Dictamen nº 211/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de julio de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de marzo de 2024 (COMINTER 56790) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 14 de marzo de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_095), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 11 de abril de 2017 un abogado, actuando en nombre y representación de D. X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella explica que su mandante, de 58 años, fue declarado en situación de invalidez permanente total, el 13 de agosto de 2014, porque presentaba “Espondiloartrosis generalizada con predominio axial (cervico-lumbar). Rotura completa del tendón del supraespinoso de ambos hombros con imposibilidad de reparación quirúrgica y alteración de la funcionalidad de ambos hombros superiores al 50%. Con limitación del balance articular de los hombros mayor del 50% cérvico-lumbalgia”.
Añade que el interesado acudió el 15 de agosto de 2016 al ambulatorio de Bullas porque sufría un episodio de dolor, de 24 horas de duración, en el miembro inferior izquierdo, con parestesia en el pie. Le prescribieron medicación y lo remitieron al hospital en el caso de que no mejorara.
Al día siguiente, 16 de agosto, su representado acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste (HCN) de Caravaca de la Cruz, porque experimentaba “lumbociatalgia derecha y paresia CPE (ciático poplíteo externo)”. Se le remitió para estudio al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de dicho centro hospitalario y se solicitó que se le realizara una resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna lumbar, sin contraste.
Se le efectuó esa prueba de imagen el 5 de septiembre siguiente, que arrojó el este resultado: “En L5-S1, se aprecia pequeña herniación discal posterior muy difusa acompañada de componente óseo (sobre todo a nivel foraminal/extraforaminal), con predominio izquierdo. Impronta la cara anterior del saco tecal sobre el origen de las raíces S1 descendentes, contactando a la izquierda, contribuyendo la hipertrofia facetaria y ligamentaria a estenosar este receso del canal”. Ello permitió emitir el diagnóstico de “lumbociatalgia derecha. Paresia CPE”.
Además, el estudio concluía del siguiente modo: “Unión lumbosacra transicional con discopatía degenerativa de predominio derecho en L3-L4, e izquierda en L5-S1 donde puede originar radiculopatía S1 izquierda”.
Añade el letrado que el 26 de agosto de 2016 se le efectuó a su mandante, en el Hospital Bernal de Caravaca de la Cruz, un estudio neurofisiológico que había indicado, asimismo, el Servicio de Traumatología y Ortopedia del HCN, que evidenció “datos de neuropatía axonal severa de rama motora de nervio CPE izquierdo, en relación con una probable radiculopatía L5 izquierda reagudizada. Sería recomendable realizar estudio de raíces lumbares en 2-3 semanas”.
De igual modo, relata que el interesado fue examinado el 14 de octubre de 2016 en Consultas Externas de Neurocirugía en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia, que emitió un informe en el que se señalaba que sufría “lumbociática de comienzo hace 2 meses que cambió a lumbalgia y alteración motora de pie izquierdo a las pocas horas del inicio. Sin alteración esfinteriana. Parestesias en planta de pie izquierdo. Sin desencadenante traumático. Consultó en HCN y fue manejado de manera conservadora con revisión en consulta y RM programada.
La exploración física -a su ingreso- "Paresia 4-/5 para la dorsiflexión del pie izquierdo y 1/5 para la flexión dorsal del primer dedo de ese pie. Hipoestesia tactoalgésica en pie y pierna izquierdas. Hiporreflexia aquilea izquierda. Imposibilidad para caminar en puntillas por pie caído izquierdo. Marcha en estepaje. Lasegue y Bragard negativos".
La R.M.N. lumbar mostró: "hernia discal extruida y migrada a caudal L5-S1 izquierda con estenosis de foramen ipsilateral. EMG: radiculopatía L5 izquierda severa".
Se alcanzaron los diagnósticos de: "RADICULOPATIA SEVERA L5 IZQUIERDA (PIE CAIDO). HERNIA DISCAL L5-S1 EXTRUIDA"”.
Por otra parte, señala que el interesado fue revisado el 7 de diciembre de 2016 por el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial en Murcia del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), que confirmó el resultado de la exploración que habían hecho los facultativos del Servicio de Neurocirugía del HUVA, ya transcrita.
En este caso, sólo se añade que la “Alteración de ambos hombros [es] superior a un 50%”. Se recuerda que, como consecuencia, se sigue proponiendo que se le reconozca la incapacidad permanente en grado total.
Por último, el abogado destaca que la parálisis del CPE -completa y definitiva- era previsible y evitable con una cirugía descompresora precoz, una vez que la situación clínica evidenció que estaba afectado (15 de agosto de 2016). Considera que se produjo una actuación negligente de los Servicios Sanitarios porque, cuando el reclamante fue examinado por el neurocirujano, la lesión estaba absolutamente establecida y, debido a la larga evolución, contraindicado el tratamiento quirúrgico. Determina que los daños personales ocasionados consisten en la lesión completa del nervio señalado y en un perjuicio estético importante.
Por lo que se refiere a la valoración del daño por el que reclama, la fija a tanto alzado en 300.000 €.
Con la solicitud de indemnización acompaña copias de la escritura del apoderamiento conferido a su favor por el interesado, de diversos documentos de carácter clínico y de los dictámenes-propuestas formuladas por el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del INSS fechados el 12 de agosto de 2014 y el 7 de diciembre de 2016, respectivamente.
SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 7 de mayo de 2017 y al día siguiente se informa de ello a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS), para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
De igual forma, con esa última fecha se solicita a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud IV-HCN y I-HUVA que remitan las copias de las historias clínicas de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que lo atendieron.
TERCERO.- El 17 de mayo de 2024 la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA remite la copia de la historia clínica solicitada y el informe elaborado por el Dr. D. Y, facultativo adjunto del Servicio de Neurocirugía el día 11 de ese mes.
En este documento se expone que “al paciente refiere la pérdida de fuerza del píe izquierdo desde el 16/08/2016, casi desde el inicio del cuadro clínico, que se fecha justo el día anterior. Fue visto en nuestra consulta el día 14/10/2016. Se decidió no someter al paciente a cirugía descompresiva de la raíz lumbar debido a que la pérdida de fuerza en la flexión dorsal del primer dedo estaba establecida desde hace 2 meses.
En la Literatura neuroquirúrgica y en nuestra experiencia, no está indicada la descompresión urgente en un nervio que lleva más de 24 horas con un déficit grave, debido a que a partir de ese número de horas se considera que existe la misma posibilidad de recuperación del nervio con tratamiento rehabilitador que con cirugía y tratamiento rehabilitador. Por lo tanto, la indicación realizada por el médico que estudia al paciente en la consulta externa es correcta, indicando que la cirugía descompresiva urgente no tiene indicación y sí la rehabilitación preferente (ver informe de fecha 14/10/2016)”.
CUARTO.- Con fecha 23 de junio de 2017 se envía por la Dirección Gerencia del Área de Salud IV-HCN al órgano instructor la documentación clínica demandada y el informe realizado ese mismo día por el Dr. D. Z, facultativo del Servicio de Traumatología.
Se explica en este documento que “el 19/09/2016 el paciente de referencia, presentaba un cuadro de Lumbociatalgia y radiculopatía L5 severa izquierda por Hernia discal LS-S1, con paresia del CPE, marcha en estepage y pie caído por lesión motora del CPE (Doc 1).
La Electromiografía del 26/08/2106 indica una neuropatía axonal severa de la rama motora del nervio ciático, CPE izquierdo. Recomienda repetir estudio en 2-3 semanas (Doc 2).
Fue remitido con carácter preferente ese mismo día al Servicio de Neurocirugía, acusando recibo a las 10:16 h, el servicio de Admisión del HCUVA (Doc 3).
Al parecer fue atendido por el Dr. (...) del Servicio de Neurocirugía el 14/10/2016, desconociendo más detalles de dicha asistencia (Doc.4)”.
QUINTO.- El 13 de julio de 2017 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar, en su caso, los informes valorativo y pericial correspondientes.
SEXTO.- Con fecha 14 de marzo de 2019 se solicita al Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones que emita un informe médico sobre los hechos reclamados, puesto que ha transcurrido con exceso el plazo de tres meses previsto en el artículo 22.1,d) de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), para que la Inspección Médica emitiese su informe.
SÉPTIMO.- Se demanda a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA, el 26 de marzo de 2019, que se remitan los resultados de la RMN lumbar y de la electromiografía (EMG) de los miembros inferiores que se le realizaron al reclamante y de las valoraciones de los resultados que se llevaron a cabo y, en particular, de la revaloración del paciente que se efectuó.
OCTAVO.- El 9 de mayo de 2019 se reciben la copia de la documentación clínica requerida y dos informes médicos.
El primero es el elaborado el 10 de abril de 2019 por el Dr. D. P, Coordinador de Área de Gestión y Admisión Policlínica. Explica en él que no consta que el interesado entregara el resultado de la EMG en Admisión porque, como se trataba de un paciente asignado al Área de Salud IV-HCN, le correspondía gestionar la prueba a su hospital de referencia.
El segundo informe es el realizado el 8 de mayo de 2019 por la Dra. D.ª Q, Jefa de Sección de Admisión de Radiodiagnóstico, en el que expone que “que la Rm de Columna lumbar que le pidieron con fecha 21-03-2017, fue enviada su hospital de referencia (H. Noroeste) el 23-03-2017”.
NOVENO.- El 16 de mayo de 2019 se requiere a la Dirección Gerencia del Área de Salud IV-HCN que se envíe los resultados de la RMN lumbar y de la electromiografía (EMG) de los miembros inferiores que se le realizaron al interesado y de las valoraciones de los resultados que se llevaron a cabo y, en particular, de la revaloración que se le efectuó.
DÉCIMO.- El 24 de mayo de 2019 se envían al órgano instructor los resultados de las EMG y de la RMN que se le realizaron al interesado.
UNDÉCIMO.- El 29 de mayo de 2019 se remiten a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS los documentos clínicos recibidos para que se puedan tener en cuenta cuando se elaboren los informes correspondientes.
Con fecha 4 de junio de 2019 se envían también los mismos documentos a la Jefatura de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones.
DUODÉCIMO.- Obra en el expediente el informe realizado el 12 de junio de 2019 por el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones. En él se recogen las siguientes conclusiones:
“1.- Paciente aquejado de un problema degenerativo crónico en la columna vertebral al menos desde el año 2014 que provoca una situación administrativa de invalidez permanente total desde agosto de 2014 por espondiloartrosis generalizada.
2.- En el año 2014 se refleja en la historia clínica que padece una escoliosis descompensada con aplastamiento de Sª vértebra lumbar con signos de espondiloartrosis en grado avanzado. Efectivamente, una RMN practicada en el año 2013 revela la presencia de protusión discal posterior en LS/S1 que contacta raíz LS izquierda y raíz descendente S1 izquierda con llamativa hipertrofia degenerativa de articulación interapofisaria izquierda de LS/S1 pudiendo ocasionar radiculopatía S1 izquierda.
3.- En definitiva, un cuadro degenerativo crónico incapacitante de años de evolución.
4.- En el año 2016 comienza con un cuadro de déficit en la dorsiflexión del pie y tobillo compatible con una parálisis del nervio ciático poplíteo externo de origen radicular.
5.- Para confirmar la sospecha clínica diagnóstica se solicita EMG y RNM que revela la existencia de lesión axonal severa de rama motora del CPE izquierdo que se relaciona con radiculopatía LS izquierda y discopatía degenerativa de predominio L3/L4, difusa en L4/LS e izquierda en LS-S1 donde puede originar radiculopatía S1 izquierda.
6.- El paciente es remitido a Consultas Externas de Traumatología del Hospital Comarcal del Noroeste donde se confirma diagnóstico de paresia del CPE, marcha en estepage y pie caído por lesión motora del CPE.
7.- Se deriva al paciente al Servicio de Neurocirugía del HUVA para valoración quirúrgica desaconsejando cirugía descomprensiva de la raíz lumbar dado que la pérdida de la fuerza en la flexión dorsal del primer dedo estaba establecida desde hace más de dos meses.
8.- La patología del paciente en el año 2016 consistente en lesión axonal severa de rama motora del CPE izquierdo y relacionada con radiculopatía LS izquierda es una complicación de su proceso degenerativo a nivel lumbar y sacro. La evolución crónica y degenerativa de su proceso a nivel de columna lumbar, en un momento dado, compromete las raíces nerviosas emergentes en la zona produciendo una paresia del ciático poplíteo externo y la sintomatología acompañante.
9.- No se trata pues de un proceso de instauración aguda en el año 2016 sino una evolución de su proceso degenerativo impredecible.
10.- La decisión del Servicio de Neurocirugía del HUVA de no intervenir al paciente viene avalada por la experiencia del profesional consultado y por la propia evidencia científica que no puede acreditar que sea más eficaz la cirugía que la rehabilitación en el tratamiento de las comprensiones con déficit nervioso motor transcurrido un tiempo determinado. A este respecto puntualizar que la patología del paciente es derivada de un proceso degenerativo crónico de años de evolución.
11.- El paciente ha sido tratado correctamente y se han puesto a su disposición cuantas pruebas complementarias y consultas han sido necesarias para el diagnóstico y tratamiento de su patología. La decisión última de la intervención quirúrgica compete al neurocirujano que aconsejó, ante la situación clínica del paciente, continuar con terapia conservadora”.
DECIMOTERCERO.- Se concede audiencia al interesado el 21 de junio de 2019, para que pueda formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crea convenientes.
DECIMOCUARTO.- El abogado del reclamante presenta el 11 de octubre de 2019 un escrito en el que reproduce los hechos que ya expuso en la reclamación inicial, y advierte que “La clave para la resolución de esta reclamación de responsabilidad patrimonial la ofrece el Jefe del Servicio de Neurocirugía del HUVA en su informe de 11 de Mayo de 2017, ya mencionado (...)” y que “Por tanto, es evidente que el día 15/03/2016 [sic]o el día 16/08/16, el paciente pudo y debió haber sido sometido a una descompresión de la lesión L5-S1 -con carácter urgente-. La lesión del C.P.E -y su traducción clínica: pie caído- pudo y debió haber sido evitado”.
DECIMOQUINTO.- El 29 de octubre de 2019 se envían copias de los últimos documentos incorporados al expediente a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS.
DECIMOSEXTO.- Se demanda a la Dirección Gerencia del Área de Salud IV-HCN, el 7 de julio de 2021, que remita los resultados de las siguientes pruebas:
- RMN lumbares realizadas al interesado el 5 de septiembre de 2016 y el 28 de abril de 2017.
- EMG de los días 26 de agosto de 2016 y 16 de enero y 11 de abril de 2017.
DECIMOSÉPTIMO.- Con fecha 21 de julio de 2021 se recibe una comunicación de la responsable de Admisión del Área de Salud IV-HCN en la que informa de que se han conseguido las imágenes de las RMN y de una de las EMG efectuadas, y que se remiten en un CD en las que se han grabado.
DECIMOCTAVO.- El 26 de julio de 2021 recibe el órgano instructor el CD que contiene los resultados de las RMN efectuadas y de la EMG.
DECIMONOVENO.- El 17 de agosto de 2021 se envían copias de los nuevos documentos traídos al procedimiento a la Inspección Médica.
VIGÉSIMO.- El abogado del reclamante presenta el 15 de septiembre de 2021 un escrito en el que ratifica las consideraciones que ya expuso en la solicitud de indemnización de 11 abril de 2017 y en el escrito de alegaciones de 11 de octubre de 2019.
Además, repite de nuevo los antecedentes del caso y la consideración de que es evidente que el 15 de marzo (aunque debe querer decir de agosto) o el 16 de agosto de 2016 el paciente pudo y debió haber sido sometido a una descompresión de la lesión L5-S1 de manera urgente.
El 24 de septiembre de 2021 se envía una copia de este escrito a la Inspección Médica.
VIGÉSIMOPRIMERO.- El 24 de febrero de 2023 se recibe el informe suscrito con esa misma fecha por la Inspección Médica, en el que se exponen las siguientes conclusiones:
“1. El paciente presentaba como antecedentes reconocidos, entre otros, desde el año 2014 un cuadro de espondiloartrosis generalizada con predominio axial (cervico-lumbar) avanzada junto a escoliosis descompensada con aplastamiento de la 5ª vértebra lumbar y protusión discal posterior L5/S1 que contacta con raíz L5 izquierda y raíz descendente S1 izquierda con hipertrofia degenerativa de articulación interapofisaria izquierda de L5/S1 con potencial radiculopatía S1, además de rotura completa del tendón supraespinoso de ambos hombros con imposibilidad de reparación quirúrgica y alteración funcional.
2. Con motivo de estos antecedentes y la situación funcional el paciente, se le reconoció situación de invalidez permanente total (12-08-14) enmarcado en un proceso degenerativo de carácter crónico.
3. El día 15-08-16, el paciente acudió al Centro de Salud de Bullas (Murcia) por parestesias en pie derecho y dolor en miembro inferior izquierdo, que no mejoró y determino su asistencia al Servicio de Urgencias del Hospital del Noroeste en Caravaca el día 16-08-16 (13:39 horas), siéndole indicado la necesidad de ser visto en consultas externas del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de dicho hospital por Radiculopatía Izquierda con parálisis del ciático poplíteo externo (CPE) y solicitándosele RMN y electromiografía.
4. El estudio electromiográfico (26-08-16. Hospital Bernal Caravaca) reflejó neuropatía axonal severa de la rama motora del CPE izquierdo (ciático poplíteo externo izquierdo) en relación con una probable radiculopatía L5 izquierda reagudizada.
El resultado de la RMN (05-09-16) fue de unión lumbosacra transicional con discopatía degenerativa de predominio derecho en L3-L4 manifestó una lesión axonal severa de rama motora nervio ciático poplíteo externo izquierdo en relación con radiculopatía L5 izquierda y discopatía degenerativa de predominio L3-L4, difusa en L4-L5 e izquierda en L5-S1 (pequeña herniación discal muy difusa, acompañada de componente óseo a nivel foraminal/extraforaminal con predominio izquierdo) con posibilidad de originar radiculopatía en S1 izquierda lo que estaría en el origen por un doble componente discal y oseo-ligamentario de la estenosis lateral.
5. El paciente fue visto (19-09-16) en Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Comarcal del Noroeste estableciéndose un diagnóstico de pie izquierdo caído por lesión CPE, con radiculopatía S1 derivándose de forma preferente (19-09-16, por parálisis pie izquierdo HDI5-S1) al Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca para solicitar tratamiento quirúrgico, siendo finalmente visto por dicho Servicio el día 14-10-16 que señala en el paciente una paresia 4/5 en dorsiflexión del pie izquierdo y 1/5 para flexión dorsal del primer dedo del pie izquierdo, hipoestesia tacto algesica en pie y piernas izquierdas, hiporereflexia aquilea izquierda e imposibilidad para caminar de puntillas por pie izquierdo en pie y pierna izquierda, marcha en steppage, signo de Lasegue y Bragard negativos y concluye que dada la larga evolución de la lesión descarta tratamiento neuroquirúrgico con carácter urgente y recomendando r ehabilitación preferente que el paciente recibió en Servicio de Rehabilitación del Hospital Comarcal del Noroeste en Caravaca.
6. En el contexto de un cuadro crónico degenerativo centrado en la columna vertebral lumbo sacra se produce la evolución a una sintomatología y cuadro agudo de parestesias en pie derecho y dolor en miembro inferior izquierdo, que es diagnosticado como parálisis periférica ciático poplíteo externo en el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste que tras consultar con Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica decide prescribir entre otros tratamientos conservadores (farmacológicos fundamentalmente), la realización de Electromiograma y Resonancia magnética y su citación en Consultas Externas del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Comarcal del Noroeste. El criterio diagnostico subyacente en ese momento a las decisiones adoptadas reflejan el concepto de evolución intensificada del proceso degenerativo crónico que venía sufriendo el paciente desde hace años.
7. La RMN y EMG son realizadas transcurridos 19 días y 10 días después respectivamente tras su prescripción. La cita en consultas externas (19-09-16) del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Comarcal del Noroeste se produce 34 días tras la asistencia recibida en Servicio de Urgencias del citado centro. Decidiendo de forma adecuada, a la vista del resultado de las citadas pruebas, la derivación urgente y preferente al Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca con la propuesta de actuación quirúrgica al no ser posible el tratamiento neuroquirúrgico propuesto en el contexto neurodegenerativo lumbosacro del paciente al carecer de la unidad asistencial correspondiente en el Hospital Comarcal del Noroeste. El paciente fue visto (14-10-16), transcurridos 25 días tras la propuesta de derivación. El tiempo transcurrido entre los síntomas y la asistencia en Servicio de Urgencias (HCN) y el momento de consulta (58 días) no determinaban la necesidad de cirugía descompresiva urgente, tal y como indica la literatura científico-técnica, -que no así la posibilidad de cirugías ulteriores si el proceso degenerativo permitiese o recomendase su viabilidad- por lo que la actuación en este momento del proceso asistencial puede ser considerada correcta. Se planteó y decidió tratamiento rehabilitador de forma adecuada.
8. Las actuaciones iniciales, (transcurridos al menos más de 24 horas tras la aparición de los síntomas, dolor y parestesia pie) de carácter asistencial realizadas en el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste -en un contexto de paciente con cuadro axial degenerativo localizado el segmentos lumbosacro desde hace años- fueron correctas solicitando las pruebas aconsejadas (RMN y EMG) por el Servicio de Traumatología del citado centro, a fin de determinar de forma más precisa la naturaleza ultima etiológica de la situación del paciente y prescribiendo tratamiento farmacológico además de solicitar cita en consultas externas de Traumatología.
9. Los resultados del estudio de resonancia (RMN) señalan la existencia de una unión lumbosacra transicional con discopatía degenerativa de predominio derecho en L3-L4 e izquierda en L5-S1 donde puede originar radiculopatía S1 izquierda y las conclusiones del estudio neurofisiológico (EMG) indican datos de neuropatía axonal severa de rama motora de nervio CPE izquierdo en relación con una probable radiculopatía L5 izquierda reagudizada.
10. Los criterios de diagnóstico, prescripciones y tratamiento adoptados -inicial y posteriormente al cuadro-, lo fueron conforme los resultados y datos clínicos que las diversas pruebas se iban realizando y ofrecían sus conclusiones en un marco de un proceso degenerativo en una evolución nada previsible. No puede inferirse mala praxis o falta de diligencia asistencial (demora) derivados de la aplicación de un criterio médico de optar por un tratamiento conservador frente a una alternativa quirúrgica”.
VIGESIMOSEGUNDO.- El 16 de mayo de 2023 se concede una nueva audiencia al reclamante.
VIGESIMOTERCERO.- El abogado del interesado presenta un escrito el 20 de junio de 2023 en el que ratifica las apreciaciones que efectuó en la reclamación y en los escritos de alegaciones fechados el 11 de octubre de 2019 y el 15 de septiembre de 2021, respectivamente.
Por otro lado, inserta en dicho escrito lo que parecen ser las apreciaciones médico-legales formuladas -según se expone- por el Dr. D. R, perito especialista en Neurocirugía, que argumenta que “parece evidente que se produjo una demora no justificable tanto en la aplicación de los medios diagnósticos como terapéuticos, atribuible a un mal funcionamiento del sistema sanitario, que puede considerarse como una pérdida de oportunidad para el paciente”.
De igual manera, sostiene que la desestimación de la indicación quirúrgica “es extraordinariamente discutible y no parece bien fundamentada”, aunque admite que realiza “este informe sin acceso a ninguna de las imágenes del caso (RM) lo que limita mi capacidad para interpretar mejor la situación del enfermo en ese momento, pero basándome en los informes radiológicos, neurofisiológicos y clínicos”.
Por último, reitera que “el déficit motor agudo que presentó el paciente como consecuencia de la compresión radicular L5 izquierda a causa de su patología degenerativa raquídea, no fue estudiado y tratado con la celeridad necesaria, en lo que constituiría una pérdida de oportunidad atribuible a una falta de recursos asistenciales adecuados. Esta pérdida de oportunidad se acentuó cuando fue injustificadamente privado de la posibilidad de liberar quirúrgicamente esta raíz nerviosa en base al tiempo de evolución, en una decisión que, en mi opinión, no tiene suficiente fundamento en la lex artis”.
En otro sentido, sostiene el letrado que el informe de la Inspección Médica nada nuevo aporta ni permite desvirtuar la grave vulneración de la lex artis de la enlazada causalmente con la producción del resultado: parálisis completa y definitiva del ciático poplíteo externo del miembro inferior izquierdo del interesado, consecuencia directa de una injustificable demora diagnóstica y terapéutica. Y concluye que el resultado acaecido era previsible y evitable de haberse efectuado una cirugía precoz para liberar la compresión radicular L5 izquierda.
VIGESIMOCUARTO.- Con fecha 7 de marzo de 2024 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporado el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 12 de marzo de 2024, completado con la presentación de un CD dos días más tarde.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 LPAC, y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación se ha presentado por una persona que goza de legitimación activa, dado que es quien sufre los daños de carácter personal por los que solicita una indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación se ha formulado dentro del plazo de un año establecido en el artículo 67.1 LPAC, como se deduce del análisis del expediente administrativo.
En este sentido, se demanda una reparación económica como consecuencia de los daños que le causó al reclamante no haberle realizado una intervención de descompresión precoz, por lo que se puede considerar que el daño era permanente desde entonces.
Las secuelas por las que se solicita un resarcimiento quedaron estabilizadas el 14 de octubre de 2016 (dies a quo), cuando el paciente fue atendido en el Servicio de Neurocirugía del HUVA. Por tanto, es evidente que la acción de resarcimiento se interpuso el 11 de abril del año siguiente dentro del plazo establecido al efecto y, por ello, de forma temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con notable exceso el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPAC, puesto que se ha debido esperar un poco más de cinco años y medio a que la Inspección Médica emitiese su informe valorativo.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente, e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica, y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible, ni a la ciencia, ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octu bre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública, y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Como se ha expuesto, el interesado solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 300.000 € como consecuencia de la lesión completa del nervio CPE y del perjuicio estético importante que sufrió como consecuencia del hecho de que, ni el día 15, ni el 16 de agosto de 2016, se le realizara una cirugía descompresora precoz, cuando la afectación del nervio era evidente. Sostiene que la lesión era previsible y evitable si se hubiera realizado la intervención quirúrgica urgente citada.
Sin embargo, el reclamante no ha aportado algún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener la genérica alegación de mala praxis que formula, a pesar de que así lo impone el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que trata sobre la distribución de la carga de la prueba y que resulta aplicable, asimismo, en el ámbito de los procedimientos administrativos.
Hay que destacar que no se le puede atribuir el menor atisbo de prueba de ese carácter -ni tener en consideración a ningún efecto, se debe añadir- a las manifestaciones que se han insertado en el último escrito de alegaciones del abogado del interesado, que se atribuyen a un supuesto perito especialista en Neurocirugía (Antecedente vigesimotercero de este Dictamen).
De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento la copia completa de la historia clínica del interesado, la mayoría de los resultados de las pruebas (RMN y EMG) que se le realizaron y los informes de los distintos facultativos que lo atendieron, de diversos Servicios médicos de los dos hospitales públicos mencionados.
Se han incorporado a las actuaciones, además, el informe elaborado por el Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones (Antecedente decimosegundo) y el informe valorativo elaborado por la Inspección Médica (Antecedente vigesimoprimero).
Acerca del primer informe mencionado en el párrafo anterior, conviene recordar que fue realizado por un médico -condición a la que se suma en este caso la de Inspector Médico, a pesar de que no desarrollase entonces esa función en dicho Servicio de Inspección-, y que ello permite que su informe deba ser tenido en la misma consideración que cualquier otro informe médico pericial, aunque no goce de las características propias de los de la Inspección Médica, que los dotan de un valor reforzado, especialmente por su falta de vinculación con la entidad prestadora del servicio sanitario, como se dijo en el Dictamen núm. 11/2019 de este Consejo Jurídico.
Según se dejó también señalado en el Dictamen núm. 368/2018 de este mismo Órgano consultivo, como informe médico que es, y emitido por una persona de goza de esa alta cualificación técnica, debe ser tenido en cuenta y valorado junto con el resto de los informes de ese carácter médico que se hayan traído al procedimiento.
II. Pues bien, en ese primer informe médico se explica que la patología que afectó al interesado encuentra su origen en un proceso degenerativo crónico de años de evolución (Conclusión 10), cuyo desenvolvimiento es impredecible, y no se trata de un proceso de instauración aguda en el año 2016 (Conclusión 9).
Por ello, insiste en la Conclusión 8 en la apreciación de que la lesión axonal severa de rama motora del CPE izquierdo es una complicación de su proceso degenerativo a nivel lumbar y sacro. Y explica que la evolución crónica y degenerativa de su proceso a nivel de columna lumbar, en un momento dado, compromete las raíces nerviosas emergentes en la zona y produce una paresia del CPE y la sintomatología acompañante.
Considera, en el mismo sentido, que se trató adecuadamente al reclamante y que se le realizaron cuantas pruebas complementarias resultaban necesarias y se le examinó en consulta las veces que fueron necesarias para alcanzar los diagnósticos correspondientes y aplicar los tratamientos necesarios. (Conclusión 11).
Por último, sostiene que la decisión del Servicio de Neurocirugía del HUVA de no intervenir al paciente viene avalada por la experiencia del profesional consultado y por la propia evidencia científica que no puede acreditar que sea más eficaz la cirugía que la rehabilitación en el tratamiento de las comprensiones con déficit nervioso motor transcurrido un tiempo determinado (Conclusión 10).
Por su parte, la Inspección Médica advierte que el criterio diagnóstico que se adoptó los días 15 y 16 de agosto de 2016 se basó en la interpretación de que se había producido una evolución intensificada del proceso degenerativo crónico que venía sufriendo el paciente desde hacía años (Conclusión 6).
De igual modo, explica que las pruebas (RMN y EMG) se le realizaron dentro de los plazos establecidos y que, asimismo, se le valoró en Consultas Externas del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HCN y, de manera urgente y preferente, por el Servicio de Neurocirugía del HUVA en unos tiempos asimismo razonables (Conclusión 7).
Asimismo, añade que no resultaba posible efectuar un tratamiento neuroquirúrgico de la afectación neurodegenerativa lumbosacra ya citada, porque el HCN carece de la unidad asistencial correspondiente. Pese a ello,
La inspección Médica reconoce que se planteó y se decidió implantar un tratamiento rehabilitador de forma adecuada, por lo que entiende que la actuación seguida en este momento del proceso asistencial fue correcta.
Reitera en la Conclusión 8 que se solicitó la realización de las pruebas aconsejadas (RMN y EMG) por el Servicio de Traumatología del HCN para precisar la naturaleza ultima etiológica de la situación del paciente.
Finalmente, en la Conclusión 10 se argumenta que “Los criterios de diagnóstico, prescripciones y tratamiento adoptados -inicial y posteriormente al cuadro-, lo fueron conforme los resultados y datos clínicos que las diversas pruebas se iban realizando y ofrecían sus conclusiones en un marco de un proceso degenerativo en una evolución nada previsible. No puede inferirse mala praxis o falta de diligencia asistencial (demora) derivados de la aplicación de un criterio médico de optar por un tratamiento conservador frente a una alternativa quirúrgica”.
En consecuencia, no se aprecia que exista una relación de causalidad adecuada, exclusiva y directa entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño personal por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado convenientemente.
Resulta procedente, por tanto, la desestimación de la reclamación formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no existir relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño personal que se alega, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado convenientemente.
No obstante, V.E. resolverá.
