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Dictamen nº 61/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de marzo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 11 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 337/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 27 de junio de 2013, x, mediante burofax, presenta escrito en el que reclama a la Consejería de Sanidad el pago de una indemnización por las secuelas sufridas en su ojo izquierdo como consecuencia de la negligente asistencia recibida de varios de sus centros hospitalarios y el abono de los gastos médicos que ha tenido que soportar por la curación de su lesión en un centro privado.
Considera, además, que con dicho escrito queda interrumpida la prescripción de su derecho a reclamar.
SEGUNDO.- Requerida la interesada para subsanar su escrito, con advertencia expresa de que reclamar a los solos efectos de interrumpir la prescripción no es una verdadera reclamación de responsabilidad, presenta nuevo escrito en el que ya sí se contienen todos los elementos de aquélla.
Relata la reclamante que el 30 de junio de 2012 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez" de Lorca aquejada de un fuerte dolor y con pérdida de visión en su ojo izquierdo. Se le diagnostica de crisis hipertensiva en el ojo y se le cita para ser vista el día siguiente por un oftalmólogo. El médico que la examina este segundo día le diagnostica de crisis glaucomatosa, se inicia tratamiento tópico y se le indica que debe volver el 2 de julio.
Durante los seis días siguientes, fue examinada por distintos médicos, en centros hospitalarios y servicios de urgencias, sin que se encontrara solución a su dolencia y sin que cesara el dolor y la pérdida de visión que sufría, pese a habérsele practicado dos iridotomías.
Los días 8, 9, 11 y 18 de julio fue examinada y tratada por el Dr. x del Hospital Morales Meseguer, quien le dijo que no le podía tomar la tensión ocular con aparatología y le diagnostica una úlcera corneal a la que pone tratamiento farmacológico. Pese a que el citado doctor siempre observa una mejoría de su estado, la reclamante seguía sin visión y padeciendo dolores insoportables.
Por este motivo, y ante la falta de respuesta a su dolencia, el 19 de julio acude al centro privado "--" de Barcelona donde sí le toman la tensión ocular con aparatología, se le pauta un nuevo tratamiento y es sometida a cirugía los días 23 de julio y 17 de septiembre. Gracias a ello, el dolor cesa y ha podido conservar un mínimo de visión. Sin embargo, debido al dolor que sufrió, a la incertidumbre y a la pérdida de visión, está aquejada de un cuadro depresivo, que está siendo tratado por un psicólogo.
Considera la reclamante que los facultativos del Servicio Murciano de Salud trataron su patología de origen, glaucoma en el ojo izquierdo, de forma incorrecta y tardía, contraria a la lex artis, dado que "la paciente mantiene durante 18 días una altísima tensión ocular en su ojo izquierdo, sin que se decida adoptar las medidas necesarias para solventar la dolencia diagnosticada". Entiende la reclamante que dicha actuación es la causa directa o determinante de la pérdida de visión que sufre, que pudo ser finalmente salvada en parte porque acudió a un centro médico privado.
La actora entiende que se dan todos los presupuestos legales para declarar la responsabilidad de la Administración sanitaria y deja anunciado que aportará en el momento procedimental oportuno la valoración económica del daño padecido y los informes médicos que no obran todavía en su poder.
Propone prueba documental y de confesión de la reclamante, al tiempo que procede a otorgar su representación a la Letrada que presenta el escrito de reclamación en su nombre.
Adjunta a la solicitud de indemnización copia de diversa documentación clínica ilustrativa de su proceso asistencial, así como de facturas de la clínica privada en la que fue atendida.
TERCERO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado Ente Público sanitario, que procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Asimismo, recaba de las respectivas Gerencias de Área I (Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia), III (Hospital "Rafael Méndez", de Lorca) y VI (Hospital "Morales Meseguer", de Murcia) copia de la historia clínica de la paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia. Requerimiento que, previa autorización de la interesada, se hace extensivo a la clínica barcelonesa donde fue intervenida.
Del mismo modo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.
CUARTO.- Recibida la documentación solicitada, los informes evacuados por los facultativos intervinientes son del siguiente tenor:
- El del Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital (Rafael Méndez":
"Paciente que acude al servicio de urgencias del hospital por dolor en el ojo izquierdo se le diagnostica de glaucoma agudo se le pone tratamiento para bajar la presión intraocular.
Tratamiento que es el indicado como dice el extracto del libro de urgencias en oftalmología.
La enferma al día siguiente va a la Reixaca (sic) pienso que no fiándose de nuestro diagnóstico y allí le dicen lo mismo.
El tratamiento del glaucoma agudo que por otro lado es curativo es hacer una iridotomía en el iris, una iridotomía es un agujero en el iris para que el líquido de la porción posterior pase a la anterior y disminuya la presión intraocular.
El día 4 miércoles se le hacen las iridotomías pero al día siguiente vuelve a la Reixaca (sic) donde le indican el mismo tratamiento y nos la remiten.
El día 7 se le ve en nuestro hospital observándose una desepitelizacion corneal que cuando la ven en el Morales ya se ha ido ese epitelio poniéndolo (sic) tratamiento para ella.
Y la operaran en Barcelona de una catarata que no habíamos visto ninguno de los especialistas de los hospitales claro que también le hacen una trabeculectomía, que es un agujerito para que pase el líquido de dentro del ojo al exterior.
También le hacen láser de Yag, banda de cerclaje que no está recogido en el informe que tiene de la clínica donde la operan, porque en el informe solo refiere la cirugía de la catarata y del glaucoma, el resto de lo que le han hecho no está en el informe.
Así pues a partir del día 9 de julio ya no la volvemos a ver ni acude a la cita programada que tenía.
Se le ve en la consulta el día 9 de Abril de 2013 para hacer una revisión".
- El del Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital "Morales Meseguer":
"El día 8 de julio de 2012 (...) En la revisión aprecio una úlcera corneal central con pupila rígida en semimidriasis y aunque la tensión digital es alta, no tomo la tensión por contacto para evitar afectar a la úlcera. Por el aspecto, se plantea la duda diagnóstica entre una "Uveítis hipertensiva de origen herpético" o un "Glaucoma agudo por cierre angular". Tras informar a la paciente de estos pormenores y al propio Dr. x, se instaura el tratamiento para ambos diagnósticos y se cita a la paciente al día siguiente así como el día 11 de julio, apreciándose en dichos días mejoría en la úlcera, manteniendo en todo momento el tratamiento para la tensión.
Se cita a la paciente en el plazo de una semana para valorar la curación de la úlcera y la posibilidad de tratamiento quirúrgico, en el caso de que la tensión no hubiera remitido. Ese mismo día, recibo la llamada del Dr. x informándome de que la Paciente había decidido trasladarse a otro Centro Sanitario, y desde entonces no la he vuelto a valorar.
Tras revisar la documentación aportada por la reclamante se advierte que se le ha realizado la intervención que se le planteó realizar en este Centro en caso de que hubiera acudido a la revisión posterior y no se hubiera podido controlar la tensión, tras la curación de la úlcera".
- El de la Oftalmóloga que trató a la interesada en la clínica privada:
"La paciente de referencia acudió el 19.7.2012 por presentar glaucoma avanzado en 0I no controlado con tratamiento médico con presiones intraoculares de 60mmHg desde hace más de un mes.
En la primera visita se aprecia AV OD:0.9 OI:MM.
PIO OD: 19mmHg; OI: 60mmHg, con tratamiento tópico máximo y edemox oral LH OI.
Exploración del segmento anterior muestra cámara anterior casi inexistente por cierre angular y sinequias 360º por cristalino intumescente, edema corneal + + + queratitis bullosa. PK inferiores. Ángulo cerrado VH=0 IP temporal permeable.
El FO muestra atrofia papilar difícil de valorar por el edema corneal, aprox 0.8-0.9. Se intuye atrofia papilar importante por la palidez que se entrevé a través del edema de córnea.
Se recomienda la extracción del cristalino (que es la principal causa del cierre angular que ha provocado la crisis aguda de glaucoma) con el fin de conseguir el espacio suficiente para liberar sinequias. Dado que tras más de un mes de presión intraocular muy elevada se prevé la no función trabecular y la no reversibilidad del glaucoma, se recomienda realizar con posterioridad a la extracción del cristalino, una cirugía filtrante que en este caso sería la implantación de un tubo de drenaje.
Se programa la cirugía de extracción de la catarata con implante de LIO y ganchos de iris junto con el 1er tiempo de implante Molteno doble, que se realiza sin incidencias el 23-7-2012 (cirugía combinada de extracción de cristalino y glaucoma). Tras la recuperación postoperatoria de la cirugía de la extracción de cristalino y una vez recuperada la transparencia corneal se decide realizar el 2o tiempo de Molteno con la ubicación el tubo intraocular bajo una iridectomía periférica realizada a tal fin. Realizamos 2o tiempo de Molteno doble el 17-9-2012 sin incidencias.
El 1er día postoperatorio se aprecia cámara anterior extremadamente estrecha por lo que se reinterviene inyectando SF y aire en CA sin incidencias. Buena recuperación postoperatoria con la formación de una membrana de fibrina sobre la LIO que limita la AV central que es la única visión residual que la paciente posee en dicho ojo tras la crisis de glaucoma agudo mantenida previa a la extracción de cristalino. Se realiza membranectomía con laser mejorando la visión central.
La visión residual del OI es muy limitada, o visión en tubo (acompañamos el presente informe de campimetría que muestra su pérdida completa de visión periférica).
El OI a pesar de su visión central, la utilidad de la misma es casi nula por el efecto del deslumbramiento extremo.
En OD la paciente presenta la misma configuración anatómica, por lo que para prevenir la aparición de un glaucoma agudo de ángulo cerrado se decidió la extracción de cristalino transparente en frío, que se ha realizado sin complicaciones el 3/6/13".
- El del Psicólogo Clínico del Centro de Salud Mental de Lorca, de 30 de septiembre de 2013, según el cual la interesada sufre un "trastorno de adaptación reacción mixta de ansiedad y depresión", secundario a glaucoma oftalmológico.
QUINTO.- Requerida la reclamante para que proponga los medios de prueba de que pretenda valerse en el procedimiento y para que efectúe la valoración económica de su reclamación, aporta sendos informes, uno médico emitido un oftalmólogo, y otro evacuado por una psicóloga, proponiendo, además, la práctica de prueba testifical y pericial.
El del oftalmólogo, además de efectuar una valoración crítica de la asistencia prestada a la paciente, efectúa una cuantificación del daño en 26.523,66 euros, en concepto de secuelas, perjuicio estético y días de sanidad.
Las conclusiones del indicado informe son las siguientes:
"1o La paciente sufrió un ataque de glaucoma agudo en su OI.
2o El tratamiento que se le administró no fue de acuerdo con lo indicado en las pautas europeas y con la rapidez adecuada.
3o Tuvo que solicitar atención en otro servicio de oftalmología para la resolución de proceso.
4o Las secuelas producidas han dado lugar a una disminución muy acusada del campo visual de su OI".
En este sentido, afirma el oftalmólogo informante que la asistencia urgente prestada en la madrugada del 30 de junio no fue correcta, pues sin tomarle siquiera la tensión ocular, se le prescribe un fármaco que no produce ningún beneficio en la situación que presentaba la paciente. Lo procedente era desobstruir el ángulo de la cámara anterior por donde drena el humor acusos mediante mióticos y, en su caso, si la presión intraocular no permitiera la acción de los mióticos, lo más rápidamente posible, realizar una iridotomía con láser -si la córnea tenía la suficiente transparencia- o una iridectomía quirúrgica -si no la tuviera-, lo que sólo parcialmente se realizó a la mañana siguiente, pues en lugar de realizar la iridotomía en ese preciso instante, derivó a la paciente para valorar su sometimiento a dicha técnica dos días después. Considera el informante que hubo reiterados episodios de crisis glaucomatosas que no se resolvieron hasta que la paciente fue intervenida en la clínica privada, demorándose más de 20 días la solución más indicada a la patología de la interesada.
El informe psicológico, por su parte, revela que desde junio de 2013 recibe tratamiento psicológico como consecuencia de un glaucoma en el ojo izquierdo sufrido un año antes. Diagnosticada de "Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo" y "estrés postraumático", a 5 de febrero de 2014 la paciente continúa en tratamiento.
SEXTO.- Rechazada la testifical propuesta por considerar el órgano instructor que los testigos sólo podrían acreditar el malestar y zozobra de la reclamante, pero no ayudar a determinar si la actuación médica fue o no adecuada a la lex artis, el 28 de marzo de 2014 se solicita informe a la Inspección Médica. Así mismo, se remitió el expediente a la aseguradora del SMS.
SÉPTIMO.- El 23 de julio, la reclamante presenta nuevo escrito para manifestar que a la cuantía ya reclamada -26.523,66 euros-, hay que añadir 10.130 euros, que es el coste económico que ha tenido que soportar al haberse visto obligada a acudir a un centro privado para tratar su dolencia, fijando la cuantía total reclamada en 36.653,66 euros.
OCTAVO.- Por la aseguradora del SMS se aporta informe pericial evacuado por un especialista en Oftalmología y Medicina Interna, que concluye:
"1. La paciente FDM presentó un glaucoma agudo. El diagnóstico y tratamiento correcto tardó unas horas en instaurarse.
2. La pequeña demora en el tratamiento inicial no condicionó el curso ni la evolución del cuadro.
3. El tratamiento médico hipotensor fue correcto y logró bajar la PIO inicialmente, por lo que no estaba indicada cirugía alguna.
4. Se realizaron iridotomías para desbloquear el ángulo. Su indicación fue adecuada.
5. Se precisó ampliar las iridotomías, actuación que se realizó sin demora.
6. La paciente presentó una úlcera corneal que dificultó el seguimiento de las cifras tensionales, si bien se mantuvo el tratamiento.
7. La paciente acudió motu propio a otro centro.
8. La extracción del cristalino y colocación de tubo de drenaje controló las cifras tensionales.
9. La paciente mantuvo la agudeza visual central con pérdida del campo visual periférico por daño glaucomatoso.
10. Se tardó inicialmente unas horas en instaurar el tratamiento correcto, que no modificó el pronóstico ni la evolución. El resto de las actuaciones se ajustaron a la lex artis, el tratamiento fue escalonado, tan sólo una vez que se evidenció la falta de control de las cifras tensionales fue precisa una actuación quirúrgica".
NOVENO.- El 18 de febrero de 2015 la Inspección Médica emite su informe, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. La paciente de 54 años sufrió un glaucoma de ángulo cerrado el día 30-06-2012. Un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado es una emergencia médica y se puede presentar ceguera en unos cuantos días si no se recibe tratamiento. La demora en el tratamiento adecuado en unas horas, entre que es atendida en el S. de Urgencias y la consulta en oftalmología no modificó el pronóstico.
2. En oftalmología ese mismo día 30 se le puso tratamiento adecuado, con hipotensores locales y sistémicos, respondiendo con una bajada significativa de PIO de 48 a 22.
3. Hay evidencia científica de que en el ataque agudo del ángulo cerrado el tratamiento médico está indicado, primero para bajar la PIO, disminuir el dolor y el edema corneal como preparación para la iridotomía. Esto fue lo que se hizo.
4. El día 4 se realizaron las iridotomías inferiores y se mantuvo el tratamiento adecuado. A pesar de lo cual tuvo una subida tensional, llegó la PIO a 58, que se trató respondiendo al mismo. Comprobando que las iridotomías estaban permeables y la gonioscopia permitía ver la malla trabecular.
5. El día 6 se realizó (sic) las iridotomías superiores. La PIO estaba en 24, pero al día siguiente vuelve a tener otra subida a 40 para lo que se puso el Manitol de nuevo.
6. Posteriormente la concurrencia del proceso herpético explicaría la evolución tórpida con subidas tensionales. Teniendo en cuenta que el aumento de la PIO podía ser tanto por una uveítis hipertensiva herpética, como por glaucoma agudo por cierre angular se puso tratamiento para ambos diagnósticos, lo que es totalmente correcto.
7. Aunque el seguimiento de la PIO se vio dificultado por la presencia de la ulcera corneal, se actuó de forma correcta realizando el seguimiento hasta la mejoría de la ulcera.
8. La paciente decidió acudir a un centro privado donde la extracción del cristalino y colocación de tubo de drenaje controló las cifras tensionales. Actuaciones indicadas sólo cuando se ha demostrado que las medidas menos agresivas han sido insuficientes y que los profesionales del servicio público afirman le plantearon a la paciente que le realizarían una vez hubiera curado la ulcera".
DÉCIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados no consta que hicieran uso del mismo, presentando justificaciones o alegaciones adicionales a las ya contenidas en el expediente.
UNDÉCIMO.- Consta en el expediente que la interesada interpuso recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación, que se sigue ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia con número de Procedimiento Ordinario 393/2014.
DUODÉCIMO.- Con fecha 31 de agosto de 2015, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, toda vez que no ha quedado acreditado que la asistencia sanitaria brindada a la paciente fuera contraria a normopraxis.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 11 de septiembre de 2015.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 142.3 LPAC y 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La actora está legitimada para deducir la pretensión resarcitoria por los daños sufridos en su persona a que se refiere en su reclamación. Del mismo modo lo está para solicitar el reembolso de las gastos habidos en la sanidad privada.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vistas las fechas de los hechos en cuestión (el alta de la paciente por su proceso oftálmico se produce en octubre de 2012) y de la presentación de la reclamación (en agosto de 2013).
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, constando en el expediente los informes preceptivos y la audiencia a los interesados. Únicamente cabe señalar que se ha excedido en mucho el plazo máximo de resolución de este tipo de procedimientos, lo que llevó a la reclamante a interponer, ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación (Antecedente Undécimo), lo que no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que "en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria. Inexistencia de relación causal entre su funcionamiento y el daño alegado.
Para la interesada, la asistencia que se le prestó en los diversos centros del SMS a los que acudió desde la madrugada del 30 de junio de 2012 fue inadecuada, pues no se aplicaron los medios necesarios para la resolución de su proceso glaucomatoso, determinando que éste progresara y afectara de forma grave a las estructuras de su ojo izquierdo, cuya funcionalidad ha quedado muy limitada. Sólo cuando acude a la sanidad privada, más de veinte días después del debut del proceso, se aplica el tratamiento que permite controlar la presión intraocular y resuelve la patología, aunque ya en ese momento los daños oftálmicos padecidos resultan irreversibles.
En los términos en los que se expresa la reclamación, se imputa a la Administración regional una omisión de medios, pues considera que ya desde el primer momento de la atención en urgencias el 30 de junio, debió intervenirse el ojo de la paciente para disminuir y controlar la presión intraocular. Señala a tal efecto el informe médico-pericial aportado por la interesada al procedimiento que lo procedente era desobstruir el ángulo de la cámara anterior por donde drena el humor acuoso mediante mióticos y, en su caso, si la presión intraocular no permitiera la acción de los mióticos, lo más rápidamente posible, realizar una iridotomía con láser -si la córnea tenía la suficiente transparencia- o una iridectomía quirúrgica -si no la tuviera-, lo que sólo parcialmente se realizó a la mañana siguiente, pues en lugar de realizar la iridotomía en ese preciso instante, derivó a la paciente para valorar su sometimiento a dicha técnica dos días después. Considera el informante que hubo reiterados episodios de crisis glaucomatosas que no se resolvieron hasta que la paciente fue intervenida en la clínica privada, mediante la realización de una cirugía filtrante con extracción previa del cristalino para aumentar la amplitud del ángulo en la cámara anterior por donde drena el humor acuoso y para poder así liberar también las sinequias que obstruían dicho drenaje, para en un segundo tiempo, colocar un tubo de drenaje que evitara el fracaso de la cirugía. Considera el informante, en conclusión que se demoró más de 20 días la solución más indicada a la patología de la interesada.
Coinciden los informes de la Inspección Médica y de la aseguradora del SMS en que el tratamiento médico instaurado en el servicio de urgencias en la madrugada del día 30 de junio de 2012 no fue el adecuado para una situación de glaucoma agudo como la que presentaba la paciente, por lo que el tratamiento correcto se demoró algo menos de siete horas, hasta las 9 de la mañana de ese mismo día en que la paciente fue vista por Oftalmología del Hospital "Rafael Méndez" de Lorca, que diagnosticó el glaucoma e instauró el tratamiento hipotensor adecuado.
Es de resaltar que ambos informes coinciden también en que esta demora de unas pocas horas no condicionó el curso de la patología, su evolución ni empeoró su pronóstico. En relación con esta concreta cuestión, el informe pericial de parte no afirma que el daño por el que se reclama se debiera a esta pequeña demora de horas en la instauración del tratamiento correcto, sino que lo vincula a las sucesivas crisis glaucomatosas que la paciente sufrió a lo largo de los veinte días en que tardó en ser intervenida en Barcelona.
En consecuencia, ha de analizarse la praxis médica seguida en dicho período para determinar si aquélla se ajustó a los dictados de la ciencia médica o no. Y al respecto es de destacar que el informe pericial de parte no se detiene en efectuar una valoración crítica de cada una de las asistencias prestadas a la paciente, sino que su juicio lo emite en relación al comienzo de dicha asistencia y al conjunto del período, atendiendo al daño final producido, pero sin entrar a analizar cada una de las actuaciones intermedias, lo que sí hacen los informes de la Inspección Médica y de la aseguradora del SMS.
Así, en relación con la actuación del Servicio de Oftalmología del Hospital "Rafael Méndez" de Lorca, el informe pericial de parte se limita a señalar que sólo parcialmente actuó de forma correcta, pues en lugar de efectuar inmediatamente una iridotomía se limitó a pautar un tratamiento farmacológico hipotensor y citó a la paciente para valoración dos días después. Omite el informe que, como consecuencia del tratamiento farmacológico instaurado la presión intraocular regresó a valores normales (22 mmHg), razón por la que no se realizaron iridotomías en ese mismo instante y se citó a la paciente para valorar su situación unos días más tarde y realizar las iridotomías, proceder éste que tanto la Inspección Médica como la perito de la aseguradora del SMS califican de correcto. Señala al efecto el informe inspector que "hay evidencia científica de que en el ataque agudo del ángulo cerrado el tratamiento médico está indicado, primero para bajar la PIO, disminuir el dolor y el edema corneal, para preparación de la iridotomía. Esto es lo que se hizo".
En el ínterin entre la consulta indicada y el momento en que debía volver al Hospital "Rafael Méndez" para la realización de las iridotomías, la paciente acude el 1 de julio al Hospital "Virgen de la Arrixaca", donde, en atención a los resultados de la exploración (entre los que destaca una presión intraocular normal), se le modifica el tratamiento farmacológico y se le indica que sea revisada por el oftalmólogo de su hospital, actuación que la Inspección Médica estima correcta.
El lunes día 2 es vista en el Hospital "Rafael Méndez" y mantiene la misma presión intraocular normal, por lo que se le cita el día 4 de julio para realizar las iridotomías. Hechas éstas, se mantiene el tratamiento hipotensor. A pesar de ello, la noche del día 5 sufre un pico tensional (58 mmHg), acudiendo al Hospital "Virgen de la Arrixaca", donde se le administra Manitol intravenoso que controla la tensión y la baja a niveles cercanos a la normalidad (28 mmHg). Se comprueba, además, que las iridotomías eran permeables y se realiza gonioscopia, además se mantiene el tratamiento hipotensor añadiendo un miótico que ayuda a drenar el líquido del ojo. La paciente es remitida a su Hospital, para revisión el día siguiente.
Acude a su hospital de referencia en Lorca a la mañana siguiente (6 de julio) donde se le realizan nuevas iridotomías. La presión intraocular es de 24 mmHg.
El día 7 se detecta úlcera corneal y un incremento de la presión ocular que asciende a 40 mmHg, por lo que se administra Manitol y se cita para el día siguiente, pero la paciente no acude y, en su lugar es vista en el Hospital "Morales Meseguer", siendo atendida por el Jefe de Servicio de Oftalmología de este centro. A partir de este momento, el seguimiento de la presión intraocular se vio dificultado por la presencia de una úlcera corneal central que impidió la medición exacta de la tensión ocular durante unos días. No obstante, se mantuvo el tratamiento hipotensor y, ante la posibilidad de una infección de origen herpético, se añadió tratamiento antiviral. Es decir, se realizó un tratamiento escalonado y encaminado al control tensional y a posibles agentes etiológicos involucrados, lo que la Inspección califica de totalmente correcto.
Tras la última revisión de la paciente en el Hospital "Morales Meseguer", de fecha 18 de julio, decide acudir a la clínica privada, donde tras comprobar que sus cifras tensionales no están controladas se propone una solución quirúrgica que la perito de la aseguradora considera plenamente adecuada. No obstante, precisa que tales medidas quirúrgicas "en ningún caso deben ser la medida inicial en presencia de un glaucoma agudo, toda vez que existió una clara bajada tensional con medidas menos agresivas, si bien el paso de los días indicó que éstas eran insuficientes. Es decir, tan sólo a posteriori se puede decir que las medidas médicas no fueron capaces de controlar la hipertensión ocular y que las iridotomías tampoco solucionaron el cuadro. Sin embargo, esto no quita para que la actuación fuera correcta atendiendo a los criterios de escalonamiento terapéutico".
También coincide en esta apreciación la Inspección Médica cuando señala que "la paciente decidió acudir a un centro privado donde la extracción del cristalino y la colocación de un tubo de drenaje controló las cifras tensionales. Actuaciones indicadas sólo cuando se ha demostrado que las medidas menos agresivas han sido insuficientes y que los profesionales del servicio público afirman le plantearon a la paciente que le realizarían una vez hubiera curado la úlcera".
A la luz de lo expuesto, la única actuación que puede considerarse contraria a la lex artis fue la primera asistencia médica en urgencias, al resultar inadecuada la prescripción del colirio hipotensor pautado para un glaucoma de ángulo cerrado como el que presentaba la paciente. Pero esa incorrecta prescripción y la demora de menos de siete horas en instaurar el tratamiento correcto no condicionó la evolución posterior de la patología ni empeoró su pronóstico, por lo que no puede reputarse como causa adecuada del daño alegado, el cual antes bien ha de vincularse causalmente con la patología sufrida y con los picos tensionales irregulares que padeció la enferma, que pueden dañar el nervio óptico, "siendo ésta una situación difícilmente evitable a pesar de un seguimiento estrecho, dada la variabilidad evolutiva existente en este tipo de pacientes" (informe aportado por la aseguradora del SMS).
En consecuencia, no puede considerarse acreditado que el daño alegado tuviera su causa en una inadecuada asistencia sanitaria, ni que aquél pueda considerarse como antijurídico, lo que determina la procedencia de desestimar la reclamación, sin perjuicio de comprobar que no haya recaído sentencia en el proceso contencioso-administrativo referido en el Antecedente Undécimo.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciar la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco se ha llegado a acreditar.
No obstante, V.E. resolverá.
