Dictamen nº 21/2012

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de enero de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 28 de septiembre de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 229/11), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- El 31 de octubre de 2008, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional como consecuencia de los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.

  Relata el reclamante que los días 16 y 19 de septiembre de 2006, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia (HUVA), aquejado de trastornos en el comportamiento, cefaleas, impotencia, cansancio e inestabilidad afectiva, donde fue dado de alta, sin ingreso hospitalario.

  El 13 de octubre acude de nuevo al Servicio de Urgencias, donde se le diagnostica "tumor hipofisario, de gran tamaño que invade el seno esfenoidal y la cisterna supraselar, comprimiendo y obliterando el tercio anterior del III ventrículo, con riesgo considerable de hemorragia. Los estudios hormonales confirmaron déficit de hormonas tiroideas, suprarrenales y gonadotrópicas, causado por el tumor", siendo dado de alta hospitalaria para control ambulatorio y, tras tratamiento farmacológico destinado a reducir el tamaño del tumor, se expide alta médica, declarándosele apto para el trabajo, "a pesar de seguir padeciendo síntomas de insomnio e inestabilidad emocional, entre otros".

  El 4 de agosto de 2007 el paciente acude por dos veces al Servicio de Urgencias del HUVA, aquejado de dolores de cabeza muy intensos y persistentes, náuseas y visión defectuosa. En dicha consulta se le da el alta, "sin realizar las exploraciones oportunas para comprobar el estado del tumor".

  Al día siguiente, acude de nuevo al Servicio de Urgencias y es ingresado, con diagnóstico de hemorragia tumoral que afecta al campo visual de ambos ojos, con elevación de enzimas hepáticas.

  El reclamante, en su escrito señala que "como en el hospital no había en esa fecha ningún neurocirujano especializado en hipófisis, me dieron el alta hospitalaria el 29 de agosto de 2007, sin contemplar la posibilidad de intervención por el Servicio de Neurocirugía, y con notables síntomas de desajuste hormonal. Ante la gravedad de mis padecimientos y riesgo vital tuve que acudir a los servicios médicos privados, siendo intervenido quirúrgicamente el día 26 de octubre de 2007, en la Clínica Santa Elena de Madrid, produciéndose gastos de asistencia sanitaria...", cuyo reintegro ha solicitado al Servicio Murciano de Salud.

  El 22 de noviembre de 2007, el Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS emite informe que describe el cuadro clínico residual del paciente como "macroprolactinoma invasivo (hemorragia tumoral en agosto/07 con afectación del campo visual). Panhipopituitarismo. Esteatohepatitis no alcohólica, con importantes limitaciones orgánicas y funcionales, pendientes de completar estudio y reajustar tratamiento". Mediante Resolución del INSS, de 30 de enero de 2008, se declara la incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.

  Considera el reclamante que ha sido objeto de una deficiente atención sanitaria tanto en 2006, al darle el alta hospitalaria sin realizar las exploraciones pertinentes ante síntomas claros de un tumor cerebral, como también en agosto 2007. En este caso por las siguientes razones: a) darle de alta en dos ocasiones sin realizar las exploraciones pertinentes, pese a su historial clínico y los síntomas que presentaba; b) falta de personal médico especializado en la patología que presentaba; c) falta de información sobre otros posibles tratamientos médicos o quirúrgicos alternativos;  y d) falta de tratamiento eficaz de las lesiones, descoordinación del personal y del servicio público, lentitud y tardanza en el tratamiento y dilaciones injustificadas.

  Solicita una indemnización de 300.000 euros, más los intereses legales, así como el abono de los gastos de asistencia sanitaria, desplazamiento y estancia causados en clínica privada, por importe de 12.900,69 euros.

  Propone los siguientes medios de prueba: a) documental consistente en copia de la póliza del seguro de responsabilidad del Servicio Murciano de Salud; b) historial clínico del reclamante; c) informe médico del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales de la Consejería de Sanidad; y d) documentos que se acompañan a la reclamación, consistentes en informes clínicos, resolución del INSS, facturas y escrito de solicitud de reintegro de gastos sanitarios.

  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se encomienda su instrucción al Servicio Jurídico del Ente Público sanitario, que procede a comunicar al reclamante la información prevista en el artículo 42.4 Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). Del mismo modo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la aseguradora y a la Dirección de los Servicios Jurídicos, recabando del HUVA copia de la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia.

  Asimismo, y previo consentimiento del reclamante, se recaba de la clínica privada en la que aquél fue intervenido, su historia clínica.

  TERCERO.- El HUVA remite la documentación solicitada, entre la que constan informes médicos del Servicio de Endocrinología y Nutrición  y del Servicio de Neurocirugía.

  En este último se señala que:

  "En nuestro servicio seguimos un protocolo de actuación en caso de apoplejía hipofisaria con alteraciones leves o moderadas de la visión. No es un protocolo original nuestro, sino que se sigue también en otros centros de neurocirugía. Consiste en iniciar tratamiento médico y seguir durante unos días la evolución del paciente. Si la alteración visual inicia la mejoría, entonces se le evita la intervención quirúrgica al paciente y se sigue la evolución hasta comprobar la resolución completa del tumor y su infarto o hemorragia. En caso contrario, se procede a la intervención quirúrgica.

  En el caso del paciente x, la mejoría clínica fue evidente tras el tratamiento inicial, desapareciendo la cefalea e iniciando una mejoría clara de la alteración visual, como lo demuestran las campimetrías seriadas que obran en el expediente. No concurrían en él, por tanto, motivos para sustentar la indicación de una operación quirúrgica.

  La intervención quirúrgica de un adenoma de hipófísis es una intervención de alto riesgo. En manos expertas el índice de complicaciones es bajo, pero cuando se presentan, éstas pueden ser muy graves. Por tanto, indicar una operación quirúrgica de este tipo sin fundamentarla en fuertes motivos para los intereses del paciente, es una grave irresponsabilidad.

  En mi criterio, x no hubiera necesitado probablemente ser sometido a una intervención quirúrgica ya que existían signos clínicos claros de que la hemorragia había cesado, está involucionando y hubiera terminado por reabsorberse por completo en el plazo de unos meses".

  CUARTO.- Con fecha 5 de diciembre de 2008, se desestima la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por la intervención quirúrgica realizada el 26 de octubre de 2007 en la Clínica Santa Elena de Madrid al ahora reclamante, sobre la base de las siguientes consideraciones:

  - Es decisión personal del reclamante acudir a la sanidad privada, sin que conste que en la pública se le denegara la asistencia o no existieran los recursos y medios suficientes para solucionar su problema.  

  - Si no estaba conforme con el tratamiento propuesto, pudo hacer uso de su derecho a una segunda opinión médica, reconocido por Decreto 71/2007, de 11 de mayo, y no lo hizo.

  -  No se trata de una urgencia vital. El tratamiento quirúrgico de los macroprolatinomas sólo tiene indicación absoluta si existe afectación neurológica, y no era el caso del paciente.

QUINTO.- Solicitado informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se emite con el siguiente juicio crítico y conclusiones:

"Los adenomas de hipófisis son neoplasias benignas que representan entre el 10-15 % de los tumores intracraneales, encontrándoseles incidentalmente hasta en el 20 % de las autopsias. Son la causa más frecuente de los síndromes de híper e hiposecreción de hormonas hipofisarias en el adulto...El fenotipo clínico y bioquímico de estos tumores depende del tipo celular del que proceden, secretando un exceso de la hormona correspondiente. Alrededor de la tercera parte de todos los adenomas no son funcionales y no producen un síndrome clínico hipersecretor claro. La hiperprolactinemia es el síndrome de hipersecreción hipofisaria más frecuente, tanto en varones como en mujeres. Síntomas comunes son cefalea y disfunción gonadal.

El tratamiento médico de los tumores hipofisarios es muy específico, y depende del tipo de tumor. El tratamiento, sea cual sea la etiología, debe ir dirigido a normalizar la concentración de prolactina para aliviar sus efectos supresores de la función gonadal, detener la galactorrea y conservar la densidad mineral del hueso ....

En los prolactinomas, el tratamiento de elección son los agonistas de la dopamina. La cirugía para eliminar en toda o en parte el tumor solamente se considera si la terapéutica médica no se tolera, si no se reducen los niveles de prolactina, si no se restaura la función hipofisaria o si no se reduce el tamaño del tumor.

Se trata de un varón afecto de prolactinoma con panhipopituitarismo que respondió al tratamiento médico y se evaluó periódicamente con analíticas y pruebas de imagen.

Diez meses después del inicio del tratamiento ingresó por cefalea, diagnosticándosele hemorragia intratumoral. Se optó por tratamiento médico valorando progresión favorable, tras haber considerado tratamiento quirúrgico en varias ocasiones, tal como consta en la historia clínica, y de lo que se informó al paciente al alta el 29 de agosto de 2007, se indicó tratamiento esteroideo en pauta descendente, cabergolina a dosis altas, y tratamiento sustitutivo de ejes tirotropo y gonadotropo.

Consta abordaje transesfenoidal de silla turca, el 26 de octubre de 2007. Tras la cirugía en Centro Privado, el paciente continuó siendo asistido en Endocrinología y otros Servicios del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, y continua tratamiento sustitutivo.

Conclusiones: Paciente bien tratado y que responde a tratamiento médico, en proceso cuya indicación quirúrgica es restringida. Tras someterse a esta alternativa en Centro Privado, no resuelve su patología, continuando con la terapéutica sustitutiva y constando otros datos de afectación sistémica.

No se aprecian razones para indemnización".

  SEXTO.- Conferido trámite de audiencia al reclamante, obtiene vista del expediente y presenta escrito de alegaciones en el que, tras ratificar su solicitud inicial, insiste en que "ha habido un incumplimiento de la lex artis en lo que respecta a la falta de información al paciente, ya que no se le ha informado de las alternativas de tratamiento posibles a su dolencia. Como resulta de las actuaciones en el expediente, la decisión del tratamiento farmacológico de la enfermedad y de la no intervención quirúrgica ha sido únicamente decisión del neurocirujano del Hospital de La Arrixaca, porque así lo ha creído conveniente, pero en ningún caso, se le ha informado de otras alternativas y de intervención quirúrgica al paciente y riesgos de esos tratamientos, farmacológico y quirúrgico, para que pudiera decidir el paciente".

  SÉPTIMO.- Por la aseguradora se aporta informe médico colegiado elaborado por dos neurocirujanos, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. Todas las actuaciones médicas, diagnósticas y terapéuticas realizadas en el Hospital Virgen de la Arrixaca fueron correctas.

2. La sintomatología clínica inicial del paciente causada por su hemorragia hipofisaria pudo ser controlada con tratamiento médico, con vigilancia intrahospitalaria, y no había indicación absoluta de tratamiento quirúrgico urgente.

3. La evolución del paciente fue satisfactoria con el tratamiento realizado en el Hospital Virgen de la Arrixaca.

4. La intervención practicada en el centro privado no ha influido en el pronóstico de las secuelas del paciente.

5. Las secuelas del paciente son debidas a su hemorragia inicial y no a ningún defecto en el tratamiento médico".

  OCTAVO.- Otorgado nuevo trámite de audiencia al reclamante, presenta escrito de alegaciones, oponiéndose al informe pericial de la aseguradora y ratificándose en su pretensión inicial.

  NOVENO.- El 15 de septiembre de 2011, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la solicitud, al considerar que no concurren todos los elementos generadores de responsabilidad patrimonial.

  En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 28 de septiembre de 2011.  

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  1. La reclamación ha sido presentada por quien sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida, todo ello a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.  

  La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños.

  2. Presentada la reclamación el 31 de octubre de 2008, cabe considerarla temporánea, toda vez que el plazo anual que el artículo 142.5 LPAC señala para la prescripción del derecho a reclamar comienza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, las cuales, en el supuesto sometido a consulta, aún no habrían quedado plenamente delimitadas al momento de presentar la reclamación, pues consta que el paciente seguía siendo asistido en el HUVA con posterioridad a dicho momento. En cualquier caso, la resolución de la Entidad Gestora de la Seguridad Social, por la que se le reconoce su incapacidad absoluta y, más precisamente, el informe valorativo en que aquélla se basa, de 22 de noviembre de 2007, permite entender que el proceso clínico de la enfermedad, que está "pendiente de completar estudio y reajustar tratamiento", sigue su progreso a dicha fecha.

  3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.

  TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. Elementos.

  La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.  

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:

  1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.

  2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.

  3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.

  4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.  

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.

  Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.

  CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.

  Para el reclamante, la atención sanitaria dispensada por el HUVA fue deficitaria en los siguientes aspectos: a) Se le dio de alta en varias ocasiones sin realizar las exploraciones pertinentes, pese a su historial clínico y los síntomas que presentaba; b) falta de personal médico especializado en la patología que presentaba; c) falta de información sobre otros posibles tratamientos médicos o quirúrgicos alternativos;  y d) falta de tratamiento eficaz de las lesiones, descoordinación del personal y del servicio público, lentitud y tardanza en el tratamiento y dilaciones injustificadas.

  En los términos en que se expresa la reclamación, la imputación del daño a la Administración ha de entenderse como omisión de los medios exigibles para ofrecer una atención sanitaria adecuada a la lex artis.

  Así, la determinación de si pudo diagnosticarse y tratarse el tumor que presentaba el interesado de forma más precoz o si su sanación pasaba por una intervención quirúrgica que la sanidad pública no consideró indicada para el paciente se convierte así en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.

  Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.

  Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

  Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la "lex artis" es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la "lex artis" venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.

  Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

  Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la "lex artis", habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.

  Y puede anticiparse ya que el reclamante -a quien incumbe la carga de probar los hechos en los que basa su reclamación, conforme al artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil- no ha acreditado que las actuaciones y asistencias que le fueron prestadas entre los años 2006 y 2007 y a las que pretende imputar el daño alegado hayan sido contrarias a normopraxis, pues omite traer al procedimiento una prueba suficiente en tal sentido; prueba ésta que, dado el carácter técnico-científico de los extremos sobre los que ha de versar, habría de consistir en una pericia que, a la luz de la ciencia médica, valorara la actuación facultativa y señalara en qué medida se separó de aquélla y contribuyó a la producción del daño. Como ha tenido ocasión de pronunciarse el Consejo Jurídico en diversos Dictámenes sobre responsabilidad patrimonial en materia sanitaria (por todos, los números 106 y 133 de 2004, 25 y 37 de 2005, y 34 de 2011), las pruebas periciales juegan un papel esencial cuando se achacan fallos en la asistencia sanitaria.

  Este déficit probatorio es más acusado, si cabe, a la luz de los informes técnico-médicos obrantes en el expediente, pues frente a la valoración positiva que de la actuación facultativa realizan los médicos informantes, los peritos de la aseguradora y la Inspección Médica, no puede oponerse la mera apreciación de la parte reclamante acerca de las medidas terapéuticas necesarias para la resolución de su patología, al no apoyar tal consideración en una prueba que, desde los postulados propios de la Medicina, permitiera desvirtuar el juicio de adecuación a la "lex artis" que de las pruebas practicadas se deduce.

  Ha de precisarse al respecto que el informe del cirujano que practicó la intervención en la Clínica privada el 26 de octubre de 2007 y que consta al folio 161 del expediente, no efectúa una valoración crítica de la decisión facultativa de mantener el tratamiento conservador en cuestión ni señala la indicación absoluta de tal operación, limitándose a describir la situación pre y post operatoria del paciente, así como los resultados de la intervención.

  Tampoco se detiene el reclamante en acreditar que el cuadro clínico residual que pretende imputar a la actuación facultativa se debe realmente a ésta y no es una consecuencia natural o esperable de la patología que le afecta, extremo necesitado de prueba toda vez que existen pronunciamientos médicos en el expediente que afirman que las secuelas que padece no se deben a la actuación médica, sino a su situación basal. Así, al folio 204 del expediente, los peritos de la aseguradora afirman que las alteraciones neurológicas y endocrinas que padece el enfermo son debidas a su patología y no al tratamiento dispensado ni a la decisión de no intervenir.    

  En cualquier caso, se procede a continuación a analizar cada una de las actuaciones facultativas a las que el reclamante pretende vincular causalmente el daño alegado, para negar que exista el pretendido nexo lógico entre el servicio sanitario y el daño.

  1. El no ingreso del paciente en 2006 y la no realización de pruebas ante los claros síntomas de un tumor cerebral.

  La historia clínica aportada al expediente no muestra que el paciente acudiera al Servicio de Urgencias del HUVA en dos ocasiones (los días 16 y 19) en septiembre de 2006, como afirma en su reclamación. En cualquier caso, no hay evidencia de que el alta en urgencias sin ingreso en esas fechas hubiera podido incidir negativamente en el tratamiento y resolución de su patología, ni que los síntomas que, según manifiesta el reclamante presentaba en dichas ocasiones indicaran su ingreso hospitalario. De hecho, el tumor ya había sido detectado un año antes, según consta en la historia clínica (folio 80 del expediente).

  Sí es ingresado unos días más tarde, el 13 de octubre siguiente, permaneciendo en el Hospital hasta el 25 de octubre. Tras someterse a diversas pruebas por el Servicio de Neurocirugía es diagnosticado de prolactinoma hipofisario, tumor benigno para el que se instaura un tratamiento con dopaminérgicos (cabergolina) y sustitución de las hormonas deficitarias (el incremento de secreción de prolactina conlleva un déficit de las restantes hormonas producidas por la hipófisis). Se remite a Endocrinología para seguimiento del tratamiento y se le da el alta hospitalaria a su domicilio, para control ambulatorio.

  En enero de 2007 se realiza resonancia magnética que muestra una clara disminución del tamaño del tumor y las campimetrías seriadas evidencian mejoría progresiva de las alteraciones visuales provocadas por la masa hipofisaria.

  Una nueva resonancia, de 20 de abril de 2007, informa de "macroprolactinoma en remisión tras tratamiento médico", manteniéndose el tratamiento hormonal sustitutivo y con cabergolina.  

  Puede apreciarse, en definitiva, que durante los años 2006 y 2007, lejos del abandono asistencial que pretende dibujar el reclamante, se le dispensó atención sanitaria hospitalaria que permitió no sólo el diagnóstico de su enfermedad, sino también la instauración de un tratamiento que evidenció claros signos de mejoría y remisión del tumor.  

  2. La crisis hemorrágica de agosto de 2007 y la no intervención quirúrgica.

  Señala el reclamante que en este episodio se produce una hemorragia tumoral que afecta al campo visual de ambos ojos y se detecta elevación de enzimas hepáticas. Considera el reclamante que estaba indicada una intervención quirúrgica, la cual no se llevó a cabo porque "en el hospital no había en esa fecha ningún neurocirujano especializado en hipófisis", recibiendo el alta el 29 de agosto, sin contemplar la posibilidad de intervención por el Servicio de Neurocirugía. Ello le habría llevado a someterse a dicha intervención en la sanidad privada.

  Sin embargo, la historia clínica y los informes obrantes en el expediente muestran una realidad diferente a la expresada por el reclamante. Así, una vez diagnosticada la hemorragia intratumoral tras la resonancia practicada el 6 de agosto, se inicia tratamiento con dexametasona y se pautan controles periódicos del campo visual. Los facultativos se plantean que, si hay buena evolución, seguirían este tratamiento y, si no, se realizaría cirugía (página 106 del expediente). Las hojas de evolución clínica correspondientes a los días 13, 14, 17 y 20 de agosto, muestran que la opción quirúrgica se sigue teniendo presente y se valora, aunque se opta por mantener el tratamiento médico ante los buenos resultados y la evolución favorable apreciada en el tumor y en las campimetrías visuales.

  En relación con la indicación quirúrgica en el abordaje de la apoplejía o hemorragia hipofisaria, informa el neurocirujano que trató al paciente en el HUVA que es evidente cuando provoca alteraciones visuales graves, tales como ceguera o situaciones cercanas a ella, que no era el caso del hoy reclamante. Cuando las alteraciones visuales son leves o moderadas, el protocolo de actuación consiste en iniciar tratamiento médico y seguir durante unos días la evolución del paciente. Si la alteración visual inicia la mejoría, entonces se evita la intervención quirúrgica del paciente (con los importantes riesgos que ésta conlleva) y se sigue la evolución hasta comprobar la resolución completa del tumor y su infarto o hemorragia. En caso contrario, se procede a la intervención quirúrgica.

  En el caso, la mejoría clínica fue evidente tras el tratamiento inicial, desapareciendo la cefalea e iniciando una clara mejoría de la alteración visual, lo que hacía innecesaria la intervención quirúrgica, pues existían claros indicios de que la hemorragia había cesado, estaba involucionando y hubiera terminado por reabsorberse por completo en el plazo de unos meses.

  Estas consideraciones son ratificadas por la Inspección Médica, que concluye que se trata de "un paciente bien tratado y que responde a tratamiento médico, en proceso cuya indicación quirúrgica es restringida", pues sólo procede "si la terapéutica médica no se tolera, ni se reducen los niveles de prolactina, si no se restaura la función hipofisaria o si no se reduce el tamaño del tumor".

  Del mismo modo, los peritos de la aseguradora consideran que la clínica del paciente al momento del ingreso por la hemorragia hipofisaria "podía ser controlada con tratamiento médico y no había indicación absoluta de intervención quirúrgica".

  3. La falta de información acerca de las alternativas terapéuticas.

  Afirma el reclamante que durante todo su proceso no se le informó de la posibilidad de someterse a cirugía para la resolución del tumor.

  El artículo 4.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, configura el derecho a la información asistencial en los siguientes términos: "Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley (...) La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias".

  Según el reclamante, por los médicos responsables del tratamiento no se le informó ni de los riesgos del tratamiento médico a que se le sometía, ni de la existencia de una opción quirúrgica. Sin embargo, una vez más, la historia clínica contradice al reclamante, al documentar que sí existió el  regular intercambio de información médico-paciente que, por añadidura, resulta presumible ante el tratamiento tan continuado en el tiempo y con repetidos controles periódicos a que se sometió al paciente.

  En efecto, como pone de relieve la propuesta de resolución, a los folios 52, 107, 116 y 123 del expediente, existen anotaciones en la historia clínica que recogen la información dada al paciente sobre la evolución de su proceso, tranquilizándolo y trasladándole las opciones barajadas y las adoptadas por el equipo médico. Así lo considera también la Inspección Médica, para la que, tras haber considerado en varias ocasiones la alternativa quirúrgica, se optó por el tratamiento médico, "de lo que se informó al paciente".

  En consecuencia, no cabe considerar que se haya vulnerado el derecho del paciente a la información asistencial ni a su capacidad de autodeterminación respecto de su salud.

  QUINTA.- La reclamación de reintegro de los gastos habidos en la sanidad privada.

  La solicitud de reintegro de gastos ha sido tramitada por la Consejería de Sanidad conforme al procedimiento específico establecido por el ordenamiento para tal tipo de reclamaciones, finalizando con una resolución desestimatoria, no obstante lo cual, el actor reitera su pretensión bajo la vestidura de una reclamación de responsabilidad patrimonial y como un resarcimiento adicional a la indemnización principal solicitada por los daños físicos y morales que dice haber sufrido.

  Debe recordarse al respecto que, como indicamos en nuestros Dictámenes 157/2004 y 19/2011, entre otros, "en el Dictamen de 27 de noviembre de 2003 (Exp. 3322/2003), (el Consejo de Estado) recordó que "debe dilucidarse si los gastos realizados en la medicina privada son asumibles por la Administración sanitaria o deben ser soportados por el propio interesado. Únicamente procedería el abono de tales gastos, a título de responsabilidad patrimonial de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, en el caso de error de diagnóstico o inasistencia en la sanidad pública, y a título de reintegro de gastos, en el caso de que la atención en la sanidad privada traiga causa de una "urgencia vital", de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud".

  De lo expuesto en la Consideración Cuarta de este Dictamen, se desprende sin esfuerzo que no se daban las condiciones de error de diagnóstico, abandono asistencial ni urgencia vital, que podrían amparar una eventual estimación de la solicitud de resarcimiento de los gastos en la sanidad privada, toda vez que la opción de acudir a ella fue libremente adoptada por el hoy reclamante, habiéndose acreditado en el expediente, mediante informes técnicos (Servicio de Neurocirugía del HUVA, peritos de la aseguradora e Inspección Médica), que la intervención quirúrgica a la que se sometió el interesado en la Clínica "Santa Elena" de Madrid no estaba absolutamente indicada en su caso y, de hecho, no resolvió su patología, que hubo de seguir siendo tratada conforme al plan terapéutico inicialmente pautado por Neurocirugía y Endocrinología del HUVA.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada.  

  No obstante, V.E. resolverá.