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Dictamen nº 248/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de noviembre de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 20 de enero de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 14/11), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 30 de noviembre de 2005, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud (SMS), por la defectuosa asistencia sanitaria recibida en la Fundación Hospital de Cieza (FHC).
Según el relato fáctico de la reclamante, el día 3 de diciembre de 2004 sufrió una caída casual en su domicilio, con resultado de traumatismo en la mano derecha. Ese mismo día acudió al servicio de urgencias del indicado Hospital, siendo diagnosticada de fractura del tercio distal del radio derecho con desplazamiento dorsal del fragmento distal y fractura asociada del estiloides cubital. Se procede a inmovilización con férula y se la cita para revisión, previa prescripción de calmantes para el dolor. El siguiente día 7 acude de nuevo al Hospital donde le cambiaron la escayola inicial por otra completa, ya que, según le manifestaron, tenía fracturado el radio y el cubito. Volvieron a citarla para el siguiente día 15, fecha en la que acudió de nuevo al Hospital donde, al no encontrarse el Dr. x, facultativo que la había asistido hasta ese momento, fue atendida por otra médica, la que, sin mediar explicación alguna, le retiró la escayola, informándole después que lo había hecho porque al revisar las radiografías había comprobado que se había producido un desplazamiento. Seguidamente le aplicaron anestesia local y procedieron a romperle el hueso para unirlo de nuevo, sin consultarle ni pedirle consentimiento para tal actuación.
Como consecuencia de dicha actuación, que la reclamante considera negligente, le ha quedado como secuela una rigidez de muñeca y mano derechas, así como una deformidad que se evidenció cuando le retiraron la escayola, por lo que solicita una indemnización que no cuantifica. Pide el recibimiento a prueba del procedimiento y adjunta una serie de documentos relativos a la asistencia sanitaria recibida, entre los que incluye unas fotografías sobre el estado en que quedó su mano.
SEGUNDO.- Recibida la reclamación, por el Servicio Jurídico del SMS se dirige escrito a la reclamante al objeto de que subsanara su escrito inicial, indicándole que debía especificar las lesiones sufridas y la presunta relación de causalidad entre éstas y el funcionamiento del servicio público, la evaluación económica de los daños sufridos, si ello resultaba posible, así como el momento en el que la lesión se produjo. Se le indica también que conforme a lo establecido en el artículo 6 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP), debe proponer los medios de prueba de que pretende valerse.
Atendiendo al requerimiento que se le había formulada, la interesada presenta escrito en el que concreta que la lesión sufrida como consecuencia de la actuación médica prestada, es una rigidez severa, con pérdida de movilidad en la muñeca y mano derechas, con deformidad en esta última. Por otro lado valora el daño sufrido en 65.000 euros y propone como medios de prueba los siguientes:
- Documental, consistente en dar por reproducidos los que se acompañaron a su escrito inicial, así como la historia clínica e informes de los profesionales que la atendieron, que deberán ser requeridos a la FHC. También como prueba de este carácter adjunta la Propuesta de dictamen emitida el 16 de noviembre de 2005, en el expediente que se tramita ante el ISSORM, en la que se le reconoce un grado de minusvalía del 37%.
- Pericial, que solicita se lleve a cabo por un perito judicial, especialista en traumatología y valoración del daño corporal, a fin de que determine el alcance y causa de las secuelas que presenta.
TERCERO.- Con fecha 3 de noviembre de 2006, el Director Gerente del SMS dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación y encarga su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que procede a comunicar dicho trámite a la interesada, a la correduría de seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria. Por otro lado solicita a la dirección gerencial de la FHC la historia clínica y los informes de los facultativos que atendieron a la reclamante.
CUARTO.- La FHC remite la historia clínica, así como informes de los siguientes facultativos de dicho Hospital:
1. Del Dr. x, Jefe del Servicio de Traumatología, en el que se señala lo siguiente:
"Paciente que fue atendida en el Servicio de Urgencias de este Hospital con fecha 03/12/04, por haber sufrido Fractura conminuta de radio dcho. Su atención, reflejada en la Historia Clínica es:
1. Con dicha fecha (03/12/04) se procede a la reducción de su fractura e inmovilización en férula de yeso es la práctica habitual con el objeto de evitar el edema y el compromiso compartimental.
2. Es revisada en Consulta de Traumatología -Dr. x- con fecha 07/12/04, con el objeto de observar la evolución de la fractura. Se observa que la reducción es correcta -Rx- y se mantiene férula de yeso por edema distal. Se recita (sic) en Consulta.
3. Con fecha 15/12/04 es revisada por la Dra. x. Al observarse en la Rx un desplazamiento secundario, se procede a la correcta reducción de la fractura ayudada por los Drs. x, y. No se vuelve a fracturar un hueso, pues este no consolida en 11 días, y como es obvio no lo estaba al desplazarse secundariamente. Esta práctica es la habitual en el manejo de las fracturas de EDR.
4. Con fecha 16/12/04 acude a otro centro, dónde se decide la apertura del yeso.
5. El 18/01/05 no acude a consulta.
6. Con fecha 08/02/05 acude a consulta, retirándose inmovilización. Se aprecia fractura consolidada en discreta desviación dorsal. Correcta.
7. La paciente no acude de forma regular a su tratamiento de Rehabilitación. Asimismo no acude a la revisión citada a los 2 meses de la retirada del yeso.
8. Toma cita nuevamente con fecha 28/12/05. Se le solicitan pruebas (Rx, EMG). No acude a ver el resultado de las pruebas".
2. Del Dr. x, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, del siguiente tenor:
"Paciente que acude a Urgencias de este hospital el 03/12/04, tras sufrir fractura conminuta de radio distal dcho.; donde se procede a reducción e inmovilización con ferulización de yeso.
Revisada el día 07/12/04 en consultas externas, se mantiene ferulización de yeso dado el edema distal, frecuente en este tipo de lesiones.
El día 14/12/04 se procede a inmovilización siendo citada el día siguiente para nuevo control radiológico dada la posibilidad de desplazamiento, característico de este tipo de fracturas.
El día 15/12/04 ayudo a la Dra. x en la reducción de la fractura y nuevo enyesado, para aumentar las posibilidades de obtener una buena evolución. El control radiológico tras esta nueva reducción es satisfactorio; por lo que se recomienda a la paciente administrar diclofenaco intramuscular, y mantener elevado el miembro, así como movilizar dedos, para disminuir la inflamación.
Con fecha 04/01/05, la paciente es revisada de nuevo, constatándose reducción adecuada, y siendo citada para retirar la inmovilización el día 18 de enero 2005, no acudiendo a consulta y haciéndose el día 8 febrero 2005 y se deriva a la paciente al servicio de RHB, para mejor evolución, quedando citada dos meses más tarde para control evolutivo.
Según anotaciones de la historia clínica, la paciente no acude a consulta hasta casi un año después (desconozco los motivos y si ha seguido las recomendaciones respecto a su tratamiento); refiriendo dolor y parestesias en territorio del nervio mediano, motivo por el que la Dra. x solicita la práctica de una radiografía y una electromiografía. Tras esa fecha 28/12/05, no hay más anotaciones clínicas, por lo que he de suponer que la paciente no acudió a nuestro servicio.
Cabe comentar que el seguimiento efectuado a la paciente desde el momento del traumatismo ha sido exhaustivo y conforme en todo momento a las recomendaciones de tratamiento habitual en estos casos; y que incluso en el mejor de los casos, son frecuentes secuelas como dolor y falta de movilidad articular".
3. Del Dr. x, del Servicio de Rehabilitación, en el siguiente sentido:
"x, concurrió al servicio de rehabilitación el 14 de febrero del 2005, con el antecedente de fractura de hombro derecho en junio de 1999, procedente del servicio de traumatología por secuela de fractura de colles muñeca derecha ocurrido el 03 de diciembre del 2004. Examen físico: (en aquella oportunidad), articulación de muñeca derecha tenía una angulación dorsal, rigidez de plexo-extensión y supinación, además de dolor. Tratamiento aplicado: magnetoterapia, cinesiterapia, electroestimulación, onda corta y crioterapia. Evolución: empezó la fisioterapia el 23 de febrero del 2005, pero fue irregular en la asistencia a rehabilitación, y aparentemente dejó de concurrir al tratamiento el 28 de marzo 2005, a pesar que se llamó a la paciente varias veces a su casa sin obtener respuesta, fue alta de nuestro servicio el 07 de abril del 2005.
Todos estos datos han sido extraídos del historial de la paciente que se me ha facilitado".
QUINTO.- La instructora dirige escrito a la reclamante notificándole la aceptación de los medios de prueba propuestos, aunque en relación con la pericial se le señala que la elección del perito deberá realizarla ella, así como correr con los gastos que su práctica origine.
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, ésta alcanza las siguientes conclusiones:
"Primera: No hemos encontrado a lo largo del proceso estudiado, funcionamiento anormal del Servicio Murciano de Salud o defectuosa asistencia médica, habiendo estado la misma ajustada a los protocolos vigentes, para el tratamiento de los traumatismos de muñeca, y comprobándose un seguimiento exhaustivo de la paciente por parte de los servicios médicos implicados.
Segunda: Las complicaciones sufridas por x, están dentro de las descritas como muy frecuentes en este tipo de traumatismos (entre el 15 y 25% de los casos de las fracturas de la extremidad distal del radio), aun en los casos de tratamiento correcto.
Tercera: La tórpida evolución de la fractura de Colles sufrida, es más imputable a la idiosincrasia propia del proceso patológico (mala consolidación del foco de fractura), y a los factores concomitantes propios de la paciente (edad, antecedentes de caídas previas, patología preexistente, factores sociales, etc.), que a la atención médico-sanitaria prestada por el Servicio de Urgencias del Hospital Fundación de Cieza.
Cuarta: Toda la actuación médica es correcta y se ajusta a la "lex artis ad hoc".
SÉPTIMO.- La compañía aseguradora del SMS aporta dictamen realizado por el Dr. x, Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología, que llega a las siguientes conclusiones:
"1. La paciente fue correctamente atendida, diagnosticada y tratada por el Servicio de Urgencias del Hospital de Cieza.
2. El control de su lesión se hizo correctamente y se trataron con diligencia las complicaciones que surgieron de pérdida de reducción.
3. Al terminar el plazo habitual de inmovilización de la fractura se propuso tratamiento rehabilitador.
4. No es infrecuente que queden deformidades residuales en la muñeca después de haber sufrido fracturas del extremo distal del radio. Sin embargo, la función puede no verse gravemente afectada".
Finaliza afirmando que no se reconoce actuación médica contraria a normopraxis.
OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados (reclamante y aseguradora), la primera presenta escrito en el que reitera su solicitud de declaración de responsabilidad patrimonial del SMS por el daño que se le causó a consecuencia del tratamiento médico recibido.
Seguidamente el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no advertir la concurrencia de los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados.
Una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 20 de enero de 2011.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 RRP.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación ha sido interpuesta por quien sufre los daños físicos que imputa a la Administración regional, lo que le confiere legitimación activa para solicitar su indemnización en virtud de lo establecido por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva, si bien es cierto que la actuación sanitaria a la que se imputa el daño fue prestada en la entonces FHC, ello no obsta para que pueda tramitarse y resolverse el procedimiento de responsabilidad patrimonial que nos ocupa, ya que la asistencia recibida por la paciente trae causa, según se desprende de los datos que obran en el expediente, de un concierto previo con la Administración sanitaria por lo que, en última instancia, es dicha Administración la que debe asumir el eventual resarcimiento de los daños que se pudieran haber ocasionado en el citado centro sanitario de naturaleza fundacional, con el mismo alcance que si se hubieran ocasionado en sus propias instalaciones, toda vez que las exigencias del principio de indemnidad, consagrado en el artículo 106.2 de la Constitución, hacen indiferente quién sea el causante inmediato del presunto daño, sin que quepa colocar al ahora reclamante en peor posición por el hecho de que aquél haya sido causado no por el servicio público sanitario propiamente dicho, sino por un centro sanitario concertado, pues éste, al fin y al cabo, actúa por cuenta de aquél.
II. En lo que respecta a la temporalidad de la reclamación, el artículo 4.2 RRP dispone que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el presente caso la actuación médica a la que se imputa los daños habría acaecido en el mes de diciembre de 2004, pero no sería hasta el día 7 de abril de 2005 cuando la paciente fue dada de alta. De lo anterior se desprende que la reclamación, presentada en el Registro General de la Consejería de Sanidad el 30 de noviembre de 2005, fue deducida dentro del plazo de un año previsto para ello.
III. Respecto a la tramitación, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 de la Constitución: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (art. 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa-efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico, entre otros muchos).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para la reclamante, la actuación de los médicos que la atendieron como consecuencia de la fractura de colles que sufrió, fue totalmente inadecuada al realizarle una primera inmovilización defectuosa, lo que tuvo como consecuencia las secuelas que presenta de rigidez y deformidad de la muñeca y mano derechas. Sin embargo, no llega a precisar en qué medida la reducción llevada a cabo no fue correcta a la luz de la ciencia médica, al limitarse a afirmar que existe relación causal entre el daño y "la negligencia médica cometida en el tratamiento de la lesión sufrida".
Los términos en los que se expresa la reclamación y las carencias probatorias en que incurre la reclamante impiden su estimación, toda vez que una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo afirma que, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
Por ello, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante todo el proceso asistencial, permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación de una asistencia realizada conforme a la lex artis.
Esa determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública.
En el supuesto objeto de consulta, frente a la actividad probatoria desplegada por la Administración y su aseguradora, la reclamante ha omitido traer al procedimiento informe pericial médico alguno que contradiga las conclusiones alcanzadas por las valoraciones técnicas obrantes en el expediente, que, como ha quedado suficientemente expresado en los antecedentes de este Dictamen, de forma unánime avalan el ajuste a normopraxis de la atención prestada a la paciente. Consecuencia de todo ello es que no existe, siquiera sea indiciariamente, elemento probatorio alguno que acredite una mala praxis médica, siendo insuficiente a tal efecto la constatación en el expediente de la existencia de las secuelas en la mano y muñeca derechas de la reclamante, pues tal circunstancia no prueba por sí misma que aquéllas deriven de la asistencia prestada ni que ésta resultara inadecuada para las dolencias que presentaba la paciente.
A lo anterior cabe añadir que determinadas circunstancias relativas al estado de salud de la paciente y a su propio comportamiento en relación con su proceso patológico, pudieron influir en la tórpida evolución de sus lesiones. En efecto, la Inspección Médica señala en su informe que la reclamante presentaba factores predisponentes tales como caídas ocasionales, similares a la que constituye el origen de la reclamación, que pudieron ocasionar secuelas previas a la fractura que ahora nos ocupa e influir negativamente en su recuperación. Por otro lado la paciente no observaba debidamente las pautas de tratamiento que se le daban (reposo e inmovilidad funcional del miembro afectado, ingesta de medicamentos, etc.). También se constata en la historia clínica, y así lo resalta el Inspector Médico informante, que la x. no asistía a las consultas programadas para el seguimiento de la evolución de sus dolencias (folios 63 y 64); abandonando, asimismo, el tratamiento rehabilitador (folio 65).
Procede, en consecuencia, informar favorablemente la propuesta de resolución que no advierte, en los hechos en que se basa la reclamación, la presencia de elementos generadores de responsabilidad patrimonial, singularmente, la antijuridicidad del daño alegado por la reclamante y el nexo causal entre éste y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, en la medida en que no advierte en el supuesto sometido a consulta la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
No obstante, V.E. resolverá.
