Dictamen nº 167/2011

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de julio de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 21 de diciembre de 2010, sobre responsabilidad patrimonial instada por X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 290/10), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 22 de junio de 2007, x presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al SMS, en el que, en síntesis, expresa lo siguiente. El día 8 de noviembre de 2006 fue ingresado en la planta de cardiología del hospital "Santa María del Rosell" por sufrir un "angor inestable"; al día siguiente se le recomienda la realización de un cateterismo, prueba con la que inicialmente no estaba de acuerdo por el riesgo que conllevaba, pero luego, aconsejado por el Servicio de Cardiología, decide someterse a ella. El 14 siguiente, durante la realización de la misma, se le produjo una disección desde el origen de la arteria coronaria hasta su segmento medio y retrógradamente hacia la aorta. Inmediatamente se le trasladó a la UCI de dicho hospital y después al hospital "Virgen de la Arrixaca" para valoración de cirugía cardiovascular, siendo posteriormente intervenido, realizándosele tres by-pass y la reparación de la aorta dañada, permaneciendo en su UCI 23 días, con traslado a planta el 7 de diciembre de 2006, donde estuvo ingresado hasta el 28 siguiente. Alega que con motivo del problema surgido durante la realización del cateterismo, tras dicha prueba y la posterior intervención cardíaca, de alto riesgo, le han quedado secuelas de tipo "cardíaco, neurológico, oftalmológico y físicas, sin contar las psicológicas de difícil valoración".

Finalmente, solicita "que se estudie su caso y se realice la indemnización correspondiente por los daños causados por dicha intervención".

A dicho escrito acompaña diversos informes médicos, correspondientes a la historia clínica de su asistencia en los hospitales antes reseñados, por los hechos en cuestión.

SEGUNDO.- Mediante resolución del Director Gerente del SMS de fecha 24 de julio de 2007 se admite a trámite la reclamación patrimonial, notificándose a los interesados.

TERCERO.- Solicitada al hospital "Santa María del Rosell" la historia clínica e informes de los profesionales que atendieron al reclamante, fue cumplimentado mediante oficios de 5 y 7 de septiembre de 2007, destacando de dicha documentación el informe, de la última fecha indicada, del Jefe de Sección de Cardiología-Hemodinámica del hospital, que expresa lo siguiente:

"1º Como el paciente indica en su escrito, al parecer no quiso inicialmente hacerse el cateterismo "por los riesgos que conlleva": el paciente era consciente de los mismos.

2º El protocolo de consentimiento informado de este Centro indica clara y específicamente el riesgo de "disección coronaria que precisa cirugía inmediata". (Ver documento 1).

3º La complicación está explicada en las Conclusiones: "al sondar la CD con cateter guía se produce disección...".

4º Las publicaciones científicas confirman que este problema es más frecuente en la coronaria derecha (ver Documento 2). Recomiendo la lectura del artículo de Pérez Castellano y Cols en Catheter Cardiovascular Diagn. 1998; 43: 273-9 (citado por este trabajo en el nº 5).

Creo que en todo momento la actuación del Centro, y específicamente de la Unidad de Hemodinámica, ha sido la correcta."

CUARTO.- Solicitada al hospital "Virgen de La Arrixaca" la historia clínica e informes de los profesionales que atendieron al reclamante, fue cumplimentado mediante oficio de 3 de octubre de 2007, destacando de dicha documentación el informe de 2 de octubre anterior, del Servicio de Cirugía Cardiovascular, que expresa lo siguiente:

"En relación al informe solicitado sobre la asistencia prestada al paciente x por el Servicio de CCV de HUVA, nos remitimos al informe de alta del día 28/12/2006 (se adjunta copia del mismo).

Asímismo, el paciente fue visto en CEX de CCV el día 29/03/2007 para ser sometido a revisión. Destacamos que presentó un TAC toraco- abdominal donde se objetiva injerto de aorta ascendente normofuncionante y persiste disección de la aorta torácica descendente que será seguida en CEX de CCV.

Por otro lado, el paciente presentaba cuadro de Cuadrantanopsia homónima bilateral y asimétrica secundaria a la isquemia cerebral ocasionada por la disección de aorta. El paciente refería también mareos frecuentes y mucho cansancio, por lo que se remitió a su Neurólogo y a su Cardiólogo."

Del informe de alta de 28 de diciembre de 2006 al que se refiere el citado informe se destaca lo siguiente:

"Motivo de la Consulta.

Paciente que ingresa por Urgencias con diagnóstico de disección de aorta tipo A tras realizar cateterismo cardíaco.

Antecedentes.

DLP. Fumador. Hernia de Hiato. Infarto no Q en 2004. Intervenido de fístula anal.

Enfermedad actual.

Paciente a quien, tras realizar coronariografia, presenta disección de aorta tipo A secundaria a disección de arteria coronaria derecha. En la coronariografia se objetivó lesión de los tres vasos coronarios principales. El paciente es trasladado de forma urgente a HUVA. El paciente aporta un TAC donde se evidencia la disección tipo A. Una vez en UCI de HUVA se procede a la realización de ecocardiograrna que informa de disección de aorta tipo A y de buena contractilidad de ventrículo izquierdo. Durante la realización de este procedimiento, el paciente se hipotensa y presenta un cuadro de hemiparesia izquierda, por lo que de forma urgente es trasladado al quirófano de CCV.

Intervención Quirúrgica.

El día 14/11/06, bajo anestesia general y CEC, se procede a realizar PACx3 con safena a DA, a OM y a DP. Posteriormente, se reseca la zona de la disección y se realiza plastia de válvula aórtica, que presentaba velo no coronario dañado, dejando la válvula bicúspide. Se realiza también sustitución de aorta ascendente.

Evolución clínica.

El paciente pasó a UCI, donde precisó ventilación mecánica durante 11 días. Después presentó atelectasia derecha que se resolvió con clapping. Presentó sepsis (23 de noviembre) por estafilococo Epidermidis y E-Coli, que se resolvió con tto. antibiótico. Posteriormente el día 4/12/06 nueva sepsis por pseudomona aeruginosa y Klebsiella que también fue tratada con antibióticos.

El día 21/11/06 se realizó endoscopia digestiva alta por presentar posos de café. Mostró lesiones agudas de mucosa gástrica que se resolvieron.

También presentó cuadro de miopatía leve que se ha ido resolviendo con tto. conservador.

También ha presentado cuadro de dolor en hipocondrio derecho con puñopercusión renal negativa y con ecografia abdominal que fue normal. El paciente es dado de alta en el día de la fecha afebril, hemodinamicamente estable y con heridas en proceso de cicatrización normal. RX de tórax normal.

Diagnóstico principal.

Cardiopatía isquémica.

Disección de aorta tipo A yatrogenica.

Pacx3.

Plastia de válvula aórtica.

Sustitución de aorta ascendente".

QUINTO.- Obra en el expediente un Dictamen médico de 4 de septiembre de 2009, aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por un especialista en Cardiología, en el que, tras analizar los antecedentes del caso y realizar las oportunas consideraciones médicas, expresa lo siguiente:

  "1) El paciente tenía una Cardiopatía Isquémica con IAM antiguo, desarrolla una angina inestable tipo in crescendo o progresiva, tenía un perfil de alto riesgo con cambios en el EKG; en esta circunstancia la indicación de una coronariografía fue correcta; de hecho la misma demostró la presencia de una enfermedad de tres vasos, complejas y con material trombótico.

2) La coronariografía y el ulterior procedimiento de angioplastia con balón conllevan una serie de riesgos, escasos pero conocidos, entre los cuales se encuentran los que lamentablemente se produjeron en este caso.

3) La predisposición para sufrir una disección aórtica por la probable presencia de una Necrosis Medial Quística es prácticamente imposible de diagnosticar o prevenir con antelación, a menos que el paciente tenga signos clínicos que la hagan sospechar como un aneurisma aórtico, anulectasia de la raíz aórtica o estigmas de un Síndrome de Marfan, y éste no era el caso.

4) La disección tanto coronaria como aórtica, en este caso del tipo A, es una entidad (sic) de una enorme gravedad y mortalidad, cuya reparación es de una enorme complejidad quirúrgica; en este caso el procedimiento fue exitoso, ya que se reparó la aorta, se hizo una plastia de la válvula y el triple injerto aorto coronario.

5) Las lesiones neurológicas como el TIA y luego el ACV se inscriben dentro de las posibles complicaciones de la disección con afección de los vasos que irrigan el cerebro. Las complicaciones durante el postoperatorio fueron tratadas y manejadas de manera correcta y el paciente pudo trasladarse  a la planta de Cardiología y luego dado de alta a su domicilio.

6) El consentimiento informado le advierte al paciente de las posibles complicaciones del procedimiento, pero también las ventajas del mismo. Si sus médicos lograron convencerle para realizarlo ha sido porque la relación riesgo/beneficio es muy favorable al paciente; el porcentaje de complicaciones graves es muchísimo menor que el de los beneficios que se obtienen revascularizando a un paciente con enfermedad coronaria de tres vasos y un IAM previo (ver consideraciones médicas).

Conclusiones

1. El paciente tenía una angina inestable con cambios en el EKG, la indicación de hacerle una coronariografía fue correcta.

2. El consentimiento informado le dice al paciente las ventajas de hacerse el procedimiento y el porcentaje de riesgos de complicaciones, y el paciente pudo hablar con sus médicos de los beneficios y perjuicios de la misma, así como también de los riesgos que para su vida y su salud suponen una angina inestable progresiva en un paciente con su perfil de riesgo.

3. La complicación que se presentó, una disección coronaria y aórtica, entra dentro de las probables y esperadas en este tipo de procedimientos (coronariografía y angioplastia), aunque en un porcentaje muy bajo. Fue tratada de manera correcta por los cirujanos.

4. La atención en todo momento fue correcta y se atuvo a la lex artis ad hoc".

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, fue emitido el 30 de mayo de 2010, en el que se concluye lo siguiente:

"1. Paciente con cardíopatía isquémica con un infarto previo en 2004 y leve disfunción de VI que presenta un episodio de angor inestable prolongado con cambios electrocardiográficos, por lo que se le propone coronariografía diagnóstica y terapéutica que en un primer momento rechaza y posteriormente autoriza. Tras cateterismo diagnóstico se procede a intentar angioplastia sobre las lesiones detectadas, produciéndose una disección de la aorta ascendente que precisó ingreso en UCI y cirugía urgente. Tras la cirugía el paciente presenta disección de aorta abdominal residual y secuelas de la isquemia cerebral que se asoció al evento.

2. La indicación de cateterismo cardiaco fue correcta, ya que la estratificación de los factores del paciente indicaban un riesgo alto y, por tanto, los protocolos indican la realización de una coronariografía en estos casos.

3. El paciente firmó el consentimiento informado que incluía la complicación acaecida. Era conocedor de todos los riesgos que implicaba el tratamiento ya que, como él mismo refiere, en un principio rechazó la realización de la misma por los riesgos que comportaba.

4. La complicación acaecida, aunque infrecuente, presenta un alto índice de mortalidad. En este sentido la asistencia prestada fue excelente a pesar de que hayan podido quedar algunas secuelas."

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 29 de septiembre de 2010 se otorga a los interesados un trámite de audiencia y vista del expediente, presentando escrito el 13 de octubre siguiente, mediante el que adjunta diversos informes médicos y radiológicos sobre el seguimiento y revisión de su patología cardíaca, así como informes de alta por dos posteriores intervenciones ?implante de un stent y exéresis de lipoma en región sacra- realizadas el 10 de marzo de 2008 y 8 de julio de 2010, respectivamente, así como un certificado de valoración de su grado de minusvalía expedido por el Instituto Murciano de Acción Social, por enfermedad cardíaca isquémica y deficiencia visual.

OCTAVO.- El 9 de diciembre de 2010 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la resolución; en síntesis, por considerar que, en el caso planteado, de acuerdo con los informes médicos emitidos, no se ha acreditado la existencia de mala praxis médica, lo que es un requisito necesario para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, corresponde al reclamante, por ser quien sufre los daños (secuelas) por los que se reclama indemnización. La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vistas las fechas de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque no consta que se requiriera al interesado para cuantificar su pretensión.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la "lex artis", entre otros supuestos posibles.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama. Inexistencia.

A la vista de los escuetos términos del escrito de reclamación y de los documentos presentados por el reclamante en el trámite de audiencia, cabe afirmar que, en el presente caso, no existe otro motivo que funde la pretensión indemnizatoria que el acaecimiento de una complicación aparecida durante la intervención practicada al interesado el 14 de noviembre de 2006 en el hospital "Santa María del Rosell"; en concreto, se reclama indemnización con motivo de la disección de las arterias aorta y coronaria producida en el seno del cateterismo (coronariografía y angioplastia) que se practicaba al paciente para dar el tratamiento adecuado a la importante patología cardíaca que padecía. Si se examina el referido escrito de reclamación, no hay en el mismo ninguna imputación de mal funcionamiento de los servicios sanitarios regionales, salvo que se pretenda que éste exista por el mero hecho de que en las intervenciones sanitarias acontezcan complicaciones que den lugar a daños en el paciente, pretensión que, como se expuso en la Consideración precedente, no puede admitirse en modo alguno.

Sin perjuicio de lo anterior, debe destacarse, además, que el reclamante reconoce en su escrito (de especial relevancia en estos aspectos) que prestó su consentimiento a dicha intervención, tras ser convencido para ello por los facultativos del Servicio de Cardiología ante su inicial negativa; convencimiento que, como señalan los informes médicos emitidos, se explica por el hecho de que, aun con los riesgos propios de tales pruebas, su realización era lo más procedente en aquel momento, vista la relación riesgo-beneficio para el paciente, dados sus antecedentes. En este sentido, y aunque los documentos de consentimiento obrantes en el expediente no aparecen firmados por este último, la jurisprudencia reitera la validez de la información y el consentimiento realizados verbalmente (STS, Sala 3ª, de 25 de junio de 2010, por citar una reciente), lo que se dio en el caso, según se desprende de las propias manifestaciones del interesado y de lo expresado por el Servicio de Cardiología en relación con el contenido de la información que le fue suministrada, que se contiene en los documentos indicados (folios 44 y 45 exp.), y en los que se hace específica referencia al riesgo de disección coronaria (2%), y que ésta precisa de cirugía inmediata. Considerando la apuntada inicial resistencia del paciente a la intervención, es lógico concluir que la información médica suministrada en su momento para convencerle de su realización, incluyera lo expresado en tales documentos; a tal efecto resulta significativo que, en su escrito de alegaciones, el reclamante no opusiera objeción alguna a lo informado en este sentido por el Servicio de Cardiología, considerando que conocía íntegramente el contenido del expediente, según se desprende de la comparecencia realizada ante el órgano instructor (Antecedente Séptimo).

En consecuencia, no quedando acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc", o existencia de mala praxis médica en el caso de que se trata, no concurre la relación de causalidad que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad de la Administración sanitaria regional, por lo que debe desestimarse la reclamación de referencia.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No quedando acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc",  o existencia de mala praxis médica en el caso de que se trata, no concurre la relación de causalidad que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad de la Administración sanitaria regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.