Dictamen 119/2013

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 6 de mayo de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por  el  Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 3 de octubre de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otra, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 324/12), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 9 de marzo de 2010 (según la propuesta elevada pues no es visible la fecha de registro), x, Abogado de la Asociación el Defensor del Paciente en Murcia, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial, en nombre y representación de x, y, ante el Servicio Murciano de Salud por la muerte de su única hija, de dos años, que atribuye a una defectuosa asistencia sanitaria pública.

Refiere como antecedentes de lo sucedido lo siguiente: la menor tuvo un primer brote de Encefaliomielitis Aguda Diseminada (EMAD) el 24 de agosto de 2008, siendo ingresada en el Servicio de Urgencias Infantil del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca con un cuadro de 3 días de evolución de vómitos y febrícula. Presentaba dificultad en la apertura de boca y sialorrea, desviación de la mirada y comisura bucal hacia la derecha. Tras las oportunas pruebas se trasladó a aislados con sospecha de Meningoencefalomielitis de origen vírico. Se inició tratamiento con Aciclovir y durante su ingreso en planta se apreció deterioro del nivel de conciencia, por lo que se decidió su ingreso en UCI-P. Después de las distintas pruebas, estando afebril desde su ingreso, con controles analíticos normales y estabilidad de constantes, se decidió su traslado a planta y posterior alta el 18 de septiembre de 2008, recomendándose un régimen de vida y alimentación normal. Se acompañan informes de alta de Cuidados Intensivos Pediátricos y del Servicio de Neuropediatría (folios 12 y 13).

Posteriormente, según se expone, se llevaron a cabo revisiones en Consultas Externas de Neuropediatría el 25 de septiembre siguiente y el 30 de enero de 2009, así como se le practicó Resonancia Magnética de control (26 de marzo siguiente), con imágenes de leve hiperseñal FLAIR en sustancia blanca periventricular, con mejoría respecto al estudio previo. Valoración clínica el 16 de junio de 2009 con dos años y cuatro meses con clínica de leve hemiparesia izquierda.

La parte reclamante continúa señalando que la menor presenta un segundo brote en cuyo tratamiento se produce, en su opinión, una defectuosa asistencia médica:

• El 17 de julio de 2009 la niña presenta diarreas constantes con 24 horas y decaimiento general. Se lleva a su pediatra de cabecera (folio 13) al que se le insiste en sus antecedentes de EMAD, a pesar de que le constaban en su historia clínica (folio 14). El pediatra diagnostica un cuadro de gastroenteritis infecciosa inespecífica y recomienda administrar por receta médica Septrin Pediátrico.

• Seis días después, el 23 de julio, las deposiciones siguen siendo blandas y no remiten del todo (4-6 veces al día). Inicia cuadro de vómitos constantes, somnolencia e irritabilidad. Se vuelve a visitar al pediatra de cabecera. Se insiste nuevamente en sus antecedentes de EMAD, diagnosticándole una leve infección de garganta y se le prescribe Necopen y Polibutin. Manifiesta el reclamante que esta consulta no queda registrada en la historia clínica del centro de salud, si bien como prueba de la misma se conserva el ticket de compra y las fotocopias compulsadas de las recetas utilizadas (folios 15 y 16).

• El 25 de julio la niña no mejora a pesar de la medicación administrada, los vómitos son constantes, no tolera ni siquiera el suero oral. Acude a urgencias del HUVA (folio 17) donde los padres insisten de nuevo en los antecedentes de EMAD. La niña no tolera el suero por vía oral, por lo que los padres se niegan a que se le dé el alta. No recibe valoración neurológica a lo largo del día, a pesar de que continúa somnolienta, con vómitos, pálida, asténica, decaída e irritable.

• Se pone de manifiesto que el informe de Urgencias (folio 17) no concuerda con el informe de evaluación de Triaje (folio 18) en lo referente a la evolución del vómito, ya que pone 8 horas de evolución, cuando en realidad era de 72 horas. Tampoco hace alusión a la medicación administrada previa a la entrada a urgencias, que desde el 23 de julio era Necopen y Polibutin para los vómitos, que lo más normal era que ya hubieran remitido. Esta discordancia aparece de nuevo en sendos informes post mortem de los médicos que la atendieron (folios 19 y 20). La verdad incuestionable es que los vómitos llevaban al menos 72 horas de evolución.

• El 26 de julio, a las 12,30 horas, tiene una crisis epiléptica y le administran Valium 2 mg. A las 13,15 horas sufre una segunda crisis epiléptica. A las 13,30 horas le examina el Neuropediatra y recomienda administrar Diazepam 4 mg y Fenitoína 60 mg. La niña ingresa en Escolares, la somnolencia persiste durante todo su ingreso, la niña estaba sedada.

• El 27 de julio, a las 12,30 horas, continúa con crisis convulsivas durante las primeras horas de la mañana y se decide su traslado a la UCI. Se realiza RM con hallazgos de reagudización de ADEM (sic) y mayor extensión de lesiones.

La evolución neurológica posterior fue catastrófica con movimientos convulsivos e hipertonía generalizada. Se procedió a ventilación y ventilación mecánica, se realiza TAC craneal pues presenta midriasis cerebral  y colapso total del sistema ventricular. Se colocó sensor de PIC, presentando HTIC grave. Presenta Hiponatremia sugestiva de SIADH. Gammagrafía cerebral y EEG donde se confirma la muerte cerebral.

• El 28 de julio, a las 15,30 horas, se confirma la defunción de la niña por muerte cerebral.

Se recogen muestras para estudio metabólico y se concede la realización de necropsia cerebral.

Se informa exitus con los siguientes diagnósticos:

ENCEFALOPATÍA AGUDA.

ESTADO EPILÉPTICO.

LEUCOENCEFALOPATÍA.

SOSPECHA DE SEGUNDO BROTE DE ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA".

Se acompañan los informes evolutivos (folios 21 a 25).

Los reclamantes consideran que la asistencia prestada a la niña por el Servicio Murciano de Salud fue defectuosa, ya que se produce una demora diagnóstica y de tratamiento entre los días 17 y 27 de julio, a pesar de los antecedentes del primer brote de la paciente, lo cual imposibilitó aplicar las medidas terapéuticas que pudieran salvar a la niña.

Se afirma que no es conforme a la lex artis el retraso diagnóstico de una niña con vómitos constantes desde el 17 de julio, somnolienta e irritable desde el 23 de julio (ya había encefalopatía, y más con los antecedentes). Precozmente se le podían haber hecho más pruebas desde el primer momento, entre las que hubiera bastado un electroencefalograma  para diagnosticar la encefalopatía.

Además, los vómitos en un infante deben ser controlados a fin de evitar la pérdida de líquidos que podrían provocar hiponatremia, que pueda causar un edema cerebral; en este caso una TAC en UCI reveló edema cerebral con colapso total del sistema ventricular.

Por otra parte, cuando entró en urgencias se equivocaron al transcribir las horas de evolución de los vómitos, poniendo 8 horas en vez de 72 según se ha acreditado, error fundamental que seguramente motivó que ningún neuropediatra considerara la gravedad del episodio; de hecho en el informe de la UCI se indicaba que a su entrada presentaba hiponatremia, que debe corregirse y evitar su progresión rápida porque puede producirse edema cerebral, que a la postre fue la causa inmediata de la muerte de la menor.

Respecto de las crisis epilépticas, la parte reclamante expresa que es primordial establecer un tratamiento sintomático adecuado, encaminado a controlarlas, a evitar la hipertensión intracraneal y a mantener un adecuado soporte nutricional con el fin de evitar el daño cerebral y asegurar la normalización a largo plazo.

Se sostiene que la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria recibida y la muerte de la niña nace de la pérdida de oportunidad que ofrecía la medicina estándar con un diagnóstico y tratamiento más precoz.

Por la parte reclamante también se proponen los siguientes medios de prueba:

• Historia clínica de la paciente en el Hospital Virgen de la Arrixaca y los protocolos de pediatría aplicables al caso.

• Historia clínica de la paciente en el centro de salud de Vistalegre, y protocolos de pediatría aplicables al caso.

• Informes de los facultativos intervinientes y de la Inspección Médica.

Finalmente, se solicita una indemnización de 301.000 euros, cantidad que deberá ser actualizada conforme al IPC hasta su efectivo pago, e incrementada en el interés de la Ley General Presupuestaria, conforme a lo previsto en la normativa reguladora de la responsabilidad patrimonial para la Administración y en la normativa reguladora del seguro para la compañía aseguradora del ente público.

SEGUNDO.- Con fecha 12 de marzo de 2010, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas en el procedimiento (folio 26), entre ellas a la Compañía Aseguradora del Ente Público, a través de la Correduría de Seguros.  

Asimismo se solicitó a los Hospitales Morales Meseguer (folio 29) y Virgen de la Arrixaca (folio 30) copia de la historia clínica de la menor e informes de los profesionales actuantes.

TERCERO.- Con fecha 13 de abril de 2010 se remite por el Director Gerente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca la copia compulsada de la historia clínica de x (folios 36 a 81) y la siguiente documentación:

1. Informe del Dr. x (folio 82) relativo a la asistencia dispensada a la menor en Urgencias Pediátricas el día 25 de julio de 2009:

"(...) Exploración física:

En la primera valoración clínica realizada en el Servicio de Urgencias se determina la existencia de un buen estado general, con coloración normal de la piel y mucosas e hidratación adecuada. La paciente se encuentra somnolienta, pero con adecuada reactividad a los estímulos aplicados. Resto de exploración neurológica normal, sin detectar en ningún momento otros hallazgos significativos en la exploración física.

Actitud terapéutica y control evolutivo de la paciente:

Ante la sospecha de una posible infección gastrointestinal, se solicita analítica sanguínea (Hemograma y bioquímica), y se programa la administración de fluidoterapia intravenosa (Suero glucosado y aportes básales de sodio, potasio y calcio), iniciando un período de observación evolutiva.

La analítica ofrece un resultado normal, y evolutivamente la paciente no presenta nuevos vómitos, diarrea, fiebre ni otra sintomatología durante el día 25 de julio. Los controles clínicos y la exploración física sigue siendo anodina, sin aparecer nuevos datos, manteniendo una moderada tendencia al sueño, si bien con adecuada respuesta a los estímulos y despertando sin dificultad. La situación clínica mencionada se mantiene durante todo el período de guardia desempeñada, que finalizó a las 09,30 h. del día 26 de julio".

2. Informe del Dr. x sobre la asistencia clínica a la menor en Urgencias Pediátricas el día 26 de julio de 2009 (folio 83), que expresa:

"Como antecedente personal clínico de relevancia constaba el ingreso en nuestro Hospital por una encefalomielitis aguda diseminada en agosto de 2008, con evolución favorable tanto durante el ingreso como en las valoraciones realizadas posteriormente en consultas externas de Neuropediatría.

A su ingreso en nuestra Unidad, se instauró fluidoterapia intravenosa con electrolitis y se programó la vigilancia de constantes clínicas. Durante la mayor parte de su estancia la niña estuvo en todo momento afebril, sin diarrea ni vómitos y con exploración física anodina salvo la persistencia de la somnolencia aunque con adecuada reactividad neurológica. A las 7,10 horas del día 26 de julio tiene un pequeño vómito sin náuseas acompañantes y a las 8,30 horas se indica el inicio de la tolerancia oral que en principio fue adecuada hasta las 12 horas que presenta un segundo vómito, según constaté en gráfica informativa de enfermería.

En torno a las 12:20 horas, la enfermera refiere que encuentra a la niña rara y al comprobarlo evidencio que presenta en ese momento una crisis con movimientos paroxisticos de tipo epiléptico mostrándose como revulsión ocular y cierta inclinación tónica de la cabeza hacia el lado izquierdo con salivación y actividad motora de miembros poco perceptibles. La crisis pudo tener una duración aproximada de 3-4 minutos y cede tras la administración de 4 mg de Diazepam iv (0,33 mg/kg), quedando posteriormente con un sueño post-ictal. La niña seguía afebril. Posteriormente se solicitaron nuevas pruebas complementarias (hematimetría, bioquímica y reactantes de fase aguda) y procedo a reevaluar la historia anterior, por este motivo contacto con mi compañero, el Pediatra de Planta (Dr. x) que ordinariamente está adscrito a la sección de Neuropediatría de nuestro Hospital y le comento el caso ante lo cual bajó inmediatamente a valorar la niña.

A las 13:15 horas verificamos una nueva crisis comicial con movimientos de "chupeteo-salivación" y movimientos de flexión tónica de miembro superior derecho. Se administra una segunda dosis de 4 mg de diazepam iv y se le prescribe 180 mg de difenilhidantoína iv (15 mg/Kg). Se cursa la orden de ingreso a la Sección de Escolares, tras acordarlo con el Pediatra de Planta, con el diagnóstico provisional de Crisis convulsiva, con objeto de continuar el estudio y tratamiento. En estos momentos aún no se disponía de los resultados analíticos de control.

A las 14 horas, poco antes de subir a Planta y ya sin mi presencia y según consta en la hoja de evolución de Urgencias, se constata por el Pediatra de Planta que vigilaba estrechamente a la niña, un tercer episodio convulsivo que hace necesario una nueva dosis de diazepam (0.3 mg/Kg.iv) y se completa dosis de difenilhidantoína con 5mg/Kg. iv (ya había recibido 180 mg, por lo que en total se le administró a 20 mg/kg).

A partir de ese momento y ya con ingreso en Planta finalizó la atención clínica a esta paciente por parte de Urgencias del Infantil".

Asimismo, se acompañan informes de Resonancia Magnética y Radiodiagnóstico realizados a la menor el 26 de marzo de 2009 y el 8 de septiembre de 2008, respectivamente (folios 84 a 86).

CUARTO.- Con fecha 12 de mayo de 2010 tiene entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud copia compulsada de la historia clínica de la menor, obrante en el Centro de Salud de Vistalegre (folios 89 a 101).

Del mismo modo se remitió informe de fecha 27 de abril de 2010 evacuado por el Dr. x, médico pediatra del citado Centro de Salud, que asistió a la menor durante los días 17 y 23 de julio de 2009 (folio 88). En el mencionado informe se indica lo siguiente:

"(...) 1. Según informe del Hospital Virgen de la Arrixaca que se presenta el 14-X-08 referente al primer cuadro de ENCEFALIOMITIS, la niña es dada de alta SIN SECUELAS por el Servicio de Neuropediatría.

2. El 17-julio-2009, según se refleja en la historia clínica, presenta y es tratada por un cuadro de GASTROENTERITIS INFECCIOSA INESPECÍFICA, tratada con septrím-pediátrico y con sintomatología típica: VÓMITOS Y DIARREA. Según se refleja en la historia clínica hay ausencia de afectación neurológica (afectación de conciencia, meningismo, petequias, equimosis, etc.).

3. En consulta del 23-julio-2009, las heces continúan siendo blandas, lo que junto con los vómitos son típicos de la gastroenteritis. Tampoco se encuentra afectación neurológica que nos hiciera pensar en meningoencefalitis o encefalomielitis. Lo anterior resulta confirmado con el hecho de que el 25 de julio de 2009, en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca no se valorara neurológicamente y se hiciese al día siguiente, pensando que el proceso era compatible con gastroenteritis. La hiperemia amigdalar junto con el moco en faringe (faringoamigdalitis), que también se apreció el día 26 de julio de 2009 en el Servicio de Urgencias, me indujo a prescribir el antibiótico NECOPEN, así como POLIBUTÍN para los vómitos. El hecho de que esta asistencia no se refleje en la historia clínica puede deberse a un fallo del sistema informático".

QUINTO.- Por sendos escritos de 24 de mayo de 2010 se solicitaron a los Hospitales Virgen de la Arrixaca y Morales Meseguer los protocolos de pediatría aplicables al caso (folios 103 y 104).

El 21 de junio de 2010 tuvo entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud la nota interior del Director Gerente del Hospital Morales Meseguer, según la cual:

"(...) no resulta posible cumplimentar el requerimiento efectuado habida cuenta que, puestos en contacto con el Dr. x, médico pediatra que atendía a la menor en el Centro de Salud de Vistalegre y que ya informó sobre la atención dispensada a la misma, se comunica que no disponen de ningún protocolo previamente establecido para el tratamiento de las gastroenteritis de los menores".

El 21 de julio siguiente tuvo también entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud el escrito del Director Gerente del Hospital Virgen de la Arrixaca, acompañando dos informes médicos.

El primero emitido por el Jefe de Servicio de Pediatría del citado Centro Hospitalario, Dr. x, quien señala (folio 110):

"(...) A este respecto quiero expresar que en mi opinión los protocolos tienen por objeto sistematizar los procesos de diagnóstico y, en ocasiones, también los de tratamiento de determinadas enfermedades, lo que no significa que todas las enfermedades deban estar protocolizadas y obviamente aquellas con muy escasa prevalencia, como es el caso que nos ocupa, es poco habitual que lo estén. En segundo lugar el protocolo en estas enfermedades poco habituales suelen basarse en opiniones de expertos pero muy rara vez en la actualmente llamada "medicina basada en evidencias"; es decir con frecuencia debido al escaso número de pacientes no se han realizado los estudios científicos previos que avalan con pruebas suficientes ni el procedimiento diagnóstico más adecuado ni el tratamiento mejor contrastado. Por ello, estos protocolos deben estar al servicio de la asistencia al paciente concreto por lo que no pueden entenderse como una regla fija del proceder médico y mucho menos construirse en la lex artis como me temo que empieza a suceder en la actualidad".

El segundo informe remitido corresponde al Jefe de Sección de Neuropediatría, Dr. x, quien expresa su opinión sobre los protocolos pediátricos aplicados a la paciente (folios 111 a 113):

"1.- La paciente x, H^a Clínica N° -- es atendida por la Sección de Neuropediatría el 24 de agosto de 2008, ante la existencia de un síndrome de depresión neurológica de instauración aguda, con parámetros clínicos, analíticos y de neuroimagen que conducen al diagnóstico de Encefalomielitis Aguda Diseminada (EMAD), por lo que fue sometida al tratamiento protocolizado para estos casos, si bien hasta la confirmación diagnóstica de este proceso se aplicaron tratamientos para cubrir una amplia cobertura de posibilidades diagnósticas, incluyendo tratamiento antiviral y antituberculoso.

2.- La evolución del proceso fue muy favorable, siendo dada de alta hospitalaria el 18 de septiembre de 2008, con franca recuperación clínica, criterio que queda corroborado con el resultado normal de los potenciales evocados somatosensoriales, visuales y de tronco cerebral.

3.- Posteriormente se llevaron a cabo revisiones clínicas ambulatorias en la Consulta Externa de Neuropediatría, poniéndose en evidencia una progresión favorable, sí bien en estos casos los pacientes no son dados de alta definitiva como medida de vigilancia evolutiva de hipotéticas secuelas tardías de la EMAD, circunstancia que en este caso no se constató en ningún momento, cumpliendo todos los criterios de una evolución favorable. Esta aseveración se sustenta y corrobora con el resultado de exploración de neuroimagen realizada el 29 de marzo de 2009.

4.- Con fecha 26 de julio de 2009 es ingresada a través de la Sección de Urgencias del Hospital Infantil, por síndrome neurológico de instauración aguda, comprobando nuevamente una situación encefalítica, que con los datos clínicos, analíticos y de neuroimagen conducen asimismo al diagnóstico de EMAD, que en esta ocasión evoluciona desfavorablemente y es exitus el 28 de julio de 2009, revelando en consecuencia una evolución fulminante.

5.- En la literatura médica se hace referencia a los casos de EMAD recurrentes, que se publican principalmente a partir de la década de los años 90, teniendo una frecuencia muy escasa y pudiendo considerarse casos excepcionales, sin que existan parámetros clínicos, analíticos ni de neuroimagen predictivos de tal posibilidad, mostrando en ocasiones una evolución fulminante como ha sido en este caso. Aunque es infrecuente una EMAD puede abocar a una leucoencefalitis hemorrágica aguda, cuya evolución puede ser asimismo fulminante, pero esta posibilidad se descarta en este caso, dado que su identificación se lleva a cabo por las imágenes de la Resonancia Magnética Cerebral sin que en esta paciente las hubiera en la exploración practicada 24 h. antes del exitus.

6.- Las pautas terapéuticas aplicadas en los dos ingresos hospitalarios, con intervalo de once meses, y que se han mencionado a lo largo del presente informe han sido las recomendadas y aceptadas universalmente para el diagnóstico de EMAD, corroboradas en nuestro país por los protocolos de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica, y las referencias bibliográficas de mayor prestigio neuropediátrico.

7.- Se ha indagado la posibilidad de una enfermedad neurometabólica subyacente y que pudiera ser la explicación de una reactivación del primer brote de la enfermedad al cabo de once meses, siendo especialmente importante en este caso descartar una enfermedad mitocondrial, tal y como se ha confirmado con la investigación realizada con tal fin en el Laboratorio de Enfermedades Mitocondriales y Neurometabólicas del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid a donde fueron remitidas muestras biológicas de la paciente (Documento n° 46 del dossier remitido por la Asesoría Jurídica del Hospital U. Virgen de la Arrixaca, solicitante del presente informe)".

SEXTO.- Con fecha 18 de agosto de 2010 fue solicitado informe al Jefe de Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica en lo sucesivo) sobre la reclamación objeto del presente procedimiento (folio 115). Asimismo, se remitió copia del expediente a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud para ser analizado en una próxima Comisión.

SÉPTIMO.- Consta en el expediente que por parte de los reclamantes se interpuso Recurso Contencioso Administrativo (Procedimiento Ordinario 803/2010) ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia (folios 116 a 137).

OCTAVO.- Con fecha 8 de marzo de 2011 (registro de salida) se remite por el Director Gerente del Hospital Virgen de la Arrixaca, para su incorporación al expediente, copias compulsada de la hoja de evolución clínica de la paciente de fecha 27 de julio de 2009 y hoja de microbiología de hemocultivo de fecha de extracción 28 de julio de 2009 (folios 138 a 141), solicitadas por la Inspección Médica.

NOVENO.- Con fecha 17 de marzo de 2011 tuvo entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud el informe elaborado por la Inspección Médica el 7 de marzo anterior, al que acompaña un informe de Anatomía Patológica (folios 145 y siguientes). El citado informe de la Inspección Médica alcanza las siguientes conclusiones:

"1.- La EMAD o encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC poco frecuente en la infancia. La etiología es difícil de establecer, la teoría más aceptada postula que, tras un proceso infeccioso, se producirían cambios en la regulación autoinmune produciéndose células T antimielina. No obstante, la patogénesis exacta está todavía por dilucidar. La RM es la prueba de elección para establecer el diagnóstico. En cuanto a la sintomatología general, se observa con mayor frecuencia fiebre, meningismo, síntomas de encefalopatía y alteraciones motoras y en menor porcentaje vómitos, afasia-apraxia del lenguaje, neuritis óptica bilateral y afectación medular. El pronóstico suele ser favorable aunque existen casos descritos en la literatura científica de EMAD fulminante con HTIC rápidamente progresiva y fatal. La recurrencia de la enfermedad está relacionada con enfermedades como la esclerosis múltiple, encefalopatía mitocondrial, vaculitis, encefalitis esclerosante subaguda, etc.

2.- La paciente fue valorada en dos ocasiones por su pediatra de Atención Primaria teniendo en cuenta en su valoración, exploración y tratamiento sus antecedentes de Encefalomielitis Aguda Diseminada (EDAM), motivo por el que en cada atención se realiza a la niña exploración neurológica siendo esta negativa.

En el tratamiento de la gastroenteritis como de la faringitis se indica tratamiento antibiótico para evitar diseminación bacteriana, a pesar de que la mayoría de estos cuadros en niños son de origen vírico.

Al ingreso en urgencias del HUVA también es valorada neurológicamente no presentando signos meníngeos y se deja en observación por sus antecedentes de EDAM, iniciando reposición de líquidos y electrolitos. En cuanto aparece el primer signo neurológico (crisis convulsiva) se avisa urgentemente a neuropedíatría siendo valorada y tratada de forma inmediata e indicando su ingreso.

3.- En el triaje de urgencia se recoge como período de inicio de vómitos tras las tomas, 72 horas antes de la asistencia. En la consulta de urgencias 10 minutos después se escribe vómitos incoercibles de 8 horas de evolución. Este dato no tiene porqué ser un error de transcripción. El triaje puede referirse al tiempo aproximado de inicio de los vómitos y la consulta médica referirse a la producción de vómitos continuos (incoercibles) a pesar del tratamiento antiemético prescrito.

4.- Los vómitos son un síntoma inespecífico de infección y frecuente en niños y que acompaña a cuadros de gastroenteritis e infecciones respiratorias de forma habitual y de forma infrecuente a la EMAD. Siendo los síntomas más frecuentes en ésta: la fiebre, meningismo, alteraciones motoras y crisis convulsivas que la paciente no presenta hasta 22 horas después de su ingreso. El primer vómito escaso y no de características meníngeas se registra a las 17 horas del ingreso.

5.- En cuanto al tratamiento, en los casos en los que no se haya llegado al diagnóstico etiológico, no existe un protocolo clínico establecido. En nuestro medio suele plantearse el tratamiento empírico con antivirales, antibacterianos y tubercolostáticos por la elevada incidencia de tuberculosis. Si existe un rápido deterioro neurológico o aparecen datos en la RMN de EMAD, está indicado el uso de altas dosis de esteroides y así se hizo.

6.- La paciente muere por un cuadro de HTIC fulminante y fatal, de difícil control por la rapidez de instauración y su mala respuesta al tratamiento. El pronóstico de la EDAM, como se dijo anteriormente, suele ser favorable aunque se han descrito casos de HTIC fulminante en encefalopatía mitocondrial, en niños con convulsiones y en otros síndromes (20,21,22,23,24).

7.- El informe de necropsia cerebral parece destacar que la leucoencefalopatía desmielinizante aguda-subaguda, compatible con Encefalitis Desmielinizante Aguda, forma Multifásica (recurrente) hallada, junto con el tiempo de evolución del cuadro y el grupo de edad de la paciente sugiere una EMAD con mayor probabilidad que una esclerosis múltiple aguda, indistinguible de la anterior sobre una base histológica.

8.- La actuación de los facultativos médicos que intervinieron en la atención de la paciente durante el proceso fue correcta, ajustándose a los protocolos publicados en la literatura médica".

DÉCIMO.- Por la Compañía Aseguradora -- se aportó dictamen pericial, de fecha 25 de noviembre de 2010, realizado colegiadamente por el Dr. x, Dra. y Dra. D.ª z, especialistas en Pediatría, en el que, tras resumir los hechos y emitir las consideraciones médicas oportunas, concluyen:

"1. x nació sin incidencias el 7 de febrero de 2007. Entre sus antecedentes personales destaca un ingreso a los 18 meses de vida por una encefalomielitis aguda diseminada (EMAD). El 17 y el 23 de julio 2009 fue diagnosticada en su centro de salud de gastroenteritis y faringoamigdalitis. El 25 de julio acudió a urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia por persistencia de vómitos. Se decidió sueroterapia y observación en urgencias, pasando la tarde y la noche sin incidencias. El 26 de julio por la mañana presenta tres crisis convulsivas que precisan tratamiento con diazepam y fenitoína y se detecta hiponatremia por lo que se decide ingreso en planta de Pediatría para observación y tratamiento. Posteriormente sin incidencias hasta el 27 de julio por la mañana que precisa ingreso en UCI por estatus convulsivo y se decide coma barbitúrico y realización de RMN cerebral que es sugestiva de recidiva de EMAD. La evolución neurológica es mala con midriasis arreactiva. Se confirma muerte cerebral mediante gammagrafía y es éxitus el 28 de julio de 2009 a las 15:30 horas. Se desconoce el resultado de la necropsia.

2.- No existió retraso en el diagnóstico ni en el inicio del tratamiento. La EMAD se sospechó cuando comenzó la sintomatología neurológica y con ello se inició tratamiento anticomicial y posteriormente de soporte en UCI. No se inició tratamiento con corticoides al igual que en el primer episodio de 2008 ya que la EMAD no tiene tratamiento etiológico y la corticoterapia no ha demostrado su eficacia, y no se utilizaron medicamentos antiinfecciosos ya que no existía sospecha clínica de meningoencefalitis de origen infeccioso.

3.- El origen de la hiponatremia no fue un manejo inadecuado del cuadro de vómitos sino que fue debida a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) que la niña presentó asociado a su cuadro neurológico, y que una vez detectado se trató de forma adecuada.

4.- Los vómitos durante un proceso de gastroenteritis no suponen ningún síntoma de alarma neurológica, independientemente del tiempo de evolución y de los antecedentes personales de un paciente.

5.-El tratamiento del estatus convulsivo fue acorde con los protocolos establecidos por la Asociación Española de Pediatría.

6.- La EMAD es una enfermedad infrecuente y de origen desconocido para la que aún no existe ningún tratamiento que haya demostrado eficacia. En el presente caso consideramos que la hiponatremia de rápida evolución y el estatus convulsivo sintomático asociados a la EMAD fueron las causas del fallecimiento de x.

7.- La actuación de todos los facultativos implicados en el caso estuvo ajustada a los protocolos, y por tanto a lex artis ad hoc, pese a lo cual no se pudo salvar la vida de la niña".

La citada compañía de seguros aportó una ampliación de dictamen pericial anteriormente descrito (informe de 1 de mayo de 2011), en el que, tras examinar el informe de Inspección Médica, se establece lo siguiente:

"En el informe pericial de la Dra. x (la Inspectora Médica) se considera, al igual que en nuestro dictamen, que la actuación de los facultativos médicos que intervinieron en la atención de x fue correcta y ajustada a los protocolos publicados en la literatura médica.

En el informe de la Inspección se añade la información relativa a la necropsia, cuyo resultado no habíamos podido leer en nuestro primer informe. Los hallazgos encontrados son compatibles con una leucoencefalopatía desmielinizante aguda-subaguda, compatible con Ecefalitis Desmielinizante Aguda, forma multifásica (recurrente). Los datos histológicos, junto con el tiempo de evolución del cuadro y el grupo de edad de la paciente, sugieren una encefalomielitis aguda diseminada con mayor probabilidad que una esclerosis múltiple aguda, indistinguible de la anterior sobre una base histológica.

Los hallazgos de la necropsia no modifican las conclusiones de nuestro informe previo, ya que la esclerosis múltiple también se planteó en el caso de x. La causa más probable del fallecimiento fue por tanto la hiponatremia de rápida evolución debida al SIADH y el estatus convulsivo, ambos secundarios a una patología de base neurológica.

Con respecto a este último punto también existen diferencias con el Informe de la Inspección, ya que la Dra. x considera que x falleció debido a un cuadro de hipertensión intracraneal fulminante y fatal, asociado en ocasiones a niños con encefalopatía mitocondrial, niños con convulsiones y otros síndromes. En un caso en el que ni siquiera la necropsia ha establecido con claridad de patología neurológica de base y la causa final del fallecimiento, es normal que las opiniones de diversos profesionales no coincidan plenamente. La explicación que propone la médico inspectora es tan pausible como la nuestra. Lo relevante del informe de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia es que ambas partes coincidimos en que la actuación de los facultativos médicos fue correcta y ajustada a los protocolos publicados en la literatura médica, tanto en el manejo del diagnóstico y terapéutico de la EMAD y del SIADH, como del estatus convulsivo".

UNDÉCIMO.- Con fecha 1 de junio de 2011 (registro de salida) se otorgó trámite de audiencia a las partes interesadas en el procedimiento.

El 10 de junio, los reclamantes presentan escrito cuyo contenido se detalla seguidamente (folios 209 a 222):

I. Sobre las imputaciones:

1ª) Con carácter general, no se sospechó hasta el 27 de julio la recurrencia de la encefalomielitis, a pesar de las múltiples consultas con signos de alerta y del alto porcentaje de hasta el 20% de que esto ocurriese, primero por el pediatra de cabecera, y luego en urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca, lo cual propició que la niña no fuera diagnosticada con una RMN, ni tratada con corticoides hasta que fue demasiado tarde.

2ª) No hubo un diagnóstico diferencial. El médico de cabecera, a pesar de conocer la historia de EMAD de la niña, no le hizo ninguna prueba para descartarla y estar seguro de que el malestar no provenía de esa patología.

3ª) Retraso en la intervención del neuropediatra. Ante la continuidad de los síntomas, los padres de la menor decidieron ir a urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca el día 25/07/09. Allí no recibió observación neurológica hasta que el día 26 sufrió una crisis epiléptica y no es hasta el día 27 cuando se le realizó una RM.

4ª) Vómitos constantes desde el 25 de julio. Los reclamantes exponen que los vómitos en un infante deben ser controlados a fin de evitar la pérdida de los líquidos que podía provocar hiponatremia, que pueda causar un edema cerebral, que fue detectado en la UCI con un TAC.

5º) Transcripción de datos erróneos. Se señala que hubo un error al transcribir las horas de evolución de los vómitos, anotando 8 horas en vez de 72, lo que motivó seguramente que ningún neuropediatra considerara la gravedad del episodio.

II. Respecto al nexo causal se sostiene que la paciente fue tardíamente diagnosticada de una patología por lo que sufrió una pérdida de oportunidad que le ofrecía la medicina estándar con un diagnóstico y tratamiento precoz. En definitiva, no se le aplicaron medidas terapéuticas que pudieran salvarle la vida.

III. Respecto a la antijuridicidad del daño.

Se sostiene que de los informes médicos se desprende:

"Partiendo de que la prosperabilidad de la acción se basa en este punto en que el daño fuese previsible y evitable, tal cosa se desprende de los mismos informes obrantes en el expediente administrativo, ya que:

• La niña presentó una EMAD multifásica o recurrente, que requiere la administración precoz de corticoides.

• Dió síntomas típicos de vómitos, decaimiento, ataques epilépticos, convulsiones, etc.

• El porcentaje de recurrencia de la EMAD es del 20%.

• A pesar de que el proceso empieza el día 15 y de que ingresa el 25 urgencias del HUVA, no es hasta el 27 que se le hace una RM para diagnosticar la EMAD (...).

• Consecuencia de lo anterior no se administran hasta entonces, ya tarde, corticoesteroides (...).

-  (....) Y ahora, obsérvese cómo la inspectora incurre en una cierta contradicción: por un lado admite que la forma multifásica o recurrente de la EMAD es estadísticamente notable, no rara, pero por otro lado excusa que se atribuyeran las crisis epilépticas a secuelas de la primera EMAD (...) (folio 212).

• (...) Carece de sentido cómo la inspección médica justifica el error denunciado de confundir 72 horas de vómito con 8 horas, más aún cuando los médicos que cometieron el error ni siquiera se aventuran con esa explicación (...) (folio 213).

• (...) Dicha enfermedad (EMAD) como se señala en la página siguiente NO ES POCO FRECUENTE EN NIÑOS.

Además la RESONANCIA MAGNÉTICA NO ES UNA PRUEBA DE ELECCIÓN, sino que es una de las pruebas precisas y necesarias para poder detectar rápida y eficazmente una recurrencia (considerando el antecedente previo), ya que como veremos más adelante el Estudio del líquido cefalorraquídeo puede dar confusión en sus resultados. http://www.neurowikia.es/content/otras-enfermedades-desmielinizantes-del-snc.

(...) Como bien lo indica la aparición de cefalea, alteración del nivel de alerta....etc. En estrecha relación con un proceso infeccioso sugiere que podría tratarse de EMAD (...) (folio 214).

(...) El tratamiento estándar se debe realizar con corticoides endovenosos (inexistentes a priori en la atención del médico de cabecera ni urgencias, ni en el área de escolares). Solo se le administra Diazepan y Fenitoina para contrarrestar las convulsiones, pero no una posible EMAD (...).

A continuación un caso recogido de un sitio con artículos originales descritos por 4 médicos pediatras neurólogos residentes en hospitales. El mismo trata la EMAD recurrente (que se repitió) de una niña de 3 años. Referencia: http://www.enfermedadesinfecciosas.com/files/reip82_05.pdf (folios 215 a 216).

(...) NOTAS INTERESANTES:

1. En el informe de inspección, página 6 -anotación manual 150, se hace referencia a que hay una adecuada reactividad a estímulos aplicados...pero qué estímulos? ya que en ningún momento se le realizan estímulos, la niña pasa durmiendo y ninguna enfermera se encarga de practicarle estímulos. En qué sitio se hace esa anotación en el informe manual de urgencias?

2. PÁG.8- anotación manual 152, Dónde están las hojas de registros constantes y órdenes de tratamiento del Servicio de UCI pediátrica. Por qué se encuentra sin foliar la evolución clínica del intensivista de guardia con fecha 27/07/09. A estas alturas recién se propone administrar corticoides y antivirus por si se tratara de un proceso infeccioso?

3. Párrafo 1, punto 2. Informe de inspección pág.18- inscripción manual 162. Se explica el tratamiento de su médico del centro de salud pediatra, el día 17/07/09, según indica físicamente no ve indicios; pero este médico ha solicitado al hospital, o éste a su vez le ha remitido información alguna sobre el estado de la niña en sus revisiones o la leve inflamación que según RM del día 26/Marzo/09 se realizó y que el 26/Jun/09 donde según exploración clínica se encontró leve piramidalismo (sic). Eso no consta en el historial clínico, solo consta la comunicación verbal de los padres sobre el cuadro previo el 14/10/2008 (...) La pregunta es muy sencilla: Si aquel día el ordenador estaba averiado, ¿cómo pudo acceder a todo su cuadro médico y además se da por ciertas todas estas puntualizaciones?; y si el ordenador estaba averiado quién da fe de que así fue, ya que no quedaron registrados ni la valoración, ni la exploración ni el tratamiento (folios 217 y 218).

4. La gastroenteritis se le presenta aparentemente desde el 17/Jul/09 según visita al pediatra, a pesar de estar con medicación y dieta blanda, no remitía, lo cual les lleva nuevamente al pediatra el 23/Jul/09; aunque había remitido ligeramente la diarrea, esta continuaba con los vómitos.  El 25/Jul/09 no les hace sospechar en urgencias que llevaba un cuadro demasiado largo de infección, de vómitos (72 horas previas al ingreso a urgencias) y que la medicación que se le estaba administrando actualmente debía hacer que si era solo gastroenteritis ya debía haber desaparecido. Es evidente que NO SE REQUIRIÓ PRESENCIA DE NEUROPEDIATRA que podría evaluar con más efectividad la gravedad del cuadro (...) (folio 218).

5. La inspección no encuentra relación "supuestamente" por los vómitos con un rebrote ya que no lo considera suficiente. Entonces, por qué en todo el día 26/Jul/09 (un día después de su ingreso) no se recomienda aún hacer resonancia magnética a pesar de tener 3 convulsiones (entre las 12h00 y 14h00) (...).

6. En la página 15 hace alusión a que podrían deberse las convulsiones a cualquier enfermedad de infección como oído o vías respiratorias, pero no era ilógico pensar esto si ya se había revisado a la niña "estrechamente" y ésta estaba hago énfasis "TOMANDO MEDICACIÓN PARA LA INFECCIÓN DESDE EL DÍA 17 DE JULIO". Si según al ingreso NO PRESENTABA VÓMITOS, entonces por qué fueron a urgencias, cuál era el motivo de su visita? lo pone claramente en el triaje (...).

7. No se entiende, no parece una explicación coherente ... de dónde, de qué dato se estima un inicio de vómitos incoercibles de 8 horas de evolución si recién habían pasado 10 minutos después del triaje. Recordemos que ya el 23 de Julio presentaba vómitos, evidentemente el 25 fue el motivo de la visita a urgencias. Además, cómo llegan al hecho de que es incoercible?, recordemos que se empezó a administrar medicación desde el 23 de Julio, por lo cual como mínimo si se considera que se resistía al tratamiento debía de ser 48 horas o más (...).

8. Se debe pedir explicación de por qué si fue remitida el 26 de Julio a las 13h54 a escolares cómo se puede decir que se vigila a la niña estrechamente si según informe manual de escolares página 28 y 29 del historial (realizado por auxiliar de enfermería) recién fue vista por pediatría a las 20h30 e indica que se inicie tolerancia cuando despierte. La niña sigue dormida por medicación por lo cual no es posible indagar en sus respuestas neurológicas a simple vista ya que se le ha administrado diazepam a partir de las 12h30. Desde ese momento hasta el 27/Julio a las 19h00 que ingresa a UCI dónde están los informes de lo que ocurría con ella. Qué dice el informe del Dr. x encargado de planta de Escolares y su vigilancia estrecha? (folio 220) (...).

9. Solo a partir de entrar a Neuropediatría- UCI (27/Jul a las 19h09) es cuando se realizan todas las pruebas recomendadas para un caso así, pruebas que diremos hasta el final, se debieron hacer desde su ingreso. Lamentablemente cuando se practicaron ya era demasiado tarde, pues se había perdido un tiempo precioso y lo peor derivó en la pérdida de su vida.

10. En el informe explica que presentó un cuadro fulminante y fatal, pero no detalla que la mayoría de ellos si se atiende a tiempo se salvan y más con tratamientos de corticoides, que le suministraron una vez ingresada en UCI. Me gustaría analizar su anterior ingreso con una evolución satisfactoria, donde presentaba un cuadro semejante, la diferencia: en el segundo caso tuvo convulsiones y torsión de cabeza y torsión ocular el día 26 a las 12h30. Mientras que en el primer caso presentaba sialorrea y desviación de comisura de boca.

11. Analicemos las pruebas que en el primer paso se hicieron nada más entrar a urgencias y que derivaron seguramente en un tratamiento acertado debido a un pronóstico precoz: Hemograma, bioquímica y gasometría. PCR, RX Tórax, Fondo de ojo, TAC craneal, análisis LCR, Mantoux, y ES DERIVADA A LA UCI apenas se nota deterioro del nivel de conciencia. Recordemos que el 25 se reseña que la niña pasa mucho tiempo durmiendo según informe manual de Urgencias Pág 26. También en su primer caso presentaba vómitos, cefalas y desviación de la mirada, estado afebril en ambos.

(...) En el informe manual página 26 de urgencias se reseña que se llama al Neuro el 26/Jul a las 13h30, pero según informe del Dr. x del área de urgencias no hace alusión a neuro, sino a que contacta con el Pediatra de planta Dr. x que si bien ordinariamente está adscrito a la sección de Neuropediatría del hospital no es un neuropediatra. Entonces de quién dependía que se enviaran a hacer todas las pruebas neurológicas?, no se esperó demasiado desde el sábado 25? (...)".

Por último, se señala que no concurre fuerza mayor ni culpa de los reclamantes para sostener la ruptura del nexo causal.

DUODÉCIMO.- Con fecha 3 de agosto de 2011 se solicitó informe complementario a Inspección Médica a la vista de las alegaciones formuladas por la parte reclamante, que fue evacuado el 26 de enero de 2012 (folio 225 a 233) en el sentido de que, tras analizar las concretas alegaciones formuladas por el reclamante, se ratifica en su informe inicial de fecha 7 de marzo de 2011 sobre la corrección de la praxis médica.  

DECIMOTERCERO.- Por oficios de 23 de febrero de 2012 se otorgó un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, presentando los reclamantes un nuevo escrito de alegaciones el 2 de abril de 2012 (folios 240 y 241), exponiendo:

"(...) Mantengo pues la crítica del informe de inspección, que reitero es contradictorio. La EMAD puede ser una enfermedad catalogada como monofásica; pero si está constatada una recurrencia del 12 al 25%, es decir, hasta en uno de cada cuatro casos, no se puede excusar que dados los antecedentes no se tuviese en cuenta lo ya padecido por la niña. El hecho de que "podamos estar ante una etiología diferente" no excluye la posibilidad de la misma etiología.

(...) Lo que no se puede dudar es que escribir en la historia como antecedente, a secas, vómitos de 8 horas cuando eran 72 es un acto médico contrario a la lex artis y que esta parte sostiene contribuyó a tomar decisiones incorrectas.

La propia inspectora refiere que determinados tipos de vómitos alertan sobre problemas neurológicos: ¿Puede la inspectora por la historia clínica saber qué tipo de vómito y durante cuánto tiempo padeció la niña? ¿Puede la inspectora excluir la posibilidad de vómitos en escopeta?

Por lo expuesto, se ha de estar a vómitos de 72 horas de evolución que debían alertar a los neurólogos y que erróneamente se recogieron como de 8 horas con las consecuencias ya dichas.

(...) En cuanto al asunto de los estímulos, basta leer las transcripciones de la inspección de la historia clínica para ver que la mayoría del tiempo la niña estaba dormida o adormilada, situación de alarma en neurología, con una sola alusión a respuesta a estímulos indeterminada (cuándo y a qué estímulos?).

(...) Respecto de la asistencia en atención primaria la inspección no rebate lo dicho por mi parte, tan solo hace constar la ausencia de información en la h.c, lo que de nuevo no puede ir en perjuicio de mi parte. En cuanto a la intervención tardía de neuropediatría y para no ser repetitivo, solo volver a señalar que estábamos ante una niña con antecedentes de EMAD (con recurrencia de hasta un 25%) con varios días de vómitos y con tendencia al sueño, todos ellos hechos que debían haber alertado de un proceso neurológico".

DECIMOCUARTO.- La propuesta de resolución, de 26 de septiembre de 2012, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial a la vista de los informes médicos obrantes en el expediente, sosteniendo que no existe nexo de causalidad entre el fallecimiento de la menor y la actuación sanitaria recibida, sin que, por otra parte, los reclamantes hayan aportado informe pericial que contradiga o discuta las conclusiones de los informes médicos referidos.  

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes, en su condición de progenitores de la paciente fallecida, ostentan la condición de interesados, estando legitimados para el ejercicio de la presente acción de responsabilidad patrimonial.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión (fallecimiento de la menor el 28 de julio de 2009) y de la presentación de la reclamación, que se registra el 9 de marzo de 2010 según la resolución de admisión.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el ordenamiento; no obstante, ha de destacarse también el esfuerzo desplegado en la actividad instructora por parte del órgano encargado.

En otro orden de ideas, dado el tiempo transcurrido desde la interposición de la reclamación y a sabiendas de que el Recurso Contencioso Administrativo (Procedimiento Ordinario 803/2010) interpuesto por los interesados se encontraba en fase de proposición de prueba el 27 de agosto de 2012 (folio 242), ha de comprobarse por el órgano instructor con anterioridad a la adopción de la resolución por el órgano competente, si ha recaído o no sentencia en aquel Procedimiento.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

CUARTA.- Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

Las imputaciones de la parte reclamante sobre la defectuosa asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud, consistente en la demora diagnóstica y en el tratamiento de la menor entre los días 17 y 27 de julio de 2009, a pesar de los antecedentes de un primer brote de Encefalomielitis Aguda Diseminada (EMAD), no se sustentan en informe pericial alguno, cuando la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto.

Frente a ello, la propuesta de resolución desestimatoria, sustentada en los informes médicos obrantes en el expediente (la Inspección Médica evacuó dos) se encuentra motivada, al igual que la conclusión extraída: "no existe nexo de casualidad entre el fallecimiento de la menor y la actuación sanitaria recibida, toda vez que la actuación sanitaria se ajustó a la lex artis ad hoc, empleando los medios y dispensando los tratamientos acordes con el estado de la ciencia en el momento en que la paciente fue tratada, por lo que siendo la actuación médica una actividad de medios y no de resultados, no cabe, en este caso, exigir responsabilidad a la Administración".

Veamos, pues, la atención recibida durante el periodo asistencial referido, frente a las imputaciones de la parte reclamante:

1. Se afirma en el escrito de alegaciones presentado por los reclamantes que no se sospechó hasta el 27 de julio de la recurrencia de la Encefalomielitis Aguda Diseminada (EMAD), a pesar de las múltiples consultas con signos de alerta y del alto porcentaje de hasta el 20% de que esto ocurriese, primero por el pediatra de cabecera, y luego en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca, lo cual propició que la niña no fuera diagnosticada, ni tratada con corticoides hasta que fue demasiado tarde. También se afirma que el médico de cabecera, a pesar de conocer la historia de EMAD de la niña, no le hizo ninguna prueba para descartarla y estar seguro de que el malestar no provenía de esa patología.

A este respecto señala el órgano instructor:

"El 17 de julio de 2009, según refleja la historia clínica, la menor es diagnosticada de un cuadro de gastroenteritis infecciosa inespecífica, tratada con septrim-pediátrico y se le realiza exploración neurológica que resulta negativa (ausencia de meningismo, no petequias ni equimiosis) (folio 100). Es decir, que el pediatra de atención primaria tuvo en cuenta en su valoración, exploración y tratamiento sus antecedentes de EMAD, motivo por el que, en cada atención en su centro de salud, se realiza a la niña una exploración neurológica, según indica Inspección Médica y los peritos de la aseguradora".

En efecto, la Inspección Médica, en sus conclusiones, afirma que la paciente fue valorada en dos ocasiones por su pediatra de Atención Primaria teniendo en cuenta en su exploración y tratamiento sus antecedentes (EMAD), motivo por el que en cada atención se realiza a la niña una exploración neurológica siendo ésta negativa (folio 162). También que en el tratamiento de la gastroenteritis como de la faringitis (que se acompañan con mucha frecuencia de vómitos), se inicia tratamiento antibiótico para evitar diseminación bacteriana, a pesar de que la mayoría de estos cuadros en niños son de origen vírico (folio 162).

De otra parte, la Inspección Médica también destaca (folio 148) que desde su primer brote de EMAD (24/08/2008) hasta el segundo, la niña había presentado 3 episodios de faringitis, 1 de amigdalitis y 2 gastroenteritis en un período de 7 meses (folio 149). A este respecto los peritos de la aseguradora indican que: "(...) Desde el 18 de septiembre de 2008 al 17 de julio de 2009 x consultó en su Centro de Salud en 6 ocasiones (...). En todas estas consultas, al igual que en la del 17 de julio de 2009, la sintomatología fue banal y el diagnóstico fue de infecciones banales típicas de la infancia. Hasta en el 75% de las EMAD existe un antecedente infeccioso previo, así ocurrió tanto en el primer episodio como en el segundo, pero no es posible conocer qué cuadro infeccioso va a preceder al desarrollo de una EMAD. La sospecha de una patología de origen neurológico sólo puede establecerse cuando aparecen síntomas neurológicos" (folio 190).

En relación con esta primera asistencia, los reclamantes también cuestionan en su escrito de alegaciones la exploración neurológica en Atención Primaria, al no tener el pediatra acceso a las pruebas realizadas a la menor, teniendo como única referencia la comunicación verbal de los padres. A esta concreta imputación, contesta la Inspección Médica que el Médico de Atención Primaria no dispone de comunicación telemática con Atención Especializada, contando para su orientación diagnóstica con los episodios registrados en su sistema informático, la exploración física, la anamnesis que refiera el paciente o familiares y los resultados de pruebas diagnósticas que aporte el paciente en el momento de la consulta (folio 231).

Pero, como se ha indicado con anterioridad por la Inspección, lo cierto es que existe constancia en el historial de Atención Primaria correspondiente al día 17 (folio 100) que el pediatra de Atención Primaria tuvo en cuenta en la exploración neurológica de la menor sus antecedentes (EDAM), y que con anterioridad (durante un periodo de 7 meses) la niña había sido tratada de procesos banales propios de la infancia: 3 episodios de faringitis, 1 de amigdalitis y 2 gastroenteritis. De otra parte, el hecho de que no exista registro informático de la asistencia prestada por el pediatra de Atención Primaria el día 23 de julio, que dicho facultativo atribuye a un fallo mecánico (folio 88), aun cuando pudiera denotar un funcionamiento anómalo del servicio público, no permite establecer per se el nexo de causalidad con el daño concreto alegado, señalando aquél lo siguiente:

"En consulta del 23-julio-2009, las heces continúan siendo blandas, lo que junto con los vómitos son típicos de la gastroenteritis. Tampoco se encuentra afectación neurológica que nos hiciera pensar en meningoencefalitis o encefalomielitis. Lo anterior resulta confirmado con el hecho de que el 25 de julio de 2009, en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca no se valorara neurológicamente y se hiciese al día siguiente, pensando que el proceso era compatible con gastroenteritis. La hiperemia amigdalar junto con el moco en faringe (faringoamigdalitis), que también se apreció el día 26 de julio de 2009 en el Servicio de Urgencias, me indujo a prescribir el antibiótico NECOPEN, así como POLIBUTÍN para los vómitos. El hecho de que esta asistencia no se refleje en la historia clínica puede deberse a un fallo del sistema informático".

2. Sobre que la paciente, cuando ingresó en el Hospital Virgen de la Arrixaca, presentaba los síntomas típicos de EMAD (vómitos, ataques epilépticos, etc.).

Frente a esta afirmación de los reclamantes, la Inspección Médica señala en su juicio crítico (folio 160):

"Cuando la paciente acude a Urgencias es atendida sin apenas tiempo de espera, valorada en triaje y en 10 minutos por el médico responsable. A su ingreso está bien hidratada, no presenta vómitos ni fiebre ni signos meníngeos ni otros hallazgos neurológicos, se inicia tratamiento con fluidoterapia IV (suero glucosado y aportes basales de sodio, potasio y calcio). Se solicita analítica sanguínea con hemograma, bioquímica, iones, gases venosos y equilibrio ácido-base. Los iones están dentro del rango normal (...) al igual que el resto de la analítica, iniciando un periodo de observación evolutiva.

(...)

La tarde del día 26/07/09 se vigila a la niña estrechamente, se hace ventana antibiótica para determinar si la etiología de las crisis son secuelas del anterior episodio de EDAM o un nuevo brote infeccioso y poder aislar el microorganismo causante. Por la tarde se retiran gafas nasales y descansa toda la noche iniciando tolerancia oral.

La mañana del 27/07/09 se produce nueva crisis convulsiva sin fiebre y se solicitan de forma urgente EEG, punción lumbar para la obtención de líquido cefalorraquídeo y RMN. Ingresa en la UCI con el diagnóstico de posible estatus epiléptico y EMA en una segunda fase de reagudización (estos casos de carácter recurrente están más relacionados con patología autoinmune). Se inicia tratamiento con cefotafaxima, aciclovir y corticoides a altas dosis. Se confirma en la RMN la existencia de múltiples lesiones desmielinizantes agudas y subagudas en sustancia blanca subcortical, periventricular, cuerpo caudado derecho y cuerpo calloso de mayor tamaño que en RMN previas.

La misma mañana del diagnóstico la paciente presenta evolución fulminante con cuadro de hipertensión intacraneal rápidamente progresiva (HTIC) y fatal, independiente de que se tuviera en cuenta en todo momento sus antecedentes, actuando de acuerdo a los protocolos de diagnóstico y tratamiento recomendado por sociedades internacionales expertas en el tema, corroboradas en nuestro País por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica y la Asociación Española de Pediatría".

Sobre los vómitos constantes de la paciente desde el día 25 de julio,  que no fueron controlados según afirman los reclamantes, responde la Inspección Médica en su conclusión 4ª que los vómitos son un síntoma inespecífico de infección y frecuente en niños, que acompaña cuadros de gastroenteritis e infecciones respiratorias de forma habitual y de forma infrecuente a la EMAD (folio 163).

No obstante, los reclamantes en el escrito de alegaciones de 10 de junio de 2011 ponen de manifiesto que: "(...) carece de sentido cómo la inspección justifica el error denunciado de confundir 72 horas de vómito con 8 horas, más aún cuando los médicos que cometieron el error ni siquiera se aventuran con esa explicación". A este respecto replica la Inspección (folios 227 y 228): "(...) La Inspección Médica sólo hace ver, que no tiene porqué tratarse de un error, sino que los facultativos y personal de enfermería han podido realizar la pregunta de diferente forma para obtener diferente información sobre las características y evolución de los vómitos; la paciente puede presentar vómitos tras las tomas de 72 horas de evolución, y en las últimas 8 horas vómitos incoercibles en número de cuatro. Esta variación de frecuencia y forma de presentación de los vómitos puede orientar al clínico en la evolución de la enfermedad.

En el informe de urgencias se escribe 4 vómitos en 8 horas, parecen pocos para un período de 3 días (72 horas) de vómitos tras las tomas, luego es posible que hayan valorado la forma de presentación de los vómitos (intermitentes que responden a medicación y relacionados con las tomas o más frecuentes y que no responden a medicación).

Independientemente de valoraciones de lo escrito por los facultativos y el letrado, al ingreso, en la historia clínica consta solicitud de analítica sanguínea con hemograma, bioquímica (Na: 140 mEq/L) iones, gasometría y equilibrio ácido-base que valora la situación real bioquímica en que se haya la paciente; si se encontraba o no deshidratada y la repercusión de los vómitos en el equilibrio ácido- base del organismo.

Para una valoración neurológica sería el tipo de vómito, lo que orienta hacia un origen gastrointestinal o del SNC. Por ejemplo, el vómito en escopetazo, es un vómito brusco casi sin náuseas, en ayunas y sin relación con las tomas; éste puede producirse por irritación meníngea, tumores, encefalitis o hipertensión intracraneal. No consta este tipo de vómito en la historia clínica".

A mayor abundamiento, los peritos de la aseguradora ponen de manifiesto en su informe que, aunque fuera un error de la transcripción de la evolución de los vómitos, este no incidió en el tratamiento del episodio (folios 193 y 194): "(...) Ya se ha explicado anteriormente que el tiempo de evolución del cuadro de los vómitos, asociado a deposiciones diarreicas no supone ningún signo de alarma neurológico, por lo que el error de transcripción entre 8 o 72 horas de evolución de los vómitos no hubiera modificado en absoluto la gravedad del episodio ni la necesidad de valoración por un neuropediatra. Fue la sintomatología neurológica la que hizo sospechar una EMAD y fue cuando comenzó la valoración por un neurólogo infantil. De hecho en el primer ingreso en el primer ingreso en 2008 tampoco se sospechó ningún cuadro neurológico por el hecho de presentar vómitos de 72 horas de evolución, hasta que comenzó la sialorrea y la desviación de la mirada. Con respecto a la hiponatremia coincidimos en que pudo ser el origen del fallecimiento de la niña, pero no en que su causa estuviera relacionada con un manejo inadecuado del cuadro de vómitos, como ya se ha explicado anteriormente. Concluyendo con el tercer punto insistimos en que los vómitos durante un proceso de gastroenteritis no suponen síntoma de riesgo neurológico, independientemente del tiempo de evolución y de los antecedentes personales de un paciente".

También expresan los peritos de la compañía aseguradora  que los vómitos fueron controlados de forma adecuada y que el origen de la hiponatremia no fue un manejo inadecuado del cuadro de vómitos de la paciente (folios 192 y 93): "Los vómitos fueron controlados de forma adecuada mediante sueroterapia, que es el tratamiento que debe iniciarse ante un cuadro de mala tolerancia oral a líquidos para evitar una deshidratación. De hecho los vómitos llevaban 72 horas de evolución y el sodio de x el 25 de julio de 2009 era normal (140 mEq/L). Es al día siguiente y tras el desarrollo de la primera crisis convulsiva cuando en un nuevo control analítico se diagnostica la hiponatremia (129 mEq/L). En los evolutivos médicos y de enfermería queda escrito que la niña no vuelve a vomitar desde su ingreso en observación en urgencias hasta el día siguiente por la mañana, por lo que no puede relacionarse el desarrollo de la hiponatremia con la presencia de vómitos. La fisiopatología que explica la hiponatremia es un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), tal y como reflejan también los facultativos médicos en sus evolutivos e informes clínicos. El SIADH puede asociarse a diversas enfermedades neurológicas, entre las que se encuentra la EMAD. En los casos más graves y de instauración rápida puede producir daño cerebral e incluso muerte. En este caso no existió ninguna sospecha inicial de SIAHD puesto que el primer sodio en urgencias fue normal y ante la presencia de vómitos se decidió, de forma correcta, iniciar sueroterapia. Una vez detectada la hiponatremia y la sintomatología neurológica se sospechó la presencia de SIADH y se comenzó con la restricción de líquidos. Concluyendo con este segundo punto, el origen de la hiponatremia no fue un manejo inadecuado del cuadro de vómitos de x, sino un signo del SIADH que la niña  presentó asociado a su cuadro neurológico, y que una vez detectado, se trató de forma adecuada".

3. Tardía intervención del Neuropediatra cuando la menor fue ingresada en el Hospital Virgen de la Arrixaca.

Se achaca por los reclamantes un retraso en la intervención del Neuropediatra, puesto que la paciente no recibió atención neurológica hasta que el 26 de julio de 2009 sufrió una crisis epiléptica. Sin embargo, la Inspección Médica refleja en el juicio crítico (folios 158 y 159) lo siguiente: "(...) El vómito que presentó la niña según descripción en la asistencia de urgencias es escaso y no escopetazo (que indicara afectación meníngea) y no presenta otros síntomas neurológicos. El primer síntoma neurológico evidente es la crisis epiléptica a las 12:20 horas del día 26/07/2009 después de haber permanecido asintomática por un período de 17 horas de observación donde presenta un vómito escaso a las 07:10 horas de ese día. Inmediatamente tras la crisis epiléptica se solicita valoración por neuropediatra.

Por parte de Neuropediatría se controla en todo momento niveles de sodio (hiponatremia) y electrolitos, gases, así como fórmula leucocitaria, hemática y marcadores de reposición, continuando reposición electrolítica e intensificando tratamiento anticonvulsionante. Debido a sus antecedentes de EDAM se sospecha que las  crisis epilépticas puedan ser secundarias a secuelas o cicatrices producidas por la encefalomielitis antigua, al no presentar la paciente fiebre (...)".

En el informe complementario de la Inspección Médica (folios 231 y 232), tras la presentación de alegaciones por la parte reclamante, se realiza la siguiente consideración: "(...) En torno a las 12:20 horas del día 26/07/09 se produce la primera crisis convulsiva que cede con diezapam iv. Se contacta con el Dr x (Pediatra ordinariamente adscrito a la sección de Neuropediatría del HUVA) para comentar el caso y reevaluar la historia anterior, ante lo cual bajó inmediatamente a urgencias. Aclaración de la Inspección Médica: Los pediatras que forman el Servicio de Pediatría en planta, son pediatras adscritos a una determinada especialidad: infecciosas, digestivo, neurología, reumatología, oncología, etc., es decir, se han formado durante algunos años en las especialidades anteriormente citadas, después de obtener su titulación como especialista pediatra, y mantienen el vínculo formativo con los Servicios de dichas especialidades (...)". La paciente en Urgencias es asistida por 2 pediatras en la guardia del fin de semana (Dres. x, y), este último consulta la situación de la niña con el Dr. x, que originariamente está adscrito a la Sección de Neuropediatría del Hospital Virgen de la Arrixaca y al día siguiente (el 27 de julio) es valorada por el Dr. x (Jefe de Sección de Neuropediatría).

4. Sobre las causas de fallecimiento de la menor.

La Inspección Médica indica en sus conclusiones (folio 163) que la causa de la muerte fue un cuadro de HTIC (Hipertensión Intracraneal rápidamente progresiva fulminante y fatal), de difícil control por la rapidez de su instauración y su mala respuesta al tratamiento.

Por su parte, los peritos de la aseguradora determinan lo siguiente: "(...) La EMAD es una enfermedad infrecuente y de origen desconocido para la que aún no existe ningún tratamiento que haya demostrado su eficacia. Más infrecuente aún es el desarrollo de recidivas, caso en el que debe sospecharse una esclerosis múltiple de inicio en la infancia, diagnóstico que fue planteado también en Amaia. Durante la EMAD puede desarrollarse un cuadro de SIADH que a su vez puede provocar un cuadro de hiponatremia que en ocasiones puede ser grave y provocar daño cerebral. En el presente caso consideramos que la hiponatremia de rápida evolución y el estatus convulsivo sintomático (es decir, el que tiene lugar sobre un cerebro dañado previamente) fueron las causas del fallecimiento de x. Tal y como se ha razonado y explicado en el presente informe consideramos igualmente que la actuación de todos los facultativos implicados en el caso estuvo ajustada a los protocolos, y por tanto a la lex artis ad hoc, pese a lo cual no se pudo salvar la vida de la niña".

Posteriormente, los peritos de la aseguradora, al conocer el resultado de la necropsia por el informe de la Inspección Médica, realizan la siguiente consideración: "(...) En un caso en el que ni siquiera la necropsia ha establecido con claridad la patología neurológica de base y la causa final del fallecimiento, es normal que las opiniones de diversos profesionales no coincidan plenamente. La explicación (referente a la causa del fallecimiento) que propone la médico inspectora es tan plausible como la nuestra. Lo relevante del informe de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia es que ambas partes coincidimos en que la actuación de los facultativos médicos fue correcta y ajustada a los protocolos publicados en la literatura médica, tanto en el manejo diagnóstico y terapéutico de la EMAD y del SIADH, como del estatus convulsivo".

Efectivamente, no existe en el procedimiento ningún informe médico que sostenga la infracción de los protocolos aplicables, sin que los interrogantes o las conjeturas planteadas por la parte reclamante, sin mayor prueba pericial, permitan  sustentar la infracción de la lex artis y por tanto el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud.

En consecuencia, se dictamina favorablemente la propuesta de resolución elevada, de la que se desprende que se emplearon los medios y se dispensaron los tratamientos acordes con el estado de la paciente en cada momento, por lo que no cabe sostener la antijuridicidad del daño, cuya cuantificación tampoco se justifica en razón de la pérdida de oportunidad imputada a la Administración regional.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no haberse acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

Con carácter previo a la adopción de la resolución, habrá de comprobarse si ha recaído sentencia en el Procedimiento Ordinario núm. 803/2010, seguido en la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia.

No obstante, V.E. resolverá.