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Dictamen 173/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de junio de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de diciembre de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 415/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 10 de octubre de 2007 (registro de entrada), x, en su propio nombre y en el de su hijo menor de edad x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por el fallecimiento de su esposo x.
Según manifiesta la reclamante, en el mes de abril de 2006, x fue intervenido en el Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena, por el Dr. x, quien le extirpó un lunar en la zona lumbar sin que considerara necesario proceder a analizarlo.
Relata la reclamante que poco tiempo después, en el mismo sitio del lunar se formó un bulto y su esposo consultó con el Dr. x, quien le indicó que no tenía importancia, que se trataba de un forúnculo y que cuando volviera de vacaciones lo examinaría.
El 19 de octubre de 2006, el paciente es de nuevo intervenido y tras un análisis anatomopatológico del bulto extirpado se diagnostica: "Dos nódulos de melanoma. Uno compatible con melanoma nodular polipoide (pT4b) y el otro con nódulo satélite o metástasis "in transit". Derivado al Servicio de Dermatología, es intervenido el 26 de noviembre siguiente, apreciándose metástasis linfáticas y hepáticas. Falleció el día 6 de marzo de 2007.
Manifiesta que si bien no cabe exigir un diagnóstico médico infalible (ni inicial ni sucesivo), esto no supone que el enfermo deba sufrir estoicamente las consecuencias del error del facultativo, que contraviniendo cualquier protocolo no consideró necesario analizar el lunar extirpado a un paciente de 58 años y con antecedentes familiares oncológicos, por lo que concluye que existió un supuesto equiparable a la denegación objetiva e injustificada de la correcta asistencia prestada a su marido.
Como consecuencia de los hechos relatados, la reclamante solicita una indemnización de 100.000 euros para ella y de 42.000 euros para su hijo, designando el despacho del letrado x a efectos de notificaciones.
Por último, aporta junto con su reclamación la siguiente documentación:
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad de x y del Libro de Familia.
Informe Anatomopatológico del Hospital Santa Maria del Rosell, de 31 de octubre de 2006.
Informe médico de exitus de 14 de abril de 2007, de la Unidad de Oncología del Hospital Santa M.a del Rosell, tras el fallecimiento del x.
Informe del Dr. x, médico de Atención Primaria del Centro de Salud del Casco Antiguo de Cartagena, que refiere entre los antecedentes y diagnósticos del paciente el siguiente:
"Lesión cutánea en región lumbar extirpada en abril de 2006 con evolución tórpida y recidiva por lo que se reintervino en octubre de 2006 y cuyo análisis anatomopatológico fue de melanoma nodular polipoide con un nódulo satélite por lo que se intervino para ampliación de bordes quirúrgicos en noviembre de 2006. En el estudio de extensión se apreciaron metástasis linfáticas y hepáticas como consecuencia de cuyas complicaciones se produjo el fallecimiento del paciente el 6 de marzo de 2007".
SEGUNDO.- Con fecha 29 de noviembre de 2007, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a los interesados, así como a las Gerencias de Atención Primaria de Cartagena y a la del Hospital Santa M.a del Rosell, solicitando la historia clínica del paciente y los informes de los facultativos que le atendieron.
Igualmente se dió traslado de la reclamación a la correduría de seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Desde las Gerencias de Atención Primaria y del Hospital Santa M.a del Rosell se remite la documentación solicitada por el órgano instructor, siendo de interés transcribir el informe realizado por el Dr. x, facultativo especialista de Cirugía del Hospital mencionado, con el visto bueno del Jefe de Servicio (folio 239):
"El paciente x me consultó por amistad y sin pasar previamente por consulta, por presentar un quiste epidérmico y un papiloma en la espalda, en zona superior de la misma, solicitándome la extirpación de los mismos, por lo que se interviene en Abril del 2006, practicándosele exéresis del quiste y electrocauterio del papiloma sin que en ningún momento se actuara sobre lesión pigmentaria sospechosa.
Posteriormente en Septiembre del 2006 contactó telefónicamente conmigo por lesión nodular pigmentaria en región lumbar baja que le molestaba con el roce del cinturón, por lo que se interviene en Octubre del 2006, realizándose exéresis de la misma.
La localización de la lesión no correspondía con ninguna de las dos previamente extirpadas; de hecho el informe anatomopatológico excluye la posibilidad de que la zona correspondiera a una cicatriz previa (ausencia de tejido cicatricial que estaría presente en las zonas de extirpación).
Insistiendo que la segunda intervención se realizó en zona distinta de las primeras extirpaciones".
CUARTO.- Consta la interposición de Recurso Contencioso Administrativo frente al efecto desestimatorio de la reclamación por silencio administrativo (certificado acreditativo de silencio administrativo que se expide el 6 de junio de 2008) ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia (Procedimiento Ordinario núm. 500/2008).
QUINTO.- Los peritos de la compañía aseguradora x, y, z..., todos ellos especialistas en Cirugía General, emiten su informe el 26 de agosto de 2009, obteniendo las siguientes conclusiones:
"1. El paciente fue intervenido de 2 lesiones en la espalda en abril de 2006, un quiste sebáceo de hombro derecho y un papiloma extirpado con electrocolagulación.
2. El papiloma no fue analizado en anatomía patológica.
3. En octubre de 2006, se extirpa una lesión lumbar que tras el estudio anatomopatológico, resulta ser un melanoma avanzado, estadio pT4.
De manera correcta se procede a una nueva intervención para ampliación de bordes.
Del estudio de los 2 informes de anatomía patológica se puede afirmar que no existían indicios de tejido de cicatriz previa en la piel de la zona extirpada a primeros de octubre de 2006, cuando se le diagnostica el melanoma.
No se puede considerar por lo tanto que la lesión extirpada en octubre de 2006, sea una recidiva de la extirpada en abril de ese año.
De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta".
SEXTO.- Mediante el Auto de 14 de diciembre de 2011, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, se acuerda tener por desistida y apartada de la prosecución del recurso a x, declarándose terminado el procedimiento con el archivo de los autos (folios 269 y 270).
SÉPTIMO.- La Inspección Médica emite informe el 3 agosto de 2012 (folios 273 y siguientes), con las siguientes conclusiones:
"1. Varón de 58 años que acude al Servicio de Cirugía General del HSMR para extirpación de dos lesiones en la espalda (quiste sebáceo en hombro derecho y lesión cutánea o papiloma) en Abril-2006. Se le realiza extirpación del quiste y electrocoagulación del papiloma sin enviar muestra a anatomía patológica. A los 6 meses acude al mismo cirujano para extirpación de una lesión en la espalda a nivel lumbar, que se envía a anatomía patológica e informa de dos nódulos de melanoma: uno compatible con melanoma nodular polipoide (pT4b) y el otro con nódulo satélite o metástasis "in Transit". El día 28/11/06 se procede a una nueva intervención para ampliación de bordes. Tras un año de tratamiento, fallece por complicaciones derivadas de metástasis ganglionares y hepáticas del melanoma.
Del estudio de los datos reflejados en la historia clínica por el médico de cabecera y oncólogo, no se puede concluir de forma objetiva que la lesión electrocoagulada en abril de 2006 estuviera pigmentada, ni su localización exacta.
En cuanto al diagnóstico de papiloma cutáneo. El médico puede diagnosticar esta afección observando la piel. Algunas veces, se toma una biopsia.
En la primera biopsia en Octubre de 2006 cuando se le diagnostica el melanoma, no se informa de la existencia de tejido cicatricial previo.
Con los datos existentes en la historia clínica y la investigación realizada, no se puede concluir que la lesión extirpada en octubre de 2006 sea una recidiva de la electrocoagulada en abril de ese año.
Según la documentación del expediente se concluye que los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta".
OCTAVO- Comunicada a los interesados la apertura del trámite de audiencia, no consta que presentaran alegaciones.
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 28 de noviembre de 2012, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada puesto que la lesión dermatológica que se extirpó al paciente fallecido en octubre de 2006 era una lesión nueva, sin que la reclamante haya podido establecer el nexo causal entre dicha la asistencia sanitaria y el fallecimiento de su esposo.
DÉCIMO.- Con fecha 18 de diciembre de 2012 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante, en su condición de cónyuge del paciente fallecido, y en representación del hijo de ambos, menor de edad, está legitimada para ejercitar la acción, conforme a lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación, conforme a la propuesta elevada.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RPP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por la paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos.
CUARTA.- Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Ad initio cabe destacar que las imputaciones que formula la parte reclamante no van acompañadas de prueba alguna, cuando le corresponde acreditarlas en virtud de las reglas de distribución de la carga de la prueba, puesto que como ha indicado este Consejo Jurídico reiteradamente:
"La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial".
Pero tampoco ha presentado un escrito de alegaciones frente a las conclusiones de los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la compañía aseguradora, que, junto con el desistimiento del Recurso Contencioso Administrativo interpuesto frente a la desestimación por silencio administrativo, denotarían una suerte de abandono de la reclamación de responsabilidad patrimonial ejercitada.
En cuando al incumplimiento de la lex artis, por no analizar un lunar extirpado al paciente a la vista de antecedentes familiares oncológicos, tampoco han quedado acreditadas las imputaciones formuladas, como sostiene el órgano instructor, cuyas consideraciones se reproducen seguidamente:
"La cuestión más importante a dilucidar en este caso, es si la lesión que finalmente es diagnosticada como un melanoma es o no una recidiva de la lesión inicial que presentaba el paciente.
La inspección Médica, ante el informe del médico de atención primaria que consta en el expediente, solicita una entrevista con el mismo y aclara que este facultativo no vió nunca la lesión primaria. Dice el médico de atención primaria, a preguntas de la Inspección Médica: "... que no recuerda la localización de las lesiones, ni antes ni después de la exéresis. Probablemente apuntó lo que refirió el paciente al no disponer del informe quirúrgico. El facultativo dice no disponer de otra documentación distinta de la que se halla en el expediente. Que lo que escribió el día 06/04/06 en el programa de OMI, era después de la exéresis de las lesiones sin poder recordar su localización. Y que el paciente siempre se ha referido a una recidiva en zona lumbar después de la extirpación en Abril de 2006".
También pone de manifiesto el informe de Inspección Médica, ratificando así el informe del Dr. x, que "de acuerdo con el análisis de los dos informes de anatomía patológica, se puede observar que no existía tejido de cicatriz en la piel extirpada el 19/10/06, por lo que se trataría de una lesión de "novo" y no de una recidiva de una lesión preexistente".
Termina su juicio crítico la inspectora, reseñando que "es habitual en dermatología y cirugía menor el diagnóstico "de visu" de lesiones benignas como verrugas vulgares y papilomas y su tratamiento con electrocauterio o crioterapia sin indicar una anatomía patológica de la lesión, siempre que no estén pigmentadas y se tenga experiencia en este tipo de lesiones.
Por su parte, el informe pericial aportado por la compañía de seguros incide también en el argumento de la inexistencia de tejido cicatricial en la muestra analizada tras la segunda intervención:
"En la anatomía patológica de la pieza se puede comprobar que no existía cicatriz previa, en la piel de la lesión extirpada, por lo que parece difícil que se tratara de la misma zona que se había intervenido 6 meses antes.
Posteriormente es reintervenido para ampliación de márgenes quirúrgicos y en este caso sí se describe que la zona extirpada presentaba una cicatriz previa, esto es, la que se había realizado 2 semanas antes.
De acuerdo por lo tanto con el análisis de los 2 informes de anatomía patológica, se puede observar que no existía tejido de cicatriz en la piel extirpada a primeros de octubre de 2006, por lo que se trataría de una lesión de "novo" y no de una recidiva de una lesión preexistente".
A lo anterior cabría añadir, como destaca la Inspección Médica, que es habitual en dermatología y cirugía menor el diagnóstico "de visu" de lesiones benignas como verrugas vulgares y papilomas y su tratamiento con electrocauterio o crioterapia sin indicar una anatomía patológica de la lesión, siempre que no estén pigmentadas y se tenga experiencia en este tipo de lesiones (folio 281).
Por lo tanto, se coincide con la propuesta elevada que "a la vista de los informes emitidos, puede deducirse que la lesión dermatológica que se extirpó en octubre de 2006 era una lesión nueva, y que por tanto el cirujano que intervino al paciente en abril de ese mismo año extirpó una lesión situada en un lugar distinto del que con posterioridad se diagnosticó como melanoma".
Al no existir otros elementos de juicio, aportados por la reclamante, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, ha de estarse al parecer de la Inspección Médica dado el carácter eminentemente técnico de la cuestión por la que se reclama (entre otros Dictamen 56/2005 del Consejo Jurídico de la Región de Murcia).
En suma, no queda acreditada la existencia de una relación de causalidad entre el fallecimiento del paciente y la actuación del facultativo perteneciente al Servicio Murciano de Salud, sin que tampoco se haya acreditado la infracción de la lex artis y la antijuridicidad del daño.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
