Dictamen nº 331/2012

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de diciembre de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 20 de abril de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 109/12), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 15 de julio de 2011, x, asistido de Letrado, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en un centro dependiente del indicado Ente Público.

Según el reclamante, el 16 de julio de 2010 acude al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Cehegín, por herida inciso-contusa en su mano derecha, a la que se aplicó como tratamiento "cura y sutura". La sutura provoca una afectación tendinosa y nerviosa que genera como secuelas "paresia del nervio, pérdida de fuerza y de movilidad en MID (sic)".

Considera que tales secuelas derivan de una defectuosa sutura, por lo que solicita una indemnización de 14.800 euros en concepto de secuelas e incapacidad temporal, además de los intereses legales y de las costas y gastos del procedimiento.

Presenta junto a la reclamación diversos informes clínicos y documentación sanitaria y propone prueba testifical, sin precisar el testigo.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del Ente, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

Asimismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud y a la Dirección de los Servicios Jurídicos.

TERCERO.- Recabada copia de la historia clínica y el preceptivo informe de los facultativos que asistieron al paciente, son remitidos por la Gerencia del Área de Salud IV, Hospital Comarcal del Noroeste.

El informe de la doctora que efectuó la sutura en el Centro de Salud, señala que el paciente fue asistido el 16 de julio de 2010 por herida inciso-contusa en región hipotenar de mano derecha, sin que en la exploración apreciara afectación neurológica ni tendinosa, con balance articular normal. La sutura se retira 10 días más tarde sin incidencias.

El 1 de septiembre se realiza una electromiografía (EMG), que revela un síndrome del túnel del carpo derecho y axonotmesis parcial del nervio cubital en el canal de Guyon, con afectación de predominio motor.

Señala la doctora que la "la lesión del carpo nada tiene que ver con la herida. La axonotmesis es una lesión por compresión, no por sección. Es la afectación del axón con integridad de la mielina y las células de Schwann, que es la envoltura del axón. Y el canal de Guyon está a nivel del carpo, a un nivel superior de la localización de la herida que presentaba este paciente".    

CUARTO.- El 24 de octubre de 2011 se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, que se emite el 18 de noviembre, con los siguientes juicio crítico y conclusiones:

"JUICIO CRÍTICO: La descripción de localización, la exploración y tratamiento de inicio, la evolución y la patología que se describe no se corresponden con un resultado achacable a una actuación médica inadecuada.

CONCLUSIONES: No se aprecian razones para indemnización"

QUINTO.- Por parte de la aseguradora se une al procedimiento un informe médico que concluye como sigue:

"- Que x sufrió una herida inciso-contusa en la eminencia hipotenar de la mano derecha.

- Que fue asistido en el Centro de Salud de Cehegín donde se descartó afectación tendinosa y se procedió a la sutura.

- Que 10 días después se le retiraron los puntos de sutura sin que se describa ninguna alteración ni sensitiva ni motora.

- Que un mes después de sufrir la herida consultó por sensación de parestesias y debilidad muscular en el territorio del nervio cubital.

- Que realizada exploración y electromiograma se diagnosticó una afectación del nervio mediano por compresión a nivel del túnel carpiano y una afectación del nervio cubital a nivel del canal de Guyon.

- Que éstas son patologías de origen inflamatorio sin relación causal alguna con la herida sufrida.

- Que no cumple ninguno de los criterios de causalidad; ni el topográfico por tratarse de localizaciones diferentes, ni el evolutivo por haber presentado un periodo libre de síntomas de alrededor de un mes, ni el de exclusión ya que la patología que presenta el paciente se justifica plenamente por los síntomas del túnel carpiano y del canal de Guyon".

SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que el reclamante haya presentado alegaciones o justificaciones adicionales a las ya contenidas en su escrito de reclamación inicial.

SÉPTIMO.- El 22 de marzo de 2012, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no considerar acreditados los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para declarar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 20 de abril de 2012.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

Este Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

1. La legitimación activa, cuando de daños físicos se trata, corresponde a quien los sufre en su persona, quien ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 31 de la misma Ley y con el 4.1 RRP.

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional a través del Servicio Murciano de Salud, en virtud de su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población, a cuyo anormal funcionamiento se imputa el daño.

2. La reclamación ha de calificarse de temporánea, pues a la fecha de presentación del escrito de solicitud de indemnización, el 15 de julio de 2011, aún no había transcurrido el plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC y 4.2 RRP establecen para la prescripción del derecho a reclamar. El dies a quo del indicado plazo coincide con el momento en que el daño se manifiesta, el 1 de septiembre de 2010, fecha de la electromiografía que permite establecer el diagnóstico de síndrome de túnel carpiano y axonotmesis parcial de nervio cubital en canal de Guyon, patologías que se traducen en las secuelas por las que se reclama, y que a dicha fecha han de considerarse estabilizadas.

3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, lo establecido en su normativa reguladora, sin que se observen carencias esenciales, toda vez que se han recabado los informes preceptivos, se ha conferido el obligado trámite de audiencia a todos los interesados y se ha solicitado el presente Dictamen. No obstante, por la instrucción debería haberse requerido al Letrado actuante para que acreditara la representación con que dice obrar en el procedimiento, la cual no consta en el expediente.

Cabe destacar, por otra parte, la ausencia de prueba por el reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga le corresponde y cuya omisión en este procedimiento resulta atribuible en exclusiva al mismo. En el presente supuesto los informes médicos de la facultativa que suturó la herida del paciente en el Centro de Salud, de la Inspección Médica y de la aseguradora del SMS no han sido cuestionados o rebatidos por la parte reclamante a través de las correspondientes alegaciones en el trámite de audiencia que se le otorgó. Cabe aquí recordar lo manifestado reiteradamente por este Órgano Consultivo en numerosos Dictámenes emitidos en supuestos similares al que nos ocupa (por todos, el 214/2012), sobre el carácter de prueba necesaria y esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos (...) al carecer este Tribunal de conocimientos oncológicos".

TERCERA.- Requisitos para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención sanitaria que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultados, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la asistencia del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado de la misma, una obligación de desplegar adecuadamente los medios y recursos disponibles, lo que requiere un juicio valorativo acerca del estándar de disponibilidad de dichos medios y su aplicación a las circunstancias del caso de que se trate.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.

Para el reclamante, las secuelas que dice padecer, a saber,  paresia del nervio -no dice cuál- y pérdida de fuerza y de movilidad en MID (sic) (¿miembro inferior derecho?) derivan de la inadecuada sutura que le fue realizada de una herida inciso-contusa que presentaba en la mano derecha.

La determinación de si la sutura de la herida se realizó de forma correcta y de si pudo afectar a las estructuras nerviosas que el paciente dice que fueron lesionadas como consecuencia de dicho acto médico son cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencial de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". Esta doctrina jurisprudencial sigue plenamente vigente, como recoge la STS, Sala 3ª, de 2 de noviembre de 2011.

La "lex artis" se revela como un estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, constituye un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla.

Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.

La valoración de dicha actuación y en qué medida la sutura de la herida estaba indicada y se realizó conforme a los dictados de la ciencia médica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la Medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales que sustenten las alegaciones del reclamante, no existen suficientes elementos probatorios que demuestren o, al menos, permitan inferir que las patologías que identifica como secuelas, deriven de la asistencia médica recibida con ocasión de la sutura de la herida en el Centro de Salud de Cehegín.

Y es que, frente a la escasa diligencia mostrada por el actor en la formulación de su acusación y en el ejercicio de la actividad probatoria que le había de dar sustento, tanto la Administración sanitaria, a través de su Inspección Médica, como la compañía de seguros del SMS, tras analizar la asistencia prestada, efectúan un positivo juicio crítico de aquélla a la luz de la lex artis.

Así, el informe aportado por la aseguradora, bastante más detallado que el de la Inspección Médica, señala que "(...) la afectación nerviosa que el paciente presenta no guarda relación causal alguna con la sutura realizada en la eminencia hipotenar (tercio interno de la cara palmar de la mano); en primer lugar, porque el lugar de la herida no se corresponde con el nivel de lesión nerviosa (al nivel del carpo, en la muñeca); en segundo lugar, porque existió un periodo libre de síntomas de alrededor de un mes (una lesión nerviosa directa se manifiesta de inmediato); y en tercer lugar, porque dicha lesión se sitúa en la muñeca y obedece a una patología concreta, independiente de la herida sufrida.

En términos de relación causal no se cumplen varios de los criterios mayores: el topográfico (la herida y el nivel de afectación nerviosa están en localizaciones diferentes), el evolutivo (periodo libre de síntomas) y el de exclusión (la lesión nerviosa se justifica plenamente con los síndromes del túnel carpiano y el canal de Guyon)".

Asimismo, se indica en el informe de la aseguradora que ni en la exploración previa a la sutura ni una semana después de ésta, cuando el paciente acude para la retirada de puntos, se aprecia alteración tendinosa ni nerviosa, que sólo se advierte un mes después, a mediados de agosto, y se confirma el 1 de septiembre, a través de la EMG. En cualquier caso y de forma categórica, la perito de la aseguradora afirma que "no es posible lesionar el nervio mediano o el cubital realizando una sutura superficial en la eminencia hipotenar".  

En el mismo sentido se pronuncia el informe de la doctora que realizó la sutura, quien afirma que "(...) la lesión del carpo no tiene nada que ver con la herida. La axonotmesis es una lesión por compresión, no por sección (...) Y el canal de Guyon está a nivel del carpo, a un nivel superior de la localización de la herida que presenta este paciente".

Frente a tales consideraciones efectuadas a la luz de la ciencia médica, que apuntan la corrección de la asistencia prestada al paciente y la imposibilidad de que la afectación nerviosa que padece haya sido causada por la atención sanitaria prestada al actor en el Centro de Salud de Cehegín, no pueden prevalecer las meras e infundadas opiniones del reclamante acerca de la inadecuada sutura que se le practicó, pues la determinación de si ésta se realizó conforme a normopraxis es una cuestión estrictamente técnica que sólo pueden apreciar los profesionales de la ciencia médica, en la medida que exige ponderar múltiples factores, que harán aconsejable la aplicación de unas u otras medidas o técnicas.

Todo ello impide considerar que los daños por los que se reclama sean imputables al funcionamiento del SMS, al no existir nexo causal entre aquéllos y éste. Daños que, antes bien, han de estimarse derivados de la propia idiosincrasia del paciente y de otras patologías no conectadas causalmente con la actuación sanitaria, que, por dicha razón, viene obligado a soportar y no pueden reputarse como antijurídicos.  

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se advierte la concurrencia de los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.

No obstante, V.E. resolverá.