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Dictamen nº 114/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de abril de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 31 de mayo de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 207/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Mediante escrito presentado el 8 de abril de 2009, x presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS).
En síntesis, expresa que el día 25 de octubre de 2001 sufrió un traumatismo en el ojo izquierdo, al alojársele un cuerpo extraño metálico en su interior, que le produjo fuerte dolor en la zona y progresiva pérdida de la visión, por lo que sobre las 18 horas acudió al Servicio de Urgencias del hospital "Santa María del Rosell", de Cartagena, donde el médico que le atendió procedió a la cura del ojo, sin realizarle prueba alguna y sin que le viera ningún especialista oftalmólogo, indicándole que la pérdida de visión era por el traumatismo, y que le dieron el alta sin entregarle ningún informe al respecto.
Al día siguiente, 26 de octubre de 2001, al no remitir el dolor y progresar la pérdida de la visión, se dirigió a su Centro de Salud para ser reconocido por su Médico de Familia, quién después de explorarle lo remitió de nuevo al citado Servicio de Urgencias, a donde llegó sobre las 16 horas, y en donde inicialmente se le reiteró que no tenía nada, pero ante su insistencia se avisó al oftalmólogo de guardia, quien después de realizarle una radiografía observó que tenía un cuerpo extraño alojado en el interior del ojo, quedando ingresado en el hospital para practicarle una intervención quirúrgica de urgencia, que se realizó dos días después del accidente, el 27 de octubre de 2001. Añade que tuvo que ser intervenido (por desprendimiento de retina) en noviembre de 2001 y enero de 2002.
Considera el reclamante, con apoyo en el informe pericial que acompaña, de 6 de marzo de 2009, de una facultativa especialista en valoración del daño personal, que la actuación del citado Servicio de Urgencias el 25 de octubre de 2001 fue errónea, pues tal día no se avisó al oftalmólogo, como requerían sus síntomas, especialista que le hubiera practicado entonces la prueba pertinente para detectar que tenía un cuerpo extraño en el interior del ojo y se lo hubiera extraído, evitando así la endoftalmitis postraumática que desarrolló y que advirtió el oftalmólogo cuando lo examinó el siguiente día 26. Dicho informe señala que "este retraso en el cierre primario del desgarro ocular (herida escleral, por donde penetran microorganismos al interior del ojo) constituye un factor de riesgo en la aparición de una endoftalmitis postraumática", que causó la infección en la cámara vítrea (en la intervención del 27 tuvo que realizarse una vitrectomía posterior por tres vías para la eliminación de material purulento), lo que a su vez causó la retracción del vítreo, favoreciendo esto el desprendimiento de retina que se advirtió y trató en la citada intervención. Añade el informe que el 30 de noviembre de 2001 se le intervino de un segundo desprendimiento de retina, complicación tardía de la endoftalmitis postraumática, que aparece en un 19% de los casos, según el informe del forense de 20 de enero de 2004 (emitido en las diligencias penales que luego se reseñarán); y que el 19 de marzo de 2002 fue intervenido de un tercer desprendimiento de retina, por recidiva del segundo, debida al desarrollo del tejido cicatricial -vitreorretinopatía proliferativa-, que se da en un 10-15% de los casos.
Considera el informe, después de señalar que la intervención del día 27 de octubre de 2001 se produjo habiendo transcurrido "bastante más de 24 horas desde que se produjo el accidente" (desde que acudió por primera vez al Servicio de Urgencias, habría que precisar), que la endoftalmitis postraumática es la complicación más grave, que ocurre entre el 7-13% de los traumatismos por cuerpo extraño intraocular, y que entre los factores de riesgo está el "retraso del cierre primario del desgarro ocular durante más de 24 horas".
El informe señala que el paciente padeció la pérdida de visión del ojo izquierdo, y que fue debida tanto a la endoftalmitis como a los desprendimientos de retina, considerando que a la primera patología debe atribuírsele un 33% de influencia en dicha secuela (8 puntos). También añade que por todas las intervenciones estuvo 7 días con incapacidad hospitalaria y 204 de incapacidad no hospitalaria impeditiva, debiendo considerarse asimismo el 33% de dicho periodo. Añade que por todo ello se declaró al paciente en incapacidad permanente total.
A partir de lo anterior, y conforme con el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación de vehículos a motor, el reclamante solicita un total de 46.141,89 euros, correspondiente al 33% de la cantidad global, desglosados así: secuela de pérdida de visión de ojo izquierdo: 6.553,76; incapacidad temporal hospitalaria y no hospitalaria impeditiva: 451,99 y 10.703,88, respectivamente; incapacidad total permanente: 28.432,26.
Adjunta a su escrito varios documentos de su historia clínica y el referido informe médico.
SEGUNDO.- Mediante oficio de 4 de junio de 2009 se requirió al reclamante para que justificara que su acción de reclamación no había prescrito, vistas las fechas de los hechos reflejadas en su escrito, siendo cumplimentado mediante escrito presentado el 2 de julio de 2009, al que adjunta auto de la Audiencia Provincial de Murcia, Sección de Cartagena, de 16 de septiembre de 2008, de desestimación del recurso de apelación presentado por el reclamante contra el Auto del Juzgado de Instrucción nº 7 de Cartagena, actual 1ª Instancia nº 4, de 26 de septiembre de 2005, de sobreseimiento provisional de las Diligencias Previas nº 1.296/2003, promovidas por denuncia presentada por el reclamante por los referidos hechos.
TERCERO.- Mediante resolución de 29 de julio de 2009, el Director Gerente del SMS admitió a trámite la reclamación, que fue notificada a las partes interesadas.
Asimismo, en tal fecha se solicitó al hospital "Santa María del Rosell" copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que lo atendieron.
CUARTO.- Mediante oficio de 4 de septiembre de 2009 dicho hospital remitió la historia clínica del paciente, y mediante oficio de 23 de diciembre de 2009 remitió informe del 16 anterior del Dr. x, oftalmólogo, que expresa lo siguiente:
"Paciente de 21 años de edad que ingresó de urgencias el 26 de Octubre del 2001 por endoftalmitis aguda secundaria a cuerpo extraño intraocular en ojo izquierdo. El paciente refiere que el traumatismo se había producido mientras picaba una pared el día anterior.
Como antecedente ocular de interés el paciente refiere desviación convergente de ojo izquierdo y peor visión en ojo izquierdo desde hace años.
Se estableció tratamiento antibiótico tópico y sistémico y fue intervenido el 27 de Octubre del 2001 bajo anestesia general: sutura de herida escleral por la que penetró el cuerpo extraño, crioterapia sobre el desgarro retiniano subyacente, colocación de identación escleral circular de silicona centrada sobre la zona del desgarro, vitrectomía posterior por 3 vías para eliminación de material purulento de cavidad vítrea y extracción del cuerpo extraño intravítreo y antibioticoterapia intravítrea. El cultivo tomado de material vítreo fue informado como positivo para estafilicoco coagulasa negativo. Postoperatoriamente fue tratado con antibióticos tópicos sistémicos, presentando una evolución favorable, por lo que fue alta hospitalaria el 7 de Noviembre del 2001.
Posteriormente fue seguido periódicamente en consultas externas de este servicio con una evolución inicialmente favorable: resolución de la actividad inflamatoria y replicación retiniana.
En Noviembre del 2001 aparece desprendimiento de retina por desgarro gigante temporal, fue intervenido el 27 de Noviembre de 2001 realizándose: vitrectomía por tres vías, pelado de membranas, intercambio por perfluorocarbono, fotocoagulación e intercambio con perfluoropropano, consiguiéndose la replicación completa de la retina. La evolución inicial fue favorable, sin actividad inflamatoria clínicamente significativa y completa replicación de la retina.
En Enero de 2002 aparece nuevo desprendimiento de retina por vitreorretinopatía proliferativa severa. Fue intervenido en otro centro, realizándose vitrectomía e intercambio con aceite de silicona.
En la actualidad la retina permanece replicada. La agudeza visual por ese ojo izquierdo es inferior a 0.1, con presiones intraoculares dentro de la normalidad. Sigue revisiones periódicas en las consultas externas, estando pendiente de que sea nuevamente intervenido para extraer el aceite de silicona. Se recomienda evitar ejercicios o esfuerzos físicos severos.
INFORME CLÍNICO: COMENTARIOS:
A) Al parecer, el paciente refiere haber acudido a urgencias el 25/10/2001. Ese día yo no estaba de guardia, pero no me consta que hubiese llamada alguna desde el servicio de urgencias al oftalmólogo de guardia para comentar el caso. En todo caso, al no estar yo de guardia el mencionado 25/10/2001, nada puedo aclarar al respecto.
Mi relación con este caso empezó cuando, el 26/10/2001, fue requerida mi asistencia desde el servicio de urgencias.
B) La visión actual del paciente es inferior a 0,1 por ojo izquierdo. Ello se debe a:
1o) Ambliopía previa al accidente, el paciente, antes del accidente, presentaba estrabismo y por ello su visión por ojo izquierdo era inferior a la unidad (ojo vago). No consta en su Historia ninguna atención en este servicio previa a la del accidente, por lo que no podemos saber cuál era su grado de visión previo al accidente.
2o) Daños directos en las estructuras ópticas y neurales del globo ocular por el cuerpo extraño. Estos daños se producen en el instante mismo del traumatismo y producen secuelas irreversibles.
3o) Endoftalmitis por el traumatismo perforante.
4o) Desprendimiento de retina.
Tanto la Endoftalmitis como el Desprendimiento de retina son complicaciones muy frecuentes en este tipo de traumatismos oculares severos. Para prevenirlos se sometió al paciente a tratamiento antibiótico tópico e intravenoso con carácter inmediato al ingreso y fue sometido a vitrectomía con extracción del cuerpo extraño y colocación (de) cerclaje de silicona. Estos son los procedimientos indicados; en el capítulo "Cuerpos extraños intraoculares" de la "Ponencia oficial de la Sociedad Española de Oftalmología" bajo el título de "Cirugía Vitreoretiniana".
C) Siendo 4 las causas de su pobre visión actual, no creo científicamente posible determinar porcentualmente la participación relativa de cada una de estas 4 causas".
QUINTO.- Obra en el expediente un dictamen médico, de 16 de febrero de 2010, aportado por la aseguradora del SMS, elaborado por dos oftalmólogos, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluyen lo siguiente:
"1.El paciente acudió a urgencias el mismo día del traumatismo. La hoja de atención en urgencias nos resulta difícilmente legible. Parece leerse que se aplicó fluoresceína, y no se apreciaron (sic). Parece también leerse que se llamó al oftalmólogo, y que posteriormente no consiguieron localizar al paciente.
2. Desconocemos exactamente qué pruebas se realizaron al paciente, y qué es lo que el paciente refirió exactamente sobre el traumatismo y sus síntomas ese día, pero ya hemos comentado previamente que cuando ocurre una perforación ocular por un cuerpo extraño pequeño, es posible que permanezca autosellada las primeras horas sin provocar los síntomas (dolor severo, pérdida severa de visión) ni los signos oculares (congestión severa ocular con inyección conjuntival, edema corneal, hipopion,...) típicos. Si esto ocurre, lógicamente las primeras horas después del traumatismo es difícil llegar al diagnóstico correcto.
3. El día siguiente, el paciente acudió a urgencias de nuevo, presentando un cuadro florido de infección intraocular (endoftalmitis), por lo que se sospechó de forma inmediata la existencia de una perforación ocular con cuerpo extraño intraocular, y se solicitó una prueba radiológica que confirmó la existencia de dicho cuerpo extraño intraocular. En ese momento, se realizaron las pruebas preoperatorias, y el día siguiente el paciente fue intervenido quirúrgicamente.
4. Inicialmente la evolución fue favorable, pero poco tiempo después el paciente presentó un desprendimiento de retina, que fue intervenido quirúrgicamente de nuevo. A pesar de conseguirse la reaplicación retiniana los primeros días, poco tiempo después se apreció un nuevo desprendimiento de retina con PVR (vitreorretinopatía proliferativa) severa, derivándose al paciente a otro centro (Hospital Vall de Hebrón) para realizar otra técnica quirúrgica capaz de tratar la PVR.
El paciente, que conozcamos, acudió entonces a la sanidad privada (centro privado --, Barcelona), donde fue intervenido quirúrgicamente. La zona central de la retina consiguió mantenerse aplicada (en su posición adecuada), pero la recuperación visual del paciente fue muy pobre, alcanzado finalmente una agudeza visual en su ojo izquierdo inferior a 0,05.
Un traumatismo severo con perforación ocular conlleva espontáneamente la pérdida de la visión, una alta probabilidad de infección intraocular, y finalmente la atrofia (ptisis bulbi) del ojo afectado. Cuanto antes se diagnostique y trate la perforación ocular con cuerpo extraño intraocular, mejor será el pronóstico visual, aunque hay que considerar que, incluso diagnosticado y tratado de forma precoz, se trata de una de las agresiones más severas que puede sufrir un globo ocular, con pronóstico pobre y elevada posibilidad de complicaciones, como infección, desprendimiento de retina, desprendimiento coroideo, etc..., además de las lesiones causadas directamente por el propio traumatismo, que provoca destrozos en la puerta de entrada y trayecto del mismo, con las consiguientes alteraciones anatómicas y funcionales".
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 11 de febrero de 2013, en el que concluye lo siguiente:
"1.- La asistencia recibida por el reclamante ha sido en todo momento diligente y adecuada a la sintomatología que presentaba.
2.- La pérdida de visión del OI ha sido debida a la aparición de complicaciones secundarias, aunque ya ese ojo izquierdo, previo al accidente, tenía una visión inferior a la Unidad (por ambliopía (ojo vago) + estrabismo).
3.- Es posible considerar el establecimiento de las secuelas a partir de la 3a intervención (--, 19 de marzo de 2002). Desde entonces no ha habido variaciones del curso clínico y, aunque la retina se ha mantenido aplicada, la recuperación visual del Ojo izquierdo del paciente ha sido muy pobre (Agudeza Visual (SC) OI<0,05. Sin cambios)".
SÉPTIMO.- Mediante oficio de 12 de marzo de 2013 se acordó un trámite de audiencia y vista para los interesados, presentando alegaciones el reclamante el 8 de abril de 2013, en las que, en síntesis, reitera lo expresado en su escrito inicial, incidiendo en que no se le entregó ningún informe del alta de su asistencia al Servicio de Urgencias del día 25 de octubre de 2001, y que es falso lo expresado en el informe de alta de tal día remitido por el hospital, emitido por el Dr. x, que le atendió tal día, en el sentido de que se avisó al oftalmólogo y que cuando se llamó al paciente éste no acudió, y ello porque se advierte que en dicho informe se marca la casilla de "alta domiciliaria" en lugar de la correspondiente al alta "voluntaria". Reitera que sólo cuando acudió nuevamente a dicho Servicio el día 26 le atendió un oftalmólogo y le hizo las pruebas necesarias para diagnosticar la endoftalmitis, interviniéndole el siguiente día 27, lo que supuso un retraso indebido (transcurrieron 29 horas desde que acudió a Urgencias el día 25 y hasta que lo atendió dicho oftalmólogo el 26), lo que agravó el resultado dañoso. Añade que en la declaración del Dr. x en las diligencias penales de referencia manifestó que "es práctica habitual y aconsejable que en supuestos de pacientes que refieran traumatismo ocular con pérdida de visión, dolor e inflamación sea avisado el oftalmólogo de guardia", refiriéndose el reclamante a diversas publicaciones científicas que indican que en estos casos no se debe retrasar ni un día la intervención del oftalmólogo para el cierre primario de la herida, añadiendo que de haberse hecho así en el caso, el pronóstico podría no haber sido de tanta gravedad, remitiéndose asimismo al informe médico que aportó en su día. Concluye reiterando que el retraso padecido a causa del anormal funcionamiento de los servicios sanitarios públicos se debe indemnizar por una cantidad equivalente al 33% de los daños causados, según lo expresado en su escrito inicial.
OCTAVO.- Mediante oficio de la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad Autónoma se aportó al expediente copia de documentos de las diligencias previas n° 1.296/2003 antes reseñadas, entre los que destaca la denuncia del interesado, presentada ante el Juzgado el 1 de septiembre de 2003, el informe médico-forense de 20 de enero de 2004 y las diligencias judiciales que recogen las declaraciones de los doctores x, y, las del celador del citado Servicio de Urgencias x, las de los padres del denunciante y la de un conocido de éstos que declara que el 25 de octubre de 2001 se encontraba en dicho Servicio.
NOVENO.- El 20 de mayo de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar prescrita la reclamación y, además, por entender, de acuerdo con los informes emitidos y las declaraciones de los facultativos realizadas en las diligencias penales de referencia, que la atención prestada al reclamante el día 25 de octubre de 2001 fue correcta, y que no fue posible realizarle más pruebas ni que lo viera un oftalmólogo ese día porque, conforme con el informe de alta, el paciente se marchó antes de que fuera avisado para un nuevo examen.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, de posterior referencia, sufridos en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, se coincide con la propuesta de resolución en el sentido de que cuando el reclamante presentó denuncia ante la jurisdicción penal por los hechos de referencia, el 1 de septiembre de 2003, debe considerarse que había transcurrido más de un año desde que el interesado podía considerar estabilizado el daño, es decir, la muy significativa pérdida de visión de su ojo izquierdo.
Así, debe partirse de lo expresado en el informe de la Inspección Médica en el sentido de que "es posible considerar el establecimiento de las secuelas a partir de la 3ª intervención (--, 19 de marzo de 2002)" porque "desde entonces no ha habido variaciones del curso clínico y, aunque la retina se ha mantenido aplicada, la recuperación visual del Ojo izquierdo del paciente ha sido muy pobre (Agudeza visual (SC) OI< 0,05. Sin cambios)". Si se tiene en cuenta que tras dicha intervención y hasta septiembre de 2002 el paciente había pasado nada menos que siete revisiones en el hospital "Santa María del Rosell" (desde la consulta del 21 de marzo a la del 2 de agosto de 2002), y que en todas ellas ya se advertía la indicada pérdida de agudeza visual, se puede llegar a la convicción de que ya antes de septiembre de dicho año 2002 el interesado sabía el estado irreversible de la pérdida de visión de su ojo izquierdo, por lo que cuando presenta la denuncia penal el 1 de septiembre de 2003 había transcurrido el plazo de un año a contar desde la determinación del alcance de la referida secuela.
En consecuencia, cuando inicia las actuaciones penales su acción resarcitoria debe considerarse prescrita, por lo que aquéllas no podían interrumpir un plazo de prescripción ya vencido. Sin perjuicio de ello, en la siguiente Consideración se analizará el fondo del asunto.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
I. Como se expuso en los Antecedentes, el reclamante considera que el retraso en más de un día en ser examinado por un oftalmólogo agravó los daños producidos por la penetración de un cuerpo extraño metálico que sufrió en su ojo izquierdo, retraso que agravó el pronóstico y las secuelas que finalmente padeció en forma de la práctica pérdida de visión total en dicho ojo (agudeza visual de 0,05, según se dijo en su momento). En concreto, alega que cuando el 25 de octubre de 2001, el día del accidente, acudió al Servicio de Urgencias del hospital "Santa María del Rosell", de Cartagena, no fue atendido por un oftalmólogo, limitándose un facultativo a curarle el ojo y a enviarlo a su domicilio, sin entregarle informe de alta, siendo sólo al siguiente día 26, cuando, al acudir de nuevo a dicho Servicio, ya con síntomas de infección ocular, se avisó a un oftalmólogo, que diagnosticó endoftalmitis postraumática por penetración en la esclera ocular de un cuerpo extraño, a la vista de la prueba (TAC) que sólo entonces se le practicó, siendo intervenido al siguiente día 27, cuando la endoftalmitis había causado serios daños al ojo, incluyendo un desprendimiento de retina que luego se repitió por dos veces más, siendo todo ello la causa de su importante pérdida de visión y la incapacidad temporal asociada a dichas intervenciones.
Sin embargo, no puede admitirse la existencia del alegado retraso diagnóstico porque debe repararse en dos extremos de hecho que inciden de manera sustancial en la valoración de la conducta terapéutica del Servicio de Urgencias el día 25 de octubre de 2001.
II. En primer lugar, porque en su reclamación el interesado parte, como en muchas otras ocasiones en procedimientos de este tipo, ante un relato de hechos que se efectúa a la vista de todo el proceso terapéutico acaecido, cuando, como hemos reiterado en multitud de ocasiones, para evaluar la corrección de la actuación sanitaria cuestionada ha de partirse de los hechos y los síntomas que existían en el preciso momento en que el paciente acude a los servicios sanitarios, ya que no puede requerirse de éstos unas facultades adivinatorias de circunstancias que sólo más tarde se revelan, a la vista de hechos y síntomas posteriores a su primera asistencia
Así, en nuestro caso parece haber pasado desapercibido el hecho, fundamental, de que el paciente acudió al Servicio de Urgencias el referido día 25 porque "le ha caído algo en el ojo", tal y como literalmente se consigna en el recuadro del informe de alta (parte superior derecha) destinado a recoger el "motivo de consulta", y al que hay que estar, frente a las meras manifestaciones de los interesados, pues es el documento legalmente destinado a recoger los hechos de la asistencia sanitaria. Así, el informe de la médico forense de 20 de enero de 2004 (que, por cierto, concluye señalando que no percibe falta de diligencia médica en la asistencia prestada al denunciante) recoge que el paciente acudió el reseñado día a dicho Servicio "tras haberle caído algo en el ojo, refiriendo visión borrosa"; de ahí a referir la existencia de un traumatismo por posible impacto de un esquirla de un cuerpo extraño que salta cuando estaba trabajando (que es lo que el Dr. x, que lo atendió el siguiente 26, manifiesta que le refirió el paciente) existe una enorme diferencia.
Es claro que para el más adecuado diagnóstico es exigible al paciente que explique las circunstancias en que se encontraba cuando sintió el dolor por el que acude a los servicios sanitarios, aquí el dolor ocular. En el presente caso, como se ha dicho, lo reflejado en el parte de alta del día 25 no era sugestivo de un traumatismo de las características de lo que luego resultó ser, pues el Dr. x, es decir, el oftalmólogo que lo atendió al día siguiente (cuando acudió a Urgencias con un cuadro "florido" de infección, es decir, de endoftalmitis) manifiesta en su declaración judicial que "él extrajo el cuerpo extraño, que resultó ser una esquirla de metal, "fragmento del martillo que el paciente golpeaba". Es posible que el mismo interesado no pudiera saber a ciencia cierta el día 25 que esa fuera la concreta procedencia del cuerpo extraño, algo que es sin duda de lamentar, pero, se insiste, debió al menos expresar entonces las circunstancias en las que se encontraba cuando experimentó el dolor por el que acudió al Servicio de Urgencias, debiendo estarse, por lo antes dicho, al hecho, reflejado en el parte de alta, de que meramente expresó al facultativo que le había caído algo en el ojo, manifestación que condicionaba la actitud terapéutica, junto al hecho que después se reseñará, de su abandono de la consulta.
Por ello, no es extraño que la primera actuación médica sea el mero examen del ojo, en el que, tras practicar la prueba de la fluoresceína (destinada a revelar posibles lesiones en el ojo), y ser negativa, al igual que el examen clínico del ojo, del que no se advierte inflamación ni otro síntoma sugestivo de una patología grave, se prescriba un antinflamatorio (Voltarén), por si la inflamación pudiera surgir después, y el vendaje.
Por lo demás, hemos de remitirnos a lo expresado en los informes y declaraciones de los médicos actuantes, corroborado por el informe de la aseguradora del SMS, en el sentido de que es perfectamente posible que un traumatismo pueda generar un autosellado de la herida de entrada del cuerpo extraño y, por ello, pasar desapercibido incluso con la prueba de la fluoresceína. Y en el presente caso así fue, pues el informe del forense resalta que en el parte de la intervención quirúrgica del 27 de octubre de 2001 se refleja que "el cuerpo extraño se hallaba en el borde inferior del músculo recto lateral y cuyos bordes permanecían herméticos".
III. Existe, además, un segundo hecho relevante en el asunto, y es que el informe de alta del día 25 se consigna que se avisó al oftalmólogo de guardia; el médico que atendió al paciente declaró judicialmente que se dijo a éste que aguardara en la sala de espera, y luego en el informe de alta se refleja que cuando se le llamó en varias ocasiones no contestó, es decir, que se había marchado.
Aunque el reclamante niega esto último y afirma que se le dijo que se marchara a su domicilio y sin entregarle el informe de alta, resulta ser un claro indicio de que se marchó a su domicilio por su cuenta el que no dispusiera de dicho parte de alta, pues es poco verosímil que si el alta se da por prescripción facultativa, como alega el reclamante, no se entregue al paciente el informe de tal alta, pues la entrega de dicho documento es una práctica absolutamente asumida por todo sanitario de nuestro sistema público, como cualquier ciudadano medio ha podido comprobar en sus asistencias a dicho sistema, por leve que hubiera podido ser la asistencia, ya que, como bien es sabido, es una obligación documental legalmente establecida desde antiguo (vgr. art. 10.11 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad). Y es, a su vez, plenamente verosímil que el hecho de que en dicho parte se hubiera marcado la casilla correspondiente al alta domiciliaria (médica, se entiende) y no la del alta voluntaria se pudiera deber a un error padecido en el proceso rutinario de marcado de tales casillas, al ser lo usual el alta médica, como se sabe; aparte de que ante una eventual contradicción entre lo expresado en una frase consignada en un documento clínico y lo que se desprenda del marcado de una casilla formalizada debe estarse a lo primero.
No se entiende, por lo demás, que si, como afirma el reclamante, se le dio el alta médica, no sólo no se le entregara el informe de dicha alta, sino que él no lo reclamara, pues, como se ha dicho, la obtención de tal informe es un derecho que todo ciudadano medio debe conocer; obtención necesaria no sólo para poder saber con seguridad lo que el facultativo ha consignado como circunstancias referidas por el paciente, el diagnóstico emitido, el tratamiento dispensado y el que deba seguir después del alta, sino para que el interesado pueda solicitar la rectificación de dicho informe si entiende que no se ajusta a la realidad en algún extremo. Al no haberlo hecho así, frente a lo expresado en el mismo no pueden prevalecer sus meras afirmaciones o las de sus padres, o lo que un conocido de éstos declarara que le habían dicho sus padres sobre la asistencia sanitaria de que se trata, en el sentido de que tras realizarle la cura del ojo se marchara a su domicilio.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- La reclamación ha de considerarse prescrita, por las razones expresadas en la Consideración Segunda del presente Dictamen.
SEGUNDA.- No habiéndose acreditado la existencia de una incorrecta praxis médica en la asistencia sanitaria pública cuestionada en la reclamación de referencia, no existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar responsabilidad patrimonial, entre la referida actuación sanitaria y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
TERCERA.- En consecuencia, la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se informa favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
