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Dictamen 362/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de diciembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 4 de marzo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 75/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha de registro de 22 de septiembre de 2011 según la propuesta elevada (no es visible la fecha impresa), x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
El 7 de septiembre de 2010, sobre las 6:15 horas, bajando las escaleras de su casa sufrió una caída golpeándose en la espalda, quedándose sin respiración durante unos instantes. Acude al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) de Alhama de Murcia con un fuerte dolor en la parte baja y media de la espalda, diagnosticándole dorsalgia y le recetan antiinflamatorios, sin realizarle una radiografía ni resonancia magnética.
Ese mismo día, a las 10 horas, acude a su médico de cabecera, que continuó con el diagnóstico y tratamiento de la doctora de Urgencias.
Al mes siguiente, al no cesar los dolores de espalda, acude a su médico de cabecera quien le prescribe una radiografía y, tras examinarla, la deriva al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), siendo atendida por el Dr. x, especialista en traumatología, pautándole una resonancia magnética, que fue realizada el 20 de enero de 2011 con el resultado de fractura-acuñamiento anterior del cuerpo de D6, sin afectación sobre el canal. Se le realizan 50 sesiones de rehabilitación en aquel Hospital.
Expone que el Dr. x, que le atendió por primera vez en el HUVA, le dijo que si le hubieran diagnosticado antes la lesión no habría tenido ese resultado.
Para la reclamante existe "una relación causa efecto entre la falta de profesionalidad de la médico que me atendió el día que se produjo la caída y las lesiones que he sufrido, puesto que tal como me dijo el Dr. x las lesiones serían de entidad menor si se me hubiese diagnosticado bien en tiempo".
Manifiesta que la doctora que le atendió en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud no le hizo una exploración profunda de la espalda, ni una radiografía pese a los dolores que tenía. Considera que no es razón para ello que una paciente no pueda quitarse la camiseta por sí misma, tras haber sufrido una caída y haberse golpeado en la columna, lugar de vital importancia.
Finalmente, solicita que se le indemnice con la cantidad de 15.000 euros, interesando que se incorpore su historial al expediente.
Acompaña al escrito de reclamación el parte del Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP en lo sucesivo) de Alhama de Murcia, de fecha 7 de septiembre de 2010, y la prueba de Resonancia Magnética de Columna Torácica, de fecha 20 de enero de 2011, con la impresión diagnóstica de "Fractura-acuñamiento anterior del cuerpo de D6, sin afectación sobre el canal".
SEGUNDO.- Con fecha 4 de octubre de 2011 se dictó resolución de admisión a trámite por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, que fue notificada a la reclamante el 19 siguiente.
Mediante oficio de la misma fecha se solicitó al Director Gerente del Área de Salud I - Murcia Oeste (HUVA) la copia de la historia clínica de la paciente y los informes de los profesionales que la asistieron.
También se notificó la reclamación al Director General de Asistencia Sanitaria, así como a la Correduría -- a efectos de su traslado a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.-En fecha 9 de diciembre de 2012 (registro de entrada) se recibe el historial solicitado al HUVA, así como los informes de los doctores x, y.
En el informe de la Dra. x, médico del SUAP de Alhama de Murcia (folios 29 a 31), consta lo siguiente:
"PRIMERO: La paciente fue atendida el día 7 de septiembre de 2010 a las 6:15 horas en el SUAP de Alhama, viniendo por sus propios medios (es decir, no nos queda constancia de que avisara al 112 para atención en su domicilio, ni llamara a nuestro Centro para ir al domicilio) como se puede ver en el espacio que hace referencia a los DATOS PERSONALES de la paciente en la Historia Clínica de Urgencias, así como en el Libro de Registro de Atención de dicho centro, y en el apartado de ASISTIDO en consulta. Como la hora de atención fue la escrita previamente, la paciente no pudo caer por las escaleras de su casa a dicha hora, como declara en el punto PRIMERO de su escrito. Además, al preguntarle lo que le había ocurrido (véase lo reflejado en el apartado ENFERMEDAD ACTUAL), me dijo que cayó por las escaleras sobre las 5:45 AM de ese día.
SEGUNDO: En referencia a que desconocía mi nombre, en el informe médico hay un apartado donde indica por quien fue atendida (...) y mi firma. Por lo tanto, sí me identifiqué con mi apellido, además de con mi n°. de colegiado y firma.
TERCERO: Respecto a la Historia Clínica que realicé, queda bien clara y en ella especifico todo lo que me contestó la paciente a las preguntas que le realicé: AP (Antecedentes Personales): no HTA (Hipertensión Arterial), no DM (Diabetes Mellitus), Síndrome Ansioso-Depresivo en tratamiento con Zypralax y Orfidal, cirugía de CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical). ENFERMEDAD ACTUAL donde me indicó que sobre las 5:45 de esa noche se cayó por las escaleras golpeándose en la espalda sin TCE (traumatismo craneoencefálico. Así como mi exploración: EF (Exploración Física) donde especifico muy claramente cada una de las zonas exploradas: columna (donde NO presentaba dolor a la percusión de apófisis espinosas), tenía buena movilidad, sin signos de carga ni afectación neurológica, es decir, sin afectación motora ni sensorial y Lassegues negativos: escápulas y hombros sin dolor y con buena movilidad: no afectación de sacroilíacas, así como NO LESIONES DERMATOLÓGICAS (es decir a la paciente le miré la piel de la espalda para ver si presentaba heridas, erosiones, cortes, hematomas...).
CUARTO: Tras la exploración física y descartar gravedad, es decir, no sugería presencia de fracturas con afectación neurológica, así como lesiones de gravedad que en ese momento requieran pruebas complementarias urgentes en hospital, le prescribo UN ANALGÉSICO (Enantyum-25 1 cada 8 horas) con UN PROTECTOR GÁSTRICO (Omeoprazol-20 1 al día) y no "una serie de antiinflamatorios..." como la paciente refiere en su escrito. No se le administra tratamiento (ni intramuscular ni intravenoso) en el Servicio de Urgencias ya que la paciente ni presentaba tanto dolor como dice ni quiso que se le administrara, y la remito a su médico de Atención Primaria para las siguientes horas (hay que recordar que la paciente llegó al SUAP a las 6:15 AM, y a las 8:00 AM el Centro de Salud ya está abierto, y en él su médico). Algunas de las labores y posibilidades que tiene el médico de AP son el hacer el seguimiento de un proceso que presente el paciente (ya sea agudo, subagudo o crónico), pedir pruebas complementarias y remitir a consultas externas de médico/os especialista/as si un paciente no mejora o está indicado valoración por éstos. Tengo que recordar que yo sólo soy un médico en Servicio de Urgencias de Atención Primaria y carezco de esta facultad para hacer y solicitar estas cosas.
QUINTO: En el Servicio de Urgencias de Atención Primaria NO tenemos pruebas complementarias (es decir, carecemos de RM, TAC, GAMMAGRAFIA... incluso de un simple aparato de RADIOGRAFÍAS), por lo tanto es imposible que le pudiera realizar alguna de éstas. En cambio en su Centro de Salud sí disponen de la posibilidad de realizar radiografías. Pero vuelvo al punto CUARTO yo no tengo posibilidad de solicitarlas, por 2 motivos: 1o, trabajo en URGENCIAS DE AP y no en el Centro de Salud ni en un Hospital, por lo que no tengo autoridad, ni capacidad para solicitarla; 2°, por la hora de atención de la paciente, recuerdo, las 6:15 AM, es imposible realizar radiografías en el Centro de Salud (que está adyacente a nuestro servicio) puesto que a esas horas ni funciona el aparato ni trabaja el técnico de rayos.
SEXTO: El diagnóstico que puse fue el de DORSALGIA, que quiere decir dolor en la región de la espalda, y su origen puede ser multifactorial (véase el diagnóstico diferencial de la misma, aunque en este caso estaba claro, DORSALGIA POSTRAUMÁTICA). Y vuelvo a los puntos previos, sin pruebas complementarias al respecto, es imposible llegar más allá en el diagnóstico.
SÉPTIMO: En el escrito que me han enviado, la paciente indica que UN MES DESPUÉS de las primeras atenciones médicas (la de su médico y la mía) vuelve a la consulta de su médico de cabecera porque no cesaban los dolores. Es decir dejó pasar 1 MES para realizar la siguiente consulta. Cuando alguien se encuentra tan mal y con tantos dolores no deja pasar tanto tiempo, y acude antes a su médico de AP, o a Urgencias de Primaria o a Urgencias Hospitalarias, pero no lo hizo.
OCTAVO: Según el escrito de la paciente, aproximadamente 2 meses después (aprox. en Noviembre 2010) de la caída es valorada por el traumatólogo (Dr. x) quien le prescribe una RM (resonancia magnética), realizada en --, la cual NO SE HACE HASTA el 20 de enero de 2011, es decir, el traumatólogo no lo debió considerar patología urgente ni preferente cuando pasaron otros 2 meses más hasta su realización (recuerdo que aproximadamente 4 meses desde la caída).
NOVENO: Según el informe de la RM, elaborado por el Dr. x habla de "acuñamiento anterior del cuerpo D6 con edema óseo que sugiere proceso agudo,..." (un proceso agudo NO es de 4 meses de evolución, que es aproximadamente el tiempo que trascurrió desde la caída hasta la realización de dicha prueba)" ...estando el muro posterior conservado y no apreciándose afectación sobre el canal..." Es decir, como en la exploración inicial en urgencias ya especificaba yo, no presentaba signos de patología aguda grave ni complicación neurológica. Según el conocimiento médico actual y la medicina basada en la evidencia NO existe indicación de solicitud de RM urgente en casos de traumatismo de columna sin sintomatología clínica de lesión medular-neurológica".
En el informe del Dr. x, del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HUVA, consta lo siguiente (folio 34):
"La paciente es valorada por primera vez el 15 dic. 2010 en nuestras consultas remitida desde su CAP por persistencia de dorsalgia tras traumatismo directo sobre raquis dorsal en septiembre de 2010; en estudio radiológico no se apreciaban imágenes claras de fractura vertebral por lo que solicita estudio de RMN y se remite para inicio de tratamiento rehabilitador por la falta de respuesta al tratamiento médico por vía oral.
En revisión clínica de 16 de febrero de 2011 se aprecia fractura con acuñamiento anterior de D6 con signos inflamatorios que sugerían proceso agudo en estudio de RMN, y se aprecia inicio de mejoría sintomática tras haber comenzado el proceso de Rehabilitación.
En revisión clínica de 4 de mayo de 2011 la paciente refiere persistencia de la sintomatología dolorosa a pesar del tratamiento, por lo que se decide remitir para valoración en la Unidad de Raquis de este Servicio, en la que fue atendida con fecha 2 de junio de 2011".
CUARTO.-En fecha 12 de enero de 2012 se recibe la historia clínica de Atención Primaria de la paciente. En el folio 43 del expediente consta que fue derivada en fecha 5-9-2011 a la Unidad de Fisioterapia. En la valoración inicial se expone: "Dolor en zona dorso-lumbar derecha. Rigidez matutina. En movimiento no dolor sí tras actv. Laboral. Trapecio y zona interescapular D. muy contracturada. Limitación Rango articular: 2. 25-50%. Valoración final: Mejoría. Enseño ejercicios para casa. Limitación Rango Articular: 1 < 25%. Fecha de alta: 17-10-2011. Motivos de alta: Consecución objetivos terapéuticos".
QUINTO.- En fecha 16 de enero de 2012 (registro de salida) se solicita informe valorativo de la reclamación al Subdirector de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (la Inspección Médica en lo sucesivo) y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, x.
SEXTO.- Por oficio de 16 de febrero de 2012, el órgano instructor solicita a la reclamante que presente la radiografía que se le realizó en octubre-noviembre del 2010 y la prueba de la resonancia magnética de 20 de enero de 2011.
El 7 de marzo siguiente, según diligencia obrante en el expediente (folio 83), comparece la reclamante para aportar la documentación solicitada, que es remitida seguidamente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
También presenta otro escrito registrado en dicha fecha (folio 86), en el que designa para su representación y defensa a la letrada x, quien en prueba de su aceptación suscribe también el mismo.
SÉPTIMO.-En fecha 16 de marzo de 2012 se emite informe pericial por la Dra. x, especialista en anestesia, reanimación terapéutica del dolor y en valoración del daño corporal, por encargo de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--), que concluye:
"- Que x sufrió un traumatismo dorsal el día 7-9-10 por una caída accidental.
Que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alhama por dorsalgia, donde fue explorada sin que se apreciara alteración alguna y donde se pautó tratamiento analgésico.
Que la indicación en esas circunstancias y en una paciente joven de realizar una radiografía de columna en aquel momento era discutible.
Que el 12-11-10 ante la persistencia del dolor se realizó una radiografía de columna que mostró una acuñamiento de la 6a vértebra dorsal.
Que dos meses después (20-1-11) la RNM confirmaría el acuñamiento.
Que las fracturas vertebrales de este tipo requieren únicamente tratamiento analgésico adaptado a la intensidad del dolor y el reposo que imponga éste.
Que el diagnóstico precoz del acuñamiento no hubiera modificado la evaluación ni la intensidad del dolor que ha podido quedar como secuela de dicho acuñamiento".
OCTAVO.-En fecha 30 de marzo de 2012 se remite copia de la nueva documentación obrante en el expediente a la Inspección Médica, informándole que obran 4 radiografías y la resonancia magnética compuesta de 3 placas más el informe, que se encuentran a su disposición en las dependencias del órgano instructor para la emisión de su informe.
NOVENO.- Por oficios de 25 de abril de 2012 se otorgan sendos trámites de audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, personándose x, la letrada que representa a aquélla, el día 15 de mayo para retirar copia de parte de la documentación integrante del expediente y el día 17 siguiente para recoger las radiografías y la resonancia magnética, que se habían solicitado a su representada por el órgano instructor.
DÉCIMO.-El 28 de mayo de 2012 se presenta escrito de alegaciones por parte de la reclamante en las que se destaca (folios 100 y siguientes):
1. Que la presente reclamación se formula contra el Servicio Murciano de Salud en su conjunto, no sólo por la actuación de la doctora que le atendió en el SUAP, sino también por la actuaciones de la médico de cabecera de Atención Primaria y la tardanza en la realización de las distintas pruebas diagnósticas, además del tiempo que se demoró la iniciación de la rehabilitación, una vez diagnosticada la fractura vertebral.
Acompaña para sustentar sus consideraciones el informe elaborado por el Dr. x, licenciado en medicina y cirugía y magíster en valoración del daño corporal, así como experto en incapacidades laborales y peritación médica judicial (folios 105 a 112).
2. Sobre el informe de la doctora del Servicio de Urgencias del SUAP señala lo siguiente:
Frente al argumento sostenido por la doctora de que ella "no tiene capacidad para solicitar las pruebas complementarias y que a las 6,15 horas no funciona el aparato de RX ni trabaja el técnico de rayos", señala la letrada actuante que ello no es óbice para que hubiera derivado a la paciente al Centro de Salud adyacente para que se las realizara en un par de horas después, cuando todo estuviera en funcionamiento.
Si bien la doctora pone en duda que el dolor de la paciente fuera muy importante por haber acudido por sus propios medios al Servicio de Urgencias, la reclamante cuestiona dicha aseveración en tanto si acudió de madrugada a dicho Servicio fue porque el dolor era muy fuerte, puesto que en caso contrario hubiera esperado a que el médico de cabecera le hubiera dado una cita. Considera que la doctora despreció, desde el punto de vista médico, los signos de la patología que presentaba la paciente, expresándole ésta que no podía levantar los brazos para quitarse la camisa.
El hecho de que el traumatólogo no considerara la patología como preferente, que es otro de los argumentos esgrimidos por la doctora en su defensa, en opinión de la reclamante viene a reforzar los motivos de la reclamación por la tardanza en la realización de la RMN.
Sobre la afirmación de la doctora de que el informe de la Resonancia Magnética sugiere un proceso agudo que no puede ser de 4 meses de evolución, se refuta por la parte reclamante en el sentido de señalar que un proceso agudo lo que está indicando es que existe una inflamación ósea en el hueso fracturado y que la misma no es crónica (o excesivamente antigua). Se afirma que el hecho de no inmovilizar la espalda de la paciente contribuyó a que el edema óseo estuviera sujeto a constantes cambios mecánicos y que a los 3-4 meses desde la caída aún estuviera en un estadio agudo.
Sobre la afirmación de la doctora de que no existía indicación urgente de una Resonancia Magnética en casos de traumatismos de columna sin sintomatología de lesión médula-neurológica, reitera que lo que se le achaca es que no se solicitara una simple radiografía, que posteriormente permitió diagnosticar la fractura. También señala la reclamante que la praxis médica exigía realizar una radiografía ante la caída que sufrió la paciente.
3. Sobre la actuación de la médico de cabecera del Centro de Salud.
En este aspecto la parte reclamante refiere que cuando la paciente acude a su Centro de Salud el mismo día de la caída, se le diagnostica contusión cutánea con superficie intacta, apuntándose en su historia clínica el 7/09/2010; sin embargo no le prescribe tampoco una radiografía pese a que se queja de fuerte dolor.
Refiere que la paciente acude a consultas dos días después, el 10/10/2010 por un fibroadenoma de la mama derecha pero, según indica, le vuelve a expresar a su médica de cabecera que sigue con fuertes dolores, contestándole que es normal después de un golpe como el suyo y que tiene que esperar a que baje la inflamación y a la toma de analgésicos.
La letrada actuante expresa que su representada obedece las instrucciones de su doctora, aguantando el dolor, y por no ser pesada espera hasta el día 14 de octubre de 2010, en el que estaba citada en relación con el fibroadenoma de mama. Refiere que ya no podía aguantar más las molestias y entonces la doctora de atención primaria le prescribe una radiografía, pero no preferente, sino que le pone en lista de espera. La radiografía se le practica el 12/11/10, al cabo de otro mes.
Concluye que la actuación de la médico de cabecera tampoco fue adecuada, tardando dos meses en diagnosticarle la lesión, siendo dicho periodo trascendental para aplicar un correcto tratamiento.
4. Sobre el informe pericial de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
Frente a la afirmación de la perito de la compañía de seguros de que las fracturas torácicas del tipo 1 no tienen tratamiento específico y éste se basa en la analgesia, la parte reclamante señala que se demuestra en la bibliografía médica aportada por el informe pericial de parte que, además del reposo y analgesia, se requieren dos cosas: una inmovilización con corsé e inicio de maniobras de fisioterapia lo antes posible. La primera (el corsé) no fue prescrita en ningún momento y la segunda (rehabilitación) se retrasó 2 meses desde el diagnóstico de la fractura. Se destaca que el informe de la perito de la aseguradora pasa de puntillas sobre la rehabilitación y la faja, indicando que no existe unanimidad en cuanto a los efectos beneficiosos, muy al contrario que el perito de la parte reclamante que aporta literatura médica al respecto.
Sobre que resulta discutible la decisión de solicitar una radiografía en estas circunstancias según afirma la perito de la aseguradora, dicha afirmación es cuestionada por la parte reclamante en el sentido de que la respuesta ha de venir dada por la decisión que más seguridad le dé al médico para intentar la total recuperación de la paciente. En caso de duda hay que optar por su realización por los motivos que expresa en los folios 102 y 103. Refiere también que es incierto que la paciente estuviera trabajando tras el accidente.
Según el informe pericial que acompaña, también es completamente incierto manifestar que el diagnóstico precoz del acuñamiento no hubiera modificado la evolución ni la intensidad del dolor, pues de haber utilizado un corsé en su momento (cosa que no se hizo) la cifosis resultante hubiera sido menor y, por tanto, el dolor crónico a la larga también lo hubiera sido.
Por último, en cuanto a las imputaciones concretas que formula, se sustentan en el informe pericial que aporta elaborado por el Dr. x, cuyas conclusiones son las siguientes (folios 111 y 112):
"1º. La paciente x sufrió caída fortuita en su domicilio en fecha 7-9-10.
2o. A raíz de la misma fue diagnosticada de una fractura acuñamiento del cuerpo vertebral de D6 < 50 %.
3º. En el curso global del proceso médico y tras estudio detallado evolutivo (fue atendida a cargo del sistema público de salud) se detectan varias alteraciones en el funcionamiento normal asistencial a cargo del mismo que han repercutido negativamente en el evolución final de las lesiones. Estas alteraciones podrían resumirse:
Asistencia inicial de urgencias C.S. de Alhama de Murcia 07/09/10 con diagnóstico erróneo y en donde no se practican pruebas de imagen radiológicas.
Asistencia médica de ese mismo día en su centro de salud habitual en el cual tampoco se practican las citadas pruebas radiológicas y por tanto se mantiene el diagnóstico erróneo ya mencionado.
En fecha 12/11/10 tras realizarse radiografía de columna dorsal, se sospecha que la paciente ha sufrido una fractura vertebral, no se la evalúa especializadamente hasta el 15/12/10 y se le solicita una prueba de imagen más completa (RMN dorsal) que no se practica hasta el día 20/01/12 (136 días), la cual confirma la fractura vertebral. Y lo que es más grave, se mantiene aún a la paciente sin inmovilizar el segmento afecto mediante corsé, tal como aconsejan los protocolos y literatura médica.
Por otra parte y una vez más debido al funcionamiento deficiente del sistema público de salud, no inicia rehabilitación funcional hasta la fecha 8-4-11 (214 días) cuando lo deseable hubiera sido mucho antes a fin de favorecer la consolidación ósea.
4o. Derivado de estas asistencias incorrectas (diagnóstico tardío, el no uso del corsé marco, inicio tardío de la rehabilitación) ha quedado como secuela residual un aumento de la cifosis dorsal y dolor crónico en la zona lesionada, que si bien es cierto que bien pudiera haber quedado de igual forma si hubiera realizado un diagnóstico certero y más prematuro, es de esperar que lo hubiera hecho con resultados más favorables (menor cifosis y menor dolor). De hecho se comprueba de forma objetiva con medios radiológicos que el acuñamiento actual es mayor que el que presentaba en un inicio debido a que dicha fractura no se inmovilizó correctamente y el dolor de espalda persiste a día de la fecha y de hecho se ha cronifícado. En los propios informes de los especialistas tratantes se recoge este aumento de la cifosis vertebral (mayor aplastamiento que el original tras sufrir la fractura) así como persistencia de dolor crónico.
5°. Ha tardado en alcanzar la estabilización clínica unos 150 días más de lo que cabría esperar para este tipo de lesiones, periodo que considero como impeditivo y achacable al proceso clínico.
6o. No cabe duda que la evolución final ha sido desfavorable quedando a mi entender profesional como secuelas achacables al funcionamiento incorrecto de los servicios médicos del SMS:
Algias postraumáticas dorsales... 2 puntos.
Acuñamiento menor del 50%... 3 puntos.
7o. Durante el tiempo que duró el tratamiento, se ha sometido a la paciente sin duda alguna a un mayor padecimiento físico, al no inmovilizarse la columna de forma correcta.
Por todo lo anterior descrito, entiendo que en el caso que nos ocupa ha existido una anormal funcionamiento en la asistencia prestada a la lesionada por parte del sistema público de salud".
UNDÉCIMO.- Por sendos oficios de 6 de junio de 2012 se trasladan las alegaciones de la parte reclamante a la Inspección Médica y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud a los efectos de que emitan informe.
Por parte de la compañía de seguros se remite otro informe, suscrito por x y el Dr. x, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, que reproduce básicamente el contenido del primer informe evacuado por la primera, si bien añade alguna matización, alcanzando las siguientes conclusiones:
"Que x sufrió un traumatismo dorsal el día 7-9-10 por una caída accidental.
Que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Alhama por dorsalgia (dolor en región dorsal), donde fue explorada sin que existieran signos que hicieran pensar en la existencia de una fractura y donde se pautó tratamiento analgésico.
Que la indicación en esas circunstancias y en una paciente joven de realizar una radiografía de columna en aquel momento era discutible, si bien es cierto que a consecuencia de ello se produjo un retraso en el diagnóstico de la lesión.
Que el 12-11-10 ante la persistencia del dolor se realizó una radiografía de columna que mostró un acuñamiento de la 6ª vértebra dorsal.
Que las fracturas vertebrales de este tipo requieren únicamente un tratamiento conservador, sobre todo analgésico adaptado a la intensidad del dolor y el reposo que imponga éste. En ocasiones se puede colocar un corsé ortopédico, pero tampoco está demostrado que mejore el resultado definitivo.
Que una fractura vertebral del tipo que nos ocupa suele dar lugar, como secuelas, a dolor residual (dorsalgia) y ligero aumento de la cifosis aunque el diagnóstico y el tratamiento hayan sido correctos desde un principio".
DUODÉCIMO.-En fecha 26 de junio de 2012 se remite la nueva documentación a la Inspección Médica, tras lo cual se otorga un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, presentando un nuevo escrito de alegaciones la letrada que actúa en representación de la reclamante para expresar lo siguiente:
Se ratifica íntegramente en las alegaciones formuladas anteriormente, puesto que los dos informes periciales de la compañía aseguradora son prácticamente iguales y en lo nuevo que se añade viene a confirmar la mala praxis médica. Se destaca que reconoce que lo ortodoxo hubiera sido haber practicado una radiografía y no se hizo, reconociendo también que existe el corsé pero no se prescribió. Admite que ha de hacerse rehabilitación, pero a la paciente se le realiza de forma tardía.
Puesto que lo que se discute es si la actuación sanitaria ha sido conforme a la lex artis, ésta establece respecto al caso que nos ocupa, haciendo la salvedad que un golpe bajando las escaleras no es por definición de baja densidad, dado que el cuerpo recibe el golpe sin protección:
a) Que hubo de hacerse una radiografía enseguida y, en caso de duda, la respuesta ha de venir dada por la opción que más seguridad ofrezca al médico.
b) Para los casos de fractura vertebral se ha de prescribir un corsé ortopédico, citando bibliografía al respecto, y en el presente caso no se le prescribió, lo que ha conducido a mayor tiempo para la estabilización de la lesión y a unas secuelas también mayores.
c) La rehabilitación fue excesivamente tardía.
Concluye que el Servicio Murciano de Salud no puso a disposición de la reclamante todos los medios que la ciencia ha puesto a su alcance para el diagnóstico y curación de una fractura vertebral, como la que padeció la paciente.
DECIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 3 de septiembre de 2012, desestima la reclamación presentada sobre la base de los informes evacuados por los peritos de la compañía aseguradora (uno de ellos cualificado por ser especialista en cirugía ortopédica y traumatología), frente al emitido por el perito de la parte reclamante (magister en valoración del daño), alcanzando la conclusión de que no existe nexo de causalidad, dado que las fracturas vertebrales torácicas de tipo I no tienen tratamiento específico, pautándose reposo relativo y analgésicos dependiendo de la intensidad del dolor, siendo éste el pautado a la paciente, sin que hubiera cambiado el tratamiento aunque se hubiera diagnosticado la fractura con anterioridad.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 21 de septiembre de 2012 se recabó el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, que fue evacuado bajo el número 86/2013 en el sentido de señalar sobre la valoración de la prueba pericial aportada por las partes interesadas lo siguiente:
"En relación con la valoración de la praxis médica seguida con la paciente, el órgano instructor no ha podido disponer del informe de la Inspección Médica, al no haberse evacuado en el plazo otorgado, conforme al "Protocolo de agilización del procedimiento de responsabilidad patrimonial", aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en sesión de 27 de mayo de 2011, al que hace referencia el Dictamen núm. 193/2012 de este Consejo Jurídico en relación con el carácter del informe de la Inspección Médica.
En su ausencia, ha dispuesto para la valoración de la praxis, de una parte la prueba pericial aportada por la reclamante, que, en apoyo de sus pretensiones, sostiene que se produjo con la paciente una asistencia incorrecta, básicamente por no haberle realizado inicialmente una radiografía con el consiguiente diagnóstico tardío, no haberla inmovilizado con corsé como aconsejan los protocolos, así como el inicio tardío de la rehabilitación, lo que ha producido, según esta pericial, un aumento de la cifosis dorsal y dolor crónico en la zona, cuya agravación se cuantifica para determinar las secuelas.
De otra parte, el órgano instructor ha contado para la valoración de la praxis sustentando su corrección, con el parecer de los peritos de la compañía aseguradora, que han emitido dos informes básicamente coincidentes, aunque con alguna matización en el último de los evacuados, en el sentido de señalar que, aunque hubo un retraso en el diagnóstico, este tipo de fracturas requieren únicamente un tratamiento conservador sobre todo analgésico y que suelen producir como secuelas dolor residual y ligero aumento de la cifosis.
En el contraste de los informes periciales aportados por las partes interesadas, el órgano instructor ha mantenido el criterio de otorgar prevalencia a las conclusiones médico periciales de la compañía aseguradora, sobre la base de la cualificación más idónea de uno de los peritos que suscribe el segundo de los informes aportados, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, apoyándose para ello en varias resoluciones judiciales que entiende aplicables al caso, si bien se omite que el requisito de la imparcialidad también es utilizado por los órganos jurisdiccionales para valorar, con arreglo a las reglas de la sana crítica (artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), la prueba de peritos, como recoge una de las sentencias citadas por el órgano instructor (STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 30 de marzo de 2005), que se sustenta para estimar parcialmente el recurso en el informe emitido por la Inspección Médica.
No cabe duda que el requisito de la suficiencia técnica y la experiencia de un médico especialista en los tratamientos se tiene en cuenta por los órganos jurisdiccionales como criterio para la valoración de la prueba pericial, pero dicha regla no es suficiente cuando planean ciertos interrogantes en las consideraciones médicas de los informes que sustentan la adecuación a la lex artis de la propuesta elevada, porque se trataría, entonces, no de dar mayor credibilidad a lo dictaminado por un perito frente a otro, sino de despejar las dudas que suscita precisamente el informe de los peritos de la compañía aseguradora, de 21 de junio de 2012, tras el examen de las alegaciones presentadas por la parte reclamante. Veamos, pues, cuáles son los interrogantes que deben ser aclarados en relación con las imputaciones de la parte reclamante:
1. En relación con la falta de realización o de prescripción de una radiografía cuando la paciente acudió al SUAP de Alhama de Murcia el día 7 de septiembre de 2010, tras una caída accidental por las escaleras de su casa, que la reclamante considera que se encontraba indicada conforme al protocolo, los peritos de la compañía aseguradora (informe de 21 de junio de 2012, folio 133) expresan lo siguiente:
"la decisión de solicitar una radiografía en estas circunstancias es discutible y habría argumentos para soportar cualquiera de las dos opciones, aunque lo ortodoxo hubiera sido realizar unas radiografías simples en proyecciones standard (frente y perfil) en el Servicio de Urgencias (...)".
Si nos atenemos al significado de la palabra ortodoxo, conforme al Diccionario de la Real Academia Española, sería "conforme con doctrinas o prácticas generalmente aceptadas", es decir, parecen sugerir los peritos de la compañía aseguradora que la praxis médica aconsejaría la realización de tales radiografías, tras la caída sufrida por la paciente en las escaleras de su casa, como interpreta la parte reclamante en su segundo escrito de alegaciones de 25 de julio de 2012 (registro de entrada).
2. Sobre la falta de prescripción de un corsé para mantener la columna inmovilizada hasta la curación de la fractura, tampoco niegan los peritos de la compañía aseguradora su conveniencia en el caso que nos ocupa, para en una segunda fase realizar el oportuno tratamiento fisioterápico-habilitador, aunque afirmen seguidamente que no está demostrado que mejore el resultado. Únicamente expresan con rotundidad que no sería aconsejable en este caso el tratamiento quirúrgico.
3. Sobre la tardanza en la aplicación de las sesiones de rehabilitación, también atribuida por la parte reclamante a los servicios sanitarios, no entran a valorar este aspecto de la praxis los peritos de la compañía aseguradora.
No obstante lo anterior, la tardanza en el diagnóstico de la fractura y en el comienzo de las sesiones de rehabilitación, aunque pudieran denotar un funcionamiento anómalo del servicio público, no sería un supuesto generador de responsabilidad patrimonial de la Administración regional si no se acredita el nexo causal entre el daño alegado (secuelas) y el funcionamiento de dicho servicio.
4. Respecto a la relación de causalidad existe una valoración coincidente en las pruebas periciales de la parte reclamante y de la compañía aseguradora atinentes a las secuelas de la fractura: sostienen los peritos de la compañía aseguradora que "una fractura vertebral del tipo que nos ocupa suele dar lugar, como secuelas, a dolor residual (dorsalgia) y ligero aumento de la cifosis aunque el diagnóstico y el tratamiento hayan sido correctos desde el principio"; el perito de la parte reclamante sostiene que de haber utilizado un corsé en su momento la cifosis resultante hubiera sido menor, al igual que el dolor crónico a la larga. Es decir, este último perito no cuestiona la producción de secuelas en este tipo de fracturas, sino que sostiene su agravación por la actuación sanitaria, que es otro aspecto que tampoco entran a considerar los peritos de la compañía aseguradora".
Se concluye, por las razones expresadas, en la necesidad de completar la instrucción reiterando la solicitud de informe a la Inspección Médica, dado que la visión técnica de la asistencia prestada a la paciente no podía ser suplida con plenitud de garantías por el informe pericial de la aseguradora, máxime por la aportación de un informe pericial por parte de la reclamante.
DECIMOQUINTO.- De acuerdo con el anterior Dictamen, el órgano instructor recabó el parecer de la Inspección Médica el 31 de mayo de 2013, siendo evacuado finalmente el 26 de junio siguiente con las siguientes conclusiones:
"1.- No hubo sospecha diagnóstica de fractura vertebral por parte de la facultativa del SUAP de Alhama motivo por el cual no remitió a la paciente al hospital, ni por parte de la facultativa de atención primaria, por lo que no solicitó estudio radiográfico.
2.- En una posible fractura vertebral hay que destacar de manera prioritaria si hay repercusión neurológica. La exploración realizada a x descartó esta posibilidad. La asistencia prestada el día 7 de septiembre por ambas facultativas fue la adecuada a la sospecha diagnóstica, a la que se llegó por el mecanismo del traumatismo, la edad de la paciente y la exploración realizada. Se instauró tratamiento para el dolor.
3.- No consta que la paciente acudiera a la sanidad pública por este motivo en los días posteriores. Dos meses después, se le realizó radiología que muestra una fractura acuñamiento de la vértebra dorsal 6. Hubo un retraso en el diagnóstico.
4.- La fractura que presenta la paciente es una fractura estable con buen pronóstico cuyo tratamiento es conservador, estando indicado el control sin corsé y el tratamiento del dolor mientras persista.
5,- Dentro de las secuelas alegadas, ambas son frecuentes en este tipo de fracturas. Respecto al aumento de la cifosis no se puede afirmar que hubiera sido menor de conocer antes el diagnóstico. En cuanto al dolor, poco objetivable, se cataloga como no incapacitante y de intensidad leve en las últimas anotaciones recogidas en la historia".
DECIMOSEXTO.- En fecha 17 de julio de 2013 (registro de salida) se da nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas en el procedimiento, presentando escrito de alegaciones la letrada que actúa en representación de la reclamante, exponiendo lo siguiente frente a las conclusiones de la Inspección Médica (folios 211 a 217):
1. Respecto a lo señalado en las dos primeras conclusiones, se afirma que la Inspectora parte del reconocimiento expreso de que ninguna de las dos facultativas que le atendieron utilizaron los medios técnicos que la ciencia tiene a su disposición para realizar un diagnóstico correcto, ni la derivaron a un Centro que tuviera posibilidades de hacer radiografías. Respecto a su afirmación de que la asistencia fue adecuada a la sospecha diagnóstica, se considera que esa falta de sospecha fue negligente porque la paciente acudió de madrugada al SUAP a continuación de haberse caído, a pesar de que faltaban pocas horas para que abriera el Centro de Salud, lo que estaba evidenciando que el golpe había sido fuerte, que la doctora del SUAP no le dio importancia al golpe desde el principio, pese a que x no pudiera levantarse la camiseta, y que si no había rayos en el SUAP podía haberse derivado a la paciente a un Centro que sí tuviera posibilidades de haber la radiografía. Argumenta que el informe pericial de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud reconoce que lo ortodoxo hubiera sido realizar una radiografía, al igual que la Inspectora afirma que para diagnosticar una fractura vertebral hay que realizar exploración radiográfica.
2. Frente a lo que señala la Inspección Médica de que no consta que la paciente acudiera al médico en relación con el proceso de espalda entre el día del accidente (el 7-9-2010) y el día en el que le entregan el resultado de la radiografía (el 12-11-10), la reclamante expresa que volvió a la consulta dos días después, el 10 de septiembre, por un fibroadenoma de la mama derecha (folio 41) y volvió a referirle a la doctora que seguía con fuertes dolores y dificultades para respirar, si bien ésta no anotó nada en el historial y le dijo a que esperase a que bajara la inflamación. Como tenía cita el día 14 de octubre, aguantó hasta que llegara ese día y fue entonces cuando la médico de cabecera le prescribió la radiografía. El que no se anotara en el historial no puede operar en contra de la reclamante, pues lo cierto es que dicha radiografía se le realizó el 12 de noviembre, lo que presupone que tenía que haberse prescrito antes, concretamente fue el 14 de octubre.
A este respecto solicita que se complete la instrucción reclamando al Centro de Salud de Alhama la copia del volante en el que se prescribió la radiografía para comprobar la fecha de su emisión, y si se programó o no como preferente.
3. Frente a la conclusión 4 de la Inspección Médica de que el tratamiento para este tipo de facturas sólo es conservador, estando indicado el control sin corsé y el tratamiento del dolor, expone que la misma Inspección describe en qué consiste dicho tratamiento, y a la paciente no se le indicó el reposo en cama aunque fuera el mínimo imprescindible, tampoco se le prescribió analgésicos y antiinflamatorios más allá de la primera consulta y la rehabilitación se le prescribió cincos meses después del accidente (en febrero de 2011), cuando ha quedado acreditado en su historial que era beneficiosa para su recuperación. Seguidamente expone que el retraso en el diagnóstico le ha retrasado la rehabilitación que era beneficiosa para la paciente y le hubiera evitado dolor y padecimiento. Para el perito de la parte, dicho retraso se concreta en 150 días más de lo que cabría esperar de una lesión como la de la reclamante.
4. Respecto a la conclusión de la Inspección de que no se puede afirmar que hubiera sido menor la cifosis de conocer antes el diagnóstico, refiere que tampoco se puede negar, pero esa imposibilidad no se puede achacar a la paciente.
5. En relación con las alegaciones de la propuesta de resolución relativas a la cualificación de los peritos, expone que su perito es especialista en incapacidades laborales y está trabajando desde hace años en el Servicio de Urgencias de --, a diferencia de la doctora que emitió el primer informe pericial de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, y el segundo informe aportado por dicha Compañía Aseguradora es prácticamente igual al primero, pero firmado por un traumatólogo, siendo obvio que copió el primero.
Por último, reiteran que también están reclamando por el retraso en dar la rehabilitación una vez sospechado el diagnóstico de fractura vertebral por la doctora de cabecera en diciembre de 2010, ya que las primeras sesiones empezaron en febrero de 2011. Sostiene que como mínimo habrá de indemnizarse a su representada en los 150 días de más que tardó en estabilizar sus secuelas, a razón de 60 euros por día. También que es indemnizable el aumento de cifosis, al no poderse demostrar cómo hubiera quedado de haberse hecho bien las cosas.
DECIMOSÉPTIMO.- Dichas alegaciones fueron remitidas a la Inspección Médica en fecha 22 de octubre de 2013 para la emisión de informe complementario, que fue evacuado el 5 de diciembre en el siguiente sentido:
1. Respecto a la cifosis postraumática expresa:
"En el expediente realizado (analizado) se concluyó que la fractura acuñamiento de la vértebra dorsal 6 que presentó la paciente, era una fractura estable A1 por comprensión con afectación únicamente de la columna anterior. La vértebra es aplastada en su mitad anterior y adopta una forma de cuña.
El tratamiento de la misma es conservador con control de la fractura y tratamiento del dolor. El control de la fractura consiste más que en valorar la consolidación de la misma (todo hueso consolida y el tiempo estimado está entre las 6 y 12 semanas) en la valoración del alineamiento de los cuerpos vertebrales. La RMN realizada a la paciente a los 4 meses de traumatismo únicamente aprecia el acuñamiento anterior de la D 6 con alineamiento normal de los cuerpos vertebrales, por tanto lo razonable es concluir que la cifosis postraumática que presenta la paciente hubiera sido la misma de conocerse antes el diagnóstico, ya que sólo se le hubiera controlado radiológicamente la evolución, que fue correcta.
En cuanto a la conveniencia de pedir el volante de radiología como se solicita en las alegaciones, la inspectora considera que no tiene ninguna transcendencia para la resolución del expediente, el que se solicitara el 14 de octubre o el 4 de noviembre.
La radiografía se realizó el 12 de noviembre, el traumatólogo varios días después no aprecia imagen clara de fractura y solicita una RMN sin carácter ni preferencia ni de urgencia. El traumatólogo emite como diagnóstico contusión y remite a la paciente a rehabilitación".
2. En cuanto a la rehabilitación como tratamiento de dolor, reitera que existe poca evidencia de su utilidad surgida de ensayos aleotorizados y controlados, pero es cierto que se utiliza también con ese fin. "Nos remitimos a lo ya reflejado en el expediente: el 7 de febrero el médico RHB prescribe tratamiento fisioterápico y anota el 31 de marzo "mejor, seguir" y el 24 de mayo "8 meses de evolución. Natación domiciliaria" (...) Esta es la última valoración que realiza el especialista en rehabilitación y la realiza tras concluir el tratamiento fisoterápico el 9 de mayo. En el informe de fisioterapia se recogía la mejoría (...) Parece que el tratamiento benefició al paciente y si se hubiera llegado antes al diagnóstico lo lógico es que se hubiera comenzado antes el tratamiento fisioterápico. Tras este tratamiento y el alta del S. de RHB, el traumatólogo califica la dorsalgia como no incapacitante.
Con posterioridad, y a los cuatro meses de lo anterior, la paciente vuelve a ser atendida en la unidad de fisioterapia de primaria y el dolor calificado de moderado pasa a leve".
DECIMOOCTAVO.- Otorgado un nuevo trámite de audiencia, con fecha 4 de febrero de 2014 la reclamante vuelve a presentar alegaciones destacando del informe complementario de la Inspección Médica el siguiente párrafo: "Parece que el tratamiento benefició a la paciente y si se hubiera llegado antes al diagnóstico, lo lógico es que se hubiera comenzado antes el tratamiento fisioterápico", porque viene en su opinión a confirmar el planteamiento de la parte reclamante, acerca de que el retraso en el diagnóstico ha tenido, como mínimo, un efecto perjudicial en la recuperación de la paciente, pues ha tardado más tiempo de lo necesario en estabilizar las secuelas. De hecho, la propia Inspección reconoce que tras la rehabilitación el dolor ha pasado de ser moderado a ser leve.
Además, considera que estos hechos han de ser indemnizados, pues la paciente no tiene la obligación jurídica de soportar el funcionamiento de la Administración.
Reitera la cuantía indemnizatoria reclamada por el tiempo que ha tardado en encontrar mejoría y por la agravación de la cifosis, que cuantifica en las cantidades de 9.000 euros y 4.150 euros, respectivamente.
DECIMONOVENO.- La propuesta de resolución, de 3 de febrero de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sobre la base de que el retraso en el diagnóstico no es imputable a una negligencia, ni ha tenido incidencia en su tratamiento, ya que se pautó el tratamiento analgésico adecuado. Tampoco ha tenido incidencia en su evolución. Añade que las fracturas vertebrales de este tipo requieren únicamente de un tratamiento conservador, sobre todo analgésico adaptado a la intensidad del dolor y reposo que imponga éste. Según la Inspección Médica estaba indicado control sin corsé y el tratamiento del dolor mientras persista. Se sostiene también que el dolor residual que la paciente afirma padecer habría sido el mismo aunque el diagnóstico se hubiera adelantado en el tiempo, y una fractura vertebral de este tipo suele dar lugar, como secuelas, a dolor residual y ligero aumento de la cifosis aunque el tratamiento haya sido correcto desde el principio. En suma, que las secuelas de la paciente son consecuencia de la caída y no del retraso en el diagnóstico y del tratamiento.
VIGÉSIMO.- Con fecha 4 de marzo de 2014 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamación fue interpuesta por quien ostenta la condición de interesada, en cuanto usuaria del servicio público sanitario que se siente perjudicada por su actuación, en virtud de lo establecido en el artículo 139.1, en relación con el 31, ambos LPAC.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido del previsto en el RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. En el presente caso, para la valoración de la praxis se disponen de los informes periciales aportados por la reclamante y por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, así como el informe de la Inspección Médica, que fue expresamente solicitado por este Consejo Jurídico a la vista de las conclusiones de los aportados por las partes interesadas y de la existencia de ciertas dudas sobre la praxis médica.
CUARTA.- Sobre las actuaciones que se imputan a la Administración sanitaria y la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
La reclamante imputa a la Administración sanitaria una mala praxis médica de los facultativos que intervinieron en su asistencia, tras la caída accidental por la escalera de su vivienda en la madrugada del 7 de septiembre de 2010, sobre las 5,45 horas, golpeándose en la espalda y quedándose por instantes sin respiración, acudiendo a los Servicios de Urgencia de Atención Primaria (SUAP) de Alhama por un fuerte dolor en la parte baja y media de la espalda, siendo atendida a las 6,15 horas de la mañana. Concretamente atribuye error de diagnóstico y omisión de medios a la doctora que la atendió en el SUAP y a la médico de cabecera porque no le prescribieron una radiografía de acuerdo con el protocolo, siendo detectada dos meses después una fractura acuñamiento anterior del cuerpo de D-6, sin afectación sobre el canal. También sostiene la tardanza en el inicio de la rehabilitación. De dichas actuaciones incorrectas (diagnóstico tardío, el no uso de corsé marco y el inicio tardío de la rehabilitación) se le ha quedado como secuela residual un aumento de la cifosis dorsal y dolor crónico en la zona lesionada, según refiere, tardando en alcanzar la estabilización unos 150 días más de lo que cabría esperar para este tipo de lesiones.
Atendido, pues, el objeto de la reclamación, la imputación del daño al servicio público se objetiva como error de diagnóstico por omisión de medios y retraso en el tratamiento. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración sanitaria.
Como ya se ha indicado la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la ya citada "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Por tanto, ha de acudirse al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, y los medios de prueba de los que se han valido las partes.
En nuestros Dictámenes 128/2006 y 40/2012 dijimos que a la hora de valorar la posible concurrencia de un retraso en el diagnóstico deben ponderarse dos circunstancias. Por un lado, la presencia de síntomas clínicos suficientes para que la enfermedad hubiera podido ser razonablemente detectada, empleando los medios disponibles de acuerdo con el estado de la ciencia y de la técnica en el momento del diagnóstico, y, por otro, la influencia que dicho retraso diagnóstico haya podido tener en el empeoramiento o agravamiento de la enfermedad sufrida por el paciente.
1. Sobre los síntomas clínicos de la paciente y los medios disponibles a su alcance.
La historia clínica (folios 4, 194 y 195) muestra la atención prestada a la paciente, de 41 años, por la doctora del Servicio de Urgencias de Atención Primaria, cuando acude a las 6,15 de la mañana, refiriendo que se ha caído por la escalera y que se ha golpeado la espalda. Le realiza una exploración física, que es considerada totalmente correcta por la Inspección Médica, no detectando erosiones o heridas en la piel, ni limitación de movilidad, ni de fuerza. El juicio clínico es dorsalgia (dolor en el dorso), no pensando la doctora que le atendió que hubiera lesión ósea, sino afectación de las estructuras paravertebrales cuyo tratamiento es analgesia y relajantes musculares con recomendación de reposo. Esa misma mañana acudió la paciente a su médico de atención primaria, que tampoco le indicó la realización de una radiografía, y le administra medicación intramuscular dexametasona corticosteroide, más diazepan como relajante muscular y se le prescribe anfiinflamatorio y el protector gástrico indicado por el Servicio de Urgencias. No consta en el historial que la paciente consultara por motivo del dolor en los días siguientes hasta que el día 12 de noviembre se le realiza radiografía, señalando la reclamante que fue prescrita el 14 de octubre anterior, cuando la reclamante acude por la patología mamaria y le indica a la doctora la persistencia del dolor, dato, por cierto, que no ha sido controvertido por la Administración, que ha considerado irrelevante la fecha del volante para la realización de la radiografía. En todo caso, la prescripción en dicha fecha sería indicativa de la persistencia del dolor.
A partir de lo expresado, la Inspección Médica reconoce que hubo un retraso en el diagnóstico, pues no hubo sospecha diagnóstica de fractura vertebral, motivo por el cual no se remitió a la paciente a un Hospital por parte de la facultativa del Servicio de Urgencias del SUAP, ni se solicitó radiología por la médico de cabecera (folio 195), disponiendo de medios el Centro de Salud para su realización, según informa la primera facultativa interviniente (folios 29 a 31, apartado Quinto).
Por su parte, el informe pericial aportado por la reclamante sostiene a la vista de la actuación descrita una omisión de medios porque no se derivó a la paciente para que le realizaran pruebas de imagen tras el traumatismo recibido, que hubieran permitido un diagnóstico correcto, argumentando para ello que "no es discutible realizar o no pruebas radiológicas a una paciente joven, pues las ventajas son considerables en comparación con la radiación secundaria de la misma, y así mismo tampoco es excusable médicamente el no hacerlo por no disponer de medios oportunos pues existen otras opciones terapéuticas y siempre es posible derivarla a otro Centro Médico. De hecho se podría haber realizado al parecer algunas horas después en el mismo Centro de Salud" (folio 110).
A su vez, los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (folio 132) señalan que aunque la decisión de solicitar una radiografía en estas circunstancias es discutible, lo ortodoxo (uno de sus significados es "conforme a doctrina o prácticas generalmente aceptadas" según el Diccionario de la Real Academia Española) hubiera sido realizar unas radiografías simples con proyecciones estándar (frente y perfil). Por tanto, conforme a dicho parecer, la praxis médica hubiera aconsejado en tales circunstancias la realización de radiografías, tras la caída sufrida por la paciente en las escaleras de su casa, coincidiendo en este concreto aspecto con lo afirmado por el perito de la parte reclamante.
De lo anteriormente expresado se infiere que se produjo un error de diagnóstico, y que de haberse realizado aquel día las radiografías, conforme a la praxis generalmente aceptada, podría haberse diagnosticado la fractura que presentaba y en el caso de que no se apreciara claramente, como ocurrió posteriormente en la realizada el 12 de noviembre de 2010, haberle prescrito una RMN, como lo hizo el traumatólogo del HUVA el 15 de diciembre, por derivación de la médico de cabecera. La anterior conclusión no quedaría condicionada por el hecho de que no conste anotado en el historial que la paciente acudiera a la sanidad pública por la persistencia del dolor, pues resulta verosímil lo que ella afirma de que en la visita a la médico de cabecera del día 14 de octubre (un mes después) por patología mamaria le indicara la persistencia de dolor, motivo por el cual se le prescribió la radiografía, teniendo en cuenta que la misma doctora anotó posteriormente "persistencia del dolor". A mayor abundamiento hubiera correspondido a la Administración sanitaria negar la fecha en la que la reclamante sostiene que se solicitó la radiografía, en la medida que ésta pidió completar la instrucción con la fecha del volante, por lo que en atención a las reglas de distribución de la carga de la prueba dicha ausencia operaría a favor de lo manifestado por la paciente en este sentido.
En consecuencia, la omisión de la prueba radiológica (se podía haber derivado a un Centro Sanitario que dispusiera de tales medios o su realización horas más tardes en el Centro de Salud), considerada su práctica como ortodoxa por los peritos de las partes, produjo un retraso en el diagnóstico de la fractura que presentaba la paciente, siendo atribuible dicho retraso al funcionamiento del servicio público.
2. El siguiente interrogante que cabría despejar, para entender acreditado el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público, es si el error de diagnóstico inicial tuvo consecuencias desde el punto de vista del tratamiento de la paciente.
Según se desprende del historial, a la paciente se le realizó una radiografía el 12 de noviembre de 2010 (aproximadamente dos meses después), en la que su médico de cabecera advierte aplastamiento de cuerpo vertebral dorsal sin desplazamiento, y la remite al especialista de traumatología (folio 23), anotando en el historial "caída accidental hace meses, la paciente refiere persistencia del dolor". Fue atendida el 15 de diciembre de 2010 por el traumatólogo del HUVA, que prescribe RMN y la remite a rehabilitación (folio 192). La RMN se le realiza el 20 de enero de 2001, cuyo diagnóstico es fractura acuñamiento anterior de D6, sin afectación sobre el canal. El 7 de febrero es valorada por el médico de rehabilitación y se anota el resultado de la RMN y se prescribe tratamiento fisioterápico. Tras 20 sesiones de rehabilitación, la sintomatología ha evolucionado de forma favorable, aunque persisten molestias.
Para el perito de la parte reclamante, es totalmente incierto que el diagnóstico precoz del acuñamiento no hubiera modificado la evolución e intensidad del dolor, pues de haber utilizado un corset en su momento (cosa que no se hizo) la cifosis resultante hubiera sido menor y, por tanto, el dolor crónico a la larga también lo hubiera sido. También advierte una demora en la iniciación de la rehabilitación. Concluye que la interesada ha tardado 150 días más de lo que cabría esperar en este tipo de lesiones en la estabilización de secuelas, periodo que considera impeditivo y achacable al proceso médico.
Frente a ello, los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud sostienen que el retraso diagnóstico no ha tenido ninguna incidencia en el tratamiento ni en la evolución, pues las fracturas vertebrales de este tipo requieren únicamente un tratamiento conservador, sobre todo analgésico, y en ocasiones se puede colocar un corsé ortopédico, sin que tampoco esté demostrado que mejore el resultado definitivo. También que este tipo de fracturas suele dar como secuelas dolor residual y ligero aumento de cifosis, aunque el diagnóstico y el tratamiento hayan sido correctos desde un principio.
Coincide con esta última opinión la Inspección Médica, que concluye que la fractura que presenta la paciente es estable con buen pronóstico cuyo tratamiento es conservador, estando indicado el control sin corsé y el tratamiento del dolor mientras persista y que las secuelas alegadas son frecuentes en este tipo de fracturas, señalando que respecto al aumento de la cifosis no se puede afirmar que hubiera sido menor de conocer antes el diagnóstico. En cuanto al dolor, poco objetivable, se cataloga como no incapacitante y de intensidad leve en las últimas anotaciones recogidas en la historia clínica.
No obstante, en el último informe evacuado por la Inspección Médica (folios 216 y 217), en relación con la mejoría de la paciente tras el tratamiento fisioterápico, aquélla afirma que parece que el tratamiento benefició a la paciente y si hubiera llegado antes el diagnóstico, lo lógico es que se hubiera comenzado antes el tratamiento fisioterápico (folio 217).
A la luz de tales consideraciones médicas, puede inferirse del informe precitado de la Inspección, más del evacuado por el perito de la parte reclamante, que el retraso en el diagnóstico de la fractura pudo afectar a la mejoría de la paciente en cuanto que se pospuso el tratamiento fisioterápico, que benefició finalmente a la paciente. Y en este concreto aspecto se puede afirmar que resulta acreditado el nexo causal con el funcionamiento del servicio público sanitario.
En igual sentido de estimar la responsabilidad patrimonial, cuando de la omisión de una prueba relevante hubiera permitido un diagnóstico precoz, la STS, Sala 3ª, de 7 de febrero de 2012, en la que se razona que "Ello determina la presencia de un pérdida de oportunidad en la posibilidad de un resultado distinto, por cuanto la omisión de una prueba diagnóstica relevante y ya acordada por la Administración sanitaria hubiera podido conducir a un diagnóstico precoz de la complicación. Por ello, existió una infracción de la lex artis acreditada que no debió soportar la paciente, con independencia de que no se haya podido acreditar que ante un diagnóstico precoz el resultado hubiera sido sustancialmente diferente o no en términos cuantitativos".
QUINTA.- La cuantía indemnizatoria.
La reclamante solicita la cantidad de 9.000 euros, a razón de 60 euros diarios, por los 150 días de más que ha tardado en encontrar la mejoría en el caso de que se hubiera diagnosticado correctamente; en cuanto al aumento de cifosis se valora en tres puntos y las algias postraumática en dos puntos, lo que se traduce en términos indemnizatorios en la cantidad de 4.150 euros a razón de 830 euros por punto. Dichas partidas las sustenta en el informe pericial que aporta.
1. Respecto a los 150 días reclamados por haber tardado más tiempo en alcanzar la estabilización.
Este Órgano Consultivo considera que la reclamante habría de ser indemnizada, en congruencia con la imputación que formula y con lo advertido por el Inspección Médica, por el retraso en el diagnóstico, concretamente por el periodo que va desde el 7 de septiembre hasta el 12 de noviembre de 2010 (un total de 65 días), fecha en la que le fue realizada la radiografía, en la que ya se advierte por su médico de cabecera aplastamiento del cuerpo vertebral dorsal sin desplazamiento y la deriva al especialista en traumatología. Dicho periodo sería además congruente con lo señalado por el propio perito de la parte reclamante de que los tiempos de recuperación para este tipo de fracturas oscilan entre los 90-280 días
Este retraso de aproximadamente dos meses en el diagnóstico es el que incidió en el retraso del tratamiento rehabilitador, no advirtiéndose mala praxis en las actuaciones sanitarias posteriores para incrementar los días a indemnizar como sostiene la reclamante, puesto que una vez que la paciente fue derivada al especialista, éste consideró el 15 de diciembre de 2010 que habría que realizar a la paciente una RMN por "no haber una imagen clara de fractura vertebral dorsal alta", prueba que le fue practicada en una clínica concertada por derivación del sistema público, ajustándose aproximadamente a los tiempos máximos previstos en el Decreto 25/2006, de 31 de marzo, pues fue realizada el 20 de enero de 2011, y valorada por el médico de rehabilitación el 7 de febrero siguiente, señalando el traumatólogo en la revisión clínica del día 16 de febrero, que se aprecia inicio de mejoría sintomática tras haber comenzado el proceso de rehabilitación (folio 34).
En relación con la cuantía diaria reclamada (60 euros), y puesto que aplicación de lo dispuesto en el artículo 141.3 LPAC ha de calcularse con referencia al día en el que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización en la fecha en la que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial, cabría acogerse por el órgano instructor, aunque fuera con carácter indicativo, al baremo previsto en el sistema de valoración de daños causados por accidentes de circulación correspondiente al año 2010, que fija la cuantía indemnizatoria diaria por incapacidad temporal (incluidos daños morales) en 53,66 para los días impeditivos, sin perjuicio de su actualización como ya se ha indicado.
2. Respecto a las secuelas reclamadas (dolor residual y ligero aumento de cifosis), este Consejo Jurídico considera que no han de indemnizarse conforme a la opinión de la Inspección Médica, que destaca que las secuelas alegadas son frecuentes en este tipo de fracturas y se dan tanto en las tratadas de forma conservadora, como en las intervenidas quirúrgicamente, señalando en el segundo de los informes (folio 216) que la RMN realizada a la paciente a los 4 meses del traumatismo únicamente aprecia el acuñamiento anterior de D-6 con alineamiento normal de los cuerpos vertebrales, por lo que es razonable concluir que la cifosis postraumática que presenta la paciente hubiera sido la misma de conocerse antes el diagnóstico, ya que sólo se hubiera controlado radiológicamente la evolución conforme al tratamiento conservador (folio 201). A mayor abundamiento, el propio perito de la parte reclamante reconoce que podía haber quedado de igual forma si se hubiera realizado un diagnóstico certero y más prematuro (folio 111). Respecto al dolor, poco objetivable, se cataloga como no incapacitante y de intensidad leve en las últimas anotaciones recogidas en la historia según la Inspección Médica (folios 202 y 207).
En igual sentido a lo ya indicado, los peritos de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud que reiteran que una fractura vertebral de este tipo suele dar lugar, como secuelas, a dolor residual y ligero aumento de cifosis, aunque el diagnóstico y tratamiento hayan sido correctos desde un principio (folio 133).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, al concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial por el retraso en el diagnóstico en la atención prestada a la reclamante.
SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria habría de ceñirse al retraso en el diagnóstico y al periodo señalado en la Consideración Quinta, excluyendo las secuelas reclamadas.
No obstante, V.E. resolverá.
