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Dictamen nº 257/2011
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de diciembre de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 10 de agosto de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 202/11), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 14 de mayo de 2009, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida de los servicios médicos dependientes de aquél.
Relata el reclamante que ingresó el 14 de mayo de 2008 en el Hospital Universitario "Santa María del Rosell", de Cartagena, para ser intervenido al día siguiente de un divertículo de Zenker, mediante diverticulectomía y cricotiroidectomía. En el postoperatorio presentó vómitos, dolores esofágicos y faríngeos, así como sangrado. El 25 de mayo se le da el alta hospitalaria y se le cita al mes siguiente para revisión con el cirujano interviniente.
En la revisión de 24 de junio se le prescribe un tránsito intestinal, para verificar el resultado de la intervención realizada, que se le practica el 29 de julio. Afirma el reclamante que, desde el mes de junio, su estado de salud se había deteriorado, y presentaba respiración dificultosa, disfagia, odinofagia, palidez, delgadez, apatía y depresión.
Vuelve a consulta del cirujano el 12 de agosto a fin de que le informase del resultado de la prueba diagnóstica, prescribiéndosele una gastroscopia de urgencia, que revela una "compresión extrínseca sobre esófago cervical", con recomendación de valorar el origen de la posible compresión con técnica de imagen. Ese mismo día, el cirujano le indica que, al haberse observado una bolsita de líquido o similar, que no se podía precisar, se le debía intervenir de nuevo, por lo que se le hacen dos radiografías y queda ingresado en el Hospital.
El 13 de agosto se le practica una cervicotomía exploradora y endoscopia intraoperatoria, que no permite localizar la causa de la disfagia, más allá de la existencia de un hematoma organizado de unos 4-5 cms., en espacio cervical izquierdo. Se le informa por el cirujano que en unos días se le realizaría un escáner.
Al día siguiente de la intervención, tras quitarle la sonda naso-gástrica, sufrió vómitos, en uno de los cuales regurgitó una gasa comprimida y de forma ovalada.
Después de permanecer ingresado un total de quince días, recibe el alta hospitalaria el 26 de agosto de 2008.
En el informe de alta hospitalaria no se reseña dicho incidente, y sólo se señala que la evolución postoperatoria fue aceptable, salvo el drenaje, que se mantuvo por dos redones, y que desapareció al ser revisado por Hematología y cambiar de tratamiento.
El reclamante resume los hechos en los siguientes términos:
1.- Intervención quirúrgica, el 15 de mayo de 2008, para extracción de divertículo de Zenker, en el curso de la cual quedó negligentemente olvidada en el interior del paciente una gasa quirúrgica.
2.- Empeoramiento paulatino de su estado de salud, desde finales de junio, con acusada disfagia y odinofagia, a consecuencia de cuerpo extraño alojado en su interior.
3.- TEGD, practicada el 29 de julio de 2008, mediante la que se visualizó un hilo correspondiente a gasa alojada en su interior.
4.- Gastroscopia, realizada el 12 de agosto de 2008, que informó de compresión extrínseca sobre esófago cervical, causada por gasa alojada en interior.
5.- Intervención de urgencia de cervicotomía exploradora, practicada el 13 de agosto de 2008, a fin de localizar y extraer el cuerpo extraño (gasa alojada en interior), con resultado infructuoso por el posible desplazamiento del cuerpo extraño.
6.- Expulsión espontánea del cuerpo extraño por vía oral, en fecha 14 de agosto de 2008, durante estancia hospitalaria, y en presencia de testigos.
7.- Hospitalización de quince días, a causa de la innecesaria intervención practicada, dejando cicatriz de 19 grapas.
El reclamante solicita ser indemnizado por los daños y perjuicios que "se acrediten y cuantifiquen en la fase de alegaciones y prueba", proponiendo como medios probatorios los siguientes: a) documental, consistente en la historia clínica correspondiente a los episodios relatados; b) testifical de dos personas y de los hijos del firmante; y c) pericial, consistente en la petición de informe a la Inspección Médica, valorativo de los hechos ocurridos.
Se adjunta al escrito de reclamación diversa documentación clínica y reportaje fotográfico en el que se aprecia la gasa expulsada y la cicatriz que muestra el paciente en el cuello.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, encomienda su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que procede a trasladar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Asimismo, tras comunicar la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la compañía aseguradora, se recaba del Hospital copia de la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada, el informe del cirujano se expresa en los siguientes términos:
"Paciente con antecedentes de Tiroidectomía total, herniorrafia derecha y trombocitemia esencial en tratamiento con antiagregantes que acudió a consulta externa por presentar disfagia orofaríngea de meses de evolución encontrando en las exploraciones realizadas (endoscopia y TEGD) divertículo de Zenker.
Fue intervenido el 15/05/08 a través de cervicotomía lateral izquierda, encontrando múltiples adherencias por cirugía previa, se practicó disección laboriosa (por sangrado profuso) del divertículo, diverticulectomía con endograpadora de 3,5 y cricotiroidectomía y revisión de la hemostasia dejando un drenaje aspirativo.
En el postoperatorio el paciente presentó un hematoma de la herida a pesar del drenaje y probablemente relacionado con la alteración plaquetaria. No obstante, la evolución aunque lenta fue satisfactoria tolerando la alimentación oral, siendo dado de alta el día 25/05/08 afebril y con buena tolerancia oral.
El paciente fue revisado en consulta externa el 24/06/09 no refiriendo el paciente disfagia y se solicita un TEGD de control (a mi juicio es una exploración útil para evaluar la situación postoperatoria y es menos agresiva/molesta que la endoscopia). El informe del TEGD, que se realiza el 29/07/09 y que me enseñan el día 12/08/09 dice "... esófago con cambios posquirúrgicos a nivel de la unión faringoesofágica junto a retención de contraste y calibre dentro de la normalidad en el resto del estudio".
El día 12/08/09, estando de guardia, acude el paciente al hospital por encontrarse desde hacía 15 días mal con fiebre, disfagia intermitente, trayendo el mencionado TEGD. Se remite a consulta externa para que le soliciten una endoscopia urgente. Se realiza un esofagogastroscopia que informa de compresión extrínseca en esófago desde 22 a 24 cm con mucosa normal dejando pasar el endoscopio sin forzar. Con la sospecha de hematoma sobreinfectado a nivel del esófago cervical, dado el antecedente de la intervención próxima, le comento al paciente la conveniencia de explorarlo en quirófano. Se realizan radiografías de tórax, analítica y ECG preoperatorios y, puesto que el enfermo había comido tras realizar la endoscopia, se decide posponer la cirugía para guardar las preceptivas horas de ayuno.
Es reintervenido el día 13/08/09 a través de cicatriz previa, encontrando intensa fibrosis por cirugía previa, hematoma en espacio cervical izquierdo, al no encontrar otra causa, se realiza nueva endoscopia intraoperatoria (por el mismo endoscopista, Dr. x) describiendo hallazgos similares a la preoperatoria y no coincidiendo la compresión que describe con el esófago cervical ni con la zona de la diverticulectomía. Se decide cerrar la cervicotomía tras revisar la hemostasia, dejando dos drenajes aspirativos y una sonda nasogástrica.
El paciente pasa a reanimación, porque no hay camas en la planta de hospitalización. A la mañana siguiente cuando voy a ver al enfermo le cuento lo que ha pasado durante la intervención y que dada la ausencia de hallazgos es conveniente hacerle pasado unos días un TAC.
El 2º día postoperatorio al quitarle la SNG el paciente presenta vómitos expulsando en uno de ellos cuerpo extraño que corresponde a una gasa (que no se visualizó en ninguna de las endoscopias realizadas 48 horas antes, ni en la exploración quirúrgica). Tras este episodio se reinstaura la alimentación oral que es tolerada, sin evidenciarse fístula cervical (no salida de saliva o contenido alimenticio por drenajes). Se realiza TAC en el que se evidencian cambios postquirúrgicos, sin evidenciarse fístula esofágica.
El paciente, igual que en la intervención previa, tiene un problema de hemorragia que recogen los drenajes, es valorado por hematología que modifica el tratamiento disminuyendo el débito por los drenajes que se retiran el día 24/08/09.
El paciente es dado de alta el día 26/08/09 afebril, con dieta blanda que tolera y herida en buen estado.
El paciente es revisado en consulta externa el 07/10/08 no presentando diasfagia y sí ligera disfonía ocasional, se solicita un TAC.
Nuevamente revisado el 28/10/08 tras realizar TAC que no muestra alteraciones en relación con la cirugía previa, el paciente se encuentra asintomático y con mejoría de la disfonía. Se le cita en 6 meses para solicitar endoscopia y el paciente no acude a esa cita".
CUARTO.- Por el órgano instructor se acuerda admitir las pruebas propuestas por el interesado, salvo la testifical, que considera innecesaria, al constar los hechos descritos en la historia clínica e informes de los facultativos intervinientes. Dicho acuerdo se notifica al Letrado del reclamante el 20 de noviembre de 2009.
QUINTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta dictamen pericial sobre el contenido de la reclamación, en el que tras relatar el objeto de la misma, y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye que la intervención de divertículo de Zenker que se realizó al paciente fue correcta y que la técnica quirúrgica que se utilizó determina que en ningún momento se abriera el esófago. De hecho, tras la operación, no refiere disfagia, tolera la nutrición oral y el estudio radiológico que se le realiza es normal. Cuando tres meses después de la operación, el paciente sufre mal estado general y fiebre alta, se le realiza endoscopia digestiva y exploración cervical que, si bien desvelaron la existencia de una compresión extrínseca (desde fuera de la pared) del esófago y un hematoma cervical, no permitieron apreciar ningún cuerpo extraño. No obstante, la gasa expulsada por el paciente no le ha dejado secuelas.
Concluye afirmando que la actuación de los profesionales intervinientes, fue conforme a "la lex artis".
SEXTO.- Recabado el preceptivo informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Sanitaria) se evacua el 1 de abril de 2011, con el siguiente juicio crítico:
"Se realizó una primera intervención en mayo. 2 meses más tarde ingresó por molestias deglutorias y fiebre. Sospechando colección no identificada reintervienen. En la gastroscopia que exploró esófago, estómago y duodeno realizada el 12 de agosto de 2008, no se observan lesiones en la mucosa, ni otras anormalidades más que una compresión extrínseca en esófago cervical sobre cara posterior. La gasa que se menciona es necesariamente posterior a ese momento. No pudo por consiguiente ser origen de las molestias o fiebre por las que el paciente consultó. Si, según se dice, se expulsó tras esfuerzos de vómito el día siguiente a la cirugía, el margen de tiempo en que podría haber causado daño se limita al día de la cirugía de agosto y al día siguiente, y no se aprecia posibilidad de lesión por esa causa, se mantenga o no ese cuerpo extraño en el trayecto gastroesofágico (no debe estar)".
La conclusión de la Inspección Médica es que "no se aprecia daño".
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no hacen uso del mismo, al no constar en el expediente la aportación de justificación o documentación adicional alguna.
OCTAVO.- El 20 de julio de 2011, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 10 de agosto de 2011.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamación ha sido presentada por quien sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida, todo ello a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños.
2. Presentada la reclamación el 14 de mayo de 2009 y habiéndose prestado la asistencia sanitaria a la que se imputan los daños el 15 de mayo de 2008, es evidente que aquélla ha sido interpuesta dentro del plazo anual que el artículo 142.5 LPAC señala para la prescripción del derecho a reclamar, máxime porque el dies a quo de la aludida prescripción sólo comienza una vez alcanzada la curación de los daños físicos sufridos o la estabilización de las secuelas, fecha que en el supuesto sometido a consulta cabría identificar con el 28 de octubre de 2008, cuando el paciente ya no muestra alteraciones en relación con la cirugía previa y se encuentra asintomático.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP. Del mismo modo, debió requerirse al interesado para que procediera a la evaluación del daño que decía haber sufrido, conforme a lo establecido en el artículo 6.1 RRP, toda vez que en el escrito de reclamación inicial demoraba esta cuantificación a la fase de instrucción del procedimiento.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para el reclamante la causa del daño se encuentra en el olvido de una gasa quirúrgica en el interior de su organismo, con ocasión de la intervención a que fue sometido el 15 de mayo de 2008 para tratar el divertículo esofágico que presentaba. Como consecuencia de la presencia de ese cuerpo extraño en su interior, el paciente habría sufrido diversas molestias (disfagia o dificultad para tragar, y odinofagia o dolor de garganta asociado a la acción de tragar) durante el tiempo transcurrido entre dicha intervención y su expulsión espontánea, obligándole, además, a someterse a diversas pruebas diagnósticas y a una cirugía exploratoria, para poder recuperar su salud.
Sin embargo, la historia clínica y los informes obrantes en el expediente alumbran otra realidad. En efecto, tanto la Inspección Médica como los peritos de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud consideran imposible que la gasa quedara alojada en el interior del tubo digestivo del paciente con ocasión de la primera intervención, y ello por los siguientes motivos:
a) La técnica quirúrgica utilizada consiste en disecar el divertículo y, posteriormente, resecarlo mediante una grapadora mecánica. La utilización de este instrumento "hace que en ningún momento se abra el esófago, por lo que es imposible en esta cirugía que se pueda introducir ningún cuerpo extraño en su interior" (Dictamen de la aseguradora, folio 125 del expediente).
b) En el postoperatorio no se aprecian trastornos deglutorios al alta hospitalaria (el 25 de mayo) ni en la primera revisión en consultas externas de cirugía un mes más tarde, el 24 de junio de 2008.
c) Las molestias deglutorias y la fiebre aparecen en agosto, casi tres meses después de realizarse la intervención. A partir de este momento se le realizan diversas pruebas diagnósticas que no revelan la existencia de la gasa en el tracto digestivo del paciente. Así:
- Gastroscopia de 12 de agosto de 2008, que informa de compresión extrínseca sobre cara posterior del esófago. No se hace mención alguna a presencia de hilos o gasas en el interior del esófago. De hecho en el informe endoscópico se recomienda "valorar origen de la posible compresión con técnica de imagen".
- Cervicotomía exploradora y endoscopia intraoperatoria, ambas de 13 de agosto, que únicamente muestran intensa fibrosis cervical por anteriores intervenciones y hematoma organizado de unos 4-5 centímetros, en espacio cervical izquierdo, "no evidenciándose en la exploración cervical otra causa que justifique la disfagia".
En consecuencia, si la gasa no estaba en el tracto digestivo del paciente el día 13 de agosto, debió introducirse con posterioridad. Debe añadirse que no pudo hacerlo a través de las paredes del esófago, que no mostraban fístula alguna en las pruebas realizadas.
La gasa se expulsa espontáneamente (vómito) por el paciente el segundo día postoperatorio, cuando se retira la sonda nasogástrica, presentando desde entonces buena tolerancia a la alimentación oral, sin evidenciarse fístula cervical (no sale saliva ni contenido alimenticio por los drenajes de la herida quirúrgica, según informe del cirujano) ni esofágica, según TAC de control.
Concluye la Inspección Médica que no se aprecia en el paciente que la indebida presencia, durante un máximo de dos días, de la gasa en su tracto digestivo le causara lesión alguna, siendo expulsada de manera espontánea tras retirar la sonda, por lo que tampoco fue necesario reintervenirle para su extracción. Y es que, si bien es obvio que el olvido de una gasa en el interior del cuerpo del paciente es una acción que evidencia una mala praxis, lo cierto es que de ella no se ha acreditado que se derivara daño alguno para la salud del hoy reclamante.
Por otra parte, la hospitalización del paciente y los perjuicios estéticos en forma de cicatriz que le restan en su cuerpo no serían imputables a la presencia del cuerpo extraño, como tampoco las molestias que dice haber sufrido días antes de acudir a urgencias en agosto de 2008. Tales daños han de vincularse causalmente a la situación basal del paciente y a la evolución postquirúrgica tras la resección del divertículo esofágico (para el cirujano que realiza la cervicotomía exploratoria la disfagia sería debida al hematoma que presentaba el paciente, con patología hematológica previa), sobre cuya indicación y realización la aseguradora del Servicio Murciano de Salud afirma que fueron plenamente ajustadas a la lex artis, y sin que el reclamante haya acreditado lo contrario.
Corolario de lo expuesto es que procede la desestimación de la reclamación formulada al no concurrir todos los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial, singularmente un daño antijurídico imputable al funcionamiento del servicio público sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciarse la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
