Dictamen nº 77/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 17 de marzo de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de septiembre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 310/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 3 de julio de 2012, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por los daños que dice haber padecido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud (SMS).

Relata la reclamante que el 27 de septiembre de 2011 es intervenida por el traumatólogo Dr. x de los dedos 4^o y 5^o del pie izquierdo, por tenerlos en garra o martillo. El preoperatorio se basó únicamente en un análisis sanguíneo, sin que se le hiciera una radiografía de la zona a intervenir.

Tras la operación,  se le prescribe rehabilitación durante tres meses sin obtener mejoría alguna. Posteriormente, se le recomienda usar plantillas ortopédicas, por las que desembolsó 59 euros.

Debido a que las molestias continuaban pese al uso de las plantillas, acudió a consulta, siendo asistida en esta ocasión por otro traumatólogo que le prescribió una electromiografía. A la vista del resultado de dicha prueba, el facultativo decidió que debía ser reintervenida, detectándole, además, un acortamiento del gemelo de la misma pierna y retirándole las plantillas que le prescribió el Dr. x, ya que, según le dijo, no solucionarían su problema.

La reclamante solicita una indemnización, que no cuantifica, por los daños derivados de la defectuosa intervención que le realizó el Dr. x, dado que tiene que volver a ser intervenida, alegando, además, que para realizar una vida relativamente normal ha tenido que tomar a diario antiinflamatorios tras la operación.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del referido ente público sanitario, que procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que se le requiere para que aporte los medios de prueba de que pretenda valerse y evalúe económicamente la responsabilidad patrimonial por la que reclama.

Así mismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS, recabando de la Dirección Gerencia del Área de Salud I, Murcia Oeste, copia de la historia clínica de la paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia.

TERCERO.- El 26 de octubre de 2012, la referida Dirección Gerencia aporta la siguiente documentación:

- Copia de la historia clínica de la paciente obrante en el Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia.

- Copia de la historia clínica remitida por el Hospital de Molina.

- Copia de la historia clínica de la paciente remitida por el Hospital Mesa del Castillo.

Asimismo, se remite informe elaborado por el Dr. x, médico adjunto del Servicio de Traumatología del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de fecha 19 de octubre de 2012, del que se extractan los siguientes extremos:

"El tipo de intervención practicada  a la paciente el día 27/09/2011 consistió en cirugía del 4º y 5º dedo en garra del pie izquierdo, o también llamados dedos de martillo, siendo el propósito principal de este tipo de intervención el corregir en lo posible la deformidad de los dedos, prevenir los dolores y la aparición de nuevas deformidades (...) El procedimiento convencional consiste en realizar una cirugía asociada a corte sobre el hueso, mediante resección de la cabeza de la falange proximal, consistente en alinear el dedo unos milímetros por disminución de la longitud de la cadena esquelética para equilibrar el acortamiento de la cadena tendinosa. En ningún caso se trabajó en el gemelo interno.

Esta técnica fue en el momento de su intervención, septiembre de 2011, la idónea y conveniente para su dolencia (...)

La técnica utilizada con la paciente fue la correcta y atendiendo al momento de realización de la misma, no obstante el no obtener una recuperación total llevó a la paciente a decidir ser intervenida de nuevo, que con posterioridad, casi un año después por otro médico, y como consecuencia del avance de la ciencia y nuevas técnicas, se le ha aplicado otra técnica con el objetivo de intentar obtener el mejor resultado posible, pero que en nada tacha la 1^a intervención. Siendo esta nueva técnica que se le ha practicado, reciente en la Región de Murcia tan sólo realizada 3 o 4 veces en los últimos meses.

(...) En particular, y con anterioridad a la práctica de la intervención se tuvo en cuenta la situación personal del paciente y su problema, no fue necesario la realización de RX para la confirmación de diagnóstico de la paciente ya que era patente y manifiesto a la vista, sin ser objeto de controversia por la reclamante este extremo, se realizaron las pruebas oportunas de preoperatorio pero éstas corresponden al centro hospitalario concertado en Molina de Segura y con sus resultados que fueron evaluados se tomó la decisión final antes de operar, como queda documentado en la historia clínica. (....) El resultado de la intervención practicada a la paciente estaba dentro de lo previsible y posibles consecuencias de la misma. La paciente conocía las complicaciones postoperatorias que podían ocurrir, y como antes se ha dicho, nunca se le aseguró su total recuperación.

El hecho de que con posterioridad se programó nueva intervención no es como consecuencia de un error negligente en la 1^a intervención quirúrgica, la cual se practicó con normalidad, más bien tiene su causa en los riesgos típicos, una posible mala rehabilitación o en la culpa exclusiva de la paciente al no seguir las recomendaciones médicas utilizando calzado inadecuado demasiado corto que comprime el pie.

(...) la recidiva de la enfermedad y tratamiento de molestias con plantillas, es un riesgo típico de esta intervención, cuya presencia es posible estadísticamente, a pesar de un proceder quirúrgico adecuado, por lo que su aparición tras la cirugía, aunque constituye un resultado indeseado y poco probable, en modo alguno puede ser calificado de desproporcionado, cuando existe práctica quirúrgica correcta como es el presente caso.

(...) En el consentimiento informado firmado por la paciente se recogen como riesgos típicos: en primer lugar a) la recidiva de la deformidad, y n) que a veces quedan molestias residuales que pueden requerir tratamiento con plantillas, y en algunas ocasiones una segunda intervención. Circunstancias, por tanto, que conocidas y aceptadas, exoneran de toda responsabilidad...".

A modo de conclusión el informe finaliza señalando la falta de nexo causal, de acuerdo con los siguientes razonamientos:

"I. Las intervenciones en el pie izquierdo se ajustan a las buenas prácticas médicas como normo praxis, y era adecuada a la dolencia y se ejecutaron perfectamente sin error o negligencia.

II. El resultado indeseado para el paciente era típico, posible y además previsible por el tipo de intervención realizada. Riesgo típico anunciado en el documento de consentimiento informado.

III. La práctica de la 2^a intervención no determina por sí misma la existencia de error en la 1ª intervención.

IV. La colocación a la paciente de la plantilla (producto sanitario de uso externo no implantable) en el pie es una recomendación avalada por la doctrina científica para intentar obtener mejoría, y es un riesgo típico anunciado en el documento de consentimiento informado.

V. No se ha aportado prueba alguna por la reclamante que respalde la inadecuación de la asistencia prestada en la 1^a intervención.

Por tanto, no existe nexo causal entre el acto médico y el resultado, del que se derive responsabilidad del cirujano o del servicio sanitario recibido".

CUARTO.- Con fecha 6 de noviembre de 2012, se solicita informe a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica), sin que conste en el expediente su evacuación.

QUINTO.- La aseguradora del SMS aporta informe médico-pericial emitido por un especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1.- El diagnóstico inicial parece correcto y, de hecho, no requería la realización de pruebas complementarias.

2.- En principio, si lo que le duele al paciente son los dedos en martillo, no hay que investigar más, salvo que existan datos muy llamativos en cuanto a otras alteraciones biomecánicas, las cuales se suelen diagnosticar "de visu", y con una exploración clínica del pie, de la marcha y del apoyo. Por ello deduzco que no debía de presentar este tipo de alteración marcada, ya que no hubiera pasado inadvertida.

3.- No sabemos qué exploraciones concretas se le realizaron a esta paciente, pero creo que se actuó correctamente interviniendo sólo los dedos en martillo; se trata de una cirugía sencilla que podía haber sido suficiente para aliviar el dolor, sin necesidad de aventurarse de inicio a cirugías más agresivas y de incierto resultado".

SEXTO.- Con fecha 12 de abril de 2013 se confiere trámite de audiencia a los interesados, sin que conste la presentación de alegaciones por su parte.

SÉPTIMO.- El 21 de agosto de 2013, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurre el necesario nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, ni la antijuridicidad de éste, dado que la intervención realizada se ajustó a normopraxis.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido el pasado 13 de septiembre de 2013.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

De conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

La reclamación fue interpuesta por persona legitimada y dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular de la función pública de asistencia sanitaria y titular de los centros donde se atendió a la paciente.

El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.

En relación con la decisión de continuar el procedimiento sin que haya evacuado el informe la Inspección Médica en el plazo de los tres meses, conforme al Protocolo de Agilización de los procedimientos de responsabilidad patrimonial aprobado por el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en fecha 27 de mayo de 2011, este Órgano Consultivo muestra su conformidad con tal decisión en el presente caso, puesto que concurre el supuesto considerado en nuestro Dictamen núm. 193/2012: "sólo cabrá continuar los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto en el artículo 42.5,c) LPAC sin que se haya evacuado el informe preceptivo y determinante, cuando en el expediente existan suficientes elementos de juicio para adoptar la decisión que resuelva el procedimiento, pues de lo contrario la Administración no podría resolver expresamente sobre el fondo hasta tanto no fueran emitidos aquellos informes y cumplidos los demás trámites preceptivos". Efectivamente, la decisión contenida en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos ofrecidos por el traumatólogo que atiende a la paciente -quien señala la indicación de la cirugía aplicada en la primera intervención, el ajuste a normopraxis de la técnica empleada durante la misma y de la indicación de plantillas ortopédicas tras la operación-,  así como por las valoraciones del informe pericial de la aseguradora, que no advierte mala praxis en la realización de la actuación sanitaria a la que se imputa el daño alegado por la reclamante, quien, por otra parte, no ha presentado prueba pericial que sostenga sus imputaciones.

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. Consideraciones generales.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención sanitaria que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultados, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la asistencia del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado de la misma, una obligación de desplegar adecuadamente los medios y recursos disponibles, lo que requiere un juicio valorativo acerca del estándar de disponibilidad de dichos medios y su aplicación a las circunstancias del caso de que se trate.

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de medios disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

Además de lo anterior, es esencial destacar que la relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la producción de unos determinados daños físicos o psíquicos, cuya existencia se imputa al funcionamiento anormal del servicio sanitario de que se trate, requiere de la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de las consecuencias que, para la salud humana, tiene la actuación sanitaria en cuestión, en el específico contexto que presenta cada caso. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999), siendo de destacar que en el supuesto que nos ocupa dicha actividad probatoria no ha sido llevada a cabo.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios. Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.

Señala la reclamante los siguientes extremos en los que basa su reclamación:

1. No realización de radiografía de la zona a intervenir. El preoperatorio se basó sólo en un análisis de sangre.

Contesta el médico interviniente que no fue necesario realizar radiografías para la confirmación del diagnóstico de la paciente, ya que era patente y manifiesto a la vista.

Así lo confirma el perito de la aseguradora, para quien el diagnóstico de los dedos en martillo o en garra "es básicamente clínico, no siendo necesario (salvo en casos excepcionales) llevar a cabo estudios complementarios (RX, ecografía, RMN...)".

Por la actora no se justifica que concurrieran en ella circunstancias excepcionales que exigieran o hicieran aconsejable o necesaria la realización de estas pruebas complementarias, por lo que ha de concluirse con los médicos informantes que el preoperatorio realizado en este caso fue suficiente y el establecido por la ciencia médica.

2. La no resolución del problema y la consiguiente necesidad de una segunda intervención pone de manifiesto que la primera no fue correctamente realizada.

De conformidad con los informes médicos aportados al procedimiento por la Administración, la primera de las intervenciones estaba plenamente indicada, pues cuando los dedos han perdido movilidad y la deformidad resulta dolorosa a la hora de caminar, se impone el tratamiento quirúrgico, que es el único que proporciona resultados definitivos. En cualquier caso, la interesada no llega a manifestar que la intervención no estuviera indicada en su caso.

Según el perito de la aseguradora del SMS, existen varias técnicas quirúrgicas, pero la más habitual consiste en la resección de la cabeza de la primera falange del o de los dedos afectos, tratándose de un acto quirúrgico sencillo, que se realiza bajo anestesia local y con muy baja tasa de complicaciones. Esta técnica es la que se aplicó a la paciente. Señala el perito que se actuó correctamente interviniendo sólo los dedos en martillo, dado que se trata de una cirugía sencilla y que podía haber sido suficiente para aliviar el dolor, sin necesidad de aventurarse de inicio en cirugías más agresivas y de resultado incierto. Sólo cuando se advierte que la primera intervención no ha sido eficaz en la resolución del problema, se emiten otros diagnósticos (metatarsalgia mixta, quinto dedo superductus y acortamiento del tendón de Aquiles) que pudieran ser la causa de los dedos en martillo.

Si estos diagnósticos debieron haberse alcanzado de manera previa a la realización de la primera intervención es algo que queda huérfano de prueba en el expediente remitido al Consejo Jurídico, lo que redunda en perjuicio de quien soporta el onus probandi, que no es sino la reclamante, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil). En cualquier caso, el perito de la aseguradora afirma en sus conclusiones que, "en principio, si lo que le duele al paciente son los dedos en martillo, no hay que investigar más, salvo que existan datos muy llamativos en cuanto a otras alteraciones biomecánicas, las cuales se suelen diagnosticar "de visu" y con una exploración clínica del pie, de la marcha y del apoyo", de donde deduce que la paciente "no debía de presentar este tipo de alteración marcada, ya que no hubiera pasado inadvertida".

Así pues, la intervención estaba indicada y se practicó conforme a la técnica ordinaria, sin que la aparición de una recidiva de la enfermedad, la necesidad de someterse a rehabilitación o el uso de plantillas ortopédicas correctoras en el postoperatorio puedan considerarse como circunstancias demostrativas de la incorrección de la técnica utilizada, sino antes bien como complicaciones típicas de la intervención, descritas en la literatura médica y que, además, constaban en el documento de consentimiento informado firmado por la paciente con anterioridad a la operación, asumiendo así el riesgo de su materialización.

Cabe concluir, por tanto, que se produjo una complicación de las descritas como típicas de la intervención, cuya aparición no permite presumir la aplicación de una mala técnica quirúrgica. Ha de recordarse en este punto que en la prestación sanitaria la obligación es, como se ha dicho, de medios, no de resultado, sin que pueda exigirse del médico una garantía de curación en todo caso, sino la aplicación de todos los medios que estén disponibles y que se consideren necesarios en atención al caso y al estado de la ciencia médica. La determinación de si en el supuesto sometido a consulta se omitió alguno de estos medios habría exigido la aportación de un aprueba pericial suficiente para desvirtuar los informes obrantes en el expediente que afirman la adecuación de la atención sanitaria prestada a la paciente a los estándares asistenciales que constituyen la "lex artis", lo que no ha sido cumplimentado por quien venía obligado a ello, por soportar la carga de la prueba.

Tampoco llega a realizar la interesada, ni siquiera tras el requerimiento explícito que a tal efecto le dirige la Administración, la evaluación económica del daño por el que reclama ser indemnizada, a lo que venía obligada por así exigirlo el artículo 6.1 RRP.

En consecuencia, no acreditándose la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, no concurre la adecuada relación de causalidad para generar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no haberse acreditado los requisitos necesarios para el surgimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

No obstante, V.E. resolverá.