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Dictamen 265/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de septiembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 17 de enero de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 11/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 1 de julio de 2009 (registro de entrada), x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, citando a efectos de notificaciones el despacho del letrado x.
En el escrito presentado se contiene el siguiente relato de los hechos:
1. El reclamante estaba siendo tratado desde septiembre de 2006 en el Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz, de Murcia, por tener hemorroides que se habían trombosado. El día 13 de marzo de 2007 es ingresado en la Clínica Médico Quirúrgica San José, de Alcantarilla, para ser intervenido quirúrgicamente, siendo dado de alta el día 15 del mismo mes, con las recomendaciones de lavado de asiento con betadine jabonoso y dolovoltarén comprimidos 1 cada ocho horas. Se le cita para revisión en el Centro de Especialidades el 23 de marzo de 2007. Acompaña informe de alta como documento 1.
Durante un mes estuvo realizándose curas en el indicado Centro de Especialidades, quejándose de dolor en el vientre continuamente según refiere, limitándose a mandarle hasta 5 comprimidos de dolovoltarén al día para el dolor. Como seguían los dolores, acudió a su médico del Centro de Salud de El Ranero, que le prescribió que le pincharan algo para el dolor, aunque no le mandó ninguna prueba. Acompaña informe facilitado por el Centro de Especialidades como documento núm. 2 del escrito de reclamación.
Refiere que con el paso de los días fue deteriorándose, de manera que el día 13 de abril de 2007 tuvo que ser ingresado en el Hospital Morales Meseguer por un fuerte dolor abdominal, siendo intervenido de urgencia hallándose peritonitis fecaloidea difusa por perforación de ciego y pancolitis severa. Ingresa en la UCI por shock séptico, realizándose colectomía subtotal. Finalmente, es dado de alta hospitalaria el 4 de junio de 2007. Acompaña dos informes relativos a este proceso asistencial como documentos números 3 y 4.
Seguidamente se indica que durante su estancia en el Hospital desarrolló un cuadro de debilidad en las extremidades, por lo que el día 7 de mayo le hicieron una electromiografía, que acompaña como documento núm. 5, que detectó hallazgos compatibles con polineuropatía sensitivo-motora axonal, debiendo ser asistido por el Servicio de Rehabilitación (acompaña informes como documentos núms. 6 y 7). También manifiesta que le apareció un bultoma en el glúteo por el tiempo que estuvo acostado, practicándole una ecografía que también acompaña como documento núm. 8.
Hubo de ser reingresado el 3 de septiembre por dolor abdominal, al tener un absceso, pero cuando se le administró el contraste del TAC tuvo una reacción anafiláctica, que precisó tratamiento del Servicio de Alergología. Fue dado de alta el 12 de septiembre de 2007 tras mejorar del absceso (para acreditarlo acompaña los documentos núms. 9 y 10).
De nuevo ingresa el 21 de abril de 2008 para la realización de una laparotomía (proctectomía más reconstrucción del tránsito, más ileostomía y corrección de la eventración) siendo dado de alta el 30 de abril. Vuelve a ingresar el 19 de junio de 2008 para cierre del estoma digestivo, siendo dado de alta el 2 de julio de 2008. Acompaña los informes de alta como documentos núms. 11 y 12.
A la vista de tales hechos, sostiene que los servicios sanitarios no adecuaron su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad, que deben regir su actividad, como dispone el artículo 7 de la Ley General de Sanidad. También que en su opinión concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, señalando en lo referente a la imputabilidad de la Administración que existe conexión entre la actuación sanitaria y el perjuicio, dado que se produjo una asistencia incorrecta al prescribirle dolovoltarén como analgésico por sus características y contraindicaciones, y nunca debió administrarse más de dos días por sus antecedentes de patología intestinal, sin que se procediese en ningún momento a una palpación del abdomen. En su opinión, lo correcto hubiera sido en el caso de dolor abdominal, como medida cautelar, cesar en la administración de dolovoltarén.
Manifiesta que cuando solicitó la historia clínica al Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz (documento núm. 13) se le entregó un informe de la asistencia, que considera sesgado y que dicha actitud responde a una intención de ocultar información que no les pueda favorecer ante una negligencia médica y luego "manipular la documentación para justificar que la asistencia realizada estaba dentro de lo que se debía hacer".
Por los hechos descritos solicita una indemnización de 600.000 euros por los siguientes conceptos:
-Por la baja laboral desde el 13 de abril de 2007 hasta el 2 de julio de 2008, habiéndole concedido la incapacidad permanente absoluta, acompañando la resolución del INSS de 21 de octubre de 2008, que designa como documento núm. 14.
-Por el desarrollo de una debilidad extrema en las cuatro extremidades, precisando ayuda de una tercera persona durante meses.
-Por los daños psicológicos al tener que llevar la bolsa de heces colgada a la cintura durante un año.
-Por la pérdida del intestino grueso.
-Por padecer en la actualidad un síndrome depresivo mayor reactivo que le incapacita laboralmente y para muchas actividades de su vida cotidiana. Acompaña informe del Dr. x, psiquiatra del Hospital Morales Meseguer, de 15 de junio de 2009, como documento núm. 15.
Por último, solicita como medios de prueba las historias clínicas del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz, del Hospital Morales Meseguer, del Centro de Salud El Ranero y de la Clínica San José, de Alcantarilla, en la que fue intervenido.
SEGUNDO.- Con fecha 10 de julio de 2009, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a las partes interesadas. En la misma fecha se solicita a los distintos Centros Sanitarios implicados en los hechos, la historia clínica del reclamante y los informes de los facultativos que le atendieron.
Igualmente se dio traslado de la reclamación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a través de la correduría de seguros, y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- El 23 de julio de 2009, la Gerencia de Atención Primaria de Murcia remite la historia clínica del paciente en el Centro de Salud de El Ranero (folios 30 a 62 del expediente).
En el folio 34 se refleja la prescripción de dolovoltarén el 16 de marzo de 2007, siguiendo las instrucciones del médico especialista, tras la intervención de cirugía de hemorroides y fisura anal. En este mismo folio se indica que el 22 de marzo de 2007 el paciente presenta más dolor anal por haberse hecho daño al defecar y por ello administran voltarén y nolotil IM. También se anota que será revisado por el cirujano el 30 del mismo mes y el 13 de abril.
CUARTO.- El Director Gerente del Hospital Viamed San José remite por escrito fechado el 27 de julio de 2009 la historia clínica del reclamante (folios 64 a 77).
QUINTO.- El 16 de octubre de 2009 por el órgano instructor se pregunta a la Dirección General de Recursos Humanos del Servicio Murciano de Salud, mediante comunicación interior, acerca de la pertenencia del Dr. x a la plantilla del Ente Público. Efectivamente dicho cirujano pertenecía al Servicio de Cirugía General del Hospital Virgen de la Arrixaca (HUVA) hasta su fallecimiento, el 15 de mayo de 2008.
SEXTO.- El 22 de octubre de 2009, mediante comunicación interior del Director Gerente, el Hospital Morales Meseguer remite la documentación solicitada (folios 82 a 877), que incluye el informe del Dr. x, facultativo especialista del Servicio de Cirugía y Aparato Digestivo (folio 83):
"Paciente de 42 años cuyo tratamiento en este hospital comenzó el 13 de abril de 2007, cuando consultó por cuadro de dolor abdominal y mal estado general de 4-5 días de evolución. En la exploración se objetivó paciente estuporoso, en estado de shock y con clara focalidad abdominal. Tras las exploraciones complementarias pertinentes se diagnosticó de abdomen agudo por perforación de víscera hueca. Se decidió cirugía urgente, encontrando peritonitis difusa secundaria a perforación de colon con signos de colitis evolucionada. Se realizó colectomía subtotal y doble ostomía. Posteriormente se produjo un lento y tormentoso postoperatorio en UCI (donde desarrolló fallo multiorgánico) y planta de Cirugía, pudiendo ser alta el 4 de junio de 2009.
Tras un proceso de rehabilitación se realizaron diversas pruebas diagnósticas que concluyeron la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal tipo Colitis Ulcerosa, por lo que se practicaron nuevas intervenciones (Protectomía y anastomosis ileoanal con reservorio más corrección de eventración masiva en abril de 2008 y cierre de ileostomía de protección en julio de 2008).
En la actualidad el paciente ha de seguir revisiones en Consulta Externa.
Para más información me remito a los distintos informes emitidos con anterioridad".
SÉPTIMO.- El 4 de noviembre de 2009 (registro de salida), el Director Gerente del HUVA remite la historia clínica solicitada y los informes de la Dra. x (especialista en cirugía general), y de la Jefa de Sección de Consultas Externas del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz, Dra. x, quien se remite a los datos obrantes en la base de datos (folios 879-882).
Por su parte la Dra. x, que en la actualidad es facultativa especialista del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Arrixaca (HUVA) y en la fecha de los hechos era ayudante del fallecido Dr. x, remite el informe de alta de la Clínica San José e informa lo siguiente (folio 883 del expediente):
"Habiendo fallecido x (Mayo del 2008) Jefe de Cirugía de Zona Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz siendo yo (Dra. x) su ayudante en la fecha mencionada en el informe, me veo en la obligación de describir cuál era su protocolo de actuación ante un paciente como en el caso de x, aquejado de patología hemorroidal.
En el volante remitido por su médico de familia se hacía constar los datos más relevantes de su Historia Clínica: Inspección, Exploración y Diagnóstico.
En el caso de plantearse Intervención Quirúrgica se solicitaban los siguientes documentos:
Analítica General Completa con pruebas de coagulación (dato este muy importante).
Rx de Tórax.
ECG.
Informe del Servicio de Cardiología.
Tras una valoración favorable se incluía en la lista de espera, haciendo hincapié en la necesidad de aportar todos estos documentos a la hora de su ingreso (que obraban en su poder) para ser revisados por el Servicio de Anestesia previa a su intervención.
A las 24 horas, tras reconocimiento por su cirujano, si es favorable su evolución es dado de alta con indicación concreta de fecha de revisión y normas a seguir durante la primera semana del postoperatorio.
En el Informe de Alta constan los antecedentes personales (si los hubiera), el tratamiento quirúrgico empleado y las medidas terapéuticas para cada caso.
No constan en mi poder datos concretos sobre este paciente. Si bien en el informe de Alta de x solo consta que se le indicara tomar Dolo-Voltarén c/ 8 horas durante 7 días.
Actualmente mi labor se desarrolla como Facultativo Especialista de Área formando parte del equipo de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia".
OCTAVO.- El 4 de diciembre de 2009 se le notifica al reclamante la admisión de los medios de prueba propuestos, indicándole que tiene a su disposición la documentación remitida por los Centros Sanitarios en los que fue asistido e informándole que el expediente será enviado a la Inspección Médica para su valoración.
Consta que en fecha 18 de marzo de 2010 el interesado compareció en las dependencias del órgano instructor para retirar copia del expediente (folio 890).
NOVENO.- Mediante sendos escritos de 1 de febrero de 2010 se remite copia del expediente a la Inspección Médica y a la Compañía de Seguros -- para la emisión de los correspondientes informes.
DÉCIMO.- El 5 de abril de 2013 emite informe la Inspección Médica, que concluye lo siguiente:
"1. Paciente de 42 años de edad, con antecedentes personales médicos sin alergias conocidas, dislipemia, no UTA, no DM no AMC diagnosticado de hemorroides trombosadas y fisura anal posterior, al que se propone de forma adecuada hemorroidectomía y fisurectomía, indicación acorde con lo descrito en la literatura médica.
El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias siendo alta hospitalaria con recomendación de lavados de asiento con betadine jabonoso, prescripción de dolovoltarén un comprimido cada 8 horas durante 7 días y revisión en Centro de Especialidades "Dr. Quesada Sanz.
Los AINES no están recomendados en pacientes con EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) en estudio o diagnosticada, en este caso no consta en documentación clínica antecedentes personales de EII anteriores al cuadro de pancolitis severa con perforación de ciego y peritonitis, hay que señalar que ningún factor ha podido ser demostrado como el desencadenante de la EII.
En el periodo entre el 16 de marzo y el 12 de abril no consta en documentación clínica síntoma o signo de alarma de EII.
La EII puede debutar con sintomatología de abdomen agudo y suponer una urgencia quirúrgica. Aunque es poco frecuente, tanto la CU (Colitis Ulcerosa) como la EC (Enfermedad de Crohn) pueden iniciarse con un cuadro de megacolon tóxico, hemorragia masiva o perforación y aparecer en el primer brote de colitis ulcerosa o durante el curso de otras formas evolutivas, esto representa entre el 5 y el 15% del total y ocurre habitualmente en las pancolitis y colitis extensas, como es el caso del paciente.
La actuación del servicio de cirugía y aparato digestivo en cuanto al diagnóstico de abdomen agudo y CU es correcta y adecuada.
La actuación de la UCI en cuidados, diagnóstico y tratamiento aplicado es correcta y adecuada.
Los procedimientos quirúrgicos empleados lo fueron de forma correcta y adecuada según lo publicado en la literatura médica.
El cuadro de polineuropatía sensitivo motora del enfermo crítico puede aparecer durante el tratamiento de pacientes severamente enfermos, y remite espontáneamente una vez que la condición crítica se ha resuelto y debe comenzar lo antes posible con rehabilitación neuromuscular como consta en documentación clínica que se hizo.
10. El resto de complicaciones surgidas tras el diagnóstico y tratamiento de la CU son inherentes a la enfermedad de base (CU)".
La Inspección incorpora 4 nuevos folios, en los que la Dra. x, médico de familia del reclamante, informa respecto a la atención médica prestada al interesado (folios 905 y ss.), relatando cada una de las asistencias reflejadas en la historia clínica y puntualizando lo siguiente:
"Queda claro y reflejado en la historia clínica OMI AP que todos los síntomas y motivos de consulta por los que el paciente acudió a consulta eran referentes a procesos completamente diferentes a colitis ulcerosa. Estos procesos fueron: cirugía por hemorroidectomía y fisura anal, absceso axilar y dermatitis seborreica. Los síntomas que refirió fueron claramente relativos a los procesos anteriormente citados y anotados en la historia clínica.
El paciente no refirió en ningún momento ningún síntoma, signo, ni motivo de consulta referido a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa), por lo que ni yo, ni ningún otro facultativo relacionado en el historial del paciente en Atención Primaria, detectó ni inició estudio de ésta, antes de la fecha del 16 de abril del 2007. Hay clara y total ausencia de datos clínicos referidos a enfermedad inflamatoria intestinal previos a dicha fecha. Igualmente el paciente no refirió en ningún momento estar siendo estudiado por enfermedad inflamatoria intestinal por ningún otro profesional Tampoco refirió ni consultó por dolor abdominal en ningún momento. Como queda claramente reflejado a lo largo de toda su historia clínica.
La primera vez que se hace mención a enfermedad inflamatoria intestinal en la historia clínica del paciente en atención primaria es el día 16 de abril del 2007: en el que el familiar informa que ha precisado cirugía de urgencia porque ha debutado con colitis ulcerosa con perforación.
Previo a esta fecha no consta ningún antecedente personal, síntoma, signo, motivo de consulta ni tratamiento alguno referido a enfermedad inflamatoria intestinal anterior a la fecha de 16 de abril del 2007.
Posteriormente a esta fecha se hicieron las anotaciones y seguimiento correspondientes a todo el proceso completo y los informes sucesivos aportados de atención especializada. A partir de este momento, se emitieron las recetas correspondientes para esta patología prescritas desde atención especializada y consecuentemente se anotó en su historia la contraindicación de AINES por colitis ulcerosa.
El diagnóstico inicial por el que se inició incapacidad temporal fue gripe. Se continuó emitiendo los partes de confirmación con el proceso de cirugía de hemorroides. Posteriormente al 16/04/2007 consulté con inspección para informar el cambio de diagnóstico a nivel de registro de IT por el debut de la colitis ulcerosa con perforación, se me indicó anotarlo para que quedara constancia a nivel de registro en los partes de confirmación. Así lo hice, y queda clara constancia de ello en el registro de episodios de incapacidad temporal".
UNDÉCIMO.- La Compañía Aseguradora -- aporta informe pericial realizado colegiadamente por los doctores x, y,z,..., los 4 primeros especialistas en Cirugía General y Digestivo y el último especialista en Cirugía General. Este informe finaliza con las siguientes conclusiones:
"1. El cuadro que presenta el paciente es un primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, de carácter grave, que debuta como una pancolitis complicada con una perforación colónica.
La actuación del equipo de urgencias del HMM es en todo momento la adecuada, detectando la gravedad del cuadro, y en cuanto se tuvo un diagnóstico de perforación intestinal, sometiendo al paciente de forma correcta y con la celeridad adecuada a una intervención urgente.
Para dicha intervención se obtuvieron de forma correcta los consentimientos adecuados y específicos, y esta se llevó a cabo en forma, lugar y tiempo adecuados.
La técnica empleada es la adecuada.
El paciente sufre un cuadro de fracaso multiorgánico con que se maneja de forma ejemplar en UCI, con recuperación adecuada.
El estudio posterior diagnostica de forma acertada la afectación del paciente como una colitis ulcerosa, y se le pauta el tratamiento adecuado.
La complicación del absceso paraestomal se trata de forma correcta y en tiempo y lugar adecuados, con resolución satisfactoria.
En el seguimiento se propone de manera correcta completar la cirugía, una vez estabilizada la situación del paciente.
Dicha cirugía se evalúa de forma correcta y se obtienen los pertinentes consentimientos.
Se realiza en forma, lugar y tiempo adecuados, con la técnica correcta.
La recuperación es satisfactoria.
12. Se plantea y realiza la cirugía de cierre de ileostomía de forma igualmente adecuada y con recuperación asimismo satisfactoria.
13. En cuanto a la intervención previa al episodio, de hemorroidectomía, también se realiza de forma indicada, correctamente en tiempo, forma y lugar, y la pauta terapéutica al alta es la adecuada.
14. El medicamento prescrito como analgésico tras la hemorroidectomía pudo precipitar o agravar el brote de colitis, pero esto no quiere decir que se prescribiese de forma inadecuada, ya que el paciente no tenía historia previa de colitis, y había consumido medicación similar en varias ocasiones sin consecuencias.
15. Se pude concluir en resumen que la evolución se debe a un primer brote de especial gravedad de una enfermedad insidiosa, y que en ningún momento las actuaciones del personal implicado constituyen una falta, sino más bien al contrario, ya que permiten salvar la vida y recuperar la función intestinal tras un cuadro de extrema severidad".
DUODÉCIMO.- El día 29 de julio de 2013 se remiten sendos escritos a las partes interesadas, comunicándoles la apertura del trámite de audiencia, constando la comparecencia de una representante del interesado ante el órgano instructor para retirar copia de los informes evacuados por la Inspección Médica y por los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (folio 919).
El 5 de septiembre de 2013 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno en Murcia), x, en representación del reclamante, presenta escrito en el que solicita que se vuelva a requerir a los responsables del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz para que aporten la historia clínica de x, pues sólo se han remitido los datos obrantes en la base de datos, al carecer de historial clínico. En el caso de extravío se manifiesta que han de exigirse las correspondientes responsabilidades con cita a nuestro Dictamen 5/2008.
Expone que la no aportación de la historia clínica causa indefensión a su mandante, máxime cuando la Inspección Médica y los peritos de la compañía aseguradora consideran que la asistencia médica fue ajustada a la lex artis ad hoc, al no constar antecedentes que pudieran hacer sospechar de una contraindicación para la administración de dolovoltarén y que tampoco se demostró sintomatología abdominal en el postoperatorio que pudiera orientar hacia alguna complicación abdominal, ni una sobredosis de tal fármaco; y en la reclamación se afirma todo lo contrario.
Por último, expone que siendo la historia clínica de cirugía del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz fundamental para poder demostrar la hipótesis planteada por su representado, "la ocultación de la historia clínica por quien tiene obligación de custodiarla y aportarla al expediente causa indefensión a su mandante, sin perjuicio de otras responsabilidades que se pudieran derivar para las personas encargadas de la custodia".
DECIMOTERCERO.- Mediante oficio de 7 de octubre de 2013 (notificado el 15 siguiente), el órgano instructor requiere al letrado actuante para que acredite la representación con la que dice actuar en nombre del interesado, aportando los documentos que estime convenientes, de conformidad con los artículos 32 y 71.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). De lo contrario, las actuaciones deberán ir firmadas por el interesado.
El propio interesado presenta escrito el 17 de octubre de 2013 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno en Murcia), cuyo contenido es idéntico al presentado por el letrado actuante citado anteriormente.
DECIMOCUARTO.- El 4 de noviembre de 2013, el órgano instructor notifica a la parte reclamante que parte del historial del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz se encuentra incluido en la historia clínica del Hospital Morales Meseguer (folios 140, 479 y 480 del expediente), considerando que no es necesario seguir indagando el paradero del resto de la documentación para continuar con la tramitación del expediente.
DECIMOQUINTO.- El 15 de noviembre de 2013 (registro de entrada en la Delegación de Gobierno en Murcia), el interesado presenta escrito en el que insiste en su requerimiento de nueva solicitud a los responsables del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz para que aporten su historial, dado que los folios 140 y 479, citados por el órgano instructor, son dos interconsultas para valoración quirúrgica y preoperatorio (antes de la producción del daño) y el folio 480 es la solicitud de intervención, lo que no está en relación con el motivo de queja en el escrito de reclamación, en alusión al informe entregado por el citado Centro de Especialidades cuando solicitó copia de la historia clínica, que en su opinión obedece a una intención de ocultar el historial y manipular la documentación para justificar que la asistencia recibida estaba dentro de lo que se debía hacer, siendo dicha actitud sospechosa e inadecuada. Expone que la actitud de la instrucción de no considerar necesario seguir indagando no hace sino alimentar las sospechas, al margen de demostrar lo poco que le importa causar indefensión a la parte reclamante.
DECIMOSEXTO.- Por escrito de 22 de noviembre de 2013, el órgano instructor da traslado del escrito anterior presentado por el reclamante y requiere a la Gerencia del Área de Salud I (Hospital Virgen de la Arrixaca) para que se aporte la historia clínica o explique el motivo de su inexistencia.
En la contestación, el Director Gerente acompaña la nota interior del Subdirector Médico de los Servicios Centrales (folio 932) en la que se afirma:
"...el registro informático de historia clínica (programa Selene) se ha ido instaurando de forma progresiva en el centro de Especialidades D. Quesada desde 2007. Previo a ello la historia y datos clínicos quedaban reflejados, por parte de algunos facultativos, en soporte papel en la interconsulta de derivación desde Atención Primaria (como indica el informe de la Dra. x) permaneciendo en poder del paciente.
La historia clínica informatizada actualmente refleja todos los datos clínicos y pruebas complementarias en soporte digital".
Por oficio del órgano instructor de 8 de enero de 2014 fue remitida la contestación al letrado actuante (folio 933).
DECIMOSÉPTIMO.- La propuesta de resolución, de 9 de enero de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial porque el paciente fue asistido por los facultativos del Servicio Murciano de Salud de conformidad con la lex artis, prescribiendo correctamente el fármaco delovoltarén tras la intervención de hemorroides, sin que en ese momento fuera conocida la enfermedad intestinal del paciente, pues la misma debutó con posterioridad con una peritonitis, por la que fue ingresado el día 13 de abril en el Hospital Morales Meseguer, en el cual se le realizaron las pruebas necesarias que llevaron al diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal que padece el reclamante.
DECIMOCTAVO.- Con fecha 17 de enero de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante, en su condición de usuario de los servicios públicos sanitarios que se siente perjudicado por su actuación, está legitimado para solicitar indemnización, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 31 de la misma Ley.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RRP.
III. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeción que formular, a la vista de la fecha de las últimas actuaciones sanitarias (el alta del cierre de la ileostomía data de 2 de julio de 2008) y la de la presentación de la reclamación, de fecha 1 de julio de 2009.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Examen de las imputaciones que formula la parte reclamante al funcionamiento de los servicios públicos en relación con la lex artis ad hoc.
El reclamante imputa a los servicios públicos sanitarios una asistencia sanitaria incorrecta porque se le prescribió dolovoltarén como analgésico, pese a sus características y contraindicaciones, y cuando acudía al Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz se quejaba de fuertes dolores abdominales, y lo único que le prescribían era que tomase más pastillas de dolovoltarén hasta llegar a 5 comprimidos diarios, dosis excesiva dados sus antecedentes de patología intestinal para lo que está contraindicado dicho fármaco, sin que ni tan siquiera se procediera a la palpación de su abdomen. A lo anterior añade posteriormente otro funcionamiento anómalo del servicio público, como es la falta del historial en el Centro de Especialidades indicado, alegando que le causa indefensión porque no puede demostrar sus imputaciones, a lo que también atribuye una intención de ocultar información que no les pueda favorecer y luego manipularla para justificar que la asistencia fue correcta.
Por el contrario, para el órgano instructor se infiere de la historia clínica obrante en el expediente, así como de los informes evacuados por la Inspección Médica y por los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, que al paciente le fue prescrito correctamente el fármaco dolovoltarén tras la intervención de hemorroides, dado que en ese momento no era conocida la enfermedad intestinal del paciente, pues la misma debutó con posterioridad en una peritonitis, por la que fue ingresado el 13 de abril de 2007 en el Hospital Morales Meseguer, en el que le realizaron las pruebas necesarias que llevaron al diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. Respecto al hecho, que se reconoce, de que no se haya podido aportar al expediente la historia completa en el Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz, considera que no se ha producido indefensión al reclamante y, por ende, un daño indemnizable a la luz de que es posible analizar la asistencia recibida con la documentación que integra las historias clínicas en Atención Primaria y en los Hospitales intervinientes. Destaca también -en contra de lo señalado por el reclamante- que no se debe tal circunstancia a ninguna intencionalidad, obrando en este sentido la nota interior del Subdirector Médico de Servicios Centrales (folio 932), que explica que el registro informático de la historia clínica (programa Selene) se ha ido instaurando de forma progresiva en el precitado Centro de Especialidades, y que previamente a ello los datos clínicos quedaran reflejados, por parte de algunos facultativos, en soporte papel en la interconsulta por derivación de Atención Primaria (como indica el informe de la Dra. x), permaneciendo en poder del paciente.
Así pues, el elemento clave para la resolución de la presente reclamación de responsabilidad patrimonial, a falta de informes periciales de la parte reclamante que acrediten la mala praxis médica, es si la falta de conservación por la Administración sanitaria de parte del historial del Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz ha ocasionado indefensión al reclamante a la hora de formular la presenta reclamación, al no poder acreditar sus imputaciones según señala, y, por consiguiente, si se le ha producido un daño indemnizable; o, por el contrario, si dichas imputaciones quedan desvirtuadas, en realidad, por el resto de la historia clínica que sí se conserva en poder de la Administración sanitaria y ha sido incorporada al expediente, sin perjuicio todo ello de que se haya producido un funcionamiento anómalo del servicio público sanitario, al no haberse archivado toda la historia clínica del paciente en aquel Centro, cualquiera que sea el soporte, de manera que quede garantizada su correcta conservación y la recuperación de la información, conforme a lo previsto en el artículo 14.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, pese a las explicaciones dadas, que excluirían la intencionalidad, pero no justificarían que no se haya conservado en su totalidad.
Veamos, pues, las imputaciones que formula la parte reclamante en contraste con el historial obrante en el expediente y con los informes médicos evacuados al respecto:
1. Sobre la prescripción al paciente de dolovoltarén como análgesico, tras la intervención de hemorroidectomía, encontrándose contraindicado por sus antecedentes de patología intestinal.
La Inspección Médica refuta que constara en sus antecedentes una Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) sobre la base de la historia clínica, manifestando en el juicio crítico (folio 901):
"(...) En los antecedentes personales del paciente no consta que padeciera ninguna EII (hojas 72 y 74), se describe operado de seno pilonidal hace 15 años, hemorroide trombosada en septiembre de 2006, no HTA, no DM, no AMC, por otra parte revisado el historial clínico de AP no consta como antecedentes personales EII ni se registran síntomas o signos de EII durante el postoperatorio de la hemorroidectomía como afirma en su informe su médico de Atención Primaria ('Queda claro y reflejado en la historia clínica OMI AP que todos los síntomas y motivos de consulta por los que el paciente acudió a consulta eran referentes a procesos completamente diferentes a colitis ulcerosa. Estos procesos fueron: cirugía por hemorroidectomía y fisura anal, absceso axilar y dermatitis seborreica. Los síntomas que refirió fueron claramente relativos a los procesos anteriormente citados y anotados en la historia clínica. El paciente no refirió en ningún momento ningún síntoma, signo, ni motivo de consulta referido a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa), por lo que ni yo, ni ningún otro facultativo relacionado en el historial del paciente en Atención Primaria, detectó ni inició estudio de ésta, antes de la fecha del 16 de abril del 2007. Hay clara y total ausencia de datos clínicos referidos a enfermedad inflamatoria intestinal previos a dicha fecha. Igualmente el paciente no refirió en ningún momento estar siendo estudiado por enfermedad inflamatoria intestinal por ningún otro profesional. Tampoco refirió ni consultó por dolor abdominal en ningún momento. Como queda claramente reflejado a lo largo de toda su historia clínica. La primera vez que se hace mención a enfermedad inflamatoria intestinal en la historia clínica del paciente en atención primaria es el día 16 de abril del 2007: en el que el familiar informa que ha precisado cirugía de urgencia porque ha debutado con colitis ulcerosa con perforación. Previo a esta fecha no consta ningún antecedente personal, síntoma, signo, motivo de consulta ni tratamiento alguno referido a enfermedad inflamatoria intestinal anterior a la fecha de 16 de abril del 2007')".
Concluye que si bien los Aines (dolovoltarén) no están recomendados en pacientes con EII en estudio o diagnosticado, en este caso no consta en los antecedentes personales, por lo que no resultaba incorrecta la prescripción, al no estar contraindicado en aquel momento. En este aspecto de la praxis, los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, tras reconocer que el medicamento prescrito pudo precipitar o agravar el brote de colitis, sin embargo señalan que ello no significa que se prescribiese de forma inadecuada, ya que el paciente no tenía historia previa de colitis, y había consumido medicación similar en varias ocasiones sin consecuencias (folio 914, conclusión 14).
2. Sobre la imputación acerca de que el paciente se quejaba de fuertes dolores durante un mes tras la intervención, yendo a su médico de cabecera que únicamente le pinchó algo para el dolor, pero sin prescribirle ninguna otra prueba, teniendo finalmente que ser ingresado en el Hospital Morales Meseguer el día 13 de abril, siendo intervenido de urgencia por una peritonitis fecaloide difusa por perforación de ciego y pancolitis severa, más las posteriores complicaciones que describe.
A este respecto, consta en el historial de Atención Primaria (folios 33 y 34) que el paciente acude el 16 de marzo de 2007, tras la cirugía de hemorroides y fisura anal, para informar de que ha sido intervenido, confirmándose el parte de incapacidad temporal (con anterioridad se había emitido por cuadro gripal) y se emiten recetas del tratamiento prescrito por el cirujano que le intervino; y en la siguiente visita (el 22 de marzo de 2007) se escribe que "hoy presenta más dolor anal, se ha hecho daño al defecar, administramos voltarén y nolotil IM", emitiéndose recetas de cambio de tratamiento analgésico, suspendiéndose el anterior. En las siguientes consultas, realizadas los días 26 de marzo y 9 de abril, acude para recoger los partes de confirmación, y se anota por la médico de cabecera los días en los el paciente va a ser revisado por el cirujano (el 30 de marzo y el 13 de abril, respectivamente), sin que figuren anotados otros comentarios adicionales relativos a que presentara dolor por manifestaciones del paciente a la médico de atención primaria. De ahí que en el informe solicitado por la Inspección Médica a la médica de Atención Primaria, ésta exponga de forma clara y tajante, como queda reflejado en la historia clínica, que "el paciente no refirió en ningún momento ningún síntoma, signo, ni motivo de consulta referidos a la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa) antes de la fecha de 16 de abril de 2007", fecha en la que se anota que "ha sido intervenido de urgencias porque ha debutado con una colitis ulcerosa con perforación, está ingresado en la UCI", siendo informada por un familiar que acude.
Es verdad que no se disponen de las anotaciones de la revisión del cirujano al paciente los días 23 y 30 de marzo de 2007 (folio 882) en el Centro de Especialidades Dr. Quesada (folio 882) -la siguiente, para el 13 de abril según anota la médica de cabecera, no se produciría pues acudió al Servicio de Urgencias al Centro Hospitalario-, desconociéndose si en aquellas visitas al cirujano los días 23 y 30 se pudo quejar ante el citado facultativo de dolor abdominal (aunque nada traslada el paciente a la médico de cabecera), pero, en todo caso, en el historial sí se documenta en el informe de alta del Servicio de Cirugía del Hospital Morales Meseguer, aportado también por el reclamante (folio 6), en el apartado "enfermedad actual", a partir de la información que suministra el paciente o sus familiares cuando acude el día 13 de abril al citado Hospital que "desde hace 4 o 5 días el paciente refiere cuadro de dolor abdominal difuso junto con estreñimiento, náuseas y mal estado general. La noche previa a su ingreso el dolor se hace más intenso, motivo por el cual acude a la mañana siguiente a Urgencias de este Hospital (...)". Es decir, se refiere un cuadro de dolor abdominal previo de 4 o 5 días, muy posterior a la última visita de revisión del cirujano, el día 30 de marzo expresado.
Al hilo de lo señalado, otra de las conclusiones destacada por los informes médicos evacuados es que la EII puede debutar con sintomatología de abdomen agudo y suponer una urgencia quirúrgica y, aunque es poco frecuente, la Colitis Ulcerosa (CU) puede iniciarse con un cuadro de megacolon tóxico, hemorragia masiva o perforación y aparecer en el primer brote de colitis ulcerosa o durante el curso de otras formas evolutivas, representando esto entre el 5 y el 15% del total y ocurre habitualmente en las pancolitis o colitis extensas, como es el caso del paciente (conclusión 5 de la Inspección Médica, folio 903). También los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud destacan, entre sus conclusiones, que el cuadro que presenta el paciente es un primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, de carácter grave, que debuta como una pancolitis complicada con una perforación colónica (conclusión 2, folio 913, reverso). También se infiere de los informes que fue el estudio posterior el que permitió diagnosticar al paciente una enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerosa (folios 83 y 914, apartado 6).
Las complicaciones ulteriores que sufrió el paciente, con un lento y tormentoso postoperatorio en UCI (donde desarrolló fallo multiorgánico) y planta de cirugía, pudiendo ser dado de alta el 4 de junio de 2009, son complicaciones inherentes a la enfermedad de base (conclusiones 5, 6, 7, 8, 9 y 10 del informe de la Inspección Médica), que destaca la actuación adecuada de los servicios públicos sanitarios, al igual que los peritos de la compañía aseguradora del Ente Público (conclusiones 5 a 15), destacando éstos finalmente que "la evolución se debió a un primer brote de especial gravedad de una enfermedad insidiosa y que en ningún momento las actuaciones del personal implicado constituyen una falta, sino más bien al contrario, ya que permiten salvar la vida y recuperar la función intestinal tras un cuadro de extrema gravedad" (folio 914).
Por el contrario, el reclamante no aporta informe médico alguno que respalde sus imputaciones de mala praxis médica en la asistencia recibida, sin que tampoco haya probado que la falta de una parte del historial en el Centro de Especialidades Dr. Quesada Sanz, aunque denote un funcionamiento anormal del servicio público como aquél expone (Sentencia núm. 208/2009, de 13 de marzo, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia) haya producido un daño individualizado, pues el paciente no tenía antecedentes de colitis en la historia clínica previa a la intervención de hemorroidectomia y a la prescripción de dolovoltarén conforme a los historiales de Atención Primaria, del Hospital Morales Meseguer y de la Clínica Viamed San José, como destacan los informes médicos evacuados, y que el cuadro que presentó el paciente fue un primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, de carácter grave, que debuta como una pancolitis complicada con una perforación colónica, comenzando el dolor más intenso la noche previa a su ingreso, motivo por el cual acude al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer el día 13 de abril de 2007.
Todo lo anteriormente expresado implica que no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al no haberse acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
