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Dictamen nº 76/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 17 de marzo de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 24 de junio de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 247/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 15 de mayo de 2008, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Centro de Salud "Cartagena Oeste".
Relata el interesado que el 11 de mayo de 2007, acude al indicado Centro de Salud aquejado de molestias en el pecho, opresión y dolor torácico. La doctora que le atendió le diagnosticó "ansiedad e hipertensión", prescribiéndole varias pruebas médicas y un electrocardiograma que se informó como normal, por lo que se le dio el alta médica con tratamiento.
El 21 de mayo, al persistir la clínica, se dirigió al Hospital "Santa María del Rosell", de Cartagena, donde, a la vista del electrocardiograma realizado el día 11 de mayo anterior, se le diagnostica de Cardiopatía Isquémica con Insuficiencia Cardiaca, de Grado II-III, quedando ingresado hasta el 5 de junio de 2007, aunque hubo de ingresar en varias ocasiones posteriores.
Para el reclamante, aun cuando ya en su visita al Centro de Salud había indicios de que había sufrido un infarto de miocardio, no se detectó, produciéndose un grave error de diagnóstico que ocasionó que días después sufriera una recaída grave de la dolencia padecida (IAM, Infarto Agudo de Miocardio), que desembocó en una Cardiopatía Isquémica, con Insuficiencia Cardiaca Grado II-III; dolencia que se vio agravada por la falta de tratamiento inmediato desde el inicio, y que le incapacita para realizar cualquier tipo de trabajo.
La reclamación carece de evaluación económica del daño, si bien el interesado solicita que, una vez tramitado el procedimiento "se fije la responsabilidad pertinente".
A efectos probatorios solicita que se incorpore al expediente su historial clínico obrante en el Rosell y que, una vez recibido, junto con los correspondientes informes se le diera vista del expediente.
Aporta junto a la reclamación copia de un registro electrocardiográfico carente de fecha.
SEGUNDO.- Admitida a trámite por Resolución del Director Gerente del SMS de fecha 27 de mayo de 2008, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado Ente Público, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.
Del mismo modo, solicita de la Gerencia de Atención Primaria de Cartagena y al Hospital "Santa María del Rosell", copia de la historia clínica e informe de los profesionales que atendieron al reclamante.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada, el informe de la facultativa de Atención Primaria que atendió al paciente en el Centro de Salud el 11 de mayo de 2007, es del siguiente tenor:
"Que el 11 de mayo de 2007 prestaba servicios como médico sustituto en el Centro de Salud de Cartagena Oeste, por lo que atendí al paciente x, reclamante.
El motivo de la consulta concedida, previa petición de cita, fue un dolor epigástrico, de 10 días de evolución, asociado a la ingesta y un pinchazo en tórax, que en ningún momento describió como dolor opresivo.
Como antecedentes de interés, consta en la historia que el paciente es hipertenso, estando tratado con DILABAR DIU, cuando le sube la tensión. Es decir, no es un tratamiento pautado, sino que el paciente la toma de forma esporádica. Por tanto, no se le diagnostica hipertensión en la consulta realizada el 11 de mayo de 2007.
El resultado de la exploración fue normal, y a modo de revisión, dado el tiempo trascurrido desde la última visita al centro, se solicita análisis de sangre, electrocardiograma, control de tensión arterial y glucemia. Las dos últimas se realizan ese día en el propio centro, dando valor de 140/90, (niveles límite de la normalidad), y una glucemia de 282 MG/dl. Se diagnosticó debut de diabetes mellitus tipo II, por lo cual se inicia tratamiento con NOVONORM 1 mg; epigastralgia, iniciando tratamiento con omeoprazol, y NOLOTIL para paliar el dolor. Por último, se le prescribe un ansiolítico, dado que x comentó que se encontraba sometido a estrés por motivos laborales. Quedo a la espera de los resultados de las pruebas complementarias solicitadas.
El día 14 de mayo de 2007, en la visita que realiza el paciente para nuevo control de glucemia, (241 mg/dl) y tensión (150/90) se deriva al oftalmólogo para revisión del fondo de ojo.
Que el 18 de mayo de 2007, vuelve a mi consulta x para recoger el resultado de la analítica, donde se confirma el diagnóstico de diabetes. Refiere sensación disneica en noches previas a la consulta. En la auscultación pulmonar aparecen crepitantes secos bibasales. Se le suministra DIAZEPAN sublingual y se recomienda continúe con el tratamiento. Tanto en esta visita, como en la del 11 de mayo de 2007, se realizan electrocardiogramas cuyos resultados no aparecen reflejados en la historia por no presentar alteraciones agudas.
Que la tercera visita del x se produce el 6 de junio de 2007. En esa consulta me hacen entrega del informe de alta del ingreso hospitalario, por infarto de miocardio inferior extenso, como causa principal, que se incorpora a su historia y se le facilitan cuantas recetas son necesarias para que pueda seguir el tratamiento establecido, por el Servicio de Cardiología del Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena.
El día 22 de junio de 2007 se persona, nuevamente, en mi consulta para hacerme entrega de nuevo informe de alta, por edema agudo de pulmón como causa principal del ingreso hospitalario, entre los días 11 y 19 de junio de 2007. Se deja nota en su historia y se le proporciona las recetas de los medicamentos indicados por los servicias hospitalarios. Sugiero al paciente coger la baja laboral aunque la rechaza.
No vuelvo a tener noticias de este paciente y en septiembre de 2007 finalizaron mis servicios como médico sustituto en el Centro de Salud Cartagena- Oeste".
CUARTO.- Por el Hospital no se envía el informe de los facultativos intervinientes, sino únicamente los informes de alta de Cardiología, relativos a los ingresos hospitalarios del paciente entre el 21 de mayo y el 5 de junio, y entre el 11 y el 19 de junio de 2007. Los respectivos diagnósticos son los siguientes:
El del informe de alta de 5 de junio: "Infarto de miocardio inferior extenso. Edema agudo de pulmón (EAP), insuficiencia cardiaca grado II-III, DM (diabetes mellitus) tipo 2".
El de 19 de junio: "EAP. Insuficiencia cardiaca crónica reagudizada. Cardiopatía isquémica crónica: necrosis anterior antigua. Disfunción VI (ventrículo izquierdo) severa. Enfermedad de un vaso: ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutánea) con stent farmacoactivo sobre DAM (arteria coronaria Descendente anterior media) (Junio/07). Sobrepeso. HTA. DM tipo 2. Dislipemia".
QUINTO.- Solicitado en julio de 2008 el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica), se evacua el 25 de marzo de 2011, con las siguientes conclusiones:
"1. Según la historia clínica, el paciente sufrió un dolor torácico el 1 de mayo, que al ceder, motivó que no acudiera al médico, hasta pasados unos días. El día 11 de mayo fue atendido en su Centro de Salud.
2. La Facultativa de Atención Primaria que atendió a x actuó correctamente de acuerdo a protocolo, dada la clínica que manifestaba el paciente, pidiendo las pruebas complementarias necesarias.
3. Al paciente se le realizaron 2 ECG, (11 y 18 de mayo), en Atención Primaria, que la facultativa no interpretó como IAM. Si bien el ECG puede no ser concluyente al inicio de un IAM, en el IAM establecido aparecen manifestaciones ECG que indican la necrosis.
Textualmente en la historia del Hospital el día 20, se escribe: "aporta ECG?IAM".
4. El diagnóstico precoz y por tanto el tratamiento precoz, con la reapertura de la arteria responsable del IAM, reduce la mortalidad e influye en gran medida en la extensión del área de necrosis, la cual constituye el factor fundamental que determina el grado de suficiencia contráctil del VI, pero para que sea útil, tiene que aplicarse en las primeras horas de sufrir el infarto.
5. No se puede establecer con precisión el momento del IAM. Lo constatable es que al llegar al Hospital, era un infarto evolucionado, en el que las proteínas que vuelven a la normalidad pasados 3 días, ya estaban normalizadas, y las que permanecen altas hasta aproximadamente 14 días, estaban elevadas. En ese rango de tiempo se produjo el infarto".
SEXTO.- Por la aseguradora del SMS se une al procedimiento informe médico-pericial evacuado por cinco especialistas en Medicina Interna que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. El paciente sufrió un infarto agudo de miocardio que, con toda probabilidad, se produjo el 1/05/07, esto es, 10 días antes de su primera consulta en Atención Primaria.
2. Los datos clínicos, electrocardiográficos, enzimáticos, ecocardiográficos y funcionales tras el cateterismo apoyan la hipótesis de un infarto agudo de miocardio evolucionado y de escasa reversibilidad.
3. La mayor parte del empeoramiento pronóstico del paciente se debió al retraso de 10 días en la consulta desde el día del infarto.
4. Por los datos de los que disponemos consideramos que es probable que la electrocargiografía realizada en Atención Primaria mostrara signos que hicieran sospechar una cardiopatía isquémica con onda Q".
SÉPTIMO.- A la vista de los informes periciales emitidos, se solicita a la correduría de seguros una valoración del posible daño corporal causado al paciente por el retraso en el diagnóstico del infarto. La indicada mercantil valora el daño en 92.816,04 euros, en concepto de incapacidad temporal (10 días impeditivos) y secuelas (50 puntos), con un factor de corrección por incapacidad permanente parcial.
OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparece el reclamante y retira copia completa del expediente, presentando alegaciones el 21 de diciembre de 2011. Estima el actor que de los informes periciales aportados al expediente se constata la existencia de un retraso en el diagnóstico del infarto que sufría, por lo que se ratifica en su pretensión indemnizatoria, que cuantifica en 180.413,40 euros, rebatiendo las consideraciones de la valoración del daño efectuada por la correduría de seguros, al estimar que frente a los 10 días impeditivos le corresponderían 180, que frente a los 50 puntos de secuela lo adecuado sería valorarlos en 60 y que el factor de corrección por incapacidad debería atender a la permanente total que sufre y no a la parcial a que alude el informe de la correduría.
NOVENO.- Por la aseguradora del SMS se aporta un informe de valoración del daño corporal elaborado por una especialista en Medicina Legal y Forense. Apunta que la sintomatología que presentaba el enfermo no era la característica de un Infarto Agudo de Miocardio y que la disnea que presentaba era justificable por la insuficiencia tricuspidea con hipertensión arterial que padecía. No obstante, sus datos clínicos indicaron que sufrió un Infarto Subagudo o Evolucionado Extenso, que se debió de producir el 1 de mayo de 2007, es decir, diez días antes de su primera consulta en Atención Primaria. También indicó que el retraso en su diagnóstico de diez días por el Servicio Público Sanitario no fue muy significativo, (del día 11 al 20 de mayo), ya que los días más determinantes en su evolución, atribuibles al propio paciente, fueron los primeros diez días después del infarto, (del día 1 al 10 de mayo), y no los diez anteriores al diagnóstico, el 20 de mayo, cuando todo el proceso reparador de fibrosis y el crecimiento del aneurisma, ya estaba establecido de modo irreversible.
Considera, además, que el paciente tuvo una importante responsabilidad en el retraso diagnóstico, pues al autoadministrarse nitroglicerina el 1 de mayo para aliviar el dolor que sufría, y comprobar que era activo, en su caso, debió acudir a su Médico de Familia y comentarle dicha circunstancia, o al menos aludir a ello cuando finalmente acudió a su consulta el 11 de mayo, lo que tampoco hizo, pues su queja en dicha consulta era de "gastralgia" y no mencionó en ningún momento el episodio coronario anterior.
Corrige a la baja, por otra parte, la valoración del daño efectuada por la correduría, señalando como indemnizables los siguientes conceptos:
- Por lesiones permanentes o secuelas: "incremento de Insuficiencia Cardiaca", 30 puntos.
- Por el periodo de incapacidad temporal, diez días impeditivos, éstos eran los transcurridos desde que acudió al Centro de Salud hasta que se estableció el diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio, (IAM), ya que fueron días de retraso para establecer el tratamiento de implantación de stent. No se computan los días de ingreso hospitalario.
- Por factores de corrección no le corresponde cantidad alguna, pues el paciente padecía una patología de base (enfermedad cardiaca, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus), por la que se le iba a otorgar una incapacidad permanente, que no se había visto afectada por el pretendido retraso diagnóstico, al no haberle originado ninguna incapacidad específica, pues lo que en realidad había influido en el grado funcional de la enfermedad, había sido el retraso de diez días en acudir al Centro de Salud desde que sufrió el infarto (retraso atribuido al propio paciente) y no el retraso del Servicio Público Sanitario en diagnosticar la dolencia.
DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia al actor, presenta escrito de alegaciones en el que eleva su pretensión económica a 214.111,46 euros, con base en informe pericial de valoración del daño que aporta al procedimiento.
El informe ubica temporalmente el inicio del infarto entre el 6 y el 17 de mayo de 2007, en atención a los valores enzimáticos que presentaba el interesado el 21 de mayo, de modo que el error de diagnóstico y la actuación tardía sobre el cuadro de isquemia cardíaca condicionan las importantes secuelas cardíacas presentadas por el paciente.
Considera 60 días de baja (período estándar para estabilización de cuadros tras ACTP) de los que 26 serían de ingreso hospitalario y el resto impeditivos. En cuanto a las secuelas, las cuantifica en 60 puntos, por la insuficiencia cardíaca grado III-IV (fracción de eyección del 30%), que condiciona una incapacidad permanente absoluta para toda profesión u oficio.
UNDÉCIMO.- Dado traslado de estas alegaciones a la correduría de seguros, se aporta nuevo informe de valoración del daño, que eleva la cuantía indemnizatoria a 101.928 euros.
DUODÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia al reclamante, éste contesta reafirmándose en su última pretensión indemnizatoria de 214.111,46 euros.
DECIMOTERCERO.- Por la aseguradora se aporta nuevo informe de valoración del daño que se reafirma en su anterior valoración de 30 puntos por secuelas y 10 días impeditivos.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 31 de mayo de 2013, el órgano instructor formula propuesta de resolución estimatoria de la reclamación al considerar que concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas al haberse producido un retraso en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio. Se propone indemnizar al actor con 101.927,74 euros.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos en Materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento
I. La legitimación activa, cuando de daños físicos se trata, ha de reconocerse de forma primaria a quien los sufre en su persona, correspondiéndole la condición de interesado ex artículos 31 y 139 LPAC.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional en su condición de titular del servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño.
II. La reclamación, interpuesta el 15 de mayo de 2008, ha de considerarse ejercitada antes del transcurso del plazo anual establecido por el artículo 142.5 LPAC para la prescripción del derecho a reclamar. En efecto, aunque la responsabilidad se conecta causalmente por el reclamante con la atención sanitaria prestada el 11 de mayo del año anterior, no fue hasta el 21 de mayo siguiente que el interesado conoció el error diagnóstico en que había incurrido la médico de familia del Centro de Salud. Asimismo, sólo a partir de esa fecha conoció cuál era su verdadero estado de salud, el cual fue evolucionando en los meses siguientes, por lo que el momento de estabilización o determinación del alcance de las secuelas no se produjo sino bastante tiempo después de mayo de 2007.
III. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el previsto para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, ya que ha excedido en mucho al establecido por el artículo 13 RRP, a lo que ha contribuido en gran medida la tardanza en la emisión de informe por parte de la Inspección Médica (más de tres años), por lo que cabe aquí reiterar lo que este Consejo Jurídico viene poniendo de manifiesto en diversos Dictámenes y en su Memoria del año 2011, sobre la importancia de dicho informe en este tipo de procedimientos, no sólo porque su omisión suele ser un obstáculo para que puedan resolverse con acierto (Dictamen 147/2008), sino porque su carácter especialmente relevante provoca un efecto dilatorio que no debe traspasar límites razonables y, en el supuesto que nos ocupa, se han rebasado ampliamente, dando lugar a un indeseable retraso en la tramitación del expediente.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1) El primero es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico; y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
El reclamante imputa al Servicio Murciano de Salud un diagnóstico erróneo con ocasión de la consulta en el Centro de Salud el 11 de mayo de 2007, de modo que ha sido el retraso en la correcta identificación de su enfermedad lo que ha determinado las secuelas que padece. Retraso porque, a pesar de mostrar signos ya en esa fecha de infarto, ni fue diagnosticada la patología cardiaca que padecía ni fue asistido de forma adecuada en el ambulatorio. En consecuencia, la falta de una práctica adecuada ha determinado la ausencia de un diagnóstico precoz de la enfermedad cardiovascular que el paciente padecía y también la imposibilidad de recibir una pronta y eficaz asistencia, de modo que, cuando en el Hospital "Santa María del Rosell" se alcanza el diagnóstico correcto y se la pauta el tratamiento adecuado, los daños derivados de la cardiopatía isquémica ya se habían agravado y resultaban irreversibles.
La propuesta de resolución, por su parte, sostiene que la facultativa de Atención Primaria, si bien ajustó su actuación a los protocolos médicos aplicables y realizó las pruebas diagnósticas exigibles, entre ellas sendos electrocardiogramas, no supo interpretar adecuadamente los registros electrocardiográficos y no advirtió en ellos las alteraciones típicas del infarto que el paciente habría sufrido días antes de demandar la primera de las asistencias a las que se imputa el daño, el 11 de mayo.
Coincide el Consejo Jurídico con esta apreciación, sobre la base de la valoración efectuada tanto por la Inspección Médica como por los peritos de la aseguradora del SMS. Así, la Inspección establece que al paciente se le practicaron dos electrocardiogramas (el 11 y el 18 de mayo) en Atención Primaria, cuyos registros no se conservan en la historia clínica, según la Médico de Familia porque no presentaban alteraciones patológicas relevantes. Sin embargo, la Inspección manifiesta categóricamente que, si bien al inicio de un infarto dicha prueba puede no ser concluyente, su sensibilidad en los registros secuenciales es muy alta -y al paciente se le practicaron dos en un lapso de siete días-. Además, en el infarto establecido "aparecen manifestaciones ECG que indican la necrosis".
Que en el caso se trataba de un infarto evolucionado o subagudo, es decir con varios días de evolución, se deduce de los análisis clínicos realizados al ingreso del paciente en el Hospital el 20 de mayo, cuyos resultados apuntan que "las proteínas que vuelven a la normalidad pasados 3 días ya estaban normalizadas y las que permanecen altas hasta aproximadamente 14 días, estaban elevadas. En ese rango de tiempo se produjo el infarto". Es decir, que hubo de producirse entre el 6 y el 17 de mayo.
Del mismo modo, los peritos de la aseguradora del SMS coinciden en señalar que "es probable que la electrocardiografía realizada en Atención Primaria mostrara signos que hicieran sospechar una cardiopatía isquémica, probablemente de infarto de miocardio evolucionado (onda Q)". Y, de hecho, al ingreso del paciente en urgencias hospitalarias el 20 de mayo se anota "aporta ECG?IAM", lo que resulta expresivo de que el electrocardiograma aportado por el paciente ya mostraba signos de infarto.
En consecuencia, en la medida en que la facultativa de Atención Primaria no advirtió los signos sugestivos de infarto agudo de miocardio en los registros electrocardiográficos, incurrió en un error de diagnóstico contrario a la lex artis, y ello a pesar de que el resto de síntomas que manifestaba el paciente pudieran llevar a confusión y a la presentación atípica del dolor coronario.
En un supuesto similar de error en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en Atención Primaria, la STS 3ª, de 20 de marzo de 2007 señala que "hubo un error de diagnóstico al no valorarse acertadamente que el paciente había tenido un infarto, error que determinó que no se pusieran los medios de tratamiento adecuados al padecimiento que aquel sufría, y por el que acudió al centro médico (...) y esa indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, a la que aluden los propios informes médicos y que se produjo a consecuencia de aquel error médico de diagnóstico es la que resulta sancionable, una vez que como ocurre en autos se ha producido un resultado dañoso (...) Es evidente por tanto que hubo una mala praxis médica, al diagnosticar la enfermedad y ante tal mala praxis hubiera incumbido a la Administración probar que en su caso, con independencia del tratamiento seguido se hubiesen producido las secuelas de afectación cardiológica finalmente ocasionadas por ser de todo punto inevitables, prueba que no se ha practicado en el caso de autos.
En definitiva, pues, como consecuencia de la mala praxis a que nos venimos refiriendo, no se prestó al paciente el tratamiento adecuado a su enfermedad, poniéndose los medios necesarios para combatir su padecimiento, y siendo ello así, y con independencia de que no se sepa cuáles hubieran sido los resultados finales de dicho tratamiento, acreditados como están los daños cardiovasculares con los que resultó, procede apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración".
En el caso sometido a consulta, la tardanza en alcanzar el diagnóstico de la patología cardíaca influyó en la producción de un daño al paciente, como señala la Inspección Médica en sus conclusiones, al indicar que el diagnóstico y tratamiento precoces, con la reapertura de la arteria responsable del infarto reduce la mortalidad e influye en gran medida en la extensión del área de necrosis, la cual constituye el factor fundamental que determina el grado de suficiencia contráctil del ventrículo izquierdo, pero para que sea útil tiene que aplicarse en las primeras horas de sufrir el infarto. Según explica el informe inspector, una alteración aguda y mantenida del aporte de sangre al músculo cardíaco produce una necrosis irreversible del miocardio, "la cual se instaura en las primeras 6 a 12 horas desde el inicio de los síntomas y tras la cual el fenómeno se hace irreversible. La magnitud de la masa necrosada condiciona la aparición de insuficiencia cardíaca y es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo (...) el tratamiento trombolítico puede reducir la mortalidad entre un 20 y un 50%, en dependencia del tiempo que haya mediado entre el comienzo de los síntomas y la aplicación del mismo, jugando un papel fundamental, por tanto, el diagnóstico precoz (...) De la precocidad con que se administre este tratamiento y la capacidad del mismo para lograr la apertura de la arteria responsable del infarto, depende en gran medida la extensión del área de necrosis, la cual constituye el factor fundamental que determina el grado de suficiencia contráctil del ventrículo izquierdo (...) El máximo beneficio de estas intervenciones se obtiene cuando se aplican precozmente después del inicio de los síntomas".
Deviene, entonces, esencial la determinación de en qué momento se produjo el infarto y si hubo una demora importante en demandar la asistencia sanitaria por parte del paciente, dado que en tal supuesto éste sería también responsable de los daños cardíacos padecidos.
La respuesta a esta interrogante no es sencilla, toda vez que el paciente, tanto al consultar en el ambulatorio el 11 de mayo (consulta por dolor en epigastrio de 10 días de evolución y pinchazo en el tórax) como durante su primer ingreso en el Hospital el 20 de ese mismo mes, ubica cronológicamente el debut de su patología en el día 1 de mayo, cuando afirma que sintió un dolor torácico de 8 horas de evolución, que autotrata con cafinitrina, mejorando, por lo que no consulta. El informe de alta del Servicio de Cardiología se refiere a este episodio en los siguientes términos: "El día 1/05/07, estando en reposo, comienza con dolor inframamario que se irradia a epigastrio acompañado de sudoración y náuseas. Este cuadro se repite en primeros días pero de menor intensidad".
En el informe de valoración del daño personal sufrido por el paciente que aporta al procedimiento la aseguradora del SMS, folios 239 y ss, se afirma que, "para encontrar un cuadro compatible con un infarto evolucionado se requiere al menos 3 semanas desde el episodio agudo", lo que lleva a la perito informante a ubicar temporalmente el infarto agudo de miocardio en el 1 de mayo de 2007, es decir, 10 días antes de acudir por primera vez al ambulatorio. En idéntica fecha lo sitúa, como la más probable, el primer dictamen aportado por la aseguradora y que obra a los folios 204 y siguientes del expediente.
Por el contrario, el perito del reclamante, sobre la base de los datos analíticos obtenidos al ingreso del paciente en el Hospital el 20 de mayo, ubica el infarto entre los días 6 y 17 de mayo.
La Inspección Médica, por su parte, explica que la muerte celular da lugar a la liberación a la circulación sanguínea de las sustancias contenidas en el interior del cardiocito: Mioglobina, Troponinas cardíacas T e I, Creatinfosfoquinasa (CK) Total, Creatinfosfoquinasa (CK-MB), lactodeshidrogenasa (LDH) y otras. De los biomarcadores miocárdicos, el que se considera más sensible y específico es la Troponina Cardíaca (T o I). Las Troponinas inician su elevación entre 4 y 7 horas de producido el evento y se mantienen por encima de valores normales de 7 a 14 días, pudiendo servir para un diagnóstico retrospectivo. Por su parte, la Creatinfosfoquinasa (CK) inicia su elevación en sangre entre las 4 y las 6 horas de producirse la lesión coronaria, con un pico máximo de entre 18 y 24 horas, volviendo a valores normales entre las 36 y 40 horas. Por su parte, la LDH inicia su elevación a las 12-18 horas del inicio del infarto, con una máxima elevación a las 48-72 horas y después va descendiendo progresivamente hasta valores normales a los 7-14 días del comienzo del cuadro. De otro lado, la mioglobina alcanza valores de anormalidad a las dos o tres horas de iniciarse el cuadro isquémico.
Los valores de estas proteínas en el análisis realizado al paciente al ingresar en el Hospital el 20 de mayo reflejaban un importante aumento de la Troponina T y de la LDH, mientras la CK y la mioglobina estaban en el rango de la normalidad. Como quiera que las dos primeras se mantienen por encima de los valores normales entre 7 y 14 días después del infarto y las dos últimas vuelven a la normalidad en un tiempo muy breve, entre 40 horas y 3 días como máximo, estima la Inspección Médica que el infarto hubo de producirse en ese rango de tiempo, es decir entre 14 (6 de mayo) y 3 (17 de mayo) días antes de la extracción de sangre (20 de mayo).
Ha de considerarse, no obstante, que tanto las manifestaciones del paciente el 11 de mayo, al acudir al Centro de Salud, en el que señala como motivo de la consulta un dolor en epigastrio de diez días de evolución y pinchazo en el tórax, como el valor normal -según los peritos de la aseguradora- de la CK obtenido en la analítica efectuada ese día, parecen descartar que el paciente se encontrara en esa fecha en la fase aguda del infarto, el cual debería haberse producido, si no el 1 de mayo, sí al menos tres días antes de la consulta en el ambulatorio, pues ese es el tiempo que necesitaría la indicada proteína para recuperar valores normales en sangre, lo que apuntaría a entre el 6 y el 8 de mayo.
En consecuencia, el paciente no demandó asistencia sanitaria hasta pasados varios días desde que se produjo el accidente vascular que dio origen al infarto de miocardio, lo que determinó que en las primeras horas tras el mismo, que es cuando la aplicación de un tratamiento adecuado puede evitar la necrosis del miocardio y la consiguiente insuficiencia cardíaca, aquél no pudo instaurarse, lo que determinó que los daños derivados del episodio isquémico se instauraran con carácter irreversible. Ahora bien, ello no excluye cualquier responsabilidad de la Administración, pues el error en el diagnóstico determinó que la tardanza en tratar de forma adecuada la lesión y revascularizar la zona del corazón regada por la arteria descendente anterior media se demorara varios días más, lo que a su vez determinó que la extensión del tejido necrosado fuera mayor, disminuyendo en proporción directa la funcionalidad del ventrículo izquierdo, cuya fracción de eyección quedó reducida a tan sólo un 30%, lo que determina una insuficiencia cardíaca grave.
Procede en consecuencia, declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, pues el error de diagnóstico cometido durante la asistencia prestada al paciente el 11 de mayo de 2007, en el Centro de Salud de Cartagena Oeste, determinó que los daños derivados del episodio isquémico fueran de mayor gravedad que si el tratamiento se hubiera instaurado de forma inmediata tras un diagnóstico acertado en Atención Primaria.
QUINTA.- Cuantía indemnizatoria.
I. Este Consejo Jurídico considera aplicable al presente caso la doctrina de la pérdida de oportunidades, que afecta esencialmente a los supuestos de error de diagnóstico o diagnóstico tardío y a los de tratamiento o asistencia tardía (Dictamen 71/2006), que coinciden con el sustrato de las imputaciones que formula la parte reclamante.
Y es que, como ya se ha indicado, la tardanza en la aplicación del tratamiento adecuado (reapertura de la arteria responsable del infarto) no puede considerarse como la única causa de la insuficiencia cardíaca que presenta el interesado, pero sí contribuyó a que los resultados fueran más graves y a una disminución de las posibilidades de supervivencia del mismo, toda vez que el retraso en la instauración del tratamiento correcto incidió en la mayor extensión de la necrosis tisular y ésta, a su vez, en una función ventricular (porcentaje de sangre que es capaz de expulsar el corazón en cada latido) disminuida. Como indica la Inspección Médica, ésta es la mejor determinante del pronóstico del infarto, de modo que, si la fracción de eyección es mayor del 50% el pronóstico es bueno, mientras que si es menor del 30%, el pronóstico es peor. La situación residual del paciente es de "Cardiopatía Isquémica Crónica con disfunción ventricular severa, la fracción de eyección está en torno al 30%".
Como ya se ha apuntado, aun cuando se hubiera instaurado el tratamiento correcto en el momento en que el paciente demanda por primera vez asistencia sanitaria, ello no habría permitido su curación toda vez que el infarto ya se encontraba evolucionado y la necrosis derivada del mismo ya se habría producido en las primeras horas tras el episodio agudo, único momento en que el tratamiento puede evitar que se produzcan daños permanentes. Como quiera que el hoy reclamante no acudió al Centro de Salud hasta pasados al menos tres días desde el infarto, los daños en el miocardio ya eran irreversibles. Ahora bien, la revascularización precoz habría podido evitar que los efectos de la isquemia cardíaca continuaran agravándose durante diez días más, que son los que transcurrieron desde que el paciente acude por primera vez al ambulatorio y el momento en que se le diagnostica el infarto. Y, de hecho, una vez se realiza la ACTP y se revasculariza la arteria descendente anterior, se consigue una mejora de la contractilidad miocárdica.
Así pues, de acuerdo con lo señalado, entre otros, en nuestro Dictamen núm. 35/2008, la consecuencia de la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad es que se indemniza no el daño final, sino el porcentaje de oportunidades de obtener una curación en tiempo oportuno o una situación residual de la salud del enfermo más favorable, como recoge la STS, Sala 3ª, de 4 de julio de 2007: "Es por ello que el Tribunal de instancia ha modulado la total indemnización a percibir teniendo en cuenta que ésta solamente debía de cubrir esa pérdida de oportunidad de ser sometido a un tratamiento óptimo (...), pero tomando muy en consideración que ello no garantizaba una completa sanidad puesto que, aunque la prontitud de la intervención elevaba las posibilidades de recuperación, había de partirse necesariamente de unos porcentajes muy bajos de curación.
(...) la plena indemnidad del perjuicio sufrido por el recurrente resultante de una pérdida de oportunidad de ser sometido a un mejor tratamiento en tiempo oportuno que, en cualquier caso, solo garantizaba en muy bajo porcentaje la posibilidad de recuperación".
En suma, en el presente supuesto el error de diagnóstico incrementó el riesgo e impidió que el paciente accediese prontamente a la asistencia adecuada, con independencia de que por su muy grave patología y por la tardanza en acudir a la Sanidad Pública, los daños padecidos ya en aquel momento resultaban irreversibles.
En definitiva, se ocasionó un daño indemnizable (artículo 141.1 LPAC), que no es la Insuficiencia Cardíaca en grado III-IV que finalmente se produjo, como sostiene la parte reclamante, sino la citada pérdida de oportunidad.
II. El reclamante solicita una indemnización de 214.111,16 euros. Dicho importe resulta de aplicar el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de tráfico desglosado en los siguientes conceptos:
- Incapacidad temporal: 60 días, de los cuales 26 de ingreso hospitalario y el resto impeditivos, 3.646,66 euros
- Secuelas: insuficiencia cardíaca grado III-IV, con FE del 30%, 60 puntos, 110.464,80 euros.
- Factor de corrección sobre la cantidad correspondiente a las secuelas, de incapacidad permanente absoluta, 100.000 euros.
Pero la indemnización no puede establecerse en función del mal estado de salud residual del paciente, que ya sufría una patología muy grave cuando acude al ambulatorio el 11 de mayo de 2007, como se ha indicado anteriormente, sino que sólo sería indemnizable la pérdida de oportunidad antes señalada.
La aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidades se traduce en que se indemniza no el daño final, como pretende la parte reclamante, sino el porcentaje de oportunidad, como sostiene la SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 15 de octubre de 2003: "Por tanto, lo que debe ser objeto de reparación es, solamente, la pérdida de la oportunidad de que con un tratamiento más acorde a la lex artis se hubiera producido un resultado final distinto y más favorable a la salud de la paciente ahora recurrente; el hecho de que se valore, exclusivamente, esta circunstancia obliga a que el importe de la indemnización deba acomodarse a esta circunstancia y que se modere proporcionalmente con el fin de que la cantidad en la que se fije la indemnización valore en exclusiva este concepto indemnizatorio"; también como dice la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 22 de abril de 2002: "pérdida de oportunidades o expectativas de curación lo que significa que no es pertinente condenar a la Administración sanitaria como si el daño íntegro fuera atribuible a la misma, sino en una proporción resultante de una valoración aproximativa de las probabilidades de éxito que se hubiesen derivado del tratamiento correspondiente a un diagnóstico adecuado".
Asimismo en nuestros Dictámenes 71/2006 y 321/2012, entre otros, se señaló que la valoración de la pérdida de oportunidades, necesariamente compleja, ha de basarse en criterios orientativos y equitativos.
El órgano instructor -para valorar la pérdida de oportunidad- se sustenta en el informe del perito de la correduría, que concreta el daño derivado del retraso diagnóstico de acuerdo con los siguientes criterios:
A) Secuelas.
- La situación residual del paciente es de una insuficiencia cardíaca de grado III, con una fracción de eyección del 30%. Conforme al baremo de referencia, esta situación se valoraría en 60 puntos, toda vez que dicho grado de insuficiencia, con FE entre 40-30% se valora en el rango de 30-60 puntos, correspondiendo 30 puntos a una FE mayor y, en consecuencia, mejor (40%), y 60 puntos a la peor del rango (30%).
- Considera que un diagnóstico precoz (10 días antes) hubiera podido reducir el volumen y extensión de la necrosis y, en consecuencia, la situación secuelar, de modo que podría haber incidido en el grado de insuficiencia cardíaca.
- Toma en consideración, asimismo, que como el interesado se demora en solicitar asistencia y posibilita que el episodio isquémico ya produzca determinados efectos irreversibles, en el mejor de los casos, es decir, si se hubiera podido aplicar el tratamiento revascularizador en el momento en que solicita asistencia por primera vez, el paciente quedaría con una insuficiencia cardíaca grado II, cuya valoración en el baremo está comprendida en el intervalo 10-30 puntos. Se toma el valor medio: 20 puntos.
- Si se restan los indicados 20 puntos a los 60 correspondientes a la insuficiencia cardíaca severa que padece el paciente como situación residual, arroja una valoración de 40 puntos, que sería la imputable al retraso en el diagnóstico.
En consecuencia, considerado el valor del punto (1.429 euros) correspondiente a las circunstancias de edad del paciente y al momento en que se produjo la lesión (2007), la cantidad a indemnizar por este concepto asciende a 57.160 euros.
B) Factor de corrección de incapacidad permanente absoluta.
Si, como se ha señalado supra, al retraso diagnóstico sólo le sería imputable la elevación del grado de gravedad de la insuficiencia cardíaca de grado II a III, señala el perito de la correduría que la menos grave de dichas insuficiencias ya conlleva de por sí una limitación para tareas de esfuerzo que, junto con la patología de base (diabetes, hipertensión, etc.), podría equipararse a una incapacidad permanente. A ello cabría añadir la insuficiencia tricuspídea con hipertensión pulmonar que pone de relieve la perito valoradora del daño para la aseguradora del SMS, que no tiene su origen en el accidente isquémico y que, por sí misma, produce disnea al paciente, folio 243 del expediente.
Por ello, considera el perito de la correduría que sólo sería achacable al retraso diagnóstico una escasa influencia en la situación de incapacidad permanente total del paciente y que cuantifica en un 25%, que aplica sobre la cuantía máxima prevista en el baremo para dicha incapacidad: 82.685,58 euros. Lo que arroja una cantidad de 20.671,39 euros.
C) Incapacidad temporal.
Si únicamente han de indemnizarse las consecuencias del retraso diagnóstico, no han de indemnizarse los días que exige la estabilización de cualquier síndrome coronario y que, según consenso, oscilan entre los 60 y los 90 días. Ello justifica que no haya de abonarse cantidad alguna por los días de hospitalización, que se consideran los propios de cualquier insuficiencia coronaria y necesarios para efectuar las pruebas diagnósticas, la angioplastia y su recuperación.
En cuanto a los restantes días de incapacidad temporal, los peritos, tanto de la aseguradora como de la correduría de seguros, proponen indemnizar únicamente los 10 días (entre el 11 y el 20 de mayo) que se retrasó el diagnóstico correcto, pues consideran que este retraso no incrementó el tiempo de incapacidad. Esta consideración, de hecho, es confirmada por el perito del reclamante, quien señala que el período invertido en la estabilización de las lesiones fue de 60 días, es decir, el mínimo considerado como estándar para la estabilización de un síndrome coronario.
En consecuencia, considera el Consejo Jurídico que procede indemnizar al reclamante en las siguientes cantidades:
- Por secuelas, 57.160 euros, partida que ha de incrementarse en 20.671,39 euros en aplicación del factor corrector de incapacidad permanente total.
- Por incapacidad temporal, 10 días impeditivos, a razón de 50,35 euros diarios, 503,50 euros.
Cuantía indemnizatoria total: 78.334,89 euros.
Dicha cantidad habrá de ser actualizada conforme a lo establecido en el artículo 141.3 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que concurren los elementos determinantes del nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad ha quedado, asimismo, acreditada.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización habrá de ajustarse a lo indicado en Consideración Quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
