Dictamen nº 93/2013

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de abril de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el  Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de la Consejería de Sanidad y Política Social (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 3 de julio de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 216/12), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 20 de enero de 2009, x y otros, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS), por el fallecimiento de x, esposa y madre de los reclamantes, por entender que el fallecimiento de ésta se produjo debido a la deficiente asistencia sanitaria prestada en el Hospital General Universitario Reina Sofía (HGURS).

Los hechos se produjeron, según versión de los reclamantes, del siguiente modo:

• A mediados del mes de mayo de 2008, la x empezó a sufrir de forma repetida episodios de hipertensión arterial, acompañados de mareos, pérdida de fuerza y náuseas. Debido a estos síntomas desde el Centro de Salud de Beniel se la remitió al HGURS, a fin de que se le efectuaran los correspondientes estudios encaminados a determinar las causas de dichos síntomas.

• Sin embargo, las veces que acudió al Servicio de Urgencias del citado Hospital, el proceso que se seguía era siempre el mismo: le tomaban la tensión, se le suministraba una pastilla y cuando la tensión se encontraba en límites normales, le daban el alta, sin efectuarle estudio alguno.

• El 18 de junio, al persistir los síntomas antes descritos, acompañados de vómitos y dificultad para hablar, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Beniel, desde donde se la remitió al Servicio de Urgencias del HGURS. En éste le tomaron la tensión, le extrajeron sangre, le canalizaron una vía periférica y le realizaron un electrocardiograma y un TAC craneal, que arrojaron resultados de normalidad.

• Como la enferma no mejoraba a las 23:45 horas la acostaron en una camilla, en la que permaneció más de dos horas sin ser atendida por personal sanitario alguno.

• Ante el estado de agitación de la paciente, que llegó a arrancarse la vía periférica, sus familiares avisaron a la enfermera que llamó a un médico que exploró y valoró nuevamente a la enferma, confirmando que la misma había sufrido una trombosis cerebral, lo que contrastaba con el hecho de que en las pruebas practicadas los resultados fueran normales.

• Seguidamente se procedió a trasladar a la x al Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), porque, les informaron, que en este Hospital disponían de un medicamento que podría deshacer el coágulo producido.

• En el traslado en ambulancia de la enferma desde el HGURS hasta el HUVA se empleó más de una hora, y a su llegada a este último Centro sanitario el facultativo que les atendió les advirtió de la gravedad de la situación de la paciente, así como que al haber transcurrido más de tres horas desde que se produjo el trombo resultaba imposible aplicarle el medicamento porque de hacerlo podía causarle la muerte.

• Tras unos días ingresada en el HUVA la paciente falleció el 22 de junio de 2008, a las 5 horas.

Según los familiares de la x su fallecimiento se produjo por el inadecuado tratamiento dispensando en el HGURS, en las ocasiones en que la misma acudió a su Servicio de Urgencias y, más concretamente, debido a la asistencia prestada la noche del 18 a 19 de junio, ya que, ante la sintomatología que presentaba, debió habérsele diagnosticado antes el ictus que padecía. Además, señalan, una vez que se produjo el diagnóstico no se actuó con la celeridad que la gravedad de la situación exigía, lo que hizo que cuando llegara al HUVA ya no se le pudiera aplicar el tratamiento específico existente para este tipo de accidente vascular; por todo lo cual, los reclamantes solicitan una indemnización de 155.085 euros.

SEGUNDO.- Por el SMS se dirige escrito a los reclamantes, a fin de que acrediten la legitimación que dicen ostentar, lo que se cumplimenta en tiempo y forma por los interesados adjuntando copia del Libro de Familia.

TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación y notificado ello tanto a los interesados como a la compañía de seguros del SMS, la instrucción requiere a la Gerencia de Atención Primaria, al HUVA y al HGURS, el envío de las historias clínicas de la paciente, así como informe de los facultativos que la atendieron.

CUARTO.- Los Centros Sanitarios mencionados cumplimentaron el requerimiento adjuntando las historias clínicas de la paciente; además se incorporan al expediente los siguientes informes médicos:

- De la Dra. x, del Servicio de Urgencias del HGURS, en el que se indica:

"El día 7 de Junio de 2008 atendió en la puerta de urgencias del Hospital Reina Sofía de Murcia a la paciente x, que acudió a urgencias por presentar cifras elevadas de tensión arterial (218/114). Tras realizar una exploración física que fue normal y sin focalidad neurológica se le practicaron exploraciones complementarias, tales como ECG, Radiografía de Tórax y Analítica con Hemograma, Bioquímica con Enzimas Cardiacas y Coagulación, estando todas ellas dentro de la normalidad.

Se le administró medicación antihipertensiva por vía oral que consistió en Captopril 50 mg y Diazepam 5 mg, permaneciendo en observación hasta mostrar cifras normales de tensión arterial.

Fue dada de alta con diagnóstico de Crisis Hipertensiva con cifras de Tensión arterial dentro de la normalidad (160/85), y sin síntomas físicos o neurológicos, según se recoge en el informe médico de asistencia en urgencias".

- Del Dr. x, también del Servicio de Urgencias del HGURS, en el que se afirma:

"En relación con la reclamación patrimonial interpuesta por x y otros respecto a x -expediente 49/09-, señalar que la actuación desarrollada con dicha paciente el día 9 de Junio de 2008 se ajusta escrupulosamente a las indicaciones contenidas en los manuales de uso cotidiano de los servicios de urgencias como se desprende del anexo adjunto".

El anexo figura incorporado al folio 181 del expediente.

- Del Dr. x, del mismo Servicio de Urgencias, en el que se hace constar lo siguiente:

"La paciente x acudió al Servicio de Urgencias Hospitalario del HGU Reina Sofía de Murcia a las 21:54 horas del día 18 de junio de 2008, aquejada de un cuadro clínico de mareo de 2-3 semanas de evolución. En una primera evaluación, la paciente no presentó focalidad neurológica alguna, realizándosele prueba de imagen (TAC craneal) que no evidenciaba patología intracraneal aguda. A las 2 horas del día 19 de junio de 2008 se me comunicó que la paciente comenzó con un claro y brusco deterioro cognitivo y, realizando una nueva exploración física, sí objetivé focalidad neurológica aguda, no presente hasta el momento, y que consistía fundamentalmente en:

- Valoración del nivel de conciencia, según la Escala de Coma de Glasgow, de 9 puntos (M:5,V:2, 0:2).

- Hemiparesia izquierda de predominio braquial.

- Signo de Babinski positivo en miembro inferior izquierdo.

Dada la aparición de los nuevos signos clínicos neurológicos que presentaba en ese momento la paciente y el poco tiempo de evolución de los mismos (menos de 3 horas), se contactó, vía telefónica, con el neurólogo de guardia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), a fin de valorar la realización de las medidas terapéuticas encaminadas a la resolución de la isquemia cerebral aguda existente (fibrinólisis). La paciente fue trasladada al SUH del HUVA a las 3 horas del día 19 de junio de 2008, con la impresión diagnóstica de ACV isquémico en evolución.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. CONCEPTO

Se entiende por accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o ictus la aparición repentina de un déficit neurológico encefálico, focal, causado por una enfermedad vascular. Es la patología neurológica más frecuente, con una incidencia de 200 casos/100000 habitantes/año, y una prevalencia de 600 casos/100000 habitantes. Representa la primera causa de invalidez y la tercera de muertes, estimados en 100/100000 habitantes/año.

FITOPATOLOGÍA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL. CONCEPTOS GENERALES.

La interrupción del flujo sanguíneo en un determinado territorio cerebral origina alteraciones de la función y estructura celulares de manera progresiva, siguiendo los llamados umbrales isquémicos, por debajo de los cuales se van perdiendo funciones celulares. Así, al área cerebral que permanece con un flujo sanguíneo entre 12-15 a 20 ml/100 mg/min., se le denomina área de penumbra isquémica, la cual se encuentra inactiva funcionalmente, pero conserva su integridad estructural, y, si se restaura el flujo sanguíneo cerebral, el aporte de glucosa y de oxígeno, tiene grandes posibilidades de recuperación, restaurándose las funciones neurológicas. Esta zona puede permanecer en penumbra isquémica por un tiempo limitado, que será mayor o menor dependiendo de diversos factores: circulación colateral, intensidad de la isquemia, vulnerabilidad a la isquemia. De este modo, al inicio del proceso, se mantiene una alta capacidad para la captación del oxígeno por parte del tejido cerebral, la cual va disminuyendo con el tiempo, con lo que, si no se restablece el flujo sanguíneo cerebral, dicha área desembocará definitivamente en infarto cerebral.

El concepto de penumbra isquémica, territorio que puede recuperar sus funciones si se restaura el flujo sanguíneo cerebral en un tiempo determinado, y limitado, determina la base del tratamiento del ictus isquémico, y conduce al concepto de ventana terapéutica, que supone el tiempo máximo desde que se inician los síntomas hasta que todo el área afectada por la disminución del flujo sanguíneo, o parte de ella, puede ser recuperada sin secuelas tras haberse restablecido dicho flujo sanguíneo cerebral. Es aquí donde radica la posibilidad de éxito en la terapia antitrombótica, por ser la que, cumpliendo unos determinados preceptos, puede devolver la función neuronal a un cerebro afecto de enfermedad vascular isquémica aguda.

ACTITUD ANTE UN ICTUS EN URGENCIAS.

En el área de Urgencias se deben cumplir unos objetivos mínimos en aquellos pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda:

- Realizar un diagnóstico etiopatogénico y establecer el diagnóstico diferencial.

- Establecer de forma precoz el pronóstico, según la clínica y las pruebas complementarias. Esto nos guiará hacia un tratamiento correcto.

- Elegir y comenzar con un tratamiento adecuado, evitando actitudes iatrogénicas, manejando correctamente los fármacos antitrombóticos y anticoagulantes, y tratar las complicaciones asociadas a la fase precoz de la enfermedad (broncoaspiración, insuficiencia cardiaca, emergencias hipertensivas...).

- Realizar una adecuada interpretación de las técnicas de neuroimagen.

- El paciente ha de estar el menor tiempo posible en el área de Urgencias, para derivarlo lo antes posible al área de Neurología.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO EN UN PACIENTE CON ACV ISQUÉMICO.

- Tiempo de evolución del ictus menor de 3 horas.

- Edad menor de 80 años.

- No anticoagulación oral en seis meses previos.

- No cirugía mayor en seis meses previos.

- No existencia de ACV hemorrágico coexistente.

- No clínica de emergencia hipertensiva coexistente".

- De los Dres. x, y, del Servicio de Neurología del HUVA, del siguiente tenor:

"Paciente de 51 años de edad, hipertensa y DM tipo 2 que ingresa en nuestro servicio por un episodio de mareo y trastorno del habla que en las horas siguientes evolucionan a disminución de conciencia y tetraparesia.

Exploración física en la Unidad de Ictus: paciente grave, obnubilada, moviliza los ojos a la orden verbal con mirada desconjugada, anartria, parálisis facial bilateral, paresia del velo del paladar y lingual, tetraplejía flácida con actitud de descerebración en la ESI y RCP extensor bilateral. ACP rítmica a 110 Ipm, sin soplos, MVC. No edemas. TAC craneal de urgencias: sin hallazgos significativos.

Evolución: en las horas siguientes aumenta su disminución de conciencia y comienza con alteración del patrón respiratorio apareciendo disnea y tiraje. Se consulta con la UCI desestimándose por mantener un adecuado intercambio gaseoso con medidas de sostén.

El día 21 de junio de 2008 permanece en la misma situación de conciencia con diplejía facial y tetraplejia procediéndose a sedación de mutuo acuerdo con la familia.

El día 22 de junio de 2008 a las 5:30 horas la paciente presenta parada respiratoria y es exitus.

Juicio clínico:

- Ictus isquémico de territorio vertebrobasilar Probable trombosis de la punta de la arteria basilar. Hipertensión arterial.

- DM tipo 2. Obesidad.

- Parada cardiorrespiratoria.

- Exitus".

QUINTO.- Trasladado el expediente a la Compañía de Seguros ésta comparece aportando dictamen médico realizado colegiadamente por dos facultativos especialistas en Neurología, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estiman oportunas, concluyen del siguiente modo:

"1. La paciente presentaba HTA de larga evolución con mal control en las últimas semanas, además de otros factores de riesgo vascular (diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidad y tabaquismo).

2. El control estricto de los factores de riesgo vascular es el único tratamiento efectivo para la prevención primaria del infarto cerebral y ha de realizarse por el paciente de forma ambulatoria a través del médico de Atención Primaria.

3. La paciente que nos ocupa sufrió un infarto cerebral de tipo vertebro-basilar que cursó de forma progresiva. En las semanas previas había acudido en dos ocasiones a Urgencias por cifras elevadas de T.A. con sintomatología que no puede considerarse como premonitoria de los infartos cerebrales que posteriormente sufrió.

4. Debido a la sintomatología de inicio insidioso, era muy difícil llegar a un diagnóstico precoz, puesto que podía interpretarse al inicio, como síntomas típicos de una crisis hipertensiva: cefalea, mareo, náuseas y acufenos. La paciente no presentó sintomatología típica de Ictus hasta el día 19/06/08 en la segunda valoración realizada por el personal médico de urgencias del HGU Reina Sofía.

5. La actitud por parte del Servicio de urgencias del HGU Reina Sofía fue la adecuada, dentro de los protocolos habituales de actuación, así como las actuaciones posteriores para el traslado a la Unidad de Ictus del HUVA para valorar tratamiento fibrinolítico.

6. La trombolisis no estaba indicada al no poderse determinar con precisión el momento exacto del inicio de los síntomas, o en cualquier caso, por encontrarse la paciente fuera de la ventana terapéutica (3 horas) si se seguía la información facilitada por la familia en el HUVA.

7. Una vez diagnosticada de ictus isquémico se planificaron todas las exploraciones necesarias para el estudio etiológico, así como terapéuticas en la prevención secundaria del mismo y de sus complicaciones.

8. En el supuesto de que el diagnóstico hubiera sido más precoz, dada la localización de la lesión (vertebrobasilar), y la elevada mortalidad que éste tipo de infarto conlleva es probable que el pronóstico y/o la evolución del paciente hubieran sido similares.

9. Por último, en cuanto a la visita en urgencias el día 18/06/08, no puede calificarse de negligencia médica la actuación de un profesional que obró según su leal saber y entender y con metodología de buena práctica clínica, en un caso de difícil diagnóstico inicial".

SEXTO.- El 2 de enero de 2012, se emite el correspondiente informe por la Inspección Médica en el que, tras valorar los hechos y la documentación que conforma las historias clínicas, alcanza las siguientes conclusiones:

"1. x, de 51 años, sufrió un ictus isquémico vertebrobasilar favorecido por los factores de riesgo vascular que obran en sus antecedentes, es decir HTA, Diabetes Mellitus, Hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad. Se reclama por el retraso en su diagnóstico, que impidió el adecuado tratamiento con el resultado de muerte.

2. La paciente presentaba historia previa de intento de control de dichos factores de riesgo vascular en Atención Primaria, (única medida de prevención del ictus), cuando en junio.08 es derivada en tres ocasiones desde Atención Primaria a Urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía, por cifras de altas de Tensión arterial.

3. Las dos primeras atenciones en Urgencias se ajustan a las indicaciones contenidas en los  manuales de uso cotidiano de los Servicios de Urgencias, para la Urgencia hipertensiva. En ambas ocasiones se comprobó la ausencia de focalidad neurológica procediendo al alta cuando la cifras tensiónales habían descendido tras la medicación indicada y la paciente estaba asintomática.

4. El día 18.06.08 fue el tercer ingreso en urgencias por HTA, se procedió con la misma pauta realizando además un TAC que resultó dentro de la normalidad. En el transcurso de este ingreso se presentó el ACV con inicio de clínica insidiosa, sin hallazgos en el TAC.

5. No puede considerarse premonitorio del ictus los episodios de Urgencia hipertensiva. Las imágenes cerebrales de infarto, cuando aparecen en las exploraciones como TAC o RMN, ya tienen un déficit neurológico importante y muchas veces irreversible.

6. La clínica inicial era compatible con la crisis hipertensiva, las alteraciones analíticas propias de su patología de base, no directamente relacionada con el ACV isquémico.

7. A las 02:00 horas del día 19.06.09 se detectan signos de focalidad neurológica contactando con la Unidad de Ictus del HUVA, acordando su traslado para posible tratamiento fibrinolítico, respondiendo la actuación a los protocolos habituales en urgencias.

8. El curso progresivo del cuadro, sin focalidad clara desde el comienzo hizo imposible por parte de los neurólogos establecer una hora de comienzo exacta, por lo que la trombolisis no estaba indicada.

9. El hecho de que dentro de los ictus de territorio posterior, la oclusión de la arteria basilar, es la forma de presentación más grave, con una mortalidad de 85-95% si no existe recanalización, incluso en pacientes tratados con fármacos trombolíticos, hace pensar que incluso en un hipotético diagnostico más precoz el resultado hubiera sido el mismo".

SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a las partes (reclamantes y aseguradora), ninguna de ellas hace uso del mismo al no comparecer ni formular alegación alguna.

Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditada en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño por el que se reclama.

En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 3 de julio de 2012.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

1. Los reclamantes, en su condición de esposo e hijos de la fallecida -usuaria del servicio público sanitario-, ostentan la condición de interesados y están legitimados para ejercitar la presente acción de reclamación, a tenor de lo establecido en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.

En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dicen haber sufrido,  acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.

2. En cuanto al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, teniendo en cuenta que el fallecimiento de la paciente se produjo el 22 de junio de 2008, conforme al certificado de defunción (folio23), y la reclamación se presentó el 20 de enero de 2009.

3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, así, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o las lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis, entre otros supuestos posibles.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.

De las alegaciones presentadas se desprende que el fallecimiento de la paciente, por el que se reclama indemnización, se imputa a una alegada defectuosa atención sanitaria dispensada a aquélla por el Servicio de Urgencias del HGURS, con motivo de su atención los días 7, 9 y, muy especialmente, 18 de junio de 2008, por causa de una elevada tensión arterial.  En concreto, se afirma, respecto de las dos primeras ocasiones, que se limitaron a tomarle la presión arterial, medicarla para bajar los niveles tan altos que presentaba y que, una vez conseguido esto, se le daba el alta sin realizar prueba complementaria alguna tendente a determinar la causa de la sintomatología que presentaba. En cuanto a la asistencia del día 18 de junio, se imputa a los servicios sanitarios una tardanza en diagnosticar el ictus que presentaba y que, una vez hecho esto, se emplease en el traslado al HUVA más de una hora, lo que impidió que se le administrara el tratamiento trombolítico.

Sin embargo, tales alegaciones carecen manifiestamente de fundamento por varios motivos.

En primer lugar, por el hecho de que no se aporta informe médico alguno que avale las afirmaciones de mala praxis que se realizan. Conforme con lo expuesto en la Consideración precedente, ello ya sería motivo para desestimar sin más la reclamación.

Además,  en relación con las asistencias de los días 7 y 9 de junio, los informes médicos emitidos consideran que la sintomatología que presentaba la paciente era la típica de una hipertensión arterial, a pesar de lo cual se realizaron pruebas para asegurar la ausencia de focalidad neurológica (EKG -electrocardiograma- y analíticas), que sólo arrojaron datos sugerentes de una glucemia elevada y leucocitosis, en probable relación con reactante de fase aguda por la situación de hipertensión arterial. El hecho de que tras la administración de la medicación la paciente fuese dada de alta resulta, según informe de la Inspección Médica y dictamen de la aseguradora, correcto, pues la paciente tras el descenso de la tensión arterial quedaba asintomática, lo que inducía a no sospechar lesión alguna a nivel del SNC, sin que estuviese indicada la realización de otras exploraciones complementarias.

Por otro lado, en lo que se refiere a la tercera visita, es decir, la correspondiente al día 18 de junio de 2008, la paciente presentaba, de nuevo, cifras muy elevadas de tensión arterial por lo que se siguió el mismo procedimiento que en las anteriores visitas, pero como esta vez los síntomas no mejoraron con el descenso de la presión arterial se realizó un TAC craneal, en el que no se objetivaron lesiones significativas. La inspectora médica señala que "habitualmente, tras la realización de una prueba de imagen cerebral (TAC o RM), la hemorragia cerebral se aprecia inmediatamente, mientras que el infarto es generalmente negativa dentro de las primeras tres horas y aparecen más de la mitad de los casos a lo largo del primer día". Aunque un infarto cerebral se caracterice por un inicio brusco, súbito, en ocasiones, como la presente, su inicio puede ser progresivo, insidioso y sutil, con una sintomatología inespecífica que no orientó un diagnóstico precoz del ictus. No fue hasta las 2 horas del día siguiente, 19 de junio, que la paciente presentó sintomatología típica del ictus (hemiparesia, signo de Babinski), y en ese mismo momento el facultativo del Servicio de Urgencia indicó el urgente traslado al HUVA,  por estar dotado este Hospital de una Unidad de Ictus. Ahora bien, debido al curso progresivo del cuadro, sin focalidad clara desde el comienzo, hizo imposible por parte de los neurólogos establecer una hora de comienzo exacta del ictus, por lo que la trombolisis no estaba indicada, aunque, tanto la Inspección Médica como los peritos de la aseguradora coinciden en afirmar que en el supuesto de que el diagnóstico hubiese sido más precoz, dada la localización de la lesión (vertebrobasiliar) y la elevada mortalidad que este tipo de infarto conlleva, es probable que tanto el pronóstico como la evolución de la paciente hubiesen sido similares.

Tal como indica el dictamen de la aseguradora "todas las actuaciones llevadas a cabo por los neurólogos durante el ingreso fueron correctas, con un seguimiento estrecho, tal y como se detalla en la historia clínica, a pesar de lo cual el curso del infarto fue progresivo, lo que no pudo evitarse, ya que, como dijimos anteriormente, hoy por hoy el ictus progresivo no tiene tratamiento efectivo demostrado. La paciente fue seguida estrechamente y tratada de forma adecuada  con antigregación plaquetaria (dada la sospecha aterotrombótica del ictus) y control estricto de los factores de riesgo vascular, y de las complicaciones que surgían como consecuencia de la gravedad del infarto cerebral (infarto en tronco del encéfalo con síndrome de cautiverio)".

En consecuencia, no habiéndose acreditado la existencia de infracción a la lex artis ad hoc en la asistencia sanitaria pública dispensada a la paciente, no concurre la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama, que es jurídicamente necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que la reclamación debe desestimarse.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se aprecia la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No obstante, V.E. resolverá.