Dictamen 4/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de enero de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 15 de abril de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 110/14), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 4 de julio de 2012, x, y, sobrinos y herederos ab intestato de x, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por los daños que dicen haber sufrido como consecuencia del fallecimiento de su tía, que imputan a una deficiente asistencia sanitaria.

Según los reclamantes, su tía sufrió un accidente el 12 de mayo de 2011, cuando contaba 73 años de edad, al ser atropellada por un coche. Fue atendida en el lugar del suceso por una ambulancia medicalizada y trasladada al Hospital "Rafael Méndez" de Lorca, para después ser derivada al Hospital "Virgen de la Arrixaca" de Murcia (HUVA) con diagnóstico de "fractura en pared medial orbital derecha y en pared medial del seno maxilar derecho con herniación de grasa extracondral y hemovítreo en ojo derecho con sospecha de perforación de globo ocular", quedando ingresada. Dos días después, a la vista del sangrado de la zona interior del ojo, hemovitreo denso asociado a posible desprendimiento coroideo, se le procede a realizar intervención el 18 de mayo, apreciando durante la intervención "sangrado subretiniano masivo que respeta región macular y rotura escleral temporal superior, por arrancamiento de la inserción del músculo Recto Externo no advertida en los TC orbitarios realizados previamente".

El 23 de mayo es dada de alta hospitalaria con el tratamiento domiciliario de ciprofloxacino, dacortin, omeoprazol, colirio atropina, pomada delcol y escudo ocular.

Al día siguiente acude a su médico de cabecera por incontinencia secundaria a la intervención, y el 3 de junio al Servicio de Urgencias de Totana por nerviosismo y disminución de la agudeza visual acompañado de crisis hipertensiva (190/90), que fue controlada parcialmente con la administración de captopril.

El 4 de junio, la paciente acude al Servicio de Urgencias del HUVA aquejada de gonalgia de un mes de evolución tras el atropello sufrido. Se le realizan exclusivamente estudios radiográficos simples, descartando cualquier posible fractura o signos de aflojamiento protésico, se le diagnostica de "gonalgia derecha a estudio", y se le prescribe tratamiento farmacológico, reposo y seguimiento por su Médico de Atención Primaria.

Tras una revisión oftalmológica el 7 de junio, el 28 siguiente ingresa en el HUVA para realizarle nuevamente una vitrectomía posterior pars plana siendo alta el día 29 de junio con cita para revisión al día siguiente.

El 4 de julio de 2011 es asistida a domicilio por el Servicio de Urgencias del SUAP de Totana con cuadro de insuficiencia respiratoria con disnea de reposo y alteración del estado de conciencia. Es diagnosticada de infección respiratoria, derivándola al HUVA. Sobre las 22.45 horas sufre un cuadro de mareo, y tras constatarse por los servicios de emergencia dificultad respiratoria y antes de ser trasladada al Hospital para valoración, sufre  una parada respiratoria a las 23.22 horas, constatándose su muerte.

Practicada autopsia judicial se certifica como causa de la muerte una "Trombosis venosa profunda del miembro inferior derecho a lo que se sucedió un tromboembolismo pulmonar".

Los reclamantes consideran que la muerte de su tía deriva de un deficiente servicio de la medicina pública, ya que no se le practicó prueba alguna tendente a diagnosticar el trombo, ni se le prescribió ninguna medida profiláctica farmacológica o mecánica que permitiera evitar el tromboembolismo pulmonar.

Resaltan que la paciente estuvo constantemente sometida a tratamiento médico, aquejada de patología ocular y gonalgia desde el accidente (12-5-11) hasta su muerte (4-7-11). Y a pesar de presentar múltiples factores de riesgo indicadores de una posible trombosis venosa (dolores en miembros inferiores secundarios a traumatismo sin signos de fracturas ni desplazamientos de prótesis, obesidad, edad avanzada, diabetes, hipertensión arterial, grave hemorragia ocular y sometimiento a reposo prolongado) ni se le realizó prueba diagnóstica que permitiera descartar la existencia de trombos ni se pautó tratamiento profiláctico anti-tromboembólico como la heparina.

Consideran, en definitiva, que hubo una mala praxis por lo que solicitan una indemnización de 31.746,89 euros, indemnización inferior en un 50% a la prevista en el sistema de valoración de daños a las personas sufridos en accidentes de circulación para los hijos de la víctima. Esta pretensión indemnizatoria reducida se justifica en la condición de los interesados de sobrinos de la paciente y no de hijos, los cuales, no obstante, se consideran legitimados para reclamar en atención a la relación análoga a la paterno-filial que, de hecho, mantenían con su familiar al estar dedicados a su cuidado ante las grandes dificultades para su vida diaria, su avanzada edad y su deteriorado estado físico.

En el mismo escrito inicial de reclamación otorgan su representación a un Letrado y proponen prueba documental (historia clínica) y testifical, tanto de los facultativos que asistieron a la paciente como de dos personas, identificadas con sus nombres y apellidos, números de DNI y domicilio, con la finalidad de acreditar la relación afectiva existente entre los interesados y la finada.

Junto al escrito de reclamación, se aporta diversa documentación clínica (folios 12 a 28), Auto del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción núm. 3 de Totana (folios 10 y 11), por el que se designa a los reclamantes como herederos ab intestato, a título universal y por partes iguales, de la fallecida, e informe de autopsia (folios 29 a 33), que contiene, entre otras, las siguientes consideraciones:

"¿Ha influido el accidente de circulación en la muerte de la paciente?

Hipótesis 1: Hay relación directa con el accidente: a favor de esta hipótesis, el hecho de quedar casi ciega tras la operación practicada cinco días antes y el dolor en la rodilla derecha (gonalgia) obligaron a guardar reposo relativo, lo que favoreció la trombosis venosa profunda.

Hipótesis 2: No hay ninguna relación con el accidente: a favor de esta hipótesis, el hecho de que la lesión ocular y la gonalgia no obligaban a guardar reposo absoluto, pues en este caso se habría prescrito como tratamiento anticoagulación de forma preventiva. Además, la enferma presentaba factores de riesgo como la obesidad importante y las prótesis de rodilla que favorecerían la trombosis venosa profunda.

No podemos descartar ni confirmar ninguna de las hipótesis anteriormente formuladas, debiendo formular una nueva hipótesis que englobara las anteriores: "enferma con factores de riesgo del padecimiento de trombosis venosa: obesidad importante y portadora de prótesis de rodilla, que sufre un accidente que le obliga a guardar un reposo más prolongado por quedar casi ciega y por presentar dolor en rodilla derecha, que tiene como resultado la trombosis venosa del miembro inferior derecho con resultado de tromboembolismo pulmonar agudo".

Concluye el informe forense señalando que la muerte de la paciente es natural, si bien el accidente de circulación pudo influir en la aparición de una trombosis profunda que ocasionó el tromboembolismo pulmonar que la mató.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del citado Ente, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que da traslado de la reclamación a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

Asimismo, se solicita copia de la historia clínica de la paciente e informe de los facultativos que la atendieron a las Gerencias de Área de Salud I y III.

TERCERO.- Desde la Gerencia de Área III de Lorca se remite la documentación solicitada, constando los siguientes informes:

- El del Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez", meramente descriptivo del estado de la paciente y de la actuación médica realizada. Consta que tras el accidente se le efectuó un TAC craneal y orbitario, cuyo resultado se comentó vía telefónica con el oftalmólogo de guardia, quien aconsejó su traslado al HUVA para valoración por Cirugía Maxilofacial (folio 44).

- Informe de la Dra. x del SUAP de Totana, que fue quien aconsejó a la familia que se solicitara la práctica de autopsia, "puesto que previo al accidente no presentaba antecedentes personales médicos de gran importancia y no podía garantizarle a la familia que su muerte no fuese una consecuencia del accidente sufrido hacía un mes" (folios 44 y 45).

- Informe de su médico de Atención Primaria (folio 46) en el que se indica que entre el 24 de mayo y el 6 de junio de 2011 hay registradas varias visitas de la cuidadora/familiar, no de la paciente, que informa que ésta ha sufrido un accidente y que es quien retira las recetas prescritas por el Hospital y para su tratamiento crónico, sin que durante ese período el médico informante viera personalmente a la enferma.

CUARTO.- Desde la Gerencia del Área de Salud I se remite la historia clínica y los informes de alta en los Servicios de Oftalmología y de Urgencias del Hospital "Virgen de la Arrixaca" (folios 93 a 143).

QUINTO.- El 16 de octubre de 2012 (registro de salida) se comunica a los reclamantes que la prueba testifical por ellos propuesta para acreditar la relación paterno-fílial con su tía se estima innecesaria porque aparece recogida en el Auto del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n° 3 de Totana, de fecha 27de febrero de 2012.

SEXTO.- Por la instrucción se comunica a la Gerencia de Área I que los informes remitidos junto con la historia clínica no se ajustan a lo preceptuado en el art. 10 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (RRP), ya que se limitan a reproducir lo ya recogido en la historia clínica de la paciente, sin responder a las imputaciones efectuadas por los reclamantes ni justificar la actuación médica seguida, por lo que se vuelven a reiterar.

En contestación a dicho requerimiento, se remiten los siguientes informes:

- El del Jefe de Servicio de Oftalmología del HUVA (folio 147), que es del siguiente tenor:

"Resumen clínico: la paciente acude derivada de otro Hospital por padecer un accidente con caída. Como consecuencia del mismo presenta una hemorragia vítrea y hematoma coroideo OD. Ante la sospecha de rotura de la pared ocular se realizan varios TAC que no advierten lesión. Ante la mala evolución del cuadro se repite la prueba diagnóstica observando microrotura siendo necesaria la intervención en dos ocasiones (19/05/12 y 29/06/12) para restaurar la perforación ocular y el desprendimiento de retina.

La paciente estuvo ingresada en Mayo durante pocos días y la intervención de junio fue realizada con carácter ambulatorio. Fue revisada a las 24 horas en nuestra consulta sin incidencias.

Informe.

1.- A lo largo de nuestras múltiples consultas la paciente no refirió dolor en miembros inferiores ni síntomas respiratorios.

2.- Que la paciente fue movilizada (alta hospitalaria y revisión a las 24 horas en nuestro centro) y su analítica preoperatoria no presentaba ninguna sospecha de hipercoagulabilidad.

3.- La anticoagulación o antiagregación empeoran el pronóstico visual de la paciente que presenta un cuadro de hemorragia y hematoma coroideo.

3.-  Que ante un riesgo mínimo de trombosis (debido a la movilidad precoz de la paciente por alta domiciliaria y revisión a las 24 horas) no consideramos necesario antiagregar o anticoagular a la paciente. El tratamiento médico prescrito por el oftalmólogo no se asocia a fenómenos trombóticos.

4.- Que el ojo tratado era su único ojo funcional (amaurosis del ojo adelfo por infección postoperatoria de catarata).

5.- Que la paciente fue informada por escrito que ante cualquier complicación acudiese al Servicio de Urgencias de este Centro.

Conclusiones

La prescripción de fármacos antiagregantes/anticoagulantes están contraindicados en un paciente con sangrado activo intraocular por riesgo de hemorragia ocular masiva y que el realizar el alta hospitalaria el mismo día de la intervención nos asegura que la paciente tiene que movilizarse para ir a su domicilio y volver a las 24 horas. Por todo ello no prescribimos medicación antiagregante/anticoagulante".

- El de un facultativo del Servicio de Traumatología y Ortopedia del mismo Hospital (folio 148), que se expresa en los siguientes términos:

"...afirmo haber atendido de urgencia a x el día 4 de Junio de 2011 por una gonalgia dcha. inespecífica de carácter mecánico, de tres semanas de evolución tras haber sufrido un accidente de tráfico el día 12 de Mayo de 2011.

Ante el antecedente traumático y el entorno clínico de la paciente, ya que era portadora de una prótesis de rodilla dcha., se sospecha un posible aflojamiento de dicha prótesis o la posibilidad de haber sufrido una fractura periprotésica.

La exploración clínica de la paciente resulta normal, sin puntos dolorosos a la exploración en rodilla dcha. Ni inestabilidad protésica. Los estudios de radiología simple no muestran fracturas ni signos de aflojamiento protésico, por lo que el tratamiento prescrito se ajusta a tratamiento sintomático con analgésicos y reposo relativo, referente a no realizar esfuerzos que le provoquen tal dolor, y se añade seguimiento por su médico de atención primaria y traumatólogo de su área de salud, ante la sospecha de una posible movilización protésica que no pudiera ser detectada por estudios de radiología simple y sí por medio de otras pruebas diagnósticas no urgentes.

En ningún caso la paciente refiere dolor en miembros inferiores, ni síntomas que nos hagan sospechar en ese momento la presencia de una trombosis venosa profunda, si bien es posible que la paciente la sufriera. No se instaura tratamiento de profilaxis tromboembolia al no creer necesaria una inmovilización del miembro afecto, ni tan siquiera un vendaje compresivo en el mismo, sino que las recomendaciones terapéuticas se rigen a un reposo relativo".

SÉPTIMO.- Con fecha 29 de noviembre de 2012, el órgano instructor informa a los reclamantes que la prueba testifical de los facultativos es innecesaria, ya que los mismos han emitido informe sobre la asistencia prestada a la paciente, asistencia que igualmente recoge la historia clínica, y la valoración de si su actuación se ajusta o no a normopraxis debe ser realizada por un perito experto en la materia, pues la imputación que se les efectúa de "no haber prescrito ningún tipo de prueba diagnóstica ni tratamiento profiláctico por los facultativos", son hechos comprobables en la historia clínica.

OCTAVO.- En esa misma fecha se solicita informe a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica) y se remite copia del expediente a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--).

Por la indicada mercantil se remite informe médico que concluye:

"- La paciente no presentaba ningún factor de riesgo añadido que hiciera aconsejable el tratamiento profiláctico con heparina.

- La hemorragia intraocular producida por el traumatismo contraindicaba la heparina. En la única ocasión en la que la paciente consultó por dolor en la rodilla no se apreciaron signos de TVP

- El tiempo transcurrido entre dicha consulta y el tromboembolismo pulmonar (un mes) hace probable que la TVP se desarrollara en un momento posterior.

- Las actuaciones médicas fueron en todo momento correctas y adecuadas a la Lex Artis".

De este informe se da traslado a la Inspección Médica.

NOVENO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes interesadas, los reclamantes presentan alegaciones en las que se reiteran en lo ya manifestado en su escrito de reclamación, al entender que existe una patente responsabilidad patrimonial de la Administración al no haberse dispensado tratamiento anticoagulante de forma preventiva, ni haber practicado ninguna prueba diagnóstica que hubiera podido detectar los trombos, pese a los múltiples factores de riesgo indicadores de una posible trombosis venosa.

DÉCIMO.- Con fecha 26 de abril de 2013, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que los reclamantes, sobrinos de la fallecida, carecen de legitimación activa para reclamar "conforme a lo establecido en el baremo de tráfico, en el que se basan para formular la reclamación" y que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, al no haber quedado acreditado un comportamiento contrario a la lex artis en la atención facultativa dispensada a la paciente.

  UNDÉCIMO.- Recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, fue evacuado bajo el número 320/2013, de 18 de noviembre, en el sentido de considerar, de una parte, que los sobrinos reclamantes (herederos abintestato) sí ostentan legitimación activa si demuestran que la muerte de su tía les causó un daño moral, sin que debiera ser desestimada por el órgano instructor la prueba testifical propuesta por aquéllos para acreditar tal extremo; de otra, que procede completar la instrucción, reiterando la solicitud de informe a la Inspección Médica, pues ninguno de los informes obrantes en el expediente valora el hecho, puesto de manifiesto por el forense, de que la conjunción de la golnagia con la ceguera de la enferma y su edad convirtieran el reposo relativo en uno absoluto y duradero en el tiempo, surgiendo la duda de si habría sido necesario la realización de una prueba adicional o un seguimiento más estrecho en orden a descartar la existencia de trombos.

  DUODÉCIMO.- En fecha 4 de febrero de 2014 se remite el informe por la Inspección Médica con las siguientes conclusiones:

  "1) Paciente, de 73 años de edad, que tras accidente de tráfico es diagnosticada de fractura en pared medial de órbita derecha y seno maxilar derecho, con hemovitreo asociado a DR coroideo y microrrotura de pared ocular de la que es intervenida en dos ocasiones.

  2) Consta en documentación clínica documentos de CI (Consentimiento Informado) para Anestesia y Oftalmología en ambas IQ.

  3) No existe en la documentación clínica recomendación alguna de reposo absoluto o encamamiento ni por parte del Servicio de Oftalmología ni por parte del Servicio de Traumatología.

  4) No consta ningún síntoma ni signo que hubiera hecho sospechar la TVP (Trombosis Venosa Profunda), tanto en consultas de Oftalmología como en la realizada con Traumatología.

  5) La TVP puede ocurrir sin síntomas ni signos en el 25% de las personas.

  6) La edad y la obesidad se encuentran entre los factores de riesgo aunque por sí solos no son causa de instauración de la profilaxis antitrombótica.

  7) El ser portadora de prótesis de rodillas, una implantada en el año 2004 y otra en el año 2006, no es en sí mismo un factor de riesgo que implique la instauración de profilaxis antitrombótica.

  8) La paciente tenía sangrado activo intraocular con riesgo de hemorragia ocular masiva que contraindicaba la utilización de antiagregantes o anticoagulantes sobre todo tratándose del único ojo útil de la paciente.

  9) No hay evidencia de mala praxis".

  DECIMOTERCERO.- Otorgado un trámite de audiencia a las partes interesadas,  los reclamantes se reiteran en lo señalado en su escrito inicial, al no haberse practicado tratamiento anticoagulante de forma preventiva, ni haber practicado ninguna prueba que hubiera podido detectar los trombos, sin que se cuestionen particularmente las conclusiones de la Inspección Médica o se aporte pericial en contra de lo señalado por dicha Inspección.

  DECIMOCUARTO.- Con fecha 27 de marzo de 2014 se dicta la nueva propuesta de resolución, que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial porque la actuación sanitaria fue acorde con la lex artis y el fallecimiento por tromboembolismo pulmonar tuvo su causa en el propio estado de salud de la paciente y no en la actuación médica, sin que se pudiera evitar su fallecimiento. Además, se sigue sosteniendo que los sobrinos y herederos ab intestato de x carecen de legitimación activa para reclamar conforme al baremo de accidentes de tráfico en el que se basan para formular la reclamación.

  DECIMOQUINTO.- Con fecha 15 de abril de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al  versar sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 RRP.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. La nueva propuesta elevada, sin añadir cualquier otro razonamiento, vuelve a negar a limine a los sobrinos de la paciente fallecida, usuaria del servicio público sanitario, la condición de interesados para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, en atención a su grado lejano de parentesco y al baremo de accidentes de tráfico correspondiente al año 2011, que recoge únicamente como perjudicados a los parientes más cercanos (cónyuge, descendientes, ascendientes y hermanos).

  Sin embargo, ya advertimos en el Dictamen 320/2013 que conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP, dicha situación jurídica derivará de su condición de interesados para reclamar, la cual, a su vez, vendrá determinada por la circunstancia de haber sufrido o no un daño indemnizable. En un procedimiento de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, la funcionalidad del indicado sistema de valoración de los daños por accidente de tráfico ha de quedar limitada a constituir una mera referencia orientativa en la labor de valoración del daño, pero no debe configurarse como parámetro de legitimación, en sustitución de las propias normas administrativas.

  En consecuencia, señalamos en aquel Dictamen que los reclamantes estarán legitimados para pretender una indemnización por la muerte de su tía (acreditan la condición de herederos abintestato) si demuestran que tan desgraciado evento les causó un daño, el cual, dada su naturaleza, habría de ser calificado como moral y es que "la efectividad de este daño se presume en grados de parentesco próximos entre reclamante y fallecido (padres, hijos, hermanos) y no está necesitada de prueba. Sin embargo, en grados más lejanos, como es el caso, habrá de indagarse la intensidad afectiva de la relación existente, pues sólo así podrá determinarse si existe verdadero daño moral o no, pues éste no se identifica con un mero sentimiento de pena o pesar por la pérdida del familiar, sino que, por el contrario, ha de producir en quien lo sufre el desgarro afectivo propio de la muerte de los seres más cercanos, dotando a ese daño de una profundidad e intensidad particulares".

  Pero la falta de instrucción en este aspecto por parte de la Consejería consultante, pese a lo indicado en el Dictamen 320/2013, que podría haber requerido a los reclamantes que probaran la condición de perjudicados y los referidos vínculos materiales o afectivos tras la prueba testifical propuesta por aquéllos para demostrar la existencia de una relación afectiva análoga a la paterno-filial (el Auto de 27 de febrero de 2012 del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción núm. 3 de Totana declara a los sobrinos, únicos parientes vivos, herederos ab intestato a título universal y por partes iguales de la paciente fallecida) no permite dar por acreditada la falta de legitimación activa sostenida por la propuesta elevada, sin perjuicio de que los reclamantes no hayan acreditado la extensión de la cuantía indemnizatoria sobre la base del referido daño moral.

  En igual sentido, rechazando la aplicación mimética del indicado baremo del sistema de valoración de daños por accidentes de circulación,  que sólo reconoce a los hermanos como perjudicados y beneficiarios en el caso del fallecimiento de una víctima sin ascendientes ni descendientes, el Dictamen del Consejo Consultivo de Andalucía 633/2008 señaló que "tampoco ese criterio puede servir para no reconocer a doña AR.C.A. su legitimación activa para promover el procedimiento. Serán razones de convivencia, de lazos afectivos y de proximidad efectiva a la víctima los que nos deben conducir a estimar o no tal legitimación".

  II. La reclamación fue interpuesta el 4 de julio de 2012, último día del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, computado desde el óbito de la paciente, acaecido el 4 de julio de 2011.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido del previsto reglamentariamente (artículo 13.3 RRP).

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa que se desarrolla en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la Sentencia del mismo Alto Tribunal, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999). En el presente caso los reclamantes no han aportado ningún informe pericial que acredite la mala praxis imputada a los servicios públicos sanitarios.

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada ha sido ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario. Falta de acreditación de la relación de causalidad con el funcionamiento del servicio público.

  Los reclamantes achacan mala praxis a los servicios públicos sanitarios porque no le fue practicada a la paciente ninguna prueba tendente a diagnosticar el trombo, ni le fue prescrita ningún tipo de medida profiláctica farmacológica o mecánica que permitiera evitar el tromboembolismo pulmonar con resultado de muerte.

  Con ocasión del Dictamen anterior recaído sobre este mismo asunto (número 320/2013), este Consejo Jurídico consideró la conveniencia de completar la instrucción reiterando la petición de informe a la Inspección Médica, que no se había evacuado en el plazo otorgado al efecto por el órgano instructor, debido a que surgían dudas de si habría sido necesario realizar a la paciente algunas pruebas adicionales o seguimiento a fin de descartar la existencia de trombos por los motivos que allí se justificaron. Dicho informe de la Inspección ya obra en las actuaciones complementarias remitidas, habiéndose otorgado un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas con el contenido del mismo, sin que los reclamantes hayan cuestionado expresamente sus conclusiones (reiteran las imputaciones formuladas en la reclamación inicial), o hayan aportado un informe pericial que las contradiga.

  A este respecto, y en relación con la imputación formulada por los reclamantes acerca de que existe una patente responsabilidad patrimonial al no haberse dispensado tratamiento anticoagulante de forma preventiva, ni haber practicado ninguna prueba diagnóstica que hubiera permitido detectar los trombos, la Inspección Médica destaca los siguientes aspectos de la asistencia sanitaria:

  1ª) No consta ningún síntoma o signo que hubiera hecho sospechar de la Trombosis Venosa Profunda (TVP).

  A este respecto la Inspección, en el apartado valorativo de su informe (juicio crítico), expone (folio 194) que "aproximadamente unas tres semanas después del accidente la paciente consulta con el Servicio de Traumatología por dolor ocasional de carácter mecánico en rodilla derecha desde el accidente. No hay en la historia clínica ningún síntoma y la Exploración Física se encuentra dentro de la normalidad sin inestabilidad de la rodilla y en las radiografías realizadas no se observan líneas de fractura ni signos de aflojamiento de la prótesis. Se diagnostica de gonalgia derecho a estudio con recomendación de seguimiento por su médico de Atención Primaria y traumatólogo de la zona, y reposo relativo con tratamiento analgésico".

  Un dato destacado por dicha Inspección es que puede ocurrir la TVP sin síntomas en un 25% de las personas, como es el caso que nos ocupa, ya que en la documentación clínica no consta ningún síntoma ni signo (la extremidad afectada tendría dolor, estaría hinchada, roja y caliente, y las venas superficiales estarían distendidas y repletas de sangre que circula mal) que hicieran sospechar de la enfermedad tanto en las consultas de Oftalmología, como en al realizada en Traumatología; ni tampoco en la historia clínica de Atención Primaria consta una consulta de la paciente con el médico de cabecera por este motivo desde que se produjo el accidente de tráfico hasta el fallecimiento, pues sólo constan las anotadas de la visita de un familiar o cuidadora para la retirada de medicación y la información al facultativo del accidente de tráfico (folio 195).

  2ª) La paciente tenía sangrado activo intraocular con riesgo de hemorragia ocular masiva que contraindicaba la utilización de antiagregantes o anticoagulantes.

  La Inspección Médica destaca que se trataba de una patología ocular que por sus características (la paciente tenía sangrado activo intraocular con riesgo de hemorragia ocular masiva) contraindicaba la utilización de antiagregantes o anticoagulantes, tratándose del único ojo útil de la paciente (folios 195 y 196, conclusión 8ª).

  En este sentido, el Jefe de Servicio de Oftalmología del HUVA expone que la anticoagulación o antiagregación empeoran el pronóstico visual de la paciente que presenta un cuadro de hemorragia y hematoma coroideo (folio 147).

  3ª) No existe en la documentación clínica recomendación alguna de reposo absoluto o encamamiento ni por parte del Servicio de Oftalmología, ni por el Servicio de Traumatología.

  Para realizar tal aseveración, la Inspección Médica examina los datos obrantes en la historia clínica de la paciente y la documentación médica, extrayendo la conclusión que fue dada de alta de la intervención quirúrgica en el Servicio de Oftalmología del HUVA con recomendación de reposo en cama-sillón durante 24 horas y evitar todo ejercicio que pudiera dañar el ojo operado. De igual modo, tras la consulta al Servicio de Traumatología por dolor ocasional de carácter mecánico en la rodilla derecha después del accidente, siendo diagnosticada de gonalgia derecha a estudio tras la realización de las pruebas, se le recomienda seguimiento por su médico de atención primaria y traumatólogo y reposo relativo con tratamiento analgésico. En igual sentido el informe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del HUVA (folio 148) expone en relación con la atención del día 4 de junio de 2011 en el Servicio de Urgencias que, en ningún momento, la paciente refiere dolor en los miembros inferiores, ni síntomas que hicieran sospechar en ese momento de una trombosis venosa profunda, ni se instaura tratamiento de profilaxis tromboembolia al no creer necesaria una inmovilización del miembro afecto, ni tan siquiera un vendaje comprensivo en el mismo, sino que las recomendaciones terapéuticas se dirigen a un reposo relativo. Es decir, la lesión ocular y la golnagia no obligaban a guardar reposo absoluto.

  Por otra parte, el médico de Atención Primaria destaca en su informe que durante el periodo que va desde el accidente hasta su fallecimiento no vió a la paciente, porque acudía una cuidadora/familiar para retirar recetas de su tratamiento, sin que a partir del día 6 de junio haya más visitas registradas a su nombre, ni por tanto ninguna información más, por lo que no le es posible informar sobre su estado y evolución (folio 46).

  4ª) Respecto a los factores de riesgo que presentaba la paciente.

  A partir del dato de que no existe en la documentación clínica recomendación alguna de reposo absoluto o encamamiento ni por parte del Servicio de Oftalmología, ni por el Servicio de Traumatología, la Inspección Médica refiere que la edad y obesidad se encuentran entre los factores de riesgo, aunque por sí solos no son causa de instauración de profilaxis antitrombótica. También expresa que ser portadora de prótesis de rodilla, una implantada en el año 2004 y otra en el año 2006, no es en sí mismo un factor de riesgo que implique la instauración de profilaxis antitrombótica.

  A mayor abundamiento ha de tenerse en cuenta, como señalamos en nuestro Dictamen 183/14, que la valoración de la lex artis ha de hacerse teniendo en cuenta la actuación médica y los datos disponibles en ese momento, a lo que cabe añadir que la medicina asistencial está basada en la confirmación de la hipótesis diagnóstica en base a los síntomas y signos que presenta el paciente en el momento de la valoración médica. También que resulta inadecuado juzgar la actuación médica realizada desde una perspectiva del caso a posteriori, cuando el diagnóstico ha sido ya confirmado. Lo que debe valorarse es si en el momento en que se efectuó la atención médica, y con los datos disponibles, se estableció un procedimiento adecuado y de acuerdo a la lex artis. En el presente caso, conforme a la valoración realizada por la Inspección Médica, dicha actuación se adecuó a la lex artis. Tampoco se infiere mala praxis médica de las conclusiones del médico forense en la autopsia practicada (folio 32), ya que dicho informe se centra en determinar cuál fue la causa de la muerte y si el accidente de circulación influyó en el fallecimiento, contestando afirmativamente en el sentido de que si bien la muerte en principio fue natural, el accidente de circulación que sufrió la paciente el 13 de mayo de 2011 pudo influir en la aparición de una trombosis venosa profunda que ocasionó el tromboembolismo pulmonar, que fue la causa inmediata de la muerte (folios 29 a 33).

  Así las cosas, y teniendo en cuenta todos los informes emitidos con relación al caso, singularmente el de la Inspección Médica, sin que se hayan cuestionado sus conclusiones con la aportación de una prueba pericial en contrario, la reclamación ha de ser desestimada y es que la posición de los reclamantes -que fundan su pretensión en la falta de realización de pruebas complementarias, con la consiguiente ausencia de tratamiento de la trombosis venosa profunda, causa inicial del fallecimiento según el informe forense tras autopsia- olvida que, en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria, no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes: a esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refiere la STS Sala 1ª de 7 de mayo de 2007 (párrafo extraído de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de 21 de septiembre de 2010 sobre el fallecimiento de una paciente por una trombosis venosa profunda, dado que la sintomatología que padecía no eran motivos para sospechar, citada por el órgano instructor).

  Concluye la referida Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León que no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error de diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente -lesiones apreciadas tras autopsia-, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar. Mutatis mutandis dicho razonamiento se considera aplicable al presente caso.

  Ello implica que no pueda considerarse acreditada la existencia de infracción a la "lex artis ad hoc" y, por tanto, no concurre la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, requisito legalmente imprescindible para declarar la responsabilidad patrimonial administrativa.

  QUINTA.- Sobre la cuantía indemnizatoria reclamada.

  Es básico, para apreciar la existencia de daños morales indemnizables, que los mismos produzcan una afectación moral indudable, cuyo alcance no es fácilmente determinable, pues influyen muchas circunstancias de índole subjetiva que pueden llevar a un grado mayor o menor de afectación, como dijimos en el Dictamen 113/2009. También dijimos que su cuantificación ha de hacerse mediante presupuestos genéricos, al no existir, a diferencia de los daños personales, lesiones o secuelas, baremos a los que seguir, al menos como referencia.

  En el presente supuesto, la cuantía indemnizatoria reclamada por el daño moral por el fallecimiento de la paciente no resulta justificada por los reclamantes, atendiendo a la relación de afectividad, vinculación y convivencia con la paciente fallecida, tía de los reclamantes.

  Sin perjuicio de ello, la cantidad reclamada (31.746,89 euros) resulta desproporcionada con otras adoptadas por este Órgano Consultivo en relación con el pretium doloris, que se han concretado en 3.000 euros o en 6.000 euros en supuestos especiales por razones de equidad, como dijimos en el Dictamen precitado 113/09.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

  PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, no por la falta de legitimación de los reclamantes (Consideración Segunda, I), sino por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

  SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria solicitada en concepto de daño moral no se justifica por los reclamantes por los motivos expresados en la Consideración Quinta.

  No obstante, V.E. resolverá.