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Dictamen 137/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 19 de mayo de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 23 de septiembre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 327/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de diciembre de 2005, x, y, actuando en su propio nombre y en su condición de herederas testamentarias de su hermana x, bajo la dirección letrada de x según exponen, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos:
x (en lo sucesivo la paciente), de 81 años, ingresó en la Fundación Hospital de Cieza el 29 de enero de 2005, a través del Servicio de Urgencias, siendo dada de alta el 2 de febrero siguiente con el diagnóstico médico de insuficiencia respiratoria aguda por infección respiratoria (por probable insuficiencia respiratoria crónica), precisando para su curación tratamiento domiciliario de oxigenoterapia al menos 16 horas al día durante un periodo de un mes.
A las 14 horas del mismo día 2 de febrero, se le notificó por parte del Hospital a la empresa -- el suministro de oxígeno en el domicilio de la paciente; no obstante lo cual, ante la gravedad de la enfermedad de la paciente y el retraso de la empresa en suministrar dicho servicio se realizaron varias llamadas por parte de los familiares a aquélla, sin que se presentara nadie a suministrar dicho servicio hasta las 10 horas del día siguiente, 3 de febrero, cuando, según prescripción médica, el oxígeno debería haber estado a disposición de la paciente el día 2, a las 16 horas, es decir, 18 horas antes; como consecuencia de ello, según exponen, la paciente falleció a las 23 horas del día 2, siendo la causa natural de dicho óbito "Edema agudo de pulmón por cardiopatía isquémica".
Señalan que la situación fue muy desesperada, pues una vez en su domicilio la paciente sufre una crisis médica, y dos de sus familiares acuden al Centro Ambulatorio de Blanca, en el que le explican al médico de guardia, Dr. x, la situación y éste acompañado de un ATS acuden al domicilio 15 o 20 minutos después sin ambulancia y sin oxígeno, encontrando a la paciente agonizando e intentando reanimarla sin éxito. Dicho médico se niega a firmar el parte de defunción, alegando que no es el médico de la fallecida.
Consideran que el hecho de no haberle suministrado a la paciente el oxígeno que necesitaba para la curación del edema pulmonar que padecía, fue la causa de su fallecimiento, atribuible a un funcionamiento anormal del servicio sanitario.
Finalmente, solicitan una indemnización de 24.826,43 euros, en aplicación por analogía del baremo de indemnizaciones por muerte relativo a accidentes de tráfico. También proponen como prueba documental la aportada al escrito de reclamación (folios 9 a 27) y la testifical de las dos personas cuyos datos aportan.
SEGUNDO.- Por oficio de 20 de febrero de 2006, el órgano instructor solicitó informe a la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones sobre si el servicio de urgencias prestado por los centros concertados sanitarios constituye un servicio de los contratados, y si entre los servicios concertados se encuentra el tratamiento domiciliario de oxigenoterapia. Desde la indicada Dirección General le contestan (folio 20) que la Fundación Hospital de Cieza tiene concertada la atención de urgencia para pacientes de su respectiva zona de influencia. Con respecto a las terapias respiratorias domiciliarias, informa que su ejecución está concertada con diversas empresas y se dirigen desde los hospitales públicos del Servicio Murciano de Salud, no siendo objeto de concierto alguno.
TERCERO.- Ante la información suministrada, el Secretario General Técnico del Servicio Murciano de Salud remite oficio al Director Gerente de la Fundación Hospital de Cieza, inhibiéndose de la tramitación de este expediente en virtud de lo dispuesto en el concierto singular suscrito el 1 de febrero de 2005. También se le notificó esta decisión a las reclamantes (folio 22).
CUARTO.- El Director Gerente del indicado Centro Hospitalario, mediante escrito de 19 de junio de 2006, discrepa de la decisión anterior, dado que los tratamientos domiciliarios de oxigenoterapia se dirigen desde los hospitales públicos, habiéndose limitado a prescribir el tratamiento y a notificarlo a la entidad prestadora del servicio --, por lo que considera que la competencia para tramitar la reclamación de responsabilidad patrimonial es del Servicio Murciano de Salud, citando otros precedentes.
QUINTO.- Con fecha 31 de julio de 2006, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas, entre ellas a la Correduría -- para su traslado a la compañía aseguradora del ente público.
Al mismo tiempo se requiere a la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones que informe sobre los siguientes aspectos: si el Servicio Murciano de Salud tiene concertado con la empresa -- la prestación de terapias respiratorias domiciliarías para el ámbito territorial de Blanca; cuál es el procedimiento para autorización del tratamiento, con indicación de si la autorización debe ser previa a la prestación del servicio, y si recibió informe de alta de este servicio por la empresa --, a solicitud de la Fundación Hospital de Cieza, con fecha 2 de febrero de 2005 u otra distinta.
También se solicitaron a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia el informe del médico del Servicio de Urgencias del Ambulatorio de Blanca, y a la Fundación Hospital de Cieza copia de la historia clínica e informe de los profesionales que atendieron a la paciente.
SEXTO.- Desde la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones se remite una nota interior al órgano instructor, en la que se informa lo siguiente (folio 37):
"1. El municipio de Blanca está incluido en el Área VI de las que se divide el territorio de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia a efectos sanitarios, siendo su hospital de cabecera el Morales Meseguer, ubicado en Av. Marqués de los Vélez, de Murcia, si bien, el Hospital de Cieza tiene concierto sustitutorio para la asistencia sanitaria especializada de los habitantes de Cieza, Abarán y Blanca, en las especialidades de que el mismo dispone.
2. En las fechas que se indican en la reclamación, la empresa -- estaba concertada para la gestión del servicio de oxigenoterapia domiciliaria en el zona de Murcia (Áreas Sanitarias I, III, IV, V y VI).
Dado que la prescripción y seguimiento de las prestaciones se hace desde los hospitales correspondientes, esta Dirección General no tiene conocimiento de otros datos aparte de los más arriba aportados".
Ante esta respuesta, el órgano instructor solicita aclaración sobre determinados extremos (folios 39 y 40):
"1.- Si la prescripción del servicio de oxigenoterapia domiciliaria puede ser prescrito (sic) directamente por un Centro Concertado o ha de efectuarse a través de un hospital público.
2.- Si se necesita autorización previa para poder prescribir dicho tratamiento o del Hospital público de referencia o desde esa Dirección General.
3.- Si en todo caso debe comunicarse la solicitud y prestaciones del citado tratamiento por la empresa prestadora o por el Centro Concertado a esa Dirección General como manifiesta la Fundación Cieza en su informe.
4.- En qué plazo debe suministrarse por la empresa contratada dicho tratamiento desde que es solicitado por el Centro que corresponde".
Dicha solicitud de aclaración fue reiterada en fecha 10 de octubre de 2006 (registro de salida el 18 siguiente).
SÉPTIMO.- Por oficio de 13 de septiembre de 2006 (registrado de salida el 14 siguiente) se notifica a la empresa -- su condición de parte interesada en el procedimiento administrativo a los efectos oportunos.
OCTAVO.- Desde la Fundación Hospital de Cieza se remite copia de la historia clínica de la paciente (folios 41 a 59).
NOVENO.- Por la Gerencia de Atención Primaria de Murcia se remite informe del médico que atendió a la paciente en su domicilio (folio 64), en el que informa lo siguiente:
"Esa noche (referida al 2/2/2005) se presentaron dos personas en el centro narrándome que tenían un problema con la empresa suministradora del oxígeno domiciliario para un familiar que había sido dada de alta ese mismo día desde el Hospital Fundación de Cieza y que se encontraba mal, a lo que yo indico que me acercaría a su domicilio a valorarla, lo que realizo inmediatamente. Y en no más de 5 a 10 minutos me encuentro en la cabecera de la paciente, encontrándome en la cama de la 1ª planta de la vivienda a una mujer de aproximadamente 80 años de edad sin detectarle signos vitales, realizo entonces una reanimación cardiopulmonar con masaje cardiaco externo sin resultado positivo y por supuesto sin que estuviera indicado medicamente la RCP avanzada (más de 80 años y probable fallo cardiaco)". Respecto al hecho de no querer certificar el fallecimiento de x responde que "al no conocer el historial médico de la paciente y haberme relatado la familia el problema con la empresa de oxígeno, decido iniciar los trámites oportunos para que quedara certificada fehacientemente y sin ningún género de dudas la causa de la muerte, poniéndolo en conocimiento del SR. JUEZ DE GUARDIA para que decidiera la actuación reglamentada en este caso".
DÉCIMO.- Por oficios de 6 de noviembre de 2006 y de 23 de enero de 2007, el órgano instructor solicitó informe al Director Gerente del Hospital General Universitario Morales Meseguer sobre los siguientes extremos:
"1.- Si la gestión de las terapias domiciliarias se dirigen desde los Hospitales públicos, tal como indica el Director General de Régimen Económico y Prestaciones, ¿cuál es el procedimiento que habitualmente se sigue cuando la prescripción se realiza desde un Hospital concertado?
2.- ¿Es posible, si la prescripción de ese tratamiento la realiza un hospital concertado, que este pueda contactar directamente con la empresa suministradora, al efecto de que el paciente consiga inmediatamente el oxígeno o es preciso autorización previa, en este caso, del Hospital Morales Meseguer?
3.- ¿Recibieron solicitud de oxígeno para x desde el Hospital Fundación de Cieza? Si es así, indique en qué fecha y por quien.
Igualmente debe indicar fecha en que, en su caso, se dirigió la solicitud desde ese Hospital a la empresa -- (adjuntar copia de documento al respecto, si se hace dicha petición por escrito y si no es así indique la forma de hacerlo).
4.- ¿Ejercen algún tipo de control para comprobar la efectiva realización por las empresas contratistas del servicio requerido?".
En la contestación, la Directora Gerente del citado Centro Hospitalario responde (folio 72):
-A la pregunta 1:
"Como regla general, la prescripción facultativa de oxigenoterapia a un paciente por un mes (según se refiere en el escrito de reclamación), se considera como prescripción transitoria o provisional, y en consecuencia, no es objeto de seguimiento y control por este Hospital de referencia, quedando a criterio del médico prescriptor la indicación de la terapia y el seguimiento del paciente".
-A la pregunta 2:
"Este Centro no tiene conocimiento de normativa alguna que exija la autorización previa por este Centro, en el caso que nos ocupa (prescripciones urgentes o transitorias). Además de lo expuesto en el apartado 1, al alta del paciente se le facilita un teléfono de contacto con la empresa suministradora de oxígeno para que se proceda a su suministro urgente".
-A la pregunta 3:
"No, conforme se ha informado ya en las preguntas anteriores".
-A la pregunta 4:
"El Centro puede tener conocimiento de posibles incidencias a través de las correspondientes reclamaciones".
Finalmente, señala que "sin perjuicio de lo anteriormente expuesto, este Centro entiende que para la adecuada valoración de los hechos objeto de reclamación, resulta imprescindible recabar la información correspondiente tanto del Hospital Fundación de Cieza (y concretamente, su médico prescriptor) como de la Empresa suministradora de Oxigenoterapia, en este último caso por la presunta falta de respuesta a la solicitud urgente del equipo de oxígeno".
UNDÉCIMO.- Por el órgano instructor se reitera la petición de informe al facultativo que atendió y prescribió la oxigenoterapia a la paciente, Dr. x, cuyo informe se remite el 20 de marzo de 2007 con el siguiente contenido (folios 76 y 77):
"La mencionada paciente, de 81 años en aquel momento, refería antecedentes de hipertensión arterial que trataba con 5 mg de amlodipino. Ingresó tras llevar 15 días con tos y dificultad respiratoria, apreciándose al ingreso roncus y sibilantes en la auscultación pulmonar, hallazgos compatibles con una infección respiratoria de vías bajas (tipo bronquitis aguda). Las analíticas mostraban leucocitosis (14.200 leucocitos), algo sugestivo de proceso infeccioso. La radiografía de tórax puso de manifiesto la existencia de un nódulo en la región posterior del lóbulo superior derecho. La gasometría arterial realizada en urgencias diagnosticó una insuficiencia respiratoria (pH de 7.46 p02 de 49 pC02 de 35.1 y HC03 de 24.4) previamente no conocida, motivo por el que se decidió el ingreso de la paciente.
Durante el ingreso se procedió a tratamiento con oxígeno, broncodilatadores y antibiótico (levofloxacino), con mejoría de los síntomas de la paciente. Sin embargo, en el momento del alta se realizó una nueva gasometría para verificar si se había resuelto por completo la situación de insuficiencia respiratoria. Los resultados de dicha gasometría fueron los siguientes: pH de 7.360 p02 de 61 pC02 de 49,6 y HC03 de 27,4. Se apreciaba una notable mejoría de la presión parcial de oxígeno con respecto a la de ingreso, si bien, dado que la paciente era bastante mayor y nunca había utilizado fármacos broncodilatadores con anterioridad, decidí prescribir oxigenoterapia domiciliaria por espacio de un mes, de cara a consolidar la mejoría, si bien la indicación estricta de oxigenoterapia domiciliaria exige una presión parcial de oxígeno menor de 55 mmHg (menor de 60 mmHg si coexiste una insuficiencia cardíaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar crónica o "cor pulmonale"). Mi intención era mantener el tratamiento por espacio de al menos un mes, hasta verificar que la paciente mantuviese una presión parcial de oxígeno mayor de 60 mmHg.
Mi modo de proceder al indicar oxigenoterapia a domicilio consiste en informar al paciente y familia de la prescripción, facilitándoles el documento que exige la empresa dispensadora del servicio, donde consta dicha prescripción (en el caso que nos ocupa, oxígeno con concentrador y gafas nasales, a 1,5 litros por minuto, al menos 16 horas diarias que deberían incluir las de sueño), además de avisar a la empresa responsable (-- en aquel momento) del alta inminente de un paciente que precisa oxígeno a domicilio. Si bien me resulta imposible recordar en concreto el momento de la llamada, se me ha informado que existe registro de una llamada a -- desde el hospital el día del alta de x".
DUODÉCIMO.- Por el órgano instructor se requirió a la empresa suministradora de oxígeno domiciliario, --, un informe sobre los siguientes extremos (folios 74 y 78):
"1.- Si con fecha 2-2-05 recibió aviso de prestar suministro de oxígeno en el domicilio de x, vecina de Blanca.
2.- Si es así indique si el aviso se efectuó desde el Hospital Fundación de Cieza, y por quién, o si fue realizado por parte de los familiares de la paciente.
3.- Protocolo de actuación seguido por esa empresa para suministrar el servicio una vez recibido el correspondiente aviso.
4.- Tiempo que suele tardar esa empresa en suministrar el Servicio una vez recibido el aviso.
5.- Causas por las cuales, en este caso tardó 18 horas, según los reclamantes en suministrar el servicio de oxigenoterapia domiciliaria".
Esta petición de informe fue reiterada, aunque no consta que fuera contestada.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 27 de marzo de 2007 se reitera la petición de informe a la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones sobre las cuestiones indicadas en el Antecedente Sexto, informando lo siguiente (folio 82):
"1. La prescripción de oxigenoterapia domiciliaria no puede hacerla un centro concertado; no obstante, dado el carácter público de la Fundación Hospital de Cieza, deben existir relaciones fluidas entre este Hospital y el Hospital Morales Meseguer. Para concretar estas relaciones deben realizar la pregunta a la Dirección Gerencia de este último Hospital.
2. No se necesita autorización de esta Dirección General para prescribir el tratamiento de oxigenoterapia domiciliaria.
3. No se debe comunicar la solicitud a esta Dirección General.
4. En el contrato de fecha 1 de junio de l987 no se especifica plazo de suministro".
DECIMOCUARTO.- En fecha 22 de mayo de 2007 se solicitó informe a la Inspección Médica, que fue reiterado por oficio de 1 de junio de 2012 (folio 100).
DECIMOQUINTO.- Por parte de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, --, se aporta dictamen pericial colegiado, de 28 de septiembre de 2009, en el que se contienen las siguientes conclusiones:
"1. El paciente falleció, según el informe de la autopsia, como consecuencia de una insuficiencia cardiaca aguda (edema agudo de pulmón) en probable relación con una cardiopatía isquémica.
2. El factor principal en el fallecimiento del paciente fue su edad y el estado de varios de sus procesos crónicos (hipertensión, intolerancia a la glucosa, obesidad).
3. La asistencia desde el Centro de Salud fue adecuada en tiempo y forma, siguió el protocolo de actuación.
4. La atención a la parada cardiorrespiratoria fue correcta.
5. No hay datos suficientes para afirmar que el retraso en la administración de la oxigenoterapia domiciliaria tuviera relación con el fallecimiento.
6. La indicación de la oxigenoterapia domiciliaria no respondía a los criterios gasométricos establecidos por la SEPAR".
DECIMOSEXTO.- En fecha 11 de junio de 2013 (registro de salida) se remite el informe por la Inspección Médica, que concluye:
"Independientemente de la causa o factor desencadenante de la hipoxemia, se trató adecuadamente el estado agudo con oxigenoterapia y corticoides.
Durante el ingreso se trató con antibiótico, broncodilatadores, corticoide y oxígeno; pauta que cubre ampliamente cualquiera de las posibilidades etiológicas que se tuvieron en cuenta y además es idónea en caso de que la causa de la descompensación tuviese un componente cardíaco más acusado.
La misma terapéutica se prescribió para tratamiento domiciliario: el antibiótico, los broncodilatadores y corticoide en presentaciones para adquisición en farmacia; el oxígeno para suministro en el domicilio por una empresa especializada.
La paciente en su casa se sintió mal, desconocemos las manifestaciones de este malestar, la hora y las circunstancias, y sabemos que no llegó a suministrársele oxígeno, no siendo esta circunstancia achacable a la paciente o a sus allegados.
Haber pautado oxígeno y no haberlo puesto a disposición de la paciente en tiempo, hace que su fallecimiento a las pocas horas del alta hospitalaria pueda incluirse en una causa de responsabilidad por no utilizar los medios previstos y esenciales para la asistencia de su proceso".
DECIMOSÉPTIMO.- Otorgados trámites de audiencia a las partes interesadas, por parte de x, en representación de la mercantil --, se aportan alegaciones en las que manifiesta:
"PRIMERO
La prescripción médica era de 15 horas de suministro de oxígeno lo que supone, a su vez, que la paciente podía estar una parte importante del día sin dicho suministro.
SEGUNDO
Lo que en su momento se pactó con el Servicio Murciano de Salud fue la instalación de los equipos necesarios para la prestación del servicio dentro del plazo de 24 horas. Es importante destacar en este punto (i) que el concurso de 1987 no especificaba el tiempo de respuesta (ii), que -- nunca tuvo la consideración de un servicio de urgencias, por lo que éstas debían quedar cubiertas por el hospital en todo caso (iii), el contrato entre -- y el INSALUD contemplaba la atención a pacientes crónicos que no requiriesen una atención urgente (iv), la reclamante atribuye a -- el carácter de servicio de urgencias, cuando la realidad es que -- prestaba un servicio de comunicación de la hora de instalación de los equipos y de orientación sobre el modo de actuar en caso de empeoramiento -acudir a los servicios de urgencias del hospital- durante las 24 horas del día.
TERCERO
A mayor abundamiento y con independencia de lo anterior, el empeoramiento de la paciente en su domicilio debió intentar solucionarse trasladando a la misma al hospital, del que procedía.
CUARTO
La paciente estaba afectada seriamente por una cardiopatía isquémica; esta dolencia no está relacionada con la falta de oxígeno. Puede ser provocada por la hipertensión sistémica pulmonar por insuficiencia respiratoria aguda.
Además de lo anterior, el cuadro médico revela hipertensión crónica y altos niveles de colesterol.
A modo de conclusión, puede afirmarse que las múltiples patologías que sufría la paciente habrían producido el resultado fatal, con suministro de oxígeno o sin él".
DECIMOCTAVO.- La propuesta de resolución, de 11 de septiembre de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
DECIMONOVENO.- Con fecha 23 de septiembre de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con artículo 12.1 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Las reclamantes, en su condición de herederas testamentarias de la paciente fallecida, ostentan la condición de interesadas (artículos 31, en relación con el 139.1, ambos LPAC), estando legitimadas para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia, si bien, al encontrarse contratada la gestión del servicio de oxigenoterapia domiciliaria con la empresa --, ésta también ostenta dicha legitimación, habiéndosele otorgado un trámite de audiencia en el procedimiento como exige el artículo 1.3 RRP.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha del fallecimiento (el 2 de febrero de 2005) y la de la presentación de la reclamación (el 26 de diciembre siguiente).
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha rebasado los tiempos prudenciales para ello.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
CUARTA.- Sobre las carencias probatorias en relación con el nexo causal entre la imputación al funcionamiento del servicio público y el daño alegado (fallecimiento de la paciente).
Las reclamantes atribuyen el fallecimiento de la paciente al hecho de que no se le hubiera suministrado el oxígeno que necesitaba para la curación del edema pulmonar que padecía, atribuible al funcionamiento anormal del servicio público.
Sin embargo, no se han acreditado los siguientes extremos para sostener una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio público y el fallecimiento de la paciente, a la que se contrae la imputación de las reclamantes, por los siguientes motivos:
1. En relación con el informe de la autopsia y la causa de la muerte (edema agudo de pulmón por cardiopatía isquémica), la Inspección Médica expresa que: "En realidad, no solamente se dice que en el pulmón derecho hay un intenso edema pulmonar que rezuma líquido espumoso, sino que también se dice que el edema agudo de pulmón se debe a cardiopatía isquémica. La cardiopatía isquémica es un hecho casi diríamos obligado a los 81 años, y en la apertura de cavidades y miocardio pueden observarse los vasos del corazón engrosados, calcificados, obstruidos etc. Puede haber zonas de mayor afectación (...) El edema pulmonar, una vez diagnosticado, tampoco es un signo patognomónico de insuficiencia cardiaca y puede estar producido por una patología muy variada en la que se incluyen alteraciones de la membrana alveolo capilar, de la presión oncótica del plasma y del drenaje linfático (...)".
A su vez, el informe pericial aportado por la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud expresa el siguiente parecer: "En el caso que nos ocupa, se produjo un episodio de muerte súbita en una paciente con antecedentes de hipertensión arterial, prediabetes y obesidad. A pesar de lo escueto del informe de autopsia, podemos estar de acuerdo, en que la causa más probable de fallecimiento fue un fallo cardiaco asociado a cardiopatía isquémica, que originó una insuficiencia cardiaca, que en su manifestación más aguda, se denomina edema agudo de pulmón".
2. Según afirma la Inspección Médica, el episodio clave desencadenante del fallecimiento no está determinado, así como que hay una falta de precisión en cuanto a los síntomas que llevaron a los familiares de la fallecida a solicitar la presencia del médico del Servicio de Urgencia por la noche y una falta de precisión sobre la hora de presentación de esos síntomas. Expone que no hay relato cronológico desde el mediodía cuando le dieron el alta en la Fundación Hospital de Cieza hasta las 22 horas aproximadamente. Sí se sabe que cuando el médico del Servicio de Urgencias llegó al domicilio la paciente había fallecido (hora del fallecimiento a las 22,45 horas, según el certificado de defunción). Otros extremos no aclarados es por qué no se acudió al Centro Hospitalario más próximo ante el empeoramiento de la paciente de acuerdo con lo expresado en el escrito de reclamación, y ante el hecho de que no acudiera al domicilio la empresa que suministraba el oxígeno a domicilio. A este respecto, la Inspección Médica expresa que la existencia de varias llamadas a aquélla en ese periodo de tiempo sólo acredita que reclamaron el servicio prescrito, añadiendo el órgano instructor que no acreditan el empeoramiento de la paciente "ya que no resulta comprensible que no se llame antes a un servicio de urgencias o se la trasladase al Centro Hospitalario si tan mal se encontraba y no podía respirar".
3. Tampoco hay datos suficientes para afirmar que el retraso en la administración de oxigenoterapia domiciliaria tuviera relación con el fallecimiento de la paciente, según sostienen los peritos de la compañía aseguradora:
"En el caso que nos ocupa, a la paciente se la prescribió oxigenoterapia domiciliaria tras el alta hospitalaria. La paciente no cumplía los criterios de oxigenoterapia domiciliaría crónica indicados por la SEPAR.
En el caso de la indicación de la oxigenoterapia se relacionara con una posibilidad de reducir los riesgos del ingreso hospitalario, dicha indicación responde exclusivamente al criterio del médico que la pauta. Por la declaración del interviniente y los datos clínicos analizados, no podemos afirmar que la oxigenoterapia domiciliaria fuera una condición para el alta médica.
Por último, hemos de recalcar, que la insistencia de los reclamantes en la causalidad del fallecimiento en la ausencia de oxigenoterapia, no tiene fundamento. La paciente falleció, con toda probabilidad en el contexto de una cardiopatía isquémica, relacionada por tanto con una obstrucción coronaria asociada a la ateroesclerosis que padecía. En este contexto, la administración de oxígeno es un elemento accesorio para determinar el pronóstico de la enfermedad".
De otra parte, el hecho de que la Inspección Médica afirme que la oxigenoterapia pudiera haber suavizado la evolución de cualquier episodio que surgiese, por lo que cabría, en tal caso, atribuir responsabilidad a la Administración por una falta de disposición de todos los medios disponibles para la asistencia de la paciente (folios 117 y 118), no es suficiente para sostener el nexo de causalidad del funcionamiento del servicio público sanitario con el fallecimiento de la misma, como se pretende por las interesadas, sin que éstas hayan reformulado sus pretensiones y la concreción y cuantificación del daño a la vista de lo señalado por la Inspección Médica sobre el citado funcionamiento. A mayor abundamiento, las reclamantes no han presentado alegaciones en el trámite de audiencia otorgado, por lo que la imputación y concreción del daño se sigue sustentando en el fallecimiento de la paciente, y no en una pérdida de oportunidad por no haberse utilizado todos los medios disponibles, teniendo en cuenta la incidencia de otras patologías que padecía (cardiopatía isquémica) en el resultado final.
La ausencia de dicha determinación sería imputable a las interesadas a las que incumbe, con arreglo a los principios de la distribución de la carga (artículo 217 LEC), sin que este Consejo Jurídico pueda sustituirlas en la formulación de su pretensión, dado que tendrían que haber justificado y cuantificado la incidencia de dicha pérdida de oportunidad en el resultado final, sin que tampoco hayan aportado un informe pericial de parte. De otra parte, tampoco este Órgano Consultivo puede extraer una conclusión clara del informe de la Inspección Médica sobre en qué medida pudo influir en el fallecimiento de la paciente el hecho de no haber puesto a su disposición esa tarde el oxígeno pautado, puesto que si bien reconoce que pudiera haber habido una responsabilidad por no haberse puesto a disposición de aquélla el oxígeno en tiempo, también expresa que el episodio clave determinante de la muerte no está perfectamente definido.
Además, en cuanto al protocolo para la oxigenoterapia domiciliaria, el órgano instructor, recogiendo lo señalado por la Dirección General de Régimen Económico y Prestaciones (folio 82), señala que no se especifica el plazo para el suministro en el contrato de 1 de junio de 1987, lo que corrobora la contratista, si bien añade ésta que en su momento se pactó con el Servicio Murciano de Salud la instalación de los equipos necesarios dentro de un plazo de 24 horas (que no se habría incumplido en el presente caso cuando la paciente fallece), sin que el contrato fuera un servicio de urgencias, según expone aquélla, sino para crónicos que no requirieran una atención urgente, en cuyo caso debía ser prestada por el Hospital. De otra parte afirma la contratista que la prescripción médica de 15 horas de suministro de oxígeno (16 según el informe médico), incluidas la hora de sueño, suponía, a su vez, que la paciente podía estar una parte importante del día sin dicho suministro, a lo que habría que añadir que la paciente había salido del Hospital ese mismo día (al mediodía) y que, presumiblemente, según informa la Inspección Médica, el día de alta (el mismo día de su fallecimiento por la noche) se le había administrado en el Hospital el tratamiento pautado.
4. Sobre la actuación del médico que accedió a su domicilio, al negarle el certificado de defunción según expresan las reclamantes, la Inspección Médica señala: "si el médico no conocía a la paciente, ni las circunstancias, y no era posible concluir una causa de la muerte con suficiente convicción para aportarlo al certificado de defunción, lo adecuado es poner el hecho en conocimiento del juez de guardia o realizar una autopsia clínica en el hospital de referencia".
En suma, las dudas que se suscitan y la falta de datos suficientes para afirmar que el retraso en la administración de oxigenoterapia domiciliaria tuviera relación con el fallecimiento, imputación de las reclamantes, podría haber sido suplida de haberse aportado por las interesadas un informe pericial, puesto que conforme a nuestra doctrina (entre otros, Dictamen núm. 11/2014):
"La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999)".
Ello implica que no pueda considerarse que concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa como sostiene el órgano instructor.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- No se ha acreditado la existencia de la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para generar la responsabilidad patrimonial de la Administración Regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta de este Dictamen.
SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
