Dictamen 156/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 1 de junio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 20 de junio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 274/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 31 de julio de 2012 (según el resumen de actuaciones al no ser visible la fecha), x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos según expone:

El día 25 de agosto de 2011 sufrió un accidente en San Javier (calle Coronel Fernández Tudela) tratando de aparcar su motocicleta, le cayó encima del pie derecho, provocándole fuertes lesiones de grave consideración.

Ese mismo día, a las 20,29 horas, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor (Hospital Los Arcos en lo sucesivo), siendo diagnosticado de "dudosa fractura base 4^o metatarsiano pie derecho", no encontrando otras lesiones osteotraumáticas agudas evidentes. Se le instauró tratamiento e inmovilización con férula de yeso dos semanas y control por su médico de cabecera. En ningún momento se le da de baja laboral hasta el día 14 de septiembre siguiente.

Tras estar inmovilizado con férula, su lesión era muy intensa, motivo por el cual acudió al médico de cabecera y le da la baja laboral en fecha 14 de septiembre de 2011, acudiendo al día siguiente al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos al no poder soportar los dolores y crujidos en el antepié. En la radiología se aprecia una imagen compatible con una posible lesión ósea en las articulaciones cuneo-metatarsianas, por ello se solicita para completar el estudio la tomografía axial computarizada o TAC.

En fecha 23 de septiembre de 2011, en consultas externas del mismo Hospital, se le revisa nuevamente al paciente y se valora dicha prueba (TAC), que informa de fractura de 2º- 3º cuñas, fractura del cuboides, fractura de la base de 2^o, 3º metatarsianos y una fractura conminuta del 4^o metatarsiano. Ante tal situación se envía al paciente a la consulta de rehabilitación para valoración y tratamiento oportunos, ya que la opción que le queda es la artrodesis de sus articulaciones.

Tras finalizar dicho tratamiento, en fecha 14 de marzo de 2012 se valora al paciente en la consulta de traumatología y se valoran nuevas pruebas. Se le realiza una EMG del pie derecho que resulta normal, descartando atrapamiento o lesión de estructuras nerviosas, una radiología con resultado normal y TAC que aprecia signos artrósicos degenerativos de las articulaciones "como metatarsianas y cuneo cuboidea como consecuencia de sus fracturas".

En fecha 26 de enero de 2012 el paciente es dado de alta de la incapacidad temporal por mejoría, quedándole como secuelas artrósico degenerativas postfractura de cuñas 2º-3º, fractura de 2-3-4 metatarsianos y fractura cuboides antepié derecho, de tal forma que no puede realizar actividades físicas o deportivas que precisen apoyo intenso y continuado del pie.

En opinión del reclamante, han existido dos actuaciones que denotan mal funcionamiento del servicio público sanitario: un grave y patente error de diagnóstico de la facultativa que le atendió el día del accidente en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, al haber diagnosticado una dudosa fractura base 4^o metatarsiano pie derecho, cuando un mes más tarde, en el Servicio de Traumatología tras realizarle la TAC, se evidenció que padecía una fractura de 2º-3º cuñas, fractura de cuboides, fractura de la base de 2^o, 3^o, metatarsianos y una fractura conminuta del 4º metatarsiano. Sostiene que la no realización de las pruebas médicas oportunas en la primera revisión tras el accidente motivó un error en el diagnóstico, lo que ha derivado en graves problemas físicos y perjuicios muy importantes. Concretamente considera que de haberse diagnosticado a tiempo se hubieran sanado las lesiones.

También achaca mal funcionamiento del servicio público a que el parte de baja médica por el médico de cabecera se le extendió a los veinte días del accidente.

Se sostiene que existe una clara relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados, al no haberse extremado las medidas por los facultativos obligados a adoptarlas preventivamente para evitar males mayores, por lo que el daño alegado se convierte en antijurídico.

Por último, el reclamante, acogiéndose al sistema de valoración de daños causados a las personas por accidentes de circulación, reclama una indemnización 30.894,74 euros por los días de incapacidad, secuelas e invalidez permanente parcial, más la actualización y los intereses de demora correspondientes.

SEGUNDO.- Por oficio de 3 de septiembre de 2012 (notificado el 21 siguiente) se requiere al reclamante para que subsane los defectos advertidos en el escrito de reclamación, al amparo de lo previsto en el artículo 71.1 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

El reclamante, mediante escrito de 2 de octubre de 2012 (registrada al día siguiente), reitera los hechos descritos en el escrito de reclamación y sus imputaciones, proponiendo como medios de prueba:

• La documental consistente en el parte del Servicio de Urgencias de 25 de agosto de 2011, los informes clínicos del Hospital Los Arcos y el parte de alta laboral.

• La pericial médica del Dr. x, de valoración del daño corporal, de cuyo informe se extraen las siguientes consideraciones médicas (folio 24):

"Tras el estudio detallado del presente proceso, se puede establecer la existencia de una responsabilidad patrimonial del servicio público de salud, derivada de una errónea asistencia médica prestada al lesionado.

Existe un claro diagnóstico erróneo en las asistencias iniciales (no se diagnostican todas las fracturas sufridas), lo cual secundariamente impidieron al paciente recibir el tratamiento médico que hubiera sido correcto (quirúrgico desde un inicio,   inactividad/IT inicial) y que a su vez condicionó finalmente no solo unos tiempos de sanidad más amplios, sino también la persistencia de las secuelas permanentes ya referidas".

• La testifical pericial del Dr. x del Hospital Los Arcos.

TERCERO.- Con fecha 10 de octubre de 2012 se dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, que fue notificada al interesado el día 24 siguiente.

CUARTO.- En fecha 15 de octubre de 2012 (registro de salida) se solicita al Director Gerente del Área de Salud VIII-Mar Menor, la copia de la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales que lo atendieron.

También en la misma fecha se notificó la reclamación al Director General de Asistencia Sanitaria, así como a la --, a efectos de comunicación a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

QUINTO.- El 25 de octubre de 2012 se recibe del Área de Salud VIII-Mar Menor, la historia clínica del paciente tanto de Atención Primaria, como Especializada (folios 57 a 114), así como el informe de la Dra. x, facultativa que lo atendió el día de accidente en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos (folio 35).

Igualmente se aporta informe del Dr. x, de fecha 22 de octubre de 2012, en el que se expone lo siguiente (folio 36):

"Paciente que asiste por primera vez en Urgencias (15-9-2011) aquejado de dolor en antepié derecho debido a un traumatismo sobre éste al caérsele encima del pie una moto el 25-8-2011. El enfermo refiere que no puede apoyar bien el pie, camina con un bastón y presenta dolor en antepié. A la exploración clínica se aprecia edema y signos inflamatorios del antepié con dolor a la palpación en 3-4-5 radios del pie más focalizado en articulaciones cuneo metatarsianas. Ante la sospecha de una posible lesión de las articulaciones cuneo metatarsianas del antepié se cita al paciente para realizar un(a) TAC del pie para valorar mejor sus lesiones.

El paciente ingresa para hacerse (la) TAC de forma hospitalaria (no ambulatoria). Con fecha 23-9-2012 es citado en consultas externas para ver informe de TAC antepié. Este indica que hay una fractura de II cuña, fractura conminuta de III cuña, fractura de la vertiente externa de cuboides, fractura de 2 y 3 metarasiano y fractura conminuta de base 4^o metartasiano.

En resumen el paciente presenta fracturas de articulaciones cuneo- metatarsianas y cuboides de antepié derecho. Se le indica que camine con dos bastones y se remite para consulta de Rehabilitación para valorar si procede tratamiento fisioterapéutico paliativo. Dado el tiempo transcurrido no se aconseja el tratamiento quirúrgico. Posteriormente el enfermo ha sido evaluado en consultas externas (18-1-2012 y 14-3-2012) como seguimiento de su evolución tras el tratamiento fisioterapéutico. Se solicitaron estudios electromiográficos y radiografías de control. La EMG fue normal y en radiología simple se aprecian signos degenerativos óseos secundarios a la fractura de antepié.

El paciente estaría pendiente de nuevas valoraciones en consulta externa en función de su sintomatología y determinar entonces las posibilidades del tratamiento quirúrgico según dolor (posible artrodesis de articulaciones)".

También se remite el informe del médico de cabecera Dr. x, de fecha 18 de octubre de 2012, en el que se expone lo siguiente (folio 38):

"...tengo que manifestar que este Sr. vino a mi consulta el día 1 de septiembre de 2011 y considerando que la patología que padecía le imposibilitaba para su trabajo, le ofrecí la invalidez temporal que él rechazó por problemas laborales. Volvió a consulta el 13 de septiembre de 2011 y como no había mejorado, se derivó a Traumatología y entonces me pidió la baja laboral que se la extendí con esa fecha".

SEXTO.- En fecha 19 de noviembre de 2012 (acuse de recibo) se le notifica al reclamante la admisión de las pruebas propuestas por su parte. Respecto a la prueba pericial se considera pertinente, si bien se le informa que debe aportarse a su costa. En cuanto a la documental consistente en la copia de la historia clínica e informes de los profesionales, se le informa que han sido aportados por el órgano instructor al expediente administrativo, y en cuanto a la testifical del Dr. x se le manifiesta que por motivos laborales se realizará por escrito, por lo que se le solicita el interrogatorio a realizar al indicado facultativo de la sanidad pública.

SÉPTIMO.- Por escrito de 21 de noviembre de 2012, el reclamante remite las preguntas dirigidas al Dr. x, que obran en los folios 117 y 118.

Las contestaciones figuran en el folio 122 y son las siguientes:

"PRIMERA.- Que usted ratifica el Informe, de su puño y letra, (y que ha de exhibirse por el Servicio Murciano de Salud para la contestación a esta pregunta como documento aportado por esta parte), emitido en fecha 15-3-2012.

Respuesta: Si.

SEGUNDA.- Que usted cuando revisó al paciente x, en fecha 15-9-2011, observó que fue con bastón y con un fuerte dolor y crujidos en el antepié.

Respuesta: Dado el tiempo transcurrido no puedo afirmar que lo viese caminar con 1 bastón.

TERCERA.- Que con carácter previo a esta consulta, fue visto por la Médico x, en Urgencias del Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor, en la fecha de los hechos, concretamente en fecha 25-8-2011, diagnosticándole la misma dudosa fractura base 4º Metatarsiano pie derecho, a través de una Radiografía, sin más prueba alguna.

Respuesta: Así figura en el informe que se aporta en el expediente.

CUARTA.- Que ante la revisión que usted le hace en fecha 15-9-2011, día en que usted observa por primera vez a x, cree conveniente la realización de un TAC de antepié, lo que tras el resultado de dicho TAC, prueba verazmente que no tenía una dudosa fractura base 4^o Metatarsiano pie derecho, sino Fractura de 2º-3º cuñas, fractura del cuboides, fractura de la base de 2º, 3^o metatarsianos y una fractura conminuta del 4^o metatarsiano.

Respuesta: Eso informa el médico radiólogo en el TAC practicado al paciente.

QUINTA.- a) Que como facultativo médico, usted entiende que en la primera exploración de urgencias, concretamente el día 25-8-2011, se le tendría que haber prescrito por el médico de urgencias que le asistió el día 25-8-2011, además de la falta de rigor profesional y error de dicho médico de puerta de urgencias, cualquier tipo de prueba que determinara de forma eficaz el diagnóstico que posteriormente y por usted se le diagnosticó el 15-9-2011 con el día 23-9-2011.

b) Que usted entiende como facultativo médico que la lesión en la persona de x era motivo de una baja médica laboral en el mismo día o al día siguiente tras el accidente sufrido.

Respuesta: 5^o a) En el informe firmado por la Dra. x se advierte al paciente que si no mejoraba debía volver a consultar, fue inmovilizado y se remitió a su médico para control.

En principio con este tipo de traumatismos no se suele pedir de Urgencia un(a) TAC, pero si el enfermo no evoluciona bien, persistiendo el dolor y la impotencia funcional SI está indicado en solicitarlo como prueba complementaria.

5^o b) Según la intensidad de la sintomatología que presentase el enfermo se considera o no por su médico de cabecera tramitar la baja laboral.

SEXTA.- Que reconoce usted una falta de diagnóstico inicial de urgencias, y ante dicho diagnóstico erróneo, le impidió al paciente x, recibir el tratamiento médico que hubiera sido correcto (quirúrgico desde un inicio, o de cualquier tipo, o Incapacidad Temporal), lo que motiva por esa falta de diagnóstico inicial, no sólo unos tiempos de sanidad más amplios, sino también la persistencia de las secuelas permanentes del mismo, como han sido la metatarsalgia pie derecho, artrosis postraumática pie derecho y perjuicio estético (cojera), con secuelas artriosico degenerativas postfractura de cuñas 2^o-3^o, fractura de 2-3-4 metatarsianos y fractura cuboides antepié derecho, así como su correspondiente limitación parcial para la vida diaria y actividad.

Respuesta: No puedo reconocer y afirmar FALTA de diagnóstico inicial ya que no asistí al paciente la primera vez.

SÉPTIMA.- Que dicha lesión era motivo de una baja médica laboral, pues dicha lesión como tal aconsejaba la baja laboral.

Respuesta: Si".

OCTAVO.- Mediante sendos oficios de 27 de diciembre de 2012 se solicita informe valorativo de la reclamación a la Inspección Médica y a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--).

NOVENO.- En fecha 13 de febrero de 2013 (registro de salida) se solicita por el órgano instructor a la Gerencia del Área de Salud VIII - Mar Menor, las radiografías (imágenes) relacionadas con la asistencia del paciente en relación a su reclamación.

Al día siguiente se remite en formato CD la radiografía realizada por el Servicio de Urgencias en fecha 25 de agosto de 2011.

Dichas imágenes se envían tanto a la Inspección Médica, como a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, para emisión de informe.

DÉCIMO.- En fecha 1 de marzo de 2013 se emite informe por el perito de la compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, x, especialista en cirugía ortopédica y traumatología, que concluye:

"1.- Las lesiones que presentaba el paciente eran lesiones articulares graves, a pesar de no existir desplazamiento de fragmentos, motivo por el que eran prácticamente invisibles en la radiología convencional, y que, casi con toda seguridad, hubieran terminado en secuelas de pie doloroso, independientemente del tratamiento realizado.

2.- Ciertamente en las radiografías simples realizadas es imposible apreciar las fracturas que identifica el TC, éstas solamente se pueden sospechar, y no todas, y, si clínicamente se aprecia que en efecto pueden existir más lesiones, ello indica la realización de dicha prueba. Creo que esto se realizó en un momento adecuado, y, es más, aunque se hubiera realizado de urgencia, cualquier traumatólogo con la mínima experiencia hubiera decidido un tratamiento conservador, ya que, debido a las características de las fracturas, la cirugía no hubiera sido capaz de aportar ventajas sobre aquél.

3.- Si finalmente el paciente precisa una artrodesis, ello será debido a las complicaciones a largo plazo de las lesiones "per se" que ha tenido, no a un presunto retraso diagnóstico.

4.- En resumen, la asistencia prestada a este paciente, tanto en atención médica como en pruebas diagnósticas realizadas y tratamiento efectuado para las lesiones que presentaba ha sido totalmente correcta y ajustada a "lex artis ad hoc".

UNDÉCIMO.- Al no haberse evacuado el informe por la Inspección Médica en el plazo otorgado, el órgano instructor acuerda la continuación del procedimiento conforme al Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud en su sesión de 27 de mayo de 2011, otorgando sendos trámites de audiencia a las partes interesadas.

DUODÉCIMO.- Con fecha 28 de junio de 2013, el reclamante presenta escrito de alegaciones en el que se ratifica en sus imputaciones de mala praxis por error de diagnóstico y por la no emisión del parte de baja por el médico de cabecera el mismo día o al día siguiente del accidente. Impugna expresamente el informe pericial de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud emitido por el Dr. x, exponiendo que el citado perito no ha examinado al reclamante, ni ha visto las pruebas radiodiagnósticas para emitir tal informe, lo que demuestra que se basa en una muestra bibliográfica absurda y comentada de forma generalizada que para nada conoce el caso concreto.

DECIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 10 de julio de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma, sobre la base de las consideraciones médicas del perito de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, al ser un especialista en cirugía ortopédica y traumatología, frente al informe del perito aportado por la parte reclamante que es de valoración del daño personal.

DECIMOCUARTO.- Recabado el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, se adoptó el Acuerdo 7/2014 en el que se dispone que no se considera acertada la decisión del órgano instructor de continuar con el procedimiento sin disponer del informe de la Inspección Médica, dado que obran dos informes periciales de parte contradictorios sobre el funcionamiento del servicio público, por lo que a fin de contar con todos los elementos de juicio para la valoración de la asistencia prestada se recomendaba la reiteración de la petición de informe a aquélla por reunir su opinión las cualidades de imparcialidad y objetividad que le dotan de un especial valor probatorio. Concretamente a dicha Inspección se le pide su parecer sobre la asistencia sanitaria realizada por los Servicios de Urgencia del Hospital Los Arcos el día 25 de agosto de 2011, así como el examen de la relación causal con las secuelas sostenida por el interesado, que atribuye al error y a la tardanza en el diagnóstico las lesiones osteotraumáticas agudas que tenía y que no le detectaron por no prescribirle las pruebas oportunas.

Finalmente, se indica que tras la emisión del informe por la Inspección Médica se otorgaría un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas y se elevaría nueva propuesta de resolución para que este Consejo Jurídico dictaminara la cuestión de fondo.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 20 de junio de 2014 (registro de entrada), se han remitido las siguientes actuaciones a este Órgano Consultivo:

1ª) El informe de la Inspección Médica de 31 de marzo de 2014, del que destacamos las siguientes conclusiones (folios 228 y 229):

"1.- En la primera asistencia en el Servicio de Urgencias del Hospital de los Arcos, no se diagnostica la totalidad de las fracturas del pie derecho (fractura del margen externo de la cuña II, fractura conminuta de la cuña III, fractura de la vertiente externa del cuboides, fractura de la base del 2^o y 3^er metatarsiano y fractura conminuta de la base del 4^o metatarsiano), sólo se informa en la radiografía simple dudosa imagen de fractura de la base 4^o metatarsiano lo que supone un retraso en el diagnóstico de 29 días.

2.- La radiografía simple en el diagnóstico de las fracturas en la línea tarso-metatarsiana o línea de Lisfranc tiene una sensibilidad entre un 50% y un 85%. Existe un 15% de las fracturas, cuya imagen radiográfica puede pasar desapercibida o ser de difícil lectura cuando los fragmentos no están desplazados. En este caso, al revisar las radiografías, se observa que las fracturas son de difícil lectura y se consigue ésta con la herramienta informática de la lupa.

3.- La facultativa de urgencias inmoviliza la articulación durante 2 semanas e indica al paciente volver a consultar si empeora y acudir a su Centro de Salud.

4.- Según protocolo estandarizado de los Servicios de Urgencias y Traumatología, en principio en este tipo de traumatismos no se solicita TAC, pero si persiste clínica en días posteriores y se sospecha fracturas no visibles en las radiografías por mala evolución, está indicada la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN), como se hizo posteriormente.

5.- El paciente no acude de nuevo a urgencias, ni a su médico de cabecera hasta 7 días después. En esta consulta, no consta mala evolución hasta el día 13/09/11 en que se deriva a Traumatólogo de zona, que solicita TAC urgente donde se observan múltiples fracturas algunas conminutas y no desplazadas a los 29 días de la primera asistencia.

6.- El plazo de 29 días para abordar una fractura del pie no es excesivamente largo, ya que en ocasiones requiere el transcurso de 20 a 30 días, en espera de disminución del edema de partes blandas y realizar un adecuado abordaje y sutura de los tejidos. En este caso, el abordaje quirúrgico, se hubiera podido realizar una vez transcurrido este tiempo, pero su indicación no era clara por la naturaleza de las lesiones, donde era previsible un mejor resultado y una menor limitación de movimientos en la línea de Lisfranc con un tratamiento conservador.

7.- Referente a que no se emitió parte de baja. Según informe del Médico de Atención Primaria, no se emite parte de incapacidad temporal con fecha del hecho causante porque el paciente rechaza la baja por motivos laborales. En esta primera visita, el facultativo ofreció el parte de baja al considerar que la inmovilización dificultaba su trabajo (abogado), aunque es habitual que si el paciente muestra su disconformidad, no se emita.

8.- En la segunda visita (13/09/11), cuando se solicita la baja con carácter retroactivo a los 20 días del hecho causante, el médico de cabecera no está autorizado a emitir el parte de baja; sólo se emite en casos excepcionales y con autorización de la Inspección Médica previa valoración de las circunstancias del caso. Si han transcurrido más de 15 días desde el hecho causante, como en este caso, el interesado deberá presentar un escrito dirigido a la Subdirección General de Inspección Sanitaria para la resolución de la incapacidad temporal.

9.- Revisadas la totalidad de las fracturas en las radiografías simples con lupa de aumento y tras valoración por FEA Traumatólogo del pie (Dr. x) Hospital Morales Meseguer, no parece clara la indicación de tratamiento quirúrgico de entrada, debido a la naturaleza y mínimo desplazamiento de fragmentos, y no por el tiempo transcurrido. En este caso, no se puede llegar a la conclusión que un tratamiento quirúrgico con tornillos y placas de las fracturas conminutas o escasamente desplazadas en la línea de Lisfranc pudiera obtener mejor congruencia y resultado funcional de la articulación que el obtenido con tratamiento conservador.

10.- A fecha 14/03/12 el paciente refiere que tiene a nivel de la zona de fractura (cuboides y cuñas pie derecho) crujido articular al iniciar la marcha con dolor moderado que una vez que efectúa dicho crujido cede y le permite deambular correctamente. También se observa artrosis postfractura que no ha requerido hasta el momento artrodesis de la articulación".

2ª) Los escritos del órgano instructor de 10 de abril de 2014 por los que se otorgan un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas.

3ª) El Decreto de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia de 14 de mayo de 2014, teniendo por desistido a x del recurso contencioso administrativo 498/2013 interpuesto frente a la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial.

4ª) El escrito de alegaciones presentado por el letrado x, en representación del reclamante, que expresa lo siguiente (folios 242 a 244):

• Que no fue acertada la decisión de que se continuara con la instrucción sin el informe de la Inspección Médica, como ha señalado este Consejo Jurídico.

• Respecto al informe de la Inspección Médica, señala que la misma reconoce en la primera conclusión que no se diagnosticó en la asistencia de urgencias la totalidad de las fracturas que presentaba el paciente en el pie derecho, puesto que debía haberse utilizado la herramienta informática de la lupa para precisar bien la lesión (cuestión reconocida por la propia Entidad) y no se hizo. Además, frente a lo que indica la Inspección de que en ocasiones se requiere el trascurso de 20 a 30 días, asevera que no cabe duda que de haberse observado el diagnóstico desde el primer día no tendría las repercusiones físicas negativas y de secuelas que presenta.

• En cuanto a la baja laboral, afirma que el reclamante es trabajador del Registro de la Propiedad y en ningún momento se le imparte baja laboral alguna, y no que su representado rechazara la baja laboral y más contando con su situación física y de menoscabo que presentaba en el momento de la lesión.

• Por último, reitera las dos actuaciones que en su opinión han supuesto un mal funcionamiento del servicio público: a) Grave y patente error de diagnóstico por la Dra. x el día del accidente, diagnosticado casi un mes más tarde por el Servicio de Traumatología del Hospital Los Arcos. Sostiene que no se le realizaron las pruebas oportunas en la primera revisión, motivando dicho error unos problemas físicos intensos y perjuicios muy importantes; b) No emisión del parte de baja laboral el mismo día del accidente por el médico de cabecera, Dr. x, emitiéndose a los 20 días. Finalmente, señala que dichas actuaciones le ocasionaron unos perjuicios muy considerables, permaneciendo muchos días de incapacidad temporal, derivándole en unas secuelas que de haberse diagnosticado a tiempo se hubieran sanado, lo que demuestra la relación de causalidad.

DECIMOSEXTO.- La nueva propuesta de resolución, de 5 de junio de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no concurrir los requisitos determinantes de la misma, pues "a la vista de los informes médicos obrantes en el expediente se puede concluir afirmando que no hubo mala praxis y que, además, no puede apreciarse nexo de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios. Todo ello, a su vez, impide considerarlo como antijurídico. Por tanto, no hay relación entre la actuación del equipo médico del Servicio Murciano de Salud, que actuó conforme a la lex artis, y la situación del paciente".

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamación fue interpuesta por quien ostenta la condición de interesado, en cuanto usuario del servicio público sanitario que se siente perjudicado por su actuación, en virtud de lo establecido en el artículo 139.1, en relación con el 31, ambos LPAC.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho del previsto en el RRP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. En el presente caso, para la valoración de la praxis se disponen de los informes periciales aportados por la reclamante y por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, así como el informe de la Inspección Médica, que fue expresamente solicitado por este Consejo Jurídico a la vista de las conclusiones de los aportados por las partes interesadas, atendiendo además a las cualidades de imparcialidad y objetividad de aquélla, que dotan a sus informes de un especial valor probatorio.

CUARTA.- Sobre las actuaciones que se imputan a la Administración sanitaria y la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

El reclamante imputa a la Administración sanitaria una defectuosa asistencia sanitaria por un doble motivo: a) Un error de diagnóstico de la facultativa que le atendió en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos el día 25 de agosto de 2011, cuando acudió por haberle caído encima del pie derecho su motocicleta al ir a aparcar. A este respecto expone que sólo le diagnosticó una dudosa fractura base 4º metatasiano pie derecho, no las otras lesiones osteotraumáticas que presentaba y que eran evidentes, siendo diagnosticado casi un mes más tarde por el Servicio de Traumatología de unas lesiones más graves, tras la realización de una TAC, tales como fracturas de 2º-3º cuñas, del cuboides, de la base de 2º,3º metartasianos y conminuta del 4º metatarsiano; b) por la falta de emisión del parte de baja laboral por el médico de cabecera en el mismo día o al día siguiente del accidente, siendo expedido a los 20 días.

Atendido, pues, el objeto de la reclamación, la imputación del daño al servicio público se objetiva, en gran medida, como error de diagnóstico por omisión de medios y retraso en el tratamiento. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración sanitaria.

Como ya se ha indicado la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.

Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la ya citada "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

Por tanto, ha de acudirse al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, en relación con los medios de prueba de los que se han valido las partes.

En nuestros Dictámenes 128/2006 y 40/2012 dijimos que a la hora de valorar la posible concurrencia de un retraso en el diagnóstico deben ponderarse dos circunstancias. Por un lado, la presencia de síntomas clínicos suficientes para que la enfermedad hubiera podido ser razonablemente detectada, empleando los medios disponibles de acuerdo con el estado de la ciencia y de la técnica en el momento del diagnóstico, y, por otro, la influencia que dicho retraso diagnóstico haya podido tener en el empeoramiento o agravamiento de la enfermedad sufrida por el paciente.

1. Sobre la atención prestada por el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos cuando acude el paciente por el traumatismo en el pie, en relación con la imputación del reclamante de error de diagnóstico por no prescribirle las pruebas oportunas en aquella asistencia.

A este respecto la Inspección Médica destaca que en la primera asistencia en el Servicio de Urgencias el 25 de agosto de 2011 se le realizó al paciente una exploración física completa del pie derecho (se anota en el historial, folio 58, "componente inflamatorio, no hematoma, dolor a la palpación en peroneoastragalino anterior y antepie y 5º meta pie derecho, no bostezo articular") y se solicita, según los protocolos de asistencia del indicado Servicio, radiografías del pie en tres proyecciones: anteroposterior (AP), lateral (L) y oblicua, diagnosticándose posible (dudosa) fractura de la base del 4º metatarsiano y se indica tratamiento conservador (antiinflamatorios y heparina de bajo peso molecular), inmovilización con férula de yeso 2 semanas, indicándosele que si empeora vuelva a consultar y que acuda a su médico de cabecera.

Examinadas las radiografías, la Inspección Médica refiere que era difícil el diagnóstico inicial de las fracturas que presentaba el paciente, aunque se sospechó de forma acertada una posible fractura del 4º metatarsiano y se indica inmovilización y acudir de nuevo si persiste el dolor (folios 226 y 228, conclusión 2). No obstante, reconoce que aunque las fracturas eran de difícil lectura (en igual sentido se expresa el perito de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, folio 135), se consigue ésta con la herramienta informática de la lupa.

Sobre la no realización de una TAC en la primera asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos expone la Inspección (conclusión 4, folio 228), que conforme al protocolo estandarizado conjuntamente con el Servicio de Traumatología, en principio en este tipo de traumatismos no se solicita una TAC, pero si persiste la clínica en días posteriores y se sospecha fracturas no visibles en las radiografías por mala evolución, está indicada su realización, como se hizo posteriormente. En igual sentido la respuesta dada por el Dr. x a las preguntas formuladas por la parte reclamante sobre la práctica del Servicio de Urgencias (folio 122, contestación pregunta 5ª,a). Prosigue la Inspección que el paciente no acude a urgencias ni a su médico de cabecera hasta 7 días después, en cuya consulta no consta mala evolución hasta el día 13 de septiembre, en el que se deriva al traumatólogo de zona, que solicita TAC urgente, en el que se observan múltiples facturas algunas conminutas y no desplazadas a los 29 días de su asistencia inicial.

En suma, si bien la Inspección reconoce que las fracturas eran difíciles de advertir (no se diagnosticaron todas, aunque sí se sospechó de una fractura del 4º metatarsiano), también expone que era posible su visualización a través de la herramienta informática de la lupa. De otra parte, la TAC no era una prueba a prescribir inicialmente en el Servicio de Urgencias conforme al protocolo descrito, según expone la citada Inspección.

Por tanto, se advierte un retraso en el diagnóstico de 29 días.

2. El siguiente interrogante que cabría despejar para entender acreditado el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público, es si el error de diagnóstico inicial tuvo consecuencias desde el punto de vista del tratamiento del paciente.

En este punto, el informe pericial aportado por el reclamante (Dr. x, del Centro Médico de Valoración del Daño Personal) se limita a aseverar (folio 24), sin mayor motivación, que existe un claro diagnóstico erróneo (no se diagnostican todas las fracturas sufridas), que impidieron al paciente recibir un tratamiento médico que hubiera sido correcto (quirúrgico desde el inicio, inactividad/IT inicial) y que condicionó la persistencia de unas secuelas permanentes.

Ahora bien sobre el indicado retraso de 29 días en el diagnóstico de la totalidad de las fracturas, la Inspección Médica señala que dicho plazo para abordar una fractura de pie no es excesivamente largo, ya que en ocasiones requiere el trascurso de 20 a 30 días de espera de disminución del edema de partes blandas y realizar un adecuado abordaje y sutura de los tejidos. Más aún, frente a lo argumentado por el perito de la parte reclamante para sostener el nexo causal de que por el retraso en el diagnóstico se habría privado al paciente del tratamiento quirúrgico desde el inicio, la Inspección Médica concluye (folio 228, conclusión 6) que en este caso el abordaje quirúrgico se hubiera podido realizar una vez transcurrido el citado tiempo, pero además su indicación no era clara por la naturaleza de las lesiones, siendo previsible un mejor resultado y una menor limitación de movimientos en la línea de Lisfranc con un tratamiento conservador. A mayor abundamiento expone en su conclusión 9ª que revisada "la totalidad de las fracturas en las radiografías simples con lupa de aumento y tras valoración por FEA Traumatólogo del pie (Dr. x) Hospital Morales Meseguer, no parece clara la indicación de tratamiento quirúrgico de entrada, debido a la naturaleza y mínimo desplazamiento de fragmentos, y no por el tiempo transcurrido. En este caso, no se puede llegar a la conclusión que un tratamiento quirúrgico con tornillos y placas de las fracturas conminutas o escasamente desplazadas en la línea de Lisfranc, pudiera obtener mejor congruencia y resultado funcional de la articulación que el obtenido con tratamiento conservador".

A partir de tales consideraciones de la Inspección Médica no se puede afirmar que las secuelas sean consecuencia del funcionamiento del servicio público, sin que sea suficiente para cuestionarlas la aseveración del perito de la parte reclamante, no acompañada de mayor justificación, que permita cuestionar las conclusiones alcanzadas por dicha Inspección.

3. La no emisión el día del accidente o al siguiente del parte de baja por el médico de Atención Primaria.

La tardanza en la emisión del parte de baja no parece atribuible al médico de cabecera, si se tiene en cuenta, en primer lugar, que el paciente tardó 6 días después del accidente en acudir a su consulta, y que dicha baja fue ofrecida por el Dr. x el día 1 de septiembre de 2011, siendo rechazada por el paciente aduciendo problemas laborales. En segundo lugar, cuando el paciente la solicita en la siguiente consulta, el día 13 de septiembre, fue extendida sin problemas por el indicado facultativo, no resultando acreditada la mala praxis en su actuación (folios 38 y 229, conclusión 7 y 8).

En consecuencia, aunque se reconoce un retraso en el diagnóstico de 29 días, no resulta acreditado por el reclamante, frente a las conclusiones del informe de la Inspección Médica, que el daño alegado (las secuelas) sean consecuencia del funcionamiento del servicio público, ni que sea antijurídico (artículo 141.1 LPAC).

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no resultar acreditados los requisitos determinantes de la misma.    

No obstante, V.E. resolverá.