Dictamen nº 247/2011

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de noviembre de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 27 de julio de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 193/11), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- El 26 de junio de 2006, una Letrada que dice actuar en nombre de x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios públicos de asistencia sanitaria dependientes de la Administración regional.

  Según relata el reclamante, el 26 de junio de 2005 sufre un accidente al caerse por las escaleras de su vivienda, acudiendo horas después al Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez" de Lorca, con dolor en el costado izquierdo y en el hombro, siendo diagnosticado de contusión muscular. A los pocos días del accidente, el 29 de junio, ante la intensificación del dolor, vuelve al Servicio de Urgencias del citado Hospital y, en esta ocasión, se le diagnostica fisura costal en la segunda costilla flotante del lado izquierdo. El tratamiento prescrito se limita a reposo, antiinflamatorios y calor local.

  Al no remitir el dolor, acude de nuevo al Hospital el 4 de julio de 2005, donde se le interviene de urgencia, realizándole una esplenectomía o extirpación del bazo.

  Considera el reclamante que si se le hubiera realizado una ecografía de la zona abdominal, en el momento de la segunda asistencia, se le hubiera podido diagnosticar la fisura en el bazo, cuando, además, ya presentaba en dicha exploración dolor a la palpación en el hipocondrio izquierdo. En ningún momento los servicios médicos que le asistieron le prescribieron una radiografía a nivel abdominal.

  A consecuencia de dicha intervención requirió un seguimiento médico que se prolongó en el tiempo, señalando, además, que la extirpación de un órgano como el bazo le generó alteraciones funcionales en el organismo, tal y como reflejaban las analíticas que se le fueron realizando, después de someterse a la intervención quirúrgica.

  Solicita una indemnización que no cuantifica, demorando tal concreción al momento de proposición de prueba.

  Se adjunta a la solicitud, la siguiente documentación: a) informe del Servicio de Urgencias del Hospital, de fecha 27 de junio de 2005; b) informe de Servicio de Urgencias del Hospital, de fecha 30 de junio de 2005; c) informe de alta tras la cirugía, de fecha 13 de julio de 2005; y d) analíticas realizadas en diferentes fechas, (28 de septiembre de 2005, 4 de enero de 2006, 12 de abril de 2006).

  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se encomienda la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del Ente, que procede a notificar dicha resolución al interesado, requiriéndole para que concrete los medios de prueba de que intenta valerse.

  Asimismo, comunica la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la Dirección Gerencia del Hospital, solicitando a esta última la remisión de copia de la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia.

  TERCERO.- El 29 de septiembre de 2006, el reclamante cumplimenta la proposición de prueba, concretada en documental (historial clínico, identificación de los facultativos intervinientes y documentación acompañada a la solicitud), testifical del propio interesado y de los facultativos que le prestaron asistencia, y pericial cuya aportación se anuncia para un momento posterior.

  CUARTO.- Remitida por el Hospital la documentación requerida por la instrucción, destacan los informes de los Servicios que atendieron al hoy reclamante:

  - Los emitidos por los facultativos del Servicio de Urgencias en relación a las asistencias dispensadas al paciente el 26 y el 29 de junio de 2005. En relación con la primera de las asistencias, se informa que tras la exploración y las pruebas realizadas no se encontró, en ese momento, ningún hallazgo patológico, por lo que se decide tratamiento conservador y seguimiento por Atención Primaria.

  Sobre la asistencia del 29 de junio, se informa que "en el aspecto físico del paciente, así como en los datos obtenidos de la exploración y pruebas complementarias, que a mi parecer y según lo referido, creí oportuno realizar, no encontré signos suficientes de patología abdominal que indicaran la realización de otras exploraciones que las practicadas. Consideré necesario descartar, sobre todo, traumatismo renal y actué en consecuencia. Procedí al alta del enfermo, no sólo con tratamiento médico, sino con recomendación explícita de observación domiciliaria y por su médico de Atención Primaria".

  - El del Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestiva, sobre la intervención quirúrgica de urgencia del 4 de julio de 2005, pocos días después de las asistencias dispensadas en Urgencias:

  "Paciente de 28 años de edad que ingresa a cargo del Servicio de Cirugía General el día 4 de julio de 2005, refiriendo dolor abdominal intenso, estando hemodinámicamente estable con TA 9/60. (...) Antecedente traumático tras caída según refiere de forma casual por una escalera el 26 de junio de 2005, tras el que consultó en varias ocasiones en puerta de urgencias de este Hospital. A la exploración el día de su ingreso presenta un abdomen depresible, doloroso de forma difusa, con una auscultación cardiopulmonar normal, buen estado general y normo coloreado, en la analítica de ingreso presenta un Hto 41.7 %, Hb 13.9 gr. Realizándose ecografía abdominal que informa de hígado normal con bazo tamaño normal, heterogéneo apreciándose área hipo ecoica sugestiva de rotura, fisura, con moderada cantidad de líquido libre. Dados los hallazgos clínicos y radiológicos y con el diagnóstico de rotura esplénica en segundo tiempo se indica cirugía urgente, interviniéndose el día 4 de julio de 2005, mediante laparotomía media suprainfraumbilical, hallando hemoperitoneo de unos 750 cc con fisura esplénica en polo inferior, sin otras alteraciones en cavidad abdominal, realizándose esplenectomía reglada con lavado y aspirado de cavidad abdominal. El paciente evoluciona en planta de forma satisfactoria con unas cifras analíticas dentro de la normalidad, siendo dado de alta el día 13 de julio de 2005. Anatomía Patológica de la pieza: bazo con cambios secundarios a traumatismo".

  - El del Jefe de la Unidad de Urgencias del Hospital, según el cual, "el médico que prestó la asistencia no entendió necesario practicar otros estudios complementarias, además del radiológico, tras la exploración física que realiza y describe en el mismo, lo que sin duda retrasó el diagnóstico definitivo de lesión esplénica. Que el 4 de julio, tras empeorar su estado general, con exacerbación del dolor abdominal, consulta de nuevo, siéndole entonces diagnosticada la lesión esplénica por la que fue intervenido quirúrgicamente".

  QUINTO.- Con fecha 6 de junio de 2007, el órgano instructor rechaza motivadamente las pruebas propuestas por el interesado, salvo la documental consistente en la aportada junto a la solicitud y la historia clínica, así como el informe pericial, para cuya incorporación al expediente se concede un plazo de 30 días, sin que dicho informe haya llegado a aportarse.

  SEXTO.- Solicitado, con fecha 28 de septiembre de 2007, informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se evacua el 23 de febrero de 2011, con las siguientes conclusiones:

  "1. El paciente presentaba, en las dos primeras ocasiones que acudió al servicio de urgencias del Hospital, un buen estado general sin signos de hemorragia interna, que hacía difícil el diagnóstico de rotura de bazo.

  2. La no realización de pruebas de imagen sobre el abdomen retrasó el diagnóstico de la rotura. Este hecho no hubiera modificado la actitud terapéutica.

  3. En la tercera ocasión en que acude al servicio de urgencias, el paciente presentaba ya signos de hemorragia interna, que hicieron sospechar la patología, por lo que se le pidió radiología de abdomen, ecografía abdominal y hematocrito seriado, de acuerdo a los protocolos.

  Diagnóstico: rotura del bazo en dos tiempos.

  4. El paciente presentó signos de peritonitis y caída del hematocrito, indicación clara de laparotomía, que se le realizó de urgencia. En ella se le practicó una esplenectomía.

  5. La pérdida del bazo en un adulto no conlleva limitaciones. Las posibles infecciones tardías post esplenectomías, sobre todo la septicemia neumocócica, se puede prevenir mediante la administración de la vacuna antineumocócica tal y como se recomendó al paciente".  

  SÉPTIMO.- Por la aseguradora del Ente público sanitario se aporta dictamen médico colegiado de cuatro especialistas en Cirugía General y Digestivo y un especialista en Cirugía General, que concluyen como sigue:

  "1. El paciente ingresa en la urgencia del HRM de Lorca por un traumatismo casual.

  2. Se realizaron exploraciones clínicas y de imagen, que fueron rigurosamente normales, siendo dado de alta con control por su MAP. De acuerdo con todo ello no existía indicación de realizar ninguna prueba más.

  3. Ingresa 48 horas más tarde con la misma sintomatología y dolor en hipogastrio y FR izquierda. Se realizaron exploraciones clínicas y de imagen que fueron prácticamente normales, sin que existiera indicio alguno de abdomen agudo secundario a hemoperitoneo. La indicación de observación por su MAP es correcta.

  4. Ninguno de los protocolos de Urgencia vigentes en la actualidad, recomiendan la realización de estas exploraciones, cuando no existen ni fracturas costales múltiples, ni en los casos de contusión costal sin signos de inestabilidad hemodinámica, al ingreso de los pacientes en la urgencia.

  5. En la 3ª ocasión que acude a la urgencia hay un cambio clínico que se manifiesta por intenso dolor abdominal de unas horas de evolución, más caída de los hematocritos seriados, de más de 8 puntos. Se realiza ecografía que confirma hemoperitoneo secundario a rotura subcapsular de bazo en 2 tiempos.

  6. Esta sintomatología no la presentaba el paciente en ninguna de las 2 ocasiones anteriores en las que acudió a la urgencia.

  7. La anatomía patológica confirma la rotura subcapsular del bazo.

  8. Las roturas de bazo en 2 tiempos son imprevisibles, difícilmente tratables, cuando son masivas, que no era este caso, su incidencia es del 12% cuando existen graves lesiones torácicas.

  9. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta y de acuerdo con la lex artis".

  OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que hayan hecho uso del mismo.

  NOVENO.- Con fecha 11 de julio de 2011, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado.

  En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 27 de julio de 2011.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  1. La legitimación activa corresponde al paciente, en tanto que es quien sufre en su persona los daños que imputa a la asistencia sanitaria recibida, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante LPAC), en relación con el 31 de la misma Ley y con el 4.1 (RRP).

  La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, a través del Servicio Murciano de Salud, en tanto que titular del servicio sanitario público a cuyo anormal funcionamiento se atribuye el daño padecido.

  2. La reclamación de 26 de junio de 2006 se ha presentado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, considerando como dies a quo para el cómputo de dicho plazo la fecha de producción del único daño que ha quedado acreditado en el expediente como es la pérdida del bazo, lo que acaece el 4 de julio de 2005.  

  3. Por último, analizada la tramitación del procedimiento, se advierte que se ha seguido, en líneas generales, lo establecido por el RRP para este tipo de reclamaciones, salvo el tiempo máximo para resolver que ha rebasado ampliamente el previsto en el artículo 13.3 del citado Reglamento, al demorarse, en exceso (más de 3 años), el informe de la Inspección Médica; en cualquier caso, se han recabado los informes preceptivos y cumplimentado las garantías de audiencia a los interesados.

  Ha de advertirse, no obstante, que no ha quedado acreditada en el expediente la representación con que la Letrada dice actuar en nombre del paciente, lo que debió llevar al órgano instructor a requerirle la subsanación de dicho extremo al amparo del artículo 32, apartados 3 y 4 LPAC.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

  La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

  b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

  c) Ausencia de fuerza mayor.

  d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

  El reclamante considera que recibió una asistencia incorrecta en el Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez", que no fue capaz de diagnosticar la rotura de bazo que sufría en las dos primeras ocasiones en las que acudió, estimando que en la segunda visita (el 29 de junio de 2005) debería habérsele realizado una ecografía de abdomen, lo que habría permitido alcanzar el diagnóstico acertado días antes del momento en que se obtuvo, el 4 de julio de 2005, cuando hubo de ser intervenido de urgencia para extirparle el indicado órgano.

  Dichas cuestiones aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

  Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que, en todo momento y bajo cualquier circunstancia, se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (por todas, STS, Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999).

  Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.

  La valoración de dicha actuación y en qué medida, antes del momento en que se alcanza el diagnóstico de rotura de bazo, podía ya haberse identificado la verdadera naturaleza de la dolencia que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de pruebas adicionales de diagnóstico, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.

  De los informes que, traídos al procedimiento por la Administración y la aseguradora de ésta, efectúan un juicio acerca de la asistencia prestada al paciente, se extraen las siguientes consideraciones:

  a) En las dos primeras visitas a urgencias el paciente no presenta signos de hemorragia interna ni sugestivos de rotura de bazo.

  b) El resultado de la exploración física y de las pruebas radiológicas realizadas no exigía la realización de pruebas complementarias adicionales, pues ninguno de los protocolos de urgencias vigentes en la actualidad recomiendan su realización cuando no existen ni fracturas costales múltiples (el paciente sólo presentaba una fisura en una costilla) ni en los casos de contusión costal sin signos de inestabilidad hemodinámica.

  c) Es en la tercera visita a urgencias, el 4 de julio de 2005, cuando ya hay un cambio clínico que se manifiesta por signos de peritonitis, con intenso dolor abdominal de horas de evolución y caída de los hematocritos seriados en más de ocho puntos, lo que lleva a practicarle una ecografía que confirma la presencia de hemoperitoneo secundario a rotura subcapsular del bazo.  

  d) La atención dispensada en urgencias fue adecuada a normopraxis, sin que se adviertan actuaciones u omisiones contrarias a la lex artis.

  Frente a la positiva valoración médica de la asistencia prestada no puede prevalecer la mera opinión del reclamante, huérfana del apoyo técnico que requeriría para poder determinar la existencia de una eventual mala praxis médica, y que, de conformidad con el artículo 217 LEC y en atención a la distribución de la carga de la prueba que de él se deriva, aquélla debería haber aportado al procedimiento. No habiéndolo hecho, el déficit probatorio sólo a él ha de perjudicarle.  

  Cabe concluir, en definitiva, que no consta acreditado que en la atención prestada al paciente se incurriera en actuación contraria a normopraxis, lo que impide afirmar la existencia de nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuyo origen ha de buscarse en la propia enfermedad del paciente, lo que a su vez excluye su antijuridicidad.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, en la medida en que no aprecia la concurrencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada en el expediente.  

  No obstante, V.E. resolverá.