspección Médica, por lo señalado con anterioridad.  

Según describe la reclamante, la corioamnionitis es una infección de las membranas placenteras y del líquido amniótico, que se presenta en un 1 a 2% de los embarazos, que se puede desarrollar cuando se produce una rotura de las membranas (bolsa del líquido amniótico) durante un largo periodo. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al útero.   

Pues bien, al describir sus síntomas sostiene que los presentaba, teniendo en cuenta que tuvo fiebre el 25 de febrero, aumento de la frecuencia cardiaca en la madre y en el feto el 27 siguiente, dolor o sensibilidad en el útero, que ha tenido la reclamante desde que tuvo el golpe de tos seca, y olor desagradable del líquido amniótico.  

Por tales motivos, alcanza la conclusión de que se mostraron de forma clara y evidente los síntomas propios de una corioamnionitis provocada por la rotura temprana de membranas, no siendo asistida con la debida diligencia por los facultativos que la atendieron. Les atribuye, por tanto, una conducta omisiva y un error de diagnóstico, al no practicarle todas las comprobaciones o exámenes adecuados a los síntomas.    

Frente a tales aseveraciones, que no vienen avaladas por informe médico alguno como se ha indicado anteriormente, cuando incumbe su probanza a la parte reclamante (artículo 217 LEC), a lo que se ha referido este Consejo Jurídico en anteriores Dictámenes (por todos, el núm. 182/2010), la Inspección Médica, basándose en la historia clínica, concluye que no existió previamente al momento de detectar la frecuencia cardiaca fetal negativa ningún síntoma, ni en la madre ni en el feto, que hicieran sospechar la existencia de una corioamnionitis, ni por los factores de riesgo que dan lugar a las causas del mismo, ni por los signos y síntomas que presentaba en las diferentes atenciones previas en los centros sanitarios (además, la bolsa de aguas permanecía integra en el momento de la estimulación del parto, estando la niña con FC-).

Interesa, pues, el juicio crítico de la Inspección Médica sobre las imputaciones formuladas, frente al que la reclamante no ha presentado alegaciones (pese a haber retirado copia del informe, según consta en el expediente), sobre los diferentes signos y síntomas que, en su opinión, hubieran debido cambiar la evolución del embarazo:

1. Comenzó a manchar flujo transparente y sin olor tras un esfuerzo.

Contesta a este respecto la Inspección Médica:

"El día que ocurrió dicho hecho acudió al Servicio de Urgencias de Maternal del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El motivo de Consulta es de Sospecha de Rotura Prematura de Membranas. Además de anotar los antecedentes personales, ginecológicos y obstétricos, donde no hay nada que señalar, establece: Exploración Física: Cervix: Cerrado, ocluido y no borrado. No se ve fluir Líquido Amniótico, Vagina normal con restos de tapón mucoso. Presión Arterial 114/72. FC 87. TEST DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA NEGATIVO (test PROM).

Este es un test más específico para averiguar si existe rotura o incluso fisura de membranas, ya que consiste en un cambio de coloración al contacto del test con el Líquido Amniótico.

La utilidad de este procedimiento (Amniocentesis) para esta indicación es controvertida debido a la alta tasa de falsos positivos y falsos negativos. La amniocentesis además puede ser difícil cuando hay RPM por la disminución del L.A Para valorar los resultados del L.A este debe ser obtenido con técnicas que eviten la contaminación con la flora vagino-cervical normal o con la de la piel abdominal, usando para eso catéter de presión intrauterina, amniocentesis transabdominal en condiciones estériles o aspiración con aguja en el momento de la cesárea. Mientras no haya más evidencia de su utilidad en la mejora del manejo de estas situaciones, no se considera que deba recomendarse de rutina y habría que individualizar los casos en los que pueda ser realmente necesaria.

En cualquier caso, el día 12/03/2005, en el momento de la inducción del parto, cuando ya se había detectado frecuencia cardiaca fetal negativa, la exploración de la membrana amniótica era ÍNTEGRA (folio 61)".

2. El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca no le practicó las pruebas precisas.

La Inspección Médica señala que la paciente acudió al Servicio de Urgencias por sospecha de rotura prematura de membranas y que ni la ecografía, ni la analítica, como asegura la reclamante, son pruebas específicas para diagnosticar dicho síntoma, salvo imposibilidad de conocer ese hecho por otros métodos más fiables como es el test referido en el punto anterior. Resume seguidamente las actuaciones médicas realizadas (folios 45 a 49):

"? Exploración física: Cervix CON, no se ve fluir L.A., vagina normal con restos de tampón mucoso", lo que significa que en esta exploración se encuentra un cervix en condiciones obstétricas nulas, sin verse fluir liquido amniótico, vagina normal.

? Test de PROM negativo. Más específico que la ecografía.

? También se le practicó una monitorizacíón fetal para comprobar el estado del feto que era satisfactorio, por lo que fue dada de alta y enviada a su tócólogo de zona para próxima revisión".

3. Fiebre alta como síntoma de su patología.

Sin embargo, la Inspección Médica refiere que, efectivamente, en la historia clínica de Atención Primaria está anotado que el día 25 de febrero le pautan efferalgan 1 gr. y clamoxil 500 mg., si bien el médico de cabecera señala que el motivo de su visita era fiebre y odinofagia (dolor en la garganta). Por tanto, presentaba una infección de garganta y un cuadro catarral.

A este respecto, la Inspección indica que en los criterios de Gibbs para el diagnóstico de la corioamnionitis se establece fiebre por encima de 38°C sin foco infeccioso que lo justifique. En este caso existía un foco infeccioso en la garganta. El día 27 (dos días después), en la exploración que le realizan a la paciente en el Hospital General Básico de la Defensa se anota que no tiene fiebre (36,4°C), ni presenta hipertensión ni taquicardia.

4. Manchas de flujo de color marrón y de olor fuerte y desagradable.

La Inspección Médica afirma que la reclamante, en ninguno de los centros y atenciones que tiene en los últimos 20 días de embarazo, presenta como motivo de consulta la expulsión de un "flujo color marrón y maloliente", salvo en el 12 de Marzo, día del parto, en el que está recogido que "refiere dinámica uterina + manchar...". En ninguna de las múltiples exploraciones vaginales que le realizaron a la paciente se refleja que tuviera exceso de flujo y maloliente, indicando que este hecho no se le escapa a un tocólogo, y menos aún a varios.

5. Presentación de molestias difusas.

En su contestación, el informe de la Inspección Médica señala:

"Efectivamente, el 27/02/2005 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Naval, repite fecha probable de parto por ECO el 6/03/05. Tensión Arterial 103/60. Temperatura 36,4. G3P2 (3 gestaciones 2 partos), actualmente de 38+6. Acude por DOLOR Y MOLESTIAS DIFUSAS. EXPLORACIÓN CERVICAL 1 DEDO JUSTO CERRADO FORMADO, DURO, NO SE TACTA PRESENTACIÓN. MONITOR REACTIVO ESCASA DINÁMICA. PRÓDROMOS DE PARTO".

Pero a partir de esta asistencia, va al Centro de Salud y al Hospital General Básico de la Defensa por presentar hemorroides. Tanto en el día 27, como en los posteriores, se realizó una exploración física (no presentaba cambios fisiológicos de inicio de parto) y un monitor reactivo y con escasa dinámica.

6. Alteraciones bruscas en las pulsaciones del feto y claros síntomas de taquicardias.

Afirma la Inspección Médica que en todas las atenciones que recibe la paciente desde el 18 de febrero hasta el 12 de marzo se le practicó auscultación cardiaca fetal y materna y monitorización, no encontrándose nada anormal en dichas exploraciones.

7. Existencia de contradicciones sobre la fecha probable del parto.

Respecto a la fecha probable de parto, la Inspección Médica refiere que existe una horquilla teórica por cálculos clínicos, que en el caso de la paciente era el 13 de marzo de 2005; en cambio, tras hacer la ecografía de 18 de enero, se entiende que el 6 de marzo es la fecha en la que se cumplen 40 semanas de parto. Las fechas de parto son, según la SEGO: menos de 38 semanas parto prematuro, de 38 a 42 semanas parto a término, más de 42 semanas parto post-término.

Salvo que exista alguna complicación del embarazo, el parto se inicia de forma espontánea; si es prematuro y no está formado, hay que retrasarlo, si es a término se induce y se acaba, y si en esta fecha no inicia pródromos, se establece fecha límite (generalmente la fecha en que finaliza la horquilla de parto a término). En el caso de la reclamante no inició el proceso de parto, y en las asistencias le indicaron que si el 15 de marzo no había iniciado el parto, debía acudir para su inducción.

Termina señalando la Inspección que todas estas fechas están protocolizadas en las urgencias obstétricas y están dentro de la normalidad, no existiendo razones para modificar dicha actitud.

8. Existencia de síntomas de la corioamnionitis durante este periodo.  

Detalla la Inspección Médica que son factores predisponentes para tal patología: ruptura prolongada de membranas, deficiencia de la actividad antimicrobiana del liquido amniótico, ausencia de moco cervical (cuello dilatable o permeable), maniobras diagnósticas o terapéuticas, múltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado, incompetencia cervical, cerclaje cervical, coito, polihidramnios, oligoamnios, sangrado vaginal, anemia materna y enfermedades de transmisión sexual. Todos estos factores pueden actuar independientemente del estado de la membranas ovulares.

Pues bien, se afirma que ninguno de estos factores de riesgo presentaba la paciente, que hubiera hecho sospechar a los diferentes tocólogos que la atendieron que sufría un riesgo especial a sufrir corioamnionitis, recordando a este respecto que la membrana estaba intacta (en cualquier caso puede ocurrir aunque no lo esté) y que es imposible saber, conforme se desarrolló el proceso, cuál pudo ser la vía de infección, puesto que puede ser transcervical incluso con la membrana íntegra, pero también puede ser hematógena o transplacentaria.

Respecto a su diagnóstico, se señala por la Inspección Médica:  

"En su inicio no es fácil. Los criterios clínicos precoces no son sensibles ni específicos, pero debe de sospecharse cuando los signos y síntomas más frecuentes: fiebre mayor de 38ºC (sin foco de origen conocido) y la ruptura de membranas (más de 6 horas) pueden coexistir al menos con dos más de los siguientes signos: taquicardia materna y fetal (menos constantes), líquido amniótico maloliente, útero irritable, hipersensibilidad uterina, contracciones inefectivas y disfunción uterina (signos tardíos)".

Salvo la fiebre, que se presentó con un foco que explicaba la misma, ha quedado demostrado que la paciente no tuvo hasta el día del parto ninguno de estos síntomas o signos de una forma objetiva. Por ello su prevención resultaba difícil, en tanto no presentaba ningún factor de riesgo, conforme a lo explicado con anterioridad.  

  Así pues, concluye dicha Inspección que la asistencia médica ha sido la adecuada a su estado en cada momento, y que en la última visita  previa al parto (día 10) la reclamante tenía todos los parámetros del embarazo normales, emplazándole a ingresar el día 15 de marzo para su estimulación, si no se iniciaba antes.

  De igual modo, los peritos de la compañía aseguradora sostienen (folio 146) que "la actuación llevada a cabo fue correcta pues se valoraron de forma adecuada los síntomas por los que la paciente acudió a Urgencias en varias ocasiones, entre los cuales no consta la emisión de flujo marronáceo y maloliente, como se afirma en la reclamación. En todas las ocasiones, la paciente fue explorada, al menos por 4 médicos o matronas diferentes, sin que ninguno de ellos observara la existencia de dicho flujo. No existieron datos que hicieran sospechar una infección intrauterina y ésta fue solamente diagnosticada en el estudio histológico de la placenta y feto tras el parto. Se trató, por lo tanto, de una infección que cursó de forma subclínica y que se produjo pese a que la bolsa estaba íntegra y se rompió artificialmente en el momento del parto".  

Frente a la actividad probatoria desplegada por la Administración, la reclamante, como se ha indicado, ha omitido traer al procedimiento informe pericial médico alguno que sustente sus alegaciones e imputaciones y permita alcanzar un juicio contrario a las conclusiones obtenidas por las valoraciones técnicas obrantes en el expediente, que de forma coincidente avalan el ajuste a normopraxis de la atención prestada a la paciente durante el embarazo.

Procede, en consecuencia, informar favorablemente la propuesta de resolución que no advierte, en los hechos en que se basa la reclamación, la presencia de elementos generadores de responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, pues la adecuación de la asistencia médica a la lex artis excluye cualquier antijuridicidad del daño, que no puede ser imputado a la actuación de los facultativos intervinientes.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

  No obstante, V.E. resolverá.