Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen nº 162/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de julio de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 13 de diciembre de 2010, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, en representación de x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 285/10), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 6 de junio de 2007 se presenta escrito, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), formulado por x en nombre y representación de x, de reclamación de responsabilidad patrimonial. En síntesis, en dicho escrito expresa que x, madre de su representado, fue atendida en el Servicio de Urgencias del hospital "Virgen de la Arrixaca" los días 18 y 24 de septiembre de 2006 por una caída en la que se produjo una rotura del tobillo derecho y que, como consecuencia del tratamiento farmacológico prescrito para dicha patología, en el que no se tuvo en cuenta que la paciente sólo tenía un riñón e insuficiencia renal, posteriormente y durante varios días se le produjo un cuadro persistente de vómitos y dolor abdominal, agudizándose la situación el 18 de octubre de 2006, en que ingresa nuevamente en dicho hospital, donde, según dice, el especialista en Nefrología informa a la paciente que todos los problemas se deben al tratamiento farmacológico; sometida a diálisis, no existe mejora significativa, falleciendo el 23 siguiente.
Por la alegada falta de diligencia del facultativo que atendió a la paciente de su dolencia en el tobillo derecho, reclama una indemnización de 8.051,18 euros para su representado, la misma cantidad para la hija x y 96.614,12 euros para el marido x.
Adjunta a su escrito copia de los informes de alta de la paciente en el Servicio de Urgencias del citado hospital, de fechas 18 y 24 de septiembre de 2006, y un parte de interconsulta de 4 de octubre siguiente, de un facultativo de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia (GAPM), para el traumatólogo de zona de la paciente. También aporta Libro de Familia "acreditativo de los herederos de la fallecida" y un escrito de 18 de enero de 2007 del Colegio de Abogados de Murcia, en el que, vista la previa solicitud de x, se designa al compareciente como abogado del Turno de Oficio para el recurso contencioso-administrativo a interponer, en nombre del primero, sobre "responsabilidad patrimonial contra el INSALUD", e informa favorablemente su solicitud para el reconocimiento del beneficio de justicia gratuita.
SEGUNDO.- Con fecha 29 de junio de 2007 el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial, que es notificada a los interesados; además, en esa fecha se dirige oficio al x en el que se le requiere para que acredite la representación de los reclamantes y presente certificado de defunción de la x.
TERCERO.- El 19 de julio de 2007, el x presenta escrito en el que, respecto de la acreditación de la representación de los reclamantes, expresa que al escrito inicial se adjuntó copia del Libro de Familia que acredita la relación materno-filial entre x y la fallecida, lo que legitima al primero para reclamar en favor de los herederos de ésta (en donde estarían incluidos el marido e hija de la fallecida señalados en la reclamación, ha de deducirse), y ello con independencia de que, de estimarse la reclamación, se exija la cumplida acreditación de los citados herederos, mediante la correspondiente acta notarial, a los efectos de proceder al cobro de las cantidades que correspondan.
Además, con dicho escrito adjunta copia de certificado de defunción de la x, expedido por el Registro Civil de Murcia.
CUARTO.- Solicitada la historia clínica de la paciente al hospital de referencia, junto con los informes de los facultativos que la asistieron, ello fue remitido mediante oficio del Director Gerente de 31 de julio de 2007. De dicha documentación se destaca la siguiente:
- Informe de 9 de julio de 2007 del Dr. x, de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que expresa lo siguiente:
"La paciente x fue atendida por mí en el Servicio de Urgencias al presentar problema muy grave: fractura-luxación de tobillo, que requirió de forma urgente maniobras de reducción y, por fortuna, con éstas se evitó cirugía urgente, sopesando lógicamente la situación de la paciente (antecedentes de diabetes mellitas e hipertensión arterial y obesidad mórbida), con las graves repercusiones que hubieran podido ocurrir en el caso de precisar cirugía.
Una vez reducida la fractura-luxación, y evitando la cirugía urgente, se me plantea el problema de inmovilizar a la paciente y prevenir otras graves complicaciones como son la inflamación y consiguiente posibilidad de síndrome compartimental y desreducción de la fractura-luxación, con muy graves consecuencias. Todo esto obliga a dos cosas:
Efectivamente, volví a recibir en urgencias a la paciente unos días después y, gracias a Dios, al mantenimiento de la reducción que yo mismo realicé y al tratamiento médico prescrito, la inflamación no llegó a provocar las lesiones potencialmente graves a la paciente y se mantuvo la reducción de la fractura-luxación y, por fortuna, pude cambiar la férula de yeso por un yeso cerrado y momentáneamente dar el alta en este servicio, remitiendo a la paciente a una nueva revisión en 10 días por el especialista de zona.
Como se puede observar, se cuidó en gran medida las complicaciones a la paciente en todo lo posible, administrando también un protector gástrico (Omeprazol y un anticoagulante, Clexane®).
En mi última revisión doy alta para seguir citas en especialista de zona en 10 días. En todo momento, en esta segunda revisión, la paciente se encuentra bien y me manifiesta haber permanecido correctamente y asintomática, sin problema alguno, en relación con fractura-luxación ni debido al tratamiento farmacológico prescrito.
En cualquier caso a la paciente se le explicó que tomaría medicación para disminuir su inflamación en su primera visita, no indicándoselo en la segunda visita.
Considero mi actuación médica ajustada a correcta praxis, utilizando las medidas terapeúticas más favorables y menos lesivas a la paciente en todo momento, considerando por supuesto sus antecedentes personales y la grave patología y sus graves complicaciones en ese momento.
Considero igualmente que hubiera sido mucho más peligroso por mi parte el no haber prevenido las posibles complicaciones derivadas de la patología que en ese momento presentaba la paciente, como es la inflamación tras una reducción cruenta de una fractura-luxación, y para ello precisé utilizar los fármacos ya descritos.
Considero que las graves alteraciones que sufre la paciente un mes después de mi actuación no se deben en absoluto ni son derivadas de mi actuación" (...).
- Informe de 13 de julio de 2007, del Dr. x, de Neurología, que expresa lo siguiente:
"Paciente que acudió a Urgencias de este hospital el día 18-10-06 por deterioro de su estado general y neurológico. A su llegada presentaba un estado comatoso con un Glasgow de 11, una creatinina mayor de 14, urea 530, CPK mayor de 11.000, hiperpotasemia e hiponatremia severa (115).
Ingresó a cargo del Servicio de Nefrología, realizándose ese día hemodiálisis de urgencia, con escasa mejoría. Ante el mal estado general, la paciente la comentaron con el Servicio de UCI, desestimándose medidas agresivas como intubación orotraqueal, iniciándose tratamiento con BIPAP que posteriormente se retiró. Al día siguiente el Servicio de Nefrología desestima a la paciente de incluirla en el programa de hemodiálisis periódicas por su mal estado general con pausas de apnea y hemiplejía izquierda.
Al día siguiente (20-10-06) la paciente es trasladada a nuestro servicio, estando en nuestra valoración en coma, desviación conjugada de la mirada hacia la derecha, reflejos oculocefálicos y corneales abolidos con arreflexia y hemiplejía braquio-crural izquierda con un Glasgow de 8. Ese día no hay ningún familiar en la habituación al que informar de su mal pronóstico. Ese mismo día se vuelve a comentar con nefrólogo de guardia la paciente, indicando de nuevo que no es subsidiaria de hemodiálisis. Instauramos tratamiento sintomático progresando su empeoramiento clínico, por lo que al día siguiente (21-10-06) realizamos TAC cerebral urgente que no muestra cambios significativos con respecto al del ingreso. Ese mismo día se vuelve a comentar con el nefrólogo de guardia, que indica que se ha desestimado diálisis y que han informado a los familiares. El día 23-10-06 la paciente se sigue deteriorando, motivo por el cual volvemos a comentar con el Servicio de Nefrología por si hubiera alguna posibilidad de tratramiento, descartándose definitivamente su inclusión en el programa de hemodiálisis.
La paciente es exitus el día 23-10-06 a las 17:50 horas, habiéndose informado previamente a las dos cuidadoras que estaban con la enferma ese día, con el juicio clínico de exitus tras coma multifactorial: insuficiencia renal crónica, reagudizada con rabdomiolisis, posible ictus isquémico protuberancial, metabólico, etc."
- Informe de 30 de julio de 2007, de la Dra. x, de Nefrología, que expresa lo siguiente:
"Paciente de 59 años que acude a Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" el día 18/10/06 por deterioro neurológico.
Antecedentes personales:
- Ingresada en varias ocasiones en el Hospital Psiquiátrico por brotes de esquizofrenia, en tratamiento con distintos fármacos a lo largo de estos años. Al parecer no seguía controles periódicos por Psiquiatría desde 1.995.
- Diabetes Mellitus tipo 2 conocida desde 1.995 e insulinizada desde Diciembre-01 con muy mal control metabólico y múltiples complicaciones secundarias: retinopatía, nefropatía y macro-microangiopatía diabéticas.
- En Febrero-02 ingresa por aumento de su disnea habitual secundaría a insuficiencia cardiaca congestiva, descubriéndose insuficiencia renal crónica con cifras de creatinína de 2,3 mg/dl. La paciente fue dada de alta tras mejorar clínicamente, siendo citada en Policlínica de Nefrología para continuar revisiones.
- El día 18/09/06 acude a Urgencias de Traumatología por fractura-luxación de tobillo derecho, por lo que se hizo reducción de la fractura, colocando una férula y tratando a la paciente con Ibuprofeno (analgésico y antinflamatorio), Clexane (heparina de bajo Pm.) y Omeprazol (protector gástrico), citando de nuevo a la paciente 6 días después para control radiológico y colocar botín de yeso. En esta segunda revisión por Traumatología no consta que deba seguir o suspender el tratamiento previamente prescrito.
- Al parecer, la paciente continúo tomando el Ibuprofeno y presentó vómitos en varias ocasiones. Su estado clínico fue deteriorándose y la paciente comenzó a agitarse, por lo que su familia le administro fármacos para tranquilizarla.
- El día 18/10/06 (1 mes después), acude a urgencias por deterioro neurológico importante, detectándose:
1. Exploración física:
- Situación comatosa con Glasgow de 11, destacando la existencia de una hemiplejía braquio-crural izquierda y desviación conjugada de la mirada a la derecha.
- Hipotensa (TA 80/50).
2. Analítica:
- Insuficiencia renal grave con creatinina de 14; Urea 553; K-7; acidosis metabólica.
- Hiponatremia: Na-115.
- Posible Rabdomiolisis. CK > 10.000.
Ante la situación de agudización de una insuficiencia renal crónica previa se decidió realizar una sesión de hemodiálisis de urgencia, tras colocar catéter femoral. A pesar de perfundir 400 ce. de Hemocé durante la hemodiálisis, se mantuvo hipotensa durante toda la sesión.
Entre las posibles causas de empeoramiento de la función renal en esta paciente están:
-Depleción de volumen como consecuencia de los vómitos y, probablemente la baja ingesta de líquidos orales por su situación neurológica. A favor: paciente con hipotensión arterial grave, que apenas remontó con un expansor plasmático como el hemocé y la existencia de hiponatremia.
-Tratamiento crónico con IECAs (tomaba Fositens).
-Rabdomiolisis, posiblemente secundaría al tratamiento con neurolépticos (que tomaba para su esquizofrenia).
-Tratamiento con AINEs (Ibuprofeno) que la paciente, al parecer estaba tomando desde hacia al menos 1 mes (no sabemos si había ingerido otros analgésicos).
Por otro lado, el deterioro neurológico de la paciente es también multifactorial por:
-Situación de uremia (Insuficiencia renal grave), aunque la presencia de focalidad neurológica (hemiplejía izquierda) hace pensar en la existencia de otra causa asociada.
- Hiponatremia grave.
-Posible aumento de la administración de los fármacos antipsicóticos que la paciente tomaba para su esquizofrenia.
-Posible ACV isquémico, frecuente en los pacientes diabéticos, y que explicaria la focalidad."
QUINTO.- Consta en el expediente la remisión de su copia al Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 1 de Murcia, por haberse interpuesto recurso contencioso administrativo nº 333/09 contra la desestimación presunta de la reclamación, obrando Providencia de 29 de mayo de 2009 en la que se hace referencia al compareciente como letrado en representación y defensa de x.
SEXTO.- Obra en el expediente dictamen médico de 22 de septiembre de 2009, aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por especialista en Nefrología, en el que, tras analizar los antecedentes, realiza las siguientes consideraciones:
"1. En primer lugar cabe destacar que la paciente presenta más de un riñón en el año 2002, ya que la ecografía realizada se describe como "riñones de tamaño normal".
2. La paciente presenta insuficiencia renal crónica previa (Cr=2.2 mg/dl en 2002 y Cr=3.7 mg/dl en septiembre de 2006, según anotación realizada en la historia clínica descrita el 18-10-2006). Sin embargo, el médico de urgencias entre los antecedentes sólo refleja la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La existencia de una insuficiencia renal previa sólo puede tenerse en cuenta si al médico se le aporta dicha información verbal o mediante informes previos aportados por la familia o si se dispone de un acceso informatizado a la historia clínica de la paciente. Es imposible dilucidar con la documentación analizada a qué se debe la ausencia de dicha información.
Sin embargo, la patología que presentaba la paciente consistente en fractura-luxación de tobillo derecho y la reducción cerrada que se pudo practicar hacen de éste un caso especial, en el que la valoración riesgo-beneficio entre administrar antinflamatoriros no esteroideos (AINES) y su no administración se decante hacia la administración del mismo. De no haberse administrado (a) la paciente, no (se) habría aliviado el dolor de forma tan eficaz y podría haber presentado un síndrome compartimental como consecuencia del proceso inflamatorio, que quedaría sin un tratamiento adecuado. Por tanto, es justificado pautar AINES en esta situación incluso aunque se conociera la insuficiencia renal previa de la paciente. Ahora bien, este tratamiento es agudo y sólo debe administrarse mientras sea estrictamente necesario. El día 24 de septiembre de 2006 se comprueba la buena evolución clínica y radiológica y, ante la ausencia de inflamación, se pone una férula completa, dándose de alta a la paciente. Sólo se le recomienda acudir al traumatólogo de zona en 10-12 días. De haber querido prescribir otros tratamientos farmacológicos se hubiera constatado en dicho informe. Por lo tanto, sólo se objetiva la prescripción de Neobrufén, Clexane y Omeprazol durante 6 días.
3. Un mes después de la fractura presenta un cuadro sistémico, con compromiso de múltiples órganos. Como se ha descrito anteriormente, presenta insuficiencia renal severa, hipotensión, deterioro neurológico, afectación hepática, acidosis metabólica con láctico elevado, insuficiencia respiratoria. Todo ello se puede englobar en un cuadro de sepsis con fallo multiorgánico originado por un cuadro de isquemia intestinal, lo que explicaría la situación de extrema gravedad de la paciente y los datos analíticos destacados en la descripción de la enfermedad actual.
De haberse producido un deterioro agudo de la función renal por la ingesta de AINES no deberíamos encontrar datos de afectación hepática, no deberíamos encontrar insuficiencia respiratoria, no explicaría el dolor abdominal difuso con CPK y LDH elevada. No explica tampoco la hipotensión, y la tolerancia a la hemodiálisis y la mejoría neurológica una vez aplicado este procedimiento habrían sido mucho más evidentes de lo que resultaron. Nos encontramos, pues, ante un fallecimiento en una paciente diabética con malos controles glucémicos desde hacía muchos años, que presenta una complicación vascular importante que le conduce inevitablemente a ese desenlace, independientemente de la fractura y el tratamiento farmacológico prescrito un mes antes de presentar esta fatal complicación.
Conclusiones
1. La paciente presenta más de un riñón e insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética.
2. El médico de urgencias desconoce este antecedente ya que no consta en el informe, pero tras analizar la documentación no se puede saber el motivo.
3. El fallecimiento se produce por un cuadro grave con afectación multiorgánica y no por nefrotoxicidad de origen farmacológico".
SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, fue emitido el 2 de septiembre de 2010, del que se destaca lo siguiente:
"Entre los antecedentes personales de la paciente destacan: DM tipo II, que debutó hace 10 años y tratamiento con insulina desde hace más de 5 años, retinopatía diabética, nefropatía diabética sin control desde 2002, esquizofrenia a tratamiento, sin control desde hace años (página 36).
Tratada de forma crónica con fositens, seguril, leponex, ranitidina e insulina. Tras la fractura de tobillo se añaden: neobrufen, clexane y omeprazol. Hay referencias familiares de cambio de leponex por seroquel 5 días antes del ingreso, e inicio de toma de primperan 4 días antes del ingreso, de dormodor 3 días antes, administrado por su hijo al verla muy inquieta. Describen que desde un día antes del ingreso se encuentra muy apagada y por la noche está ya comatosa, motivo por el que la remiten al día siguiente a mediodía (páginas 37 y 38). El día 18/10/2006 administran anexate y naloxona iv de urgencia, antes de traslado a hospital. En el servicio de urgencias hospitalario se indican anexate, naloxona, manitol, tazocel y demás medidas de mantenimiento.
Ingresó hipotensa, con hemiplejía izquierda, derrame pleural derecho, insuficiencia renal, dímero D elevado, CPK elevada, leucocitosis en sangre y en orina, otras anormalidades en las pruebas analíticas y positivo a benzodiazepinas. Se dializa una vez, descartando UCI otras medidas agresivas por la alta sospecha de ACV sobre un cuadro metabólico. La paciente estuvo comatosa desde su ingreso.
Sabemos que la paciente no impresionaba de cambio clínico sobre su situación basal crónica por lo menos hasta el día 4/10/2006, ya que no se refleja ningún dato en este sentido en la página 7. No tenemos documentación sobre la situación en que estuvo los 15 días siguientes (hasta su ingreso el día 18/10/2006). Hasta entonces parece que no hubo nada a resaltar en la evolución de su fractura ni en su estado general. Quizás la paciente o sus familiares pasaron por alto algún síntoma o signo o algún cambio que hubiese sido significativo en ese periodo de tiempo. A tenor de su no actuación, debieron de considerar que la paciente mantenía una buena evolución traumatológica y sin cambios en el resto de aparatos y sistemas. De ninguno de los dos aspectos, traumatológico o sobre su estado general, tenemos información posterior.
Llama la atención la anámnesis recogida a través de familiares en el sentido de administración de medicación a disposición domiciliaria ante la presentación de síntomas sucesivos que intentaron paliarse con varios medicamentos, sin ninguna consulta facultativa. No se puede determinar claramente, por consiguiente, el inicio de algún proceso agudo que fue enmascarado o no diagnosticado en el momento en que se presentó. El descrito cuadro persistente de vómitos y dolor abdominal no se consideró causa suficiente de consulta hasta que la paciente se encontró comatosa.
Varios de los medicamentos que constituyen el arsenal terapéutico que se manejó reflejan en su ficha técnica la posibilidad de causar daños que directa o indirectamente pueden provocar descompensación clínica.
Las afirmaciones vertidas en la reclamación sobre la existencia de un solo riñón y que la paciente presentó un cuadro persistente de vómitos y dolor abdominal durante varios días, agudizándose el día 18 de octubre de 2006, no se corresponden con la realidad documental, evidenciándose o bien falta de información esencial o bien denegación de asistencia (al no solicitar atención médica ante la sintomatología descrita), o bien son datos que constan en otra documentación y que no se ha considerado oportuno aportar al expediente.
Enferma crónica, pluripatológica, sin aparente control terapéutico previo a su ingreso. Presentó descompensación multifactorial, de origen orgánico o relacionada con tratamiento farmacológico agudo o crónico. Sin determinación del motivo desencadenante. La causa última del fallecimiento permanece desconocida, ya que no se aporta resultado de necropsia, pero no se demuestra relacionado con déficit de atención sanitaria".
OCTAVO.- Acordado el 30 de septiembre un trámite de audiencia y vista del expediente, no consta la comparecencia de los interesados ni la presentación de alegaciones.
NOVENO.- El 30 de noviembre de 2010 se formula propuesta desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar que no existe relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y el daño por el que se reclama, al no haberse acreditado mala praxis en la atención sanitaria dispensada a la paciente, conforme con lo expresado en los informes médicos emitidos en el procedimiento.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y representación, plazo y procedimiento.
I. Según se desprende del escrito de reclamación, ésta se formula por el x en representación de x; dicha representación puede considerarse conferida en forma tácita o implícita para este procedimiento administrativo, teniendo en cuenta la acreditada representación existente en sede jurisdiccional a la vista de lo reseñado en el Antecedente Quinto y de la doctrina antiformalista contenida en sentencias como la STS de 2 de junio de 1981. Se reclama por los daños morales derivados del fallecimiento de la madre del representado, x. Pero del referido escrito se desprende que se reclaman daños morales también en favor del marido y una hija de la fallecida (padre y hermana de aquél, respectivamente), fundado en dicha relación de parentesco con la fallecida. Sin embargo, ante el requerimiento efectuado por la instrucción al x para que acreditase la representación de dichos familiares, éste, en el escrito de contestación reseñado en el Antecedente Tercero, invoca la condición de su representado, el x, como heredero (legal) de la finada, para justificar la reclamación de éste en beneficio de los herederos de aquélla (herederos en los que incluye al marido y la hija citados, según ha de deducirse), a reserva de la adecuada acreditación de dicha condición hereditaria mediante la correspondiente Acta notarial, una vez se estimase la reclamación.
A partir de lo anterior, y considerando que no se ha aportado ratificación de la reclamación por parte de los citados familiares ni poder alguno conferido por éstos, procede analizar si, como alega el compareciente, su representado x puede reclamar en nombre y beneficio de la comunidad hereditaria causada por la fallecida (en la que estarían integrados, en principio, su padre y hermana citados), a fin de que se reconozca a dicha comunidad las cantidades que en la reclamación se indican como procedentes para dichos familiares, sin perjuicio de su posterior adjudicación a los mismos una vez se extendiera la correspondiente declaración de herederos. A este respecto debe decirse que, tratándose de la reclamación de daños morales por el fallecimiento de una persona, lo relevante no es la condición de heredero de la misma, sino su parentesco, pues el daño moral sólo puede reclamarse legalmente por la condición de familiar directo de éste, no como heredero de los derechos del fallecido (es decir, por una pretendida subrogación "mortis causa" en la titularidad de éstos); como indicamos en el Dictamen n° 2/2010, siguiendo reiterada jurisprudencia y doctrina consultiva, en estos casos la comunidad hereditaria no tiene legitimación para reclamar, ni puede reconocérsele indemnización en su favor, dada la naturaleza personalísima de los daños morales derivados del fallecimiento del causante. De ello se sigue que, aun aceptándose la legitimación de un heredero legal para reclamar en nombre y a favor de su comunidad hereditaria, es esta última la que carece de legitimación activa en casos como el presente, por lo que no cabría reconocer indemnización a favor de la misma por las cantidades correspondientes a los distintos herederos (según su parentesco con la fallecida) y a reserva de la posterior adjudicación de aquélla, como se pretende.
Por tanto, al no poder estimarse las referidas alegaciones y no haberse subsanado la falta de representación a pesar de haberse requerido al compareciente a este respecto (Antecedente Segundo), la resolución final deberá declarar que la reclamación indemnizatoria formulada en nombre de los referidos familiares de la fallecida se tiene por no realizada, pues tal es el efecto jurídico específicamente previsto para estos casos por el artículo 32.4 LPAC, interpretado "a sensu contrario". No parece procedente la declaración de desistimiento presunto ex artículo 71 LPAC, al haberse presentado alegaciones en oposición a la misma.
Además, y para el caso de que se considerase que la reclamación se efectúa en nombre y a favor de la comunidad de los herederos, en general (es decir, de la comunidad hereditaria) de la fallecida, la resolución final deberá contener un pronunciamiento desestimatorio de tal concreta reclamación, por carecer dicha comunidad de la necesaria legitimación activa, por no ser, como tal, la que sufre los daños morales derivados del fallecimiento de la causante. Quedaría así únicamente la reclamación del x, hijo de la fallecida, debidamente representado, como pretensión jurídicamente apta para determinar el examen de las cuestiones de fondo que se plantean en el procedimiento.
Por último, debe señalarse que la Administración regional está legitimada pasivamente para resolver el procedimiento, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la "lex artis", entre otros supuestos posibles.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.
De las alegaciones presentadas se desprende que el fallecimiento de la paciente, por el que se reclama indemnización, se imputa a una alegada defectuosa atención sanitaria dispensada a aquélla por el Servicio de Urgencias del hospital "Virgen de La Arrixaca" con motivo de su atención los días 18 y 24 de septiembre de 2006, por causa de una fractura-luxación en su tobillo izquierdo. En concreto, se afirma que la causa de que su estado de salud se deteriorase posteriormente a esas fechas, hasta el punto de requerir su nuevo ingreso en dicho Servicio de Urgencias el 18 de octubre de 2006, desembocando en el fallecimiento el 23 siguiente, se debió a la inadecuada prescripción farmacológica realizada en el tratamiento de la referida fractura, alegando que la paciente sólo tenía un riñón y problemas de insuficiencia renal, circunstancias que no se tuvieron en cuenta en las fechas de las asistencias por la referida fractura-luxación.
Sin embargo, tales alegaciones carecen manifiestamente de fundamento por varios motivos.
En primer lugar, por el hecho de que no se aporta informe médico alguno que avale las afirmaciones de mala praxis que se realizan. Conforme con lo expuesto en la Consideración precedente, ello ya sería motivo para desestimar sin más la reclamación.
Además, de los Antecedentes los informes médicos emitidos consideran que, independientemente de que se tuviera o no que haber conocido los antecedentes de insuficiencia renal de la paciente (aun teniendo ésta los dos riñones y no uno, como se alega), el tratamiento farmacológico prescrito por el Servicio de Urgencias por causa de la fractura-luxación de referencia (un antiinflamatorio, un anticoagulante y un protector gástrico) se limitó a una semana, en concreto, del 18 de septiembre de 2006, en que la paciente acudió por primera vez a dicho Servicio, y hasta al 24 siguiente, en que se la citó allí nuevamente, en cuya consulta ya no se le prescribe medicación alguna, ante la evolución satisfactoria de la fractura-luxación, sin constar ninguna otra complicación, remitiéndola entonces simplemente a revisión por su Traumatólogo de zona en 10-12 días, como así procedió la paciente y su médico de la GAPM el 4 de octubre siguiente, sin constar en tal fecha tampoco ninguna complicación, circunstancias todas ellas que se desprenden de los mismos documentos médicos aportados con la reclamación. A partir de ello, los informes antes reseñados coinciden en señalar que la medicación prescrita por el Servicio de Urgencias el citado 18 de septiembre de 2006 no pudo ser la causante de los problemas de salud de la paciente que desembocaron en su nuevo ingreso en dicho Servicio el 18 de octubre siguiente y el posterior fallecimiento., lo que también determinaría la desestimación de la reclamación.
Además, y aun no siendo ya imprescindible a los efectos de resolver la reclamación, dichos informes apuntan a que el deterioro de la salud que motivó este ingreso y el fatal desenlace de la x, fueron motivados probablemente por una patología isquémica a nivel mesentérico (informe de la aseguradora del SMS), o por causas concretas desconocidas (informe de la Inspección Médica), pero coincidiendo ambos informes en que en los trastornos advertidos en la paciente (en todo caso, aparecidos después del citado 4 de octubre de 2006) pudo influir la incontrolada medicación (sin consulta facultativa alguna, y con escaso control previo de sus patologías de base, trastornos mentales y neuropatía diabética) que, en las fechas previas a dicho último ingreso, le fue administrada por sus familiares para afrontar los trastornos físicos y mentales que entonces advirtieron.
En consecuencia, no habiéndose acreditado la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública dispensada a la paciente, no concurre la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama, que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que la reclamación debe desestimarse.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
SEGUNDA.- Sin perjuicio de lo anterior, en todo caso no concurre la necesaria relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen. En este sentido, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente, procediendo no obstante su modificación para acoger lo indicado en la Conclusión Primera.
No obstante, V.E. resolverá.
