Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen 293/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de octubre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 24 de febrero de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 62/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Por escrito de 21 de diciembre de 2007 (no es visible la fecha de registro de entrada), x, en nombre y representación de x, y, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
El 12 de enero de 2007, su representada, de 34 años de edad, acudió a su ginecólogo del Centro de Salud de Molina de Segura para la revisión de la semana 38 de gestación. Se le realizó un monitor desde las 9.01 horas hasta las 9.30 horas, que reveló bradicardia o bajada de pulsaciones del corazón del feto, por lo que se la derivó al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia (HUVA), para valoración del monitor.
La gestante ingresó en dicho Hospital a las 13.33 horas. En el Servicio de Urgencias no fue sometida a un nuevo monitor, sólo le pusieron la pegatina del Hospital al realizado en el Centro de Salud y la enviaron a casa con la indicación de que no volviera hasta romper la bolsa, tuviera sangre o contracciones cada 5 o 10 minutos.
A las 3.36 horas del día 15 de enero, dos días después, acude de nuevo al Servicio de Urgencias del HUVA aquejada de dolores. Tras la auscultación fetal, el resultado es negativo, y ese mismo día le practicaron un parto con feto muerto, siendo dada de alta el 17 de enero de 2007.
Entre la documentación que se acompaña, consta un informe de Anatomía Patológica según el cual: "Feto varón de desarrollo acorde con edad gestacional que muestra maceración intensa de piel y vísceras. No se evidencian malformaciones congénitas. Placenta de desarrollo normal acorde con edad gestacional en la que no se evidencian alteraciones morfológicas".
Los reclamantes consideran que la muerte del feto es consecuencia del funcionamiento anormal del servicio sanitario prestado por el HUVA, achacando al citado Hospital que no se valoraran las complicaciones que x presentaba el 12 de enero, cuando acudió por primera vez al Servicio de Urgencias derivada por su ginecólogo, y la enviaron negligentemente a casa. Se expone que el embarazo había transcurrido de forma normal y que son padres de otro niño, totalmente sano. En suma, se sostiene que la muerte del feto se produjo como consecuencia de una actuación anormal (culpa in comittendo) del personal médico que atendió a la gestante y que pudo haberse evitado aquélla.
Finalmente, solicita en concepto de pretium doloris la cantidad de 124.028,36 euros, y se proponen los siguientes medios de prueba: a) que se requiera al ginecólogo x, del Centro de Salud de Molina de Segura, que aporte el historial e informe del embarazo de la reclamante; y b) que se requiera al Hospital Maternal del HUVA a fin de que informe de las exploraciones, pruebas y atenciones prestadas a x el día 12 de enero de 2007.
Los documentos que se acompañan al escrito de reclamación figuran en los folios 8 a 39 del expediente.
SEGUNDO.- En fecha 8 de enero de 2008 se dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación formulada, que fue notificada a las partes interesadas, entre ellas a la correduría de seguros --, para su traslado a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
Al mismo tiempo se solicitó copia de la historia clínica e informe de los facultativos que prestaron asistencia a la reclamante en el HUVA y en la Gerencia de Atención Primaria de Murcia.
TERCERO.- Desde la Gerencia de Atención Primaria de Murcia se remitió la documentación solicitada (folios 49 a 54), constando el informe del Dr. x, médico de familia del Centro de Salud Profesor Jesús Marín, de Molina de Segura (folio 50), en el que se matiza que el monitor en el Centro de Salud el día 12 de enero fue realizado por la matrona y valorado por el Ginecólogo en la Unidad Ginecológica de Apoyo (UGA), quien la envió al HUVA.
En el historial de Atención Primaria figura la siguiente anotación del médico de cabecera correspondiente al día 24 de enero de 2007 (folio 53):
"Sin aportar informe me explica que con FPP el 15 de febrero (debe ser enero) tuvo parto con feto muerto, 3 días antes acudió a Urgencias por dolor abdominal, derivado por su tocólogo, con exploración y monitor todo normal por lo que le dieron Alta".
CUARTO.- Por el Director Gerente del HUVA se remite igualmente copia de la historia clínica e informe del Dr. x, Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal (folio 83), según el cual:
"La paciente x (NHC --) accede a nuestro Servicio de Urgencias el 12/01/07, remitida de la UGA de Molina para valoración de monitor cardiotocográfico fetal.
El mismo día, a las 13:30 h es atendida por un Facultativo de dicho Servicio, que realiza el tipo de atención que dicha paciente precisa, y que consiste en:
- Anamnesis y valoración del motivo de consulta. Ésta acude gestante de 38 semanas.
- Exploración clínica de la gestante, con unas constantes normales.
- Exploración ginecológica de ésta, que muestra unas condiciones obstétricas desfavorables, no esperándose el inicio de parto de modo inminente.
- Monitorización cardiotocográfica fetal. Resultó normal, con un monitor reactivo, con buena variabilidad y sin dinámica, criterios de bienestar fetal correctos y adecuados a su edad gestacional.
Tras valoración del bienestar fetal, se remite de nuevo a su Zona, con consejos acerca del inicio del parto.
La atención a la gestante fue la adecuada, ya que una monitorización fetal no satisfactoria, como pudo ser la que se realizó en Molina no garantiza que el feto tenga sufrimiento fetal alguno, y sin embargo, una monitorización fetal adecuada, como se realizó en Urgencias, descarta el sufrimiento fetal, porque tiene una mayor especificidad para descartar el sufrimiento fetal.
Lo que es imprevisible e inevitable es la muerte súbita intraútero de un feto porque no tenemos medios diagnósticos para predecir ni diagnosticar la hipoxia aguda del feto, a no ser que la mujer estuviera ya de parto, situación que no se daba en x.
La conducta de los profesionales del Servicio de Urgencias fue impecable y según protocolo del Servicio".
QUINTO.- En fecha 24 de marzo de 2008 se remite el expediente al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (la Inspección Médica en lo sucesivo) para que emita el informe valorativo de la reclamación, y consta una comparecencia de 15 de mayo siguiente de la representante de los reclamantes para retirar copia de parte de la documentación (folio 85)
SEXTO.- En fecha 9 de febrero de 2010 tiene entrada en el Servicio Murciano de Salud la comunicación de la interposición por los reclamantes del recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, solicitándose copia del expediente administrativo para su incorporación al Procedimiento Ordinario (PO 4/2009), así como el emplazamiento de todas las partes interesadas, todo lo cual fue efectuado, según consta en los folios 116 y siguientes.
SÉPTIMO. En fecha 8 de febrero de 2013 se remite el informe de la Inspección Médica, que concluye (folios 122 a 128):
"1) Paciente de 34 años de edad en gestación de 38 semanas sin anomalías en el control del embarazo y con antecedentes médicos sin interés.
En consulta de matrona se realiza monitor cardiotocográfico, valorado por ginecólogo de UGA por ser poco satisfactorio es remitida a Servicio de Urgencias de HUVA para valoración.
En Servicio de Urgencias de HUVA se realiza exploración ginecológica y nueva monitorización cardiotocográfica fetal.
La monitorización cardiotocográfica resultó dentro de la normalidad con criterios de bienestar fetal correctos y adecuados a su edad gestacional.
5) La exploración ginecológica mostró condiciones obstétricas desfavorables, no esperándose el comienzo del parto de forma inminente.
Aproximadamente tres días después acude a Servicio de Urgencias de HUVA por iniciación de parto con auscultación fetal negativa. Da a luz feto con Apgar 0 siendo remitido a AP.
No consta en documentación clínica ninguna otra consulta de la paciente entre la valoración de las dos monitorizaciones cardiotocográficas fetales y su ingreso hospitalario para dar a luz.
La actuación del Servicio de Tocología es correcta y adecuada de acuerdo con el protocolo del servicio.
La asistencia prestada ha sido apropiada y de la misma no se desprende daño alguno".
Asimismo se acompaña por la Inspección Médica nueva documentación clínica que le fue remitida directamente desde el HUVA a petición del inspector encargado de la emisión del informe (folios 129 a 135) y que fue debidamente tenida en cuenta para la emisión de aquél, constando el informe del Coordinador UMMF-UDO, Dr. x, según el cual:
"De la revisión de la Historia Clínica de la paciente, que no fue atendida por mí, he revisado una monitorización del 12/01/2007 con características de buena variabilidad y reactividad cardiaca fetal, y una frecuencia cardiaca basal de 140 latidos por minuto. Es, por tanto, un monitor satisfactorio.
Tiene algo de dinámica uterina leve y frecuente, en el contexto de cierta irritabilidad uterina, normalmente debida a cansancio, stress, mala hidratación materna, etc. que, en todo caso refuerza el hecho que la respuesta fetal a las contracciones es normal.
La valoración de un test no estresante como éste, con características de normalidad, es un signo de bienestar fetal durante la semana posterior a la realización del monitor, dato que es compatible con que el feto pudiera tener un accidente agudo (compresión del cordón umbilical con alguna parte de su cuerpo) y padecer una hipoxia aguda. Este hecho, lamentablemente, es imprevisible e inevitable.
El test de Pose o prueba de oxitocina es un test en desuso actualmente, quedando indicado únicamente para realizar test de tolerancia a contracciones antes de la inducción médica del parto en fetos pequeños con insuficiencia placentaria. Ante un test no estresante dudoso o no satisfactorio, la mera repetición de otro test varias horas después con criterios de bienestar fetal es suficiente para evaluar el estado del feto".
OCTAVO.- Los peritos especialistas de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) emiten informe el 16 de mayo de 2013, en el que se contiene las siguientes conclusiones:
"1. Se trata de un caso de muerte fetal en la semana 39 de una gestación de curso normal.
2 Se realizó un registro cardiotocográfico el día 12.01.2007 en el centro de salud con patrón no reactivo por lo que se derivó al hospital. Actuación correcta.
En urgencias se realizó un nuevo monitor que se considera rigurosamente normal con un patrón reactivo, por lo que no estaba indicada ninguna otra actuación.
El registro cardiotocográfico es un método claramente imperfecto con una sensibilidad del 65%, especificidad del 80% y VPP del 60%.
Es absolutamente imposible saber si se hubiera podido prevenir la muerte fetal.
La actuación de los profesionales que atendieron a x se considera correcta y acorde a la lex artis ad hoc".
NOVENO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes, los reclamantes presentan escrito de alegaciones (folios 151 a 155), en las que manifiestan que la actuación de los servicios sanitarios el día 12 de enero de 2007 no fue correcta por los siguientes motivos:
- En el Centro de Salud Profesor Jesús Marín, de Molina de Segura, en el que se le practicó el primer registro cardiotocográfico fetal, se debió prolongar unos 10-15 minutos más la duración del mismo y/o utilizar procedimientos de estimulación fetal o realizar prueba alguna de apoyo para asegurar el buen estado de bienestar fetal, pero no se hizo, y la actuación fue derivar a la paciente al Servicio de Urgencias del HUVA.
La actuación del Servicio de Urgencias del HUVA tampoco fue correcta al otorgarse rigor a un monitor que no ofrecía fiabilidad, pues no hace prueba de la fecha ni de la hora en la que se realizó; además ese registro tiene aviso de falta de batería.
También se observan contradicciones en cuanto a la realización de la prueba de Pose, en concreto entre lo manifestado por el Dr. x y lo que acredita el estudio necrópsico, según el cual esta prueba resultó negativa.
Por todo ello, se considera que la muerte del feto es consecuencia de un deficiente funcionamiento del servicio público sanitario, lo que le ha producido un daño moral a los reclamantes, reiterando la cuantía económica solicitada.
DÉCIMO.- Por el órgano instructor se solicitó el 20 de junio de 2013 (registrado de salida del día 24) al HUVA la copia de la prueba de Pose a que hace referencia el estudio necrópsico de embriones.
Desde el precitado HUVA se remite informe del Dr. x, coordinador UMMF, según el cual:
"1. No existe documentación digital ni escrita en la Historia Clínica acerca del control del embarazo de x, ni de la consulta de Prenatal, ni de la UDO, ni en Hojas de Asistencia en Urgencias. Por lo tanto, ni aparece el registro del referido test de Pose ni anotación en la Historia Clínica de haber sido evaluado por Facultativo alguno.
2. Del estudio minucioso de la Historia Clínica en Selene no consta que fuera atendida en la UDO (aunque si así fuera, el test de Pose se daba en mano a la paciente, documentación que debería entregar al ingreso, y que tampoco consta en su Historia, ni digital ni en papel).
3. La única referencia a la realización de dicho test es de la solicitud de necropsia realizada por la Dra. x, que es la que adjuntáis en la solicitud.
Probablemente, el dossier relacionado con el control del embarazo previo al parto se haya extraviado, pues no hay referencia alguna en toda la Historia Clínica".
UNDÉCIMO.- Seguidamente por el órgano instructor se solicitó a la Dra. x, del Servicio de Ginecología, la copia del documento de prueba de pose, emitiendo el siguiente informe (folio 163):
"En relación a mi actuación profesional en la asistencia a x el día 17 de enero de 2007, siendo Médico Interno Residente en primer año de formación (MIR 1) y como se puede comprobar tras la revisión de la historia clínica, se limitó a rellenar la solicitud de necropsia que se envía al Servicio de Anatomía Patológica y en la que se deben aportar el mayor número de datos clínicos posibles.
Efectivamente en dicha solicitud escribo que la paciente tenía realizada una prueba de Pose el día 12 de enero de 2007 y que era negativa, es decir, normal. Desconozco el motivo por el que no se encuentra dicho documento en la historia clínica".
DUODÉCIMO.- Recabado un informe complementario a la Inspección Médica sobre la última documentación incorporada al expediente, es evacuado el 19 de diciembre de 2013 (remitido al día siguiente) con las siguientes conclusiones:
"1. El test no estresante realizado en el centro de Salud de AP mostraba un patrón no reactivo pero no patológico, la UGA decidió de forma correcta y adecuada la remisión de la paciente a un medio hospitalario para nueva valoración y/o realización de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfil biofísico o un estudio Doppler) que se realizan en sala de urgencias o ingresada la paciente en planta.
2. El test no estresante realizado horas después en medio hospitalario informa de feto reactivo con buen control de la variabilidad e irritabilidad externa, es decir, criterios de bienestar fetal correctos y adecuados a su edad gestacional y rigurosamente dentro de la normalidad.
3. Tanto el test no estresante realizado como el resultado del test estresante de Pose registrado en la solicitud de necropsia, obtiene el mismo resultado, criterios de bienestar fetal adecuados.
4. Ante un test no estresante no satisfactorio se puede optar por repetir el mismo unos horas después y/o realización de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfil biofísico o un estudio Doppler).
5. No hay evidencia de mala praxis".
DECIMOTERCERO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes interesadas, se presenta un nuevo escrito de alegaciones por los reclamantes (folios 174 a 184), en el que, además de ratificarse en lo ya manifestado, concluyen en lo siguiente:
"En consecuencia, la actuación del Servicio de Urgencias del HUVA fue incorrecta, pues no hay más prueba de la asistencia prestada a x que el informe de alta de urgencias (folios 10 y 131), un monitor sin rigor alguno (folios 133 y 134), una prueba de pose extraviada y la confirmación de no existir anotación en su historia clínica de haber sido evaluada por facultativo alguno, según manifestaciones del Dr. x, Coordinador de la Unidad Materno Fetal de la Arrixaca (folio 159). Por tanto, no se ha podido probar por parte del Servicio de Urgencias del HUVA que se realizara prueba de apoyo alguno para valorar el estado de bienestar del feto de x y, en definitiva, no ha podido ser probado por parte de dicho Servicio de Urgencias del HUVA que su actuación correspondiera a una buena praxis.
De acuerdo con todo lo expuesto, consideramos que hubo mala praxis (...) El daño producido es el dolor moral que para ambos padres supone la pérdida de su hijo. Daño que es real y efectivo, y que supone la lesión de un derecho inmaterial. Daño al que se suma el producido en el ejercicio del derecho de defensa en este procedimiento con todos los medios disponibles a su alcance; derecho que ha sido limitado por la Administración Sanitaria encargada de la custodia de la historia clínica de x".
DECIMOCUARTO.- La propuesta de resolución, de 5 de febrero de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
DECIMOQUINTO.- Con fecha 24 de febrero de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12.1 del Reglamento de los Procedimientos en Materia de Responsabilidad Patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes, en su condición de usuarios que se sienten perjudicados por la actuación de los servicios públicos sanitarios, están legitimados para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, conforme al artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 31 de la misma Ley.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha en la que la paciente fue dada de alta hospitalaria (el 17 de enero de 2007) y la de admisión de la reclamación, el 8 de enero de 2008, siendo por ello irrelevante que no haya constancia en el expediente de la fecha de registro del escrito de reclamación, firmado el 21 de diciembre de 2007.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente (artículo 13.3 RRP).
No obstante, ha de recordarse a la Consejería consultante que al haberse interpuesto por los reclamantes recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación (PO núm. 4/2009), habrá de comprobarse por el órgano instructor, a través del letrado que actúa en representación del Servicio Murciano de Salud y con carácter previo a la adopción de la resolución, si ha recaído sentencia en el referido procedimiento para abstenerse, en caso afirmativo, de su pronunciamiento.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa que se desarrolla en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la Sentencia del mismo Alto Tribunal, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada ha sido ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Análisis de la praxis médica en la asistencia a la gestante y si resultan acreditados los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Según los reclamantes, el fallecimiento de su hijo fue debido a una actuación anormal del personal médico que atendió a la embarazada en los servicios de urgencias del HUVA el día 12 de enero de 2007, considerando que el resultado lesivo pudo haberse evitado.
En un primer informe de valoración de la actuación sanitaria descrita en el escrito de reclamación, la Inspección Médica realiza el siguiente juicio crítico sobre la misma (folio 127):
"En el Servicio de Urgencias del HUVA se realizó exploración ginecológica que presenta cuello posterior formado semiblando punta de un dedo amplio, posición cefálica en estrecho superior de pelvis y se realiza nueva monitorización cardiotocográfica fetal (hojas 123 y 124, hay un error deben ser 133 y 134), que informa de feto reactivo con buen control de la variabilidad e irritabilidad externa, es decir, sin dinámica de parto y criterios de bienestar fetal correctos y adecuados a su edad gestacional no esperándose el inicio del parto de modo inminente por lo que tras valoración del bienestar fetal se remite a su Zona con indicación de reposo y consejos acerca del inicio del parto.
No consta en documentación clínica ninguna otra consulta entre los días 12 y 15 de enero en que acude a Servicio de Urgencias de HUVA por iniciación de parto con auscultación fetal negativa y la ecografía revela frecuencia cardiaca fetal negativa; da a luz feto varón con Apgar 0, estableciéndose como juicio diagnóstico muerte fetal anteparto; se administra inhibidor de lactancia y se envía el feto a AP. Con puerperio normal y tratamiento antihemorrágico y antianémico es alta hospitalaria".
De otra parte, se reconoce por los peritos especialistas de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud que los registros cardiotocográficos son métodos imperfectos, de manera que el resultado postnatal puede ser malo con registros en principio satisfactorios (folio 145). También expresan en el mismo folio que el empleo de la monitorización cardiotocográfica no reduce la morbilidad neurológica del neonato.
Posteriormente, los reclamantes pormenorizan las concretas imputaciones a la praxis médica en el escrito de alegaciones, cuya valoración se procede seguidamente en atención a los informes médicos evacuados y al historial obrante en el expediente:
1) Los interesados achacan al Centro de Salud de Molina de Segura en el que se practicó el primer registro cardiotocográfico fetal el día 12 de enero de 2007, que debió prolongar unos 10-15 minutos más la duración del mismo o utilizar procedimientos de estimulación fetal o realizar prueba alguna de apoyo para asegurar el buen estado del bienestar del feto de x. Para, a continuación, señalar que ninguna de estas actuaciones se realizaron y se limitaron a derivar al paciente al HUVA.
Pero los informes médicos evacuados consideran que fue muy adecuada la derivación de la paciente a un medio hospitalario para una nueva valoración y/o realización de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, etc.) que se realizan en sala de urgencias o ingresada la paciente en planta. Así de contundente es la Inspección Médica en su segundo informe (folios 167):
"La decisión de remitir a la paciente de forma inmediata al Hospital como se realizó, es correcta y adecuada".
Igual opinión expresan los peritos de la compañía aseguradora, pues pese a que los reclamantes sustentan dicha aseveración en la opinión expresada por aquéllos, sin embargo, omiten interesadamente que los citados peritos tras expresar su opinión de que "hubiera sido deseable continuar con el monitor un poco más de tiempo para valorar mejor el estado fetal", añaden que "la indicación de derivar al Hospital se considera correcta" (folio 144), teniendo en cuenta que en dicho Centro Hospitalario se le iba a repetir el monitor a la gestante horas más tarde, y podía suministrarle mayor cobertura en función de la valoración médica.
2) En segundo lugar, los reclamantes consideran que la actuación del Servicio de Urgencias del HUVA no fue correcta, al otorgar rigor a un monitor que no ofrece fiabilidad alguna, pues no hace prueba de la fecha ni de la hora en la que se registró, advirtiéndose un aviso de avería.
En el escrito de reclamación llegan a afirmar que la gestante no fue sometida a un nuevo monitor, poniéndole únicamente la pegatina de la HUVA.
A este respecto la Inspección Médica contradice esta última afirmación, sobre la base del parte del Servicio de Urgencias del HUVA y de las pruebas obrantes en el expediente (folios 131, 132, 133 y 134 y 168):
"A su llegada al HUVA la gestante de 38 semanas con antecedentes personales sin interés, presenta gestación actual normal con constantes dentro de la normalidad. En exploración ginecológica presenta cuello posterior formado semiblando punta de un dedo amplio, posición cefálica en estrecho superior de pelvis. Se realiza nueva monitorización cardiotocográfica fetal (en escrito reclamación primero manifiesta x que no se le había realizado a la gestante nueva monitorización sino que se había pegado la etiqueta del HUVA al registro de la monitorización realizada en el Centro de Salud) que informa de feto reactivo con buen control de la variabilidad e irritabilidad externa, es decir, criterios de bienestar fetal correctos y adecuados a su edad gestacional y rigurosamente dentro de la normalidad".
Además, dicha opinión de la Inspección Médica se sustenta en otras actuaciones obrantes en la historia clínica; así, en el folio 133 figura las prueba realizada, que aunque se cuestione su fiabilidad y la hora en la que fue realizada, lo cierto es que aparece impreso el nombre de la gestante, la unidad de Urgencias de Maternal, y la fecha de atención y hora.
Pero, además, dicha valoración del monitor se trasladó al parte de alta del Servicio de Urgencias, así como es reflejada por el médico de cabecera en el historial de Atención Primaria el 24 de enero de 2007 a partir de las manifestaciones de la reclamante, que le explica que tuvo un parto con feto muerto y que tres días antes acudió al HUVA y que la exploración y el resultado del monitor fue todo normal, por lo que le dieron el alta (folio 53). Puede deducirse que en el caso de que no le hubieran realizado un monitor en el HUVA, la paciente se lo habría indicado en aquel momento al médico de cabecera, por tratarse de una fecha próxima a las actuaciones sanitarias.
En cuanto a la valoración del monitor que se le realizó en el HUVA, los informes médicos obrantes en el expediente coinciden en que fue satisfactorio y con signos de normalidad, con criterios de bienestar fetal correctos y adecuados a la edad gestacional (conclusiones 4 y 3 de los informes de la Inspección Médica y de los peritos de la compañía aseguradora, respectivamente, en los folios 127 y 146).
El hecho de que naciera el feto muerto, pese a la valoración del precitado monitor, no implica que se trate de un funcionamiento anómalo, porque, como destacan los peritos, "el registro cardiotocográfico es un método claramente imperfecto con una sensibilidad del 65%, especificidad del 80% y VPP del 60%".
3) En tercer lugar, los reclamantes achacan contradicciones en cuanto a la realización de la prueba de Pose, concretamente entre lo que manifiesta el Dr. x, y lo que acredita el estudio necrópsico.
Con respecto a tal contradicción, la Inspección Médica informa lo siguiente:
"Si bien en la documentación clínica obrante en el expediente no consta documentación escrita del test de Pose excepto la mención al mismo en el documento de solicitud de necropsia a Anatomía Patológica y que fue negativo, lo cual corrobora que los criterios de bienestar fetal detectados estaban dentro de la normalidad como los detectados en el test no estresante realizado en medio hospitalario, es decir, tanto el test no estresante realizado como el test estresante de Pose dan el mismo resultado criterios de bienestar fetal. Así mismo, no se contradice lo informado por el Dr. x, Coordinador de la Unidad de Medicina Materno Fetal en relación con el test de Pose de que es un test en desuso actualmente, ya que en la práctica actual ante un test no estresante dudoso no satisfactorio, la repetición de otro test varias horas después con criterios de bienestar fetal es suficiente para evaluar el grado adecuado de bienestar fetal".
En todo caso, de haberse practicado, como destaca la Inspección Médica, su resultado sería negativo según se plasma en el documento de solicitud de necropsia, y, de existir, aunque su pérdida denote un funcionamiento anómalo del servicio público, no se acredita por los reclamantes su relación con el daño alegado.
4) En el último escrito de alegaciones presentado por los interesados se expresa que no hay constancia en la historia clínica de haber sido evaluada por facultativo alguno, según se infiere, en su opinión, del informe evacuado por el Coordinador de la Unidad Materno Fetal de la HUVA.
Sin embargo, el citado facultativo hace alusión a que no existe en el historial del HUVA documentación relativa al control del embarazo de x, ni de la consulta a otras unidades del Hospital por este motivo, pero en realidad tampoco expresan los reclamantes que hubiera sido asistida durante el embarazo (aparte de la atención sanitaria que motiva la presente reclamación) por otras unidades del citado Hospital. Además, según se infiere de la reclamación, el control del embarazo fue realizado por el ginecólogo de la Unidad Ginecológica de Apoyo (UGA), quien la derivó el 12 de enero de 2007 al HUVA. Además, la Inspección Médica expresa que no consta en documentación clínica ninguna otra consulta de la paciente entre la valoración de las dos monitorizaciones cardiotocográficas fetales y su ingreso hospitalario para dar a luz, información que no ha sido contradicha por los reclamantes.
5) Por último, se sostiene por los reclamantes que la muerte del feto era evitable, si bien no coinciden con dicha afirmación los informes médicos obrantes en el expediente. Así, el informe del Dr. x, Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal del HUVA, señala que "lo que es imprevisible e inevitable es la muerte súbita intraútero de un feto porque no tenemos medios diagnósticos para predecir ni diagnosticar la hipoxia aguda del feto, a no ser que la mujer estuviera ya de parto, situación que no se daba en x" (folio 83).
De igual modo, los peritos especialistas de la compañía aseguradora señalan (folios 145 y 146): "desde el punto de vista etiológico las causas con origen en el feto son responsables de un 25-40% de las muertes fetales, las placentarias de un 25-35% y las maternas de un 5-10%. Durante décadas, las más frecuentes han sido la sífilis, la isoinmunización Rh, la preeclampsia y la diabetes. Hoy en día parecen haberse modificado, y como las más frecuentes se consideran las malformaciones fetales, las infecciones intrauterinas, el desprendimiento prematuro de placenta, el retraso del crecimiento y las de causa no identificable. Tras un estudio más o menos exhaustivo, siempre queda un grupo de muertes de etiología desconocida que suponen un 25-35% de las mismas.
Centrándonos en el caso que nos ocupa, no hay datos suficientes en la historia que nos permitan saber con certeza la causa de la muerte, y por tanto si ésta hubiese sido evitable (...)".
En suma, no resulta acreditado que la muerte del feto tuviera su origen en la asistencia sanitaria, ni que el daño alegado sea antijurídico (artículo 141.1 LPAC).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
SEGUNDA.- Con carácter previo a la resolución, habrá de comprobarse el estado de tramitación del recurso contencioso administrativo interpuesto por los reclamantes (PO 4/2009) para abstenerse, en el caso de que hubiera recaído sentencia, de su pronunciamiento.
No obstante, V.E. resolverá.
