Dictamen nº 141/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de mayo de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 13 de enero de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 05/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 25 de octubre de 2012 x interpone reclamación de responsabilidad patrimonial en la que expone que el día 22 de enero de 2011 sufrió una caída al descender por las escaleras de su domicilio y que por esa causa comenzó a padecer dolores muy intensos en la zona lumbar izquierda. Explica que acudió el día 27 de enero de 2011-aunque en el escrito de reclamación, por error, dice 2012- al Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez", de Lorca, en el que se le diagnosticó "fisura de ceja posterior de cotilo femoral izquierdo sin desplazamiento importante" tras la realización de un estudio radiológico simple.

En el informe de alta que se emitió después de la asistencia se le prescribió tratamiento farmacológico y reposo en cama, así como ayuda de muletas para la deambulación. De igual forma, se le recomendaba que en el plazo de una semana acudiese a consulta externa de Traumatología habiéndose realizado previamente una radiografía de "cadera AP y axial en abducción y control por Médico de Atención Primaria".

Señala el reclamante en su escrito que, de acuerdo con dicha recomendación, se le citó a revisión en el Servicio de Traumatología el día 3 de febrero de 2011, en consulta del Dr. x. También manifiesta que, a pesar de que le comentó al especialista que continuaba padeciendo un dolor insoportable y continuo, no le realizó ninguna prueba diagnóstica y que, por el contrario, le indicó que se trataría de un desgarro muscular que remitiría mediante rehabilitación.

Con posterioridad, se le citó para una nueva consulta con el facultativo antes mencionado el día 3 de marzo de 2011, y en esa ocasión se le prescribieron sesiones de rehabilitación y la realización de una radiografía para que fuese analizada en una próxima revisión en el Servicio de Traumatología, después de que recibiese el alta en el Servicio de Rehabilitación.

El interesado señala en su reclamación que cuando finalizó la rehabilitación prescrita volvió a consulta del Servicio de Traumatología y que recibió el alta médica. A pesar de ello, destaca que el dolor persistió durante todo el período de tiempo en que se sometió a rehabilitación y aún con posterioridad, de manera que precisó la ayuda de muletas para deambular. También manifiesta que puso esos hechos en conocimiento del traumatólogo y del fisioterapeuta en todas las sesiones a las que acudió, y que solicitaba que se le practicase alguna otra prueba médica que permitiese localizar la causa del dolor.

Como consecuencia de la persistencia de los dolores que padecía, se sometió a una resonancia magnética de cadera el día 12 de enero de 2012, que permitió que se le diagnosticase "Osteonecrosis de cabeza femoral izquierda con importante sinovitis". Ante esa circunstancia, se le incluyó en la lista de espera para que se sometiera a intervención quirúrgica de "implante de prótesis total de cadera izquierda, (advance), con componente cotiloideo de 52 mm y cotilo biolox, así como vástago no cementado del 4 y cabeza de cerámica cuello largo".

El reclamante fue intervenido el día 29 de junio de 2012 en el Hospital "Virgen del Alcázar", de Lorca. En el informe del facultativo que lo intervino figura este diagnóstico: "Coxartrosis izquierda muy evolucionada por osteonecrosis de cabeza femoral". Tras seguir el oportuno tratamiento rehabilitador, recibió el alta el 3 de septiembre de 2012.

De otra parte, el reclamante manifiesta en su escrito de reclamación que durante todo ese período de tiempo no pudo desempeñar ninguna actividad laboral y que por esa causa su mujer tuvo que incorporarse al mercado laboral. En atención a lo expuesto, estima que los daños sufridos venían referidos al período comprendido entre el día 22 de enero de 2011 hasta finales del mes de agosto de 2012, fecha prevista para recibir el alta en rehabilitación. Como durante esos veinte meses permaneció de baja laboral, reclama el interesado una indemnización de veinte mil euros (20.000,00 euros), a razón de mil euros mensuales que se corresponden con el salario medio que puede percibir un trabajador.

Según expone en su escrito, resulta evidente que se produjo una negligencia médica en la asistencia inicial recibida con motivo de su ingreso en el Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez", de Lorca, así como en las posteriores consultas en el Servicio de Traumatología, porque no se advirtió el diagnóstico de la lesión que padecía en las pruebas radiológicas que se le realizaron, ni se llevaron a cabo las exploraciones y comprobaciones que hubiesen permitido determinar la causa de su dolencia. Finalmente, el interesado añade que así se habría evitado la prescripción de una rehabilitación que resultaba claramente incompatible y contraproducente con la lesión que le aquejaba, y el padecimiento de los fuertes e insoportables dolores que sufrió hasta la fecha en que se sometió a la intervención quirúrgica, que remitieron una vez que se realizó.

Por último, el interesado solicita la apertura de un período de práctica de prueba. Además, acompaña junto con su escrito el informe de alta del Servicio de Urgencias del citado centro hospitalario, de 27 de enero de 2011; justificantes de asistencia a las citas en el Servicio de Traumatología los días 3 de febrero y 3 de marzo de 2011; informe de resonancia magnética, de fecha 12 de enero de 2012; informe de alta hospitalaria tras la intervención quirúrgica, e informe de alta de la fisioterapeuta que trató al reclamante, de fecha 3 de septiembre de 2012.

SEGUNDO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se dicta Resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial el día 25 de febrero de 2013, que le fue notificada al interesado el día 5 de marzo de 2013, junto con un escrito en el que se ofrece la información que se menciona en el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

TERCERO.- Con fecha 26 de febrero de 2013 el órgano instructor solicita al Gerente del Área de Salud III-Hospital Rafael Méndez, de Lorca, que se remita copia de la historia clínica del reclamante y que se acompañen informes del Dr. x, especialista en Traumatología, y del especialista en Rehabilitación que hubiera atendido al reclamante, sobre los hechos relatados en el escrito de reclamación.

En esa misma fecha también se solicita a la dirección del Hospital "Virgen del Alcázar", de Lorca, que se remita copia de la historia clínica del interesado referente a la intervención a la que se sometió el día 29 de junio de 2012 e informe del cirujano que la realizó, sobre los hechos recogidos en la reclamación, así como sobre el resultado y evolución de la cirugía practicada. También se solicita que se informe acerca de si el interesado fue asistido por remisión del Servicio Murciano de Salud y si el facultativo que le atendió goza de la condición de personal de dicho Servicio o si, por el contrario, lo es de ese hospital.

De igual modo, se da cuenta también de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.

CUARTO.- Con fecha 18 de marzo de 2013 recibe el órgano instructor la comunicación de la Gerencia del Área III de Salud de Lorca, de 13 de marzo de 2013, con la que se adjunta copia de la historia clínica del reclamante y los informes suscritos por el Dr. x, del Servicio de Traumatología, y la Dra. x, del Servicio de Rehabilitación. En el informe del primer facultativo citado se señala literalmente:

"Paciente que el día 27 de enero de 2011 fue atendido y diagnosticado en Urgencias de fractura de cotilo sin desplazar en cadera izquierda, y se le prescribió tratamiento ortopédico con analgesia y descarga del miembro afecto, y revisión con una radiografía en el plazo de una semana.

Acude a revisión el día 3 de febrero de 2011 donde se observa buena evolución de su fractura sin desplazamiento secundario y se recomienda que continúe en descarga con nueva revisión pasadas 3 semanas con nueva radiografía de control.

Es visto de nuevo el 3 de marzo de 2011 y tras evaluar las radiografías y observar la consolidación de su fractura se autoriza apoyo y se remite al Servicio de Rehabilitación para tratamiento fisioterápico y recuperación funcional y se le recomienda nueva consulta para revisión cuando sea dado de Alta por el Servicio de Rehabilitación. Revisión que nunca se llegó a producir. La siguiente anotación que existe en la Historia Clínica es del 13 de marzo de 2012 que acude remitido por Traumatología de Zona con una resonancia magnética de osteonecrosis de cabeza femoral izquierda en la que se incluyó en Lista de Espera Quirúrgica para implante de prótesis total de cadera.

No obstante la osteonecrosis de cabeza femoral es un diagnóstico radiológico que puede ser de (sic) causado por varias enfermedades, pudiendo ser una secuela del traumatismo inicial. Lo que no cabe duda es que el traumatismo inicial le causó una fractura de cotilo y fue tratado de esta fractura de forma correcta, no pudiéndose prever las posibles secuelas ni diagnosticarlas antes de de (sic) que se instauren".

QUINTO.- El mismo día 18 de marzo de 2013 también recibe el órgano instructor la comunicación de la Directora Gerente del Hospital "Virgen del Alcázar", de Lorca, con la que acompaña copia de la historia clínica relativa a la intervención practicada al reclamante en ese centro sanitario e informe de evolución hospitalaria post-quirúrgica emitido el 9 de marzo de 2013 por el Dr. x, cirujano responsable de la intervención, en el que, entre otros extremos, se determina que "Como diagnóstico postquirúrgico se contempla el de Coxartrosis izquierda muy evolucionada por osteonecrosis de cabeza femoral por importante destrucción de la misma por el proceso vascular padecido".

De igual forma, la Directora informa que el paciente fue remitido por la Unidad de Lista de Espera del Servicio Murciano de Salud y que fue asistido por facultativos del Centro Concertado en el citado centro hospitalario.

SEXTO.- Por medio de escrito de fecha 9 de abril de 2013, se solicita de la Inspección Médica que emita informe valorativo de la reclamación de referencia, sin que conste que se haya producido hasta la fecha.

SÉPTIMO.- La compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud remite un informe médico-pericial, de fecha 20 de agosto de 2013, emitido por médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en relación con la reclamación formulada por el interesado. En dicho informe se formulan las siguientes consideraciones acerca de la necrosis aséptica de la cadera o cabeza femoral (NACF) que padecía el interesado, enfermedad que puede definirse como la muerte del tejido óseo de la cabeza del fémur a causa de un abastecimiento inadecuado de sangre:

"CONSIDERACIONES MÉDICAS

(...)

Diagnóstico: En primer lugar, mediante radiología simple, teniendo muy presente que si ya se detecta en este estudio, generalmente está demasiado avanzada como para revertirla con cualquier tratamiento".

También se formulan en el informe pericial las siguientes:

"CONCLUSIONES MEDICO-PERICIALES

(...)

4.- Tras haber observado los estudios de imagen aportados (radiografías y RM) puedo confirmar que este paciente ya presentaba signos incipientes radiológicos de una NACF, si bien no fueron apreciados en las r.x. de urgencias ni en las de los días posteriores, debido a que eran muy sutiles y a que se centraron en la fractura que el paciente presentaba. Según lo más arriba expuesto y documentado, cuando la enfermedad empieza a detectarse en la radiología simple, ya se encuentra en fase avanzada y el tratamiento difícilmente va a ser otro que una PTC. Concretamente, este paciente mostraba un signo de la media luna radiológico, que correspondería a un estadio III, estadio en el que sólo sobrevivieron un 13% de las cabezas femorales tras el tratamiento conservador, según los estudios de Mont y Hungerford.

5.- En ningún momento el tratamiento realizado, la descarga del miembro (absolutamente recomendada para su fractura) ni concretamente la rehabilitación pudieron ocasionar ni empeorar la lesión. De hecho, en el momento de ser dado de alta el paciente se encontraba totalmente recuperado, situación que no se habría dado de ser un tratamiento contraindicado.

6.- La NACF, durante los meses siguientes, siguió su evolución natural y, tras nueva consulta al especialista por dolor (prácticamente al año del accidente) fue cuando, gracias a un RM se diagnosticó, ya en una fase más avanzada, cuyo mejor tratamiento era la colocación de una PTC.

7.- ¿Se podría haber diagnosticado la NACF tras las primeras radiografías?, indudablemente sí, entonces ¿qué tratamiento habría sido el adecuado? ¿se habría podido frenar la evolución? Es difícil de saber pues desconozco las circunstancias personales del paciente, pero podía haber sido tratado de forma conservadora o quirúrgica, aunque cualquiera de ellas con muy pocas probabilidades de éxito, dado el estadio avanzado de la NACF, por lo cual, creo sinceramente que aunque se hubiera diagnosticado con las radiografías iniciales, la evolución habría sido la misma".

Por último, se recoge en el informe del perito médico la siguiente conclusión final:

"Aunque es verdad que en los estudios radiológicos iniciales se veían signos sutiles de una NACF, éstos no fueron interpretados como tal. El paciente presentaba una fractura de ceja cotiloidea como lesión motivada por el traumatismo que relataba y que fue tratada de forma correcta. Es decir que la presencia de la NACF sería, en todo caso, un hallazgo casual al hacer la radiografía.

El tratamiento realizado para su fractura no pudo influir, por supuesto, en la génesis de la NACF, puesto que ya estaba presente (y en estadio relativamente avanzado) ni en la posterior evolución negativa, que como ha quedado demostrado es la norma, por tanto sólo aprecio que existió un error de diagnóstico para una patología subyacente, pero ninguna mala praxis que pudiera agravar dicha patología".

OCTAVO.- Mediante escrito de 5 de diciembre de 2013 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia con el propósito de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.

En su escrito de fecha 20 de enero de 2011, además de reiterar los argumentos que ya expuso en su escrito de reclamación inicial, el interesado se pregunta por qué no se le prescribió una resonancia magnética para diagnosticar correctamente la lesión cuando ya existían signos incipientes radiológicos de una NACF. De igual forma, también se plantea si se hubiera evitado la colocación de la prótesis total de cadera con un tratamiento conservador o quirúrgico si se hubiese actuado con la diligencia que es exigible en la realización de las pruebas diagnósticas. Por ello, entiende que se le ocasionaron unos daños y perjuicios que podían haberse evitado.

NOVENO.- Con fecha 23 de abril de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria por entender que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

DÉCIMO.- Recabado el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, se evacúa el día 27 de junio bajo el número 195/2014. En él se aprecia que la decisión de continuar la tramitación del procedimiento sin esperar a que se emitiese el informe que se había solicitado a la Inspección Médica no se podía considerar acertada en ese caso, ya que la instrucción del procedimiento había arrojado ciertas dudas acerca de la posible concurrencia de un error o, al menos, de un retraso de diagnóstico, que pudo haber impedido apreciar con carácter inicial los signos incipientes de la necrosis aséptica de cabeza femoral que padecía el interesado.

Por esa razón, se considera que resultaba procedente que se completase al instrucción del procedimiento y que se esperase a que la Inspección Médica emitiese su informe valorativo de la praxis médica que se siguió en ese supuesto, al tiempo que se sugería que se recabase de ese servicio su parecer acerca de una serie de extremos que se detallaban en la Consideración Tercera de ese Dictamen.

UNDÉCIMO.- Además de las que han quedado reseñadas, deben tenerse en consideración las siguientes actuaciones posteriores que integran el expediente 5/2015 de este Consejo Jurídico:

1. Con fecha 16 de julio de 2014 el órgano instructor solicita de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria que dicho servicio de inspección emita el informe que ya tenía requerido y acompaña como anexo del oficio la relación de las cuestiones específicas sobre las que se demandaba que se contestara de manera expresa.

2. El día 11 de septiembre de 2014 se recibe la comunicación de la referida Subdirección General, del día anterior, con la que se acompaña el informe valorativo solicitado, emitido el día 1 del mismo mes.

En el apartado de dicho documento referido a "Juicio Crítico" se ofrece oportuna contestación a las cuestiones planteadas en el Dictamen 195/2014 de este Órgano consultivo. Así, conviene recordar que en la primera de ellas se preguntaba si, de acuerdo con lo que se ponía de manifiesto en el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora, en los estudios de imagen que se le realizaron al interesado con ocasión de su asistencia en el Servicio de Urgencias y en los controles posteriores, se hacía evidente que presentaba ya signos radiológicos incipientes de una necrosis aséptica (NACF). Además, en segundo lugar, se indagaba si resultaba entonces posible determinar la fase, grado o estadio en que pudiera encontrarse la enfermedad en aquel momento.

En el informe de la Inspección Médica se contesta que la necrosis aséptica de la cadera es la muerte del tejido óseo en la cabeza del fémur a causa de un abastecimiento inadecuado de sangre.

También se explica que se han desarrollado numerosos sistemas de clasificación de esa enfermedad, fundamentalmente basados en la imagen radiográfica, y que la clasificación de Arlet-Ficat fue la primera y más usada. Según se relata, ésta se basa en los cambios radiográficos de la cabeza femoral y se describen cuatro estadios en la historia natural y en la progresión de la enfermedad.

De acuerdo con esa clasificación, en el estadio I (pre-radiológico) hay una sospecha clínica, sin cambios en la radiografía. En el estadio II aparece evidencia radiográfica de remodelación ósea, sin cambios en la forma de la cabeza femoral; pueden asociarse esclerosis y quistes subcondrales. El estadio III se caracteriza por el signo de la "media luna", que refleja el secuestro y colapso del hueso subcondral necrótico. Finalmente, en el estadio IV aparece un deterioro del espacio articular, con estrechamiento de la interlínea, osteofitos y pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral.

Se apunta en el informe que, a la vista de las radiografías que obran en el expediente, puede llegarse a la conclusión de que en la radiografía de 27 de enero de 2011 se observan signos incipientes de NACF y que en la de 3 de febrero siguiente se aprecia claramente el signo de "media luna" en la cabeza del fémur izquierda. Por esa razón, se considera que la necrosis aséptica resultaba detectable desde un principio en las mencionadas pruebas radiológicas. También se apunta que se trataba de una necrosis idiopática, no secundaria al traumatismo, que se encontraba en el estadio III de la clasificación de Arlet-Ficat.

En tercer lugar, también interesa señalar que el anterior Dictamen de este Consejo Jurídico se preguntaba si hubiese resultado posible dispensar con éxito al interesado un tratamiento conservador o quirúrgico que pudiera haber evitado la implantación de una prótesis total de cadera, atendido el grado evolutivo que presentaba la enfermedad en aquel momento. Se contesta en el informe que no resulta posible en este caso determinar el grado de afectación de la cabeza femoral al no haber realizado una resonancia magnética (RMN) en las primeras revisiones.

Asimismo se explica que dicho grado de afectación es lo que hubiera condicionado el tratamiento a seguir, que hubiera sido en primera instancia conservador, incluyendo descarga, corrientes magnéticas e incluso quirúrgico con perforación, forajes e injertos óseos vascularizados o no. También se apunta que el pronóstico empeora a mayor grado de necrosis y que conviene tener en cuenta que los primeros signos radiológicos definitivos suelen ser tardíos, reflejando la presencia de fractura en el hueso necrótico y que no se puede asegurar que los tratamientos conservadores eviten el implante de la prótesis total de cadera.

Finalmente, y en contestación a la última consulta formulada en nuestro anterior Dictamen, se pone de manifiesto que el tratamiento de descarga y rehabilitación del miembro recomendado para la fractura de ceja cotiloidea que sufría el interesado no pudo ocasionar la necrosis aséptica, ya que ese tratamiento también se indica como medida no quirúrgica aplicable en las fases iniciales de la NACF.

Como conclusión, se señala en el informe que el 3 de febrero de 2011, con signos claros de necrosis aséptica de cabeza femoral, se debía haber realizado una resonancia magnética para valorar el grado de necrosis y la posibilidad de tratamiento quirúrgico previo a la prótesis total de cadera, sin que ello garantizara la no progresión de la enfermedad, que pudo terminar en la necesidad de un recambio de la cabeza del fémur.

3. Con fecha 22 de octubre de 2014 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora un nuevo de trámite de audiencia con el propósito de que puedan tomar conocimiento del informe de la Inspección Médica y formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes.

4. El día 6 de noviembre de 2014 recibe el órgano instructor el escrito de alegaciones del reclamante en el que, en síntesis, sostiene que ha resultado acreditado que se produjo un error de diagnóstico por no prescribir nuevas pruebas médicas, como una resonancia magnética (RMN), una vez que se apreciaban signos incipientes de NACF en las primeras radiografías de fecha 27 de enero y 3 de febrero de 2011. El interesado considera que de ese modo se hubiera realizado un diagnóstico acertado de la patología que sufría y se hubiera evitado la implantación de una prótesis de cadera un año y medio después, que le ha ocasionado graves problemas. Por último, solicita que se dicte resolución por la que se le reconozca la indemnización solicitada por los daños y perjuicios padecidos.

DUODÉCIMO.- Con fecha 11 de noviembre de 2014 se formula una nueva propuesta de resolución desestimatoria por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, junto con un escrito recibido en este Órgano consultivo el pasado día 13 de enero del presente año.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En relación con el plazo para deducir la pretensión indemnizatoria ante la Administración (artículo 142.5 LPAC) se advierte que la propuesta de resolución acoge el criterio apuntado por este Consejo Jurídico en el mencionado Dictamen 195/2014, según el cual el momento inicial del cómputo de dicho plazo debía coincidir en este supuesto con la fecha en la que se le diagnosticó al reclamante la necrosis aséptica que padecía, esto es, el 13 de marzo de 2012. De acuerdo con ese criterio, y dado que la reclamación se interpuso el día 25 de octubre de 2012, se constata que la solicitud de indemnización se interpuso dentro del plazo legalmente establecido.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien resulta necesario destacar que en el presente supuesto se ha sobrepasado en exceso el plazo de seis meses que el artículo 13.3 RRP establece para que se dicte resolución expresa o, en su caso, se formalice el acuerdo indemnizatorio al que se refiere el artículo 8 RRP.

TERCERA.- La responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.  

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Como se ha puesto de manifiesto a lo largo del presente Dictamen, el reclamante sufrió una caída el día 22 de enero de 2011 y por ese motivo comenzó padecer dolor intenso en la región lumbar. Cinco días después, es decir, el día 27 de enero acudió al Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez" donde, a la vista de los resultados radiológicos, se le diagnosticó una fisura de la ceja posterior de cotilo femoral izquierdo sin desplazamiento. Por ese motivo, se le prescribió tratamiento farmacológico, reposo en cama y uso de muletas para la deambulación.

El día 3 de febrero de 2011 fue visto de nuevo en consulta y, tras la realización de otra radiografía, se le recomendó mantener la descarga durante tres semanas y realizar un control radiológico.

Un mes más tarde, el 3 de marzo, se le realizó una nueva radiografía y se remitió al interesado a tratamiento rehabilitador, que finalizó el día 23 de junio de 2011 y cuya evolución se consideró adecuada. En el momento del alta, de acuerdo con lo se señala en el informe médico, el reclamante realizaba marcha autónoma, no refería dolor, realizaba apoyo monopodal y subía y bajaba rampas y escaleras sin problema.

No obstante, y como consecuencia de la persistencia de dolor en la región lumbar mencionada, se sometió a una resonancia magnética (RMN) el día 12 de enero de 2012 que permitió que se le diagnosticara una osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda, por lo que fue incluido en lista de espera quirúrgica para implante de prótesis total de cadera. La intervención se realizó con éxito con fecha 29 de junio en el Hospital "Virgen del Alcázar". La evolución postquirúrgica fue buena y recibió el alta hospitalaria el 9 de julio siguiente. El interesado realizó el tratamiento rehabilitador desde el 23 de julio hasta el 3 de septiembre siguiente, con balance activo de flexión de cadera mayor de 90° y marcha autónoma.

De acuerdo con ello, el interesado no reclama por la asistencia que se le dispensó en relación con la fisura de la ceja posterior de cotilo femoral izquierdo que se produjo, de la que se recuperó de manera satisfactoria. Ya se dejó apuntado en nuestro Dictamen núm. 195/2014 que dicha fractura estuvo bien diagnosticada y tratada de forma correcta. De manera contraria, el peticionario solicita una indemnización por la falta de detección de otra patología subyacente que hubiera debido ser advertida en el curso del tratamiento de esa primera lesión.

Así, en atención a lo expuesto, sostiene el reclamante en su solicitud: a) que se produjo un error que impidió diagnosticar desde un primer momento, es decir, tras el traumatismo que sufrió o en los controles que se le realizaron inmediatamente después, la necrosis aséptica de cabeza femoral (NACF) que padecía y que no se realizaron las pruebas y exploraciones que hubieran podido determinar la causa de su dolencia; b) que, como consecuencia de ese retraso, se produjo la pérdida de la oportunidad de que se le hubiera sometido a un tratamiento conservador o quirúrgico que hubiese evitado que se le implantase una prótesis total de cadera un año y medio después, y c) que se le pautó un tratamiento rehabilitador indebido y contraindicado para la osteonecrosis que padecía. Por esa razón, procede que se analicen a continuación dichas imputaciones de manera detallada.

a) Así, ha resultado debidamente acreditado en el procedimiento que se produjo un retraso de diagnóstico desde el momento en que, como se señala en la Conclusión 4ª del informe aportado por la compañía aseguradora, el perito confirma que el paciente presentaba signos incipientes radiológicos de una NACF que no fueron apreciados en las radiografías de urgencias ni en las que se le realizaron en los controles posteriores, debido a que eran muy sutiles y que los facultativos que le atendieron se centraron en la fractura que el reclamante presentaba.

Además, en la conclusión final del informe médico pericial se reitera que es verdad que en los estudios radiológicos iniciales se veían signos sutiles de una NACF pero que no fueron interpretados como tales. También se explica que la presencia de la necrosis aséptica sería, en todo caso, un hallazgo causal al hacer las radiografías. Por esa razón, reconoce el perito que se produjo un retraso en la detección de una patología subyacente.

Por otro lado, en el informe de la Inspección Médica también se admite que, a la vista de las radiografías que obran en el expediente, puede llegarse a la conclusión de que en la radiografía de 27 de enero de 2011 se observan signos incipientes de NACF y que en la de 3 de febrero siguiente se aprecia claramente el signo de "media luna" en la cabeza del fémur izquierda. Por esa razón, se considera que la necrosis aséptica resultaba detectable desde un principio en las mencionadas pruebas radiológicas. También se apunta que se trataba de una necrosis idiopática, no secundaria al traumatismo, que se encontraba en el estadio III de la clasificación de Arlet-Ficat.

b) Sin embargo, no se ha acreditado convenientemente que se haya llegado a producir la pérdida de oportunidad a la que antes se hizo referencia, y en cuya virtud se hubiese evitado implantar al reclamante una prótesis total de cadera, que resultaba el único tratamiento viable en el momento en el que le fue diagnosticada la necrosis, en el mes de marzo de 2012.

Con relación a esta cuestión se apunta en el informe médico-pericial (Conclusión 4ª igualmente) que cuando la enfermedad empieza a ser detectable en la radiología simple ya se encuentra en fase avanzada y que, en ese caso, el tratamiento difícilmente va a ser otro que la colocación de una prótesis de cadera. De manera significativa se insiste en el hecho de que el reclamante mostraba un signo de la "media luna" radiológico que, como se ha explicado, se correspondería con un estadio III. En los estudios realizados por Mont y Hungerford se constató que sólo sobrevivieron el 13 por 100 de las cabezas femorales después de que el paciente se sometiera a un tratamiento conservador.

En la Conclusión 7ª de dicho informe se reconoce que, aunque se desconocen las circunstancias personales del paciente, se podía haber tratado la necrosis de forma conservadora o quirúrgica, aunque también se destaca que en esos casos las probabilidades de éxito resultaban muy escasas, dado el avanzado estado de la necrosis. Apunta el perito "que aunque se hubiera diagnosticado con las radiografías iniciales, la evolución habría sido la misma".

Una valoración similar se recoge en el informe de la Inspección Médica. Allí se pone de manifiesto que no se puede determinar en este caso el grado de afectación de la cabeza femoral ya que no se realizó la resonancia magnética (RMN) en las primeras revisiones, que hubiese permitido conocerlo.

Seguidamente se expone que ese grado de afectación hubiera condicionado el tratamiento a seguir, que hubiera sido en primera instancia conservador, incluyendo descarga y corrientes magnéticas, e incluso quirúrgico con perforación, forajes e injertos óseos vascularizados o no.

No obstante, se destaca que los primeros signos radiológicos definitivos suelen ser tardíos, reflejando la presencia de fractura en el hueso necrótico, y que por ello no se puede asegurar que los tratamientos conservadores eviten el implante de la prótesis total de cadera, como sucedió en este caso. Como conclusión se reconoce en el informe que aunque se hubiese realizado la resonancia y, atendido el grado de necrosis, se hubiese aplicado un tratamiento conservador, ello no garantizaba la no progresión de la enfermedad, que hubiera podido terminar en la necesidad de efectuar un recambio de la cabeza del fémur.

c) Por último, los informes periciales permiten alcanzar la convicción de que el tratamiento rehabilitador de la fractura de la ceja cotiloidea no pudo haber ocasionado la necrosis aséptica ni empeorar de ninguna forma dicha afección. Así, en el informe pericial (Conclusión 5ª) se señala que en ningún momento el tratamiento realizado, es decir, la descarga del miembro (indicada para la fractura) ni la rehabilitación posterior pudieron ocasionar ni empeorar la lesión, y se insiste en que la necrosis ya estaba presente, y en estado relativamente avanzado, cuando se produjo la fractura. Debido a esa causa, el tratamiento rehabilitador no pudo presentar ninguna incidencia sobre producción ni el avance o el empeoramiento de la NACF.

De igual modo, en el informe de la Inspección Médica se alcanza la conclusión de que la necrosis ya era detectable en las radiografías de enero y febrero de 2011, por lo que se trataba de una necrosis idiopática, no secundaria al traumatismo. También se señala que el tratamiento de descarga y la rehabilitación del miembro, recomendado para la fractura de ceja cotiloidea, no pudieron ocasionar la lesión de la NACF, ya que se trata del mismo procedimiento que se indica como método de tratamiento no quirúrgico en las fases iniciales de la necrosis.

Como consecuencia de lo apuntado no se puede alcanzar otra conclusión que no sea reconocer que en la asistencia sanitaria dispensada al reclamante se produjo una infracción de la "lex artis" consistente en un retraso de diagnóstico del que se derivó un padecimiento físico, causante de dolores intensos, y psicológico que no tenía la obligación de soportar, así como una denegación indebida de las pruebas diagnósticas que hubieran resultado procedentes para conseguir determinar las causas de esos dolores. No obstante, no ha quedado acreditada la pérdida de oportunidad pretendida por el reclamante ni se ha demostrado que el tratamiento rehabilitador pautado para la fractura incidiese en la producción o en el empeoramiento de la necrosis aséptica que padecía el interesado.

QUINTA.- Cuantía de la indemnización.

Fijada en los términos que se señalan en la anterior Consideración la concurrencia de los requisitos exigidos para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración, resulta necesario efectuar un pronunciamiento acerca de la valoración del daño causado y la cuantía y el modo de indemnización, por disponerlo así el artículo 12.2 RRP.

En este sentido, ya se dejó apuntado al comienzo de este Dictamen que el reclamante manifiesta en su reclamación que durante todo el período de tiempo en el que vino padeciendo los fuertes dolores que refiere no pudo desempeñar ninguna actividad laboral y que por esa causa su mujer tuvo que incorporarse al mercado de trabajo. De acuerdo con ello, estima que los daños sufridos debían referirse al período comprendido entre el día 22 de enero de 2011 y finales del mes de agosto de 2012, fecha prevista para recibir el alta en rehabilitación. Como durante esos veinte meses permaneció de baja laboral, reclama el interesado una indemnización de veinte mil euros (20.000,00 euros), a razón de mil euros mensuales que se corresponden con el salario medio que puede percibir un trabajador.

Sin embargo, la primera corrección que debe hacerse a ese planteamiento estriba en el hecho de que el momento inicial que debe tomarse en consideración para efectuar el cómputo del período indemnizable sería, en el supuesto más beneficioso para el reclamante, el día 27 de enero de 2011, en el que se le efectuó una primera asistencia y se pudieron apreciar signos incipientes de necrosis aséptica en la radiografía que se le hizo.

Por otro lado, de acuerdo con lo que sostuvo este Órgano consultivo en el primer Dictamen que emitió en relación con este mismo asunto, el día 12 de enero de 2012 se le realizó al reclamante una resonancia magnética que permitió que se le diagnosticara la osteonecrosis que padecía. Como se dijo también entonces, sin perjuicio de que en ese momento el reclamante pudiese ser conocedor de dicho diagnóstico, lo cierto es que no fue hasta el día 13 de marzo de 2012 cuando acudió al Servicio de Traumatología del Hospital "Rafael Méndez" y pudo ser debidamente informado de su entidad y alcance. Aquí reside la segunda corrección que se propone, pues sólo en ese momento se puede considerar debidamente acreditado que el interesado conoció la naturaleza de su padecimiento y pudo desde entonces sostener con fundamento que se había producido un posible retraso de diagnóstico. Desde ese mismo momento se le incluyó en la lista de espera para ser sometido a una intervención quirúrgica de implante de prótesis total de cadera que finalmente se realizó el día 29 de junio de 2012.

No obstante, se debe considerar que el tiempo de espera transcurrido desde que se efectuó el diagnóstico adecuado hasta que se realizó la operación, así como el de posterior de rehabilitación, como es lógico, lo hubieran sido igualmente en el supuesto de que el día 27 de enero de 2011, en el curso de la primera asistencia que se le prestó, se hubiera diagnosticado correctamente la dolencia. Por esa razón, dichos períodos no deben formar parte del lapso de tiempo en el que se puede considerar que se produjo un retraso indebido de diagnóstico.

Así pues, el comienzo ("dies a quo") del período que debe utilizarse para calcular la indemnización debe situarse en el día 27 de enero de 2011 y su finalización ("dies ad quem") en el día 13 de marzo de 2012, de modo que comprendería trece meses y medio o cuatrocientos once días, si se prefiere expresar de ese modo. De acuerdo con lo solicitado por el reclamante, el importe de la indemnización debiera alcanzar la cantidad de trece mil quinientos euros (13.500 euros) -y no los veinte mil que reclama-.

A pesar de que no suele ser habitual que una reclamación de indemnización derivada de una actuación pública sanitaria venga planteada en esos términos, lo cierto es que no se puede considerar que la cantidad solicitada resulte exagerada o desproporcionada. Para ello basta con tomar en consideración, aunque tan sólo sea a efectos orientativos, y atendida la fecha en que se debió haber emitido un diagnóstico correcto, lo que se dispone en la Resolución de 20 de enero de 2011, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2011 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

En su tabla V, apartado a), se recogen las indemnizaciones básicas por incapacidad temporal, incluidos los daños morales. Dado que el reclamante no ha acreditado en el procedimiento administrativo que, en realidad, durante ese período de tiempo hubiese permanecido de baja laboral, correspondería reconocerle una indemnización por día no impeditivo de 29,75 euros, de lo que resultaría (411 días x 29,75 euros) una reparación de 12.227,25 euros, sin perjuicio de su actualización.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que sí concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, en concreto la relación de causalidad entre la actuación de los servicios regionales y el daño producido, así como el carácter antijurídico del mismo.

SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización que se debiera abonar a la parte reclamante debería ajustarse a lo indicado en la Consideración Quinta de este Dictamen, sin perjuicio de que pueda procederse a su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial.

No obstante, V.E. resolverá.