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Dictamen 78/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de marzo de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 5 de mayo de 2015 sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 171/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 2 de febrero de 2012, x, en representación según se acredita con la escritura de poder que se acompaña, de x, y, que actúan en su propio nombre y en el de su hijo menor x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describe:
1º) El día 10 de febrero de 2011, su representada acudió al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA en lo sucesivo) por rotura prematura de membranas y dinámica uterina, siendo bajada a la sala de dilatación a las 23,50 horas.
Durante la dilatación se presentaron diversos problemas (deceleraciones variables, ausencia de descenso de la presentación, bradicardias y desaparición de la dinámica uterina), por lo que a las 7 horas del día 11 se indica cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF). En la cesárea se apreció rotura uterina y vesical, que se suturaron dejando doble J a nivel del perineato izquierdo de vejiga. A las 7,30 horas nació un varón que ingresó en UCI neonatal por sufrimiento fetal agudo/grave. Se acompaña como documento número 1 el informe de alta de 17 de febrero de 2011 (folio 12).
2º) El recién nacido permaneció en cuidados intensivos neonatales hasta el 24 de febrero de 2011, fecha en la que fue dado de alta, destacando del contenido del informe de alta (folios 13 y 14) los siguientes diagnósticos:
"1. - RNT (40 sem) AEG (3700 gr.).
2.- Sufrimiento fetal agudo grave.
- Estatus convulsivo secundario.
- Insuficiencia respiratoria aguda secundaria.
5.- Hipotensión sin shock.
6.- Diabetes insípida central secundaria".
3º) En relación con la atribución de responsabilidad a la Administración sanitaria, los reclamantes consideran que con el fin de evitar el daño producido por la hipoxia se debió practicar la cesárea antes por venir aconsejada por la técnica obstétrica y no se realizó, produciéndose luego el resultado típico de la hipoxia-isquemia. Tampoco consta que la reanimación neonatal fuera realizada por un pediatra, como debe ser, ya que cuando llegaron los pediatras el niño había sido intubado por el anestesista.
Finalmente, solicitan una indemnización de 1.200.000 euros para el menor, con base en las secuelas fisiológicas, su pretium doloris y la pérdida de capacidad de desarrollo de una vida plena, y para cada uno de los progenitores 130.000 euros por daño moral, por lo que el total de la cantidad solicitada asciende a 1.460.000 euros, más los intereses legales desde la fecha de presentación de la reclamación.
Se propone como prueba que se incorporen al expediente, además de los documentos aportados con la reclamación, las historias clínicas de la progenitora y de su hijo.
SEGUNDO.- Con fecha 15 de febrero de 2012, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas, entre ellas a la compañía aseguradora del Ente Público, a través de la Correduría de Seguros --.
TERCERO.- Por oficio del Director Gerente del Área I (HUVA) de 21 de marzo de 2012 (registrado de salida el 26 siguiente) se remiten las historias clínicas de x y de su hijo, en formato CD, así como los siguientes informes:
1. El evacuado por el Dr. x, Jefe de Sección de Neonatología del HUVA (folios 25 y 26), quien señala:
"Que x, hijo de x, ingresó en la Unidad de Neonatología el día 11 de febrero de 2011 procedente del quirófano del maternal de nuestro hospital sobre las 7 horas de la mañana. En quirófanos del maternal avisaron al pediatra por una cesárea urgente por monitor no satisfactorio. Al nacimiento presentaba cianosis, bradicardia, ausencia de esfuerzo espiratorio y de respuesta a estímulos. Al tratarse de una cesárea urgente y estar el anestesista en el quirófano y ante la urgencia del caso, inicia este profesional las medidas de reanimación con intubación endotraqueal. Este hecho es frecuente en la mayoría de hospitales, que tenga que participar en la reanimación del niño el anestesista sobre todo, como en este caso, por la urgencia. Los anestesistas son personal altamente cualificado para estos menesteres.
Durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) manifestó un comportamiento clínico y con pruebas complementarias compatibles con tratarse de una encefalopatía hipóxico-isquémica sin poderse precisar con exactitud el grado de ésta (moderada-grave) en los primeros días por haber precisado medicación anticomicial por estatus convulsivo. Se disponen datos sugestivos que orientan a este diagnóstico:
- Precisar reanimación profunda al nacimiento (test de Apgar (2/4/5; 1',5',10').
- Haber padecido la madre una rotura uterina.
- Comienzo de episodio convulsivo a los 60-90 minutos de vida con un primer EEG informado como de estatus convulsivo. Un posterior control a los tres días de vida informa de que sobre un fondo de actividad de paroxismo supresión se observa descargas de ondas irritativas sobre regiones temporales. A partir del 5º día de vida comienza la mejoría electroencefalográfica.
- Existir alteraciones de leves-moderadas de otros órganos: (trastorno discreto de la coagulación, transaminasas elevadas, ausencia de daño renal aparente...).
- Resonancia magnética nuclear cerebral realizada al cuarto día de vida en la que se informa de afectación de ganglios basales de forma bilateral y simétrica además de corteza parasagital frontal izquierda todo ello en el contexto de encefalopatía hipóxico isquémica subaguda-aguda.
- Comportamiento clínico con ausencia de movimientos espontáneos en los primeros días y precisando de ventilación mecánica pasando posteriormente a hipotonía franca de predominio axial y reflejos primitivos neonatales ausentes o muy débiles.
- Ecografía transfontanelar con datos de posible edema cerebral como consecuencia del mismo proceso.
El niño mejoró posteriormente de forma progresiva adquiriendo una respiración espontánea y efectiva, mejoría electroencefalográfica por lo que pasó a la Unidad de Intermedios de Neonatología donde llegó a adquirir una exploración neurológica prácticamente normal y orientándose a seguimiento por la Unidad de Neuropediatría".
2. El emitido por la Dra. x, facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HUVA (folio 27 a 29), quien señala:
"El día 10-02-2012 el equipo de guardia del servicio de Ginecología estaba formado por: Dr. x, y, z, así como dos residentes del mismo servicio.
La paciente x es una paciente de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, únicamente una cesárea previa en el año 2005 por feto en presentación de nalgas.
Esta paciente acude a puerta de urgencias de Maternidad a las 20:44 hs. por rotura prematura de membranas y dinámica uterina.
Se monitoriza en la unidad de monitores de urgencias maternidad, donde se evidencia dinámica uterina espontánea por lo que se decide no ingresar a la gestante en la planta, asignándola pues a la sala de dilatación directamente donde ingresa a las 23:50 hs. con una dilatación de 3-4 centímetros.
A continuación y casi inmediatamente se procede a la práctica de la analgesia epidural a las 00:00 hs. y sin ningún tipo de incidencias, regresando a la sala de dilatación a las 00:30 hs.
El periodo de dilatación transcurre con total normalidad siendo el registro cardiotocográfico correcto (como se puede evidenciar en la historia clínica de la paciente) y la perfusión oxitocina adecuada.
A las 3:30 hs., se decide practicar una prueba de pH de calota fetal por aparición de deceleraciones de tipo variable, y cuando la paciente ya se encontraba con 5 cms. de dilatación. Los valores obtenidos son de 7.31 a las 3:49 hs. y de 7.29 a las 3:51 hs., valores que corresponden a la normalidad y a un bienestar fetal correcto.
La paciente regresa a dilatación (ya que esta prueba se realiza en paritorio), y esta va transcurriendo con la progresión y celeridad correctas.
A las 6:30 hs., la paciente se encuentra con 9 cms. de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge cuando en ese momento el registro comienza a deteriorarse con desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En ese instante (6:45 hs), se reconoce a la paciente que se encuentra ya en dilatación completa, ante lo cual se valora la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que el parto vaginal no era factible debido al no descenso de la presentación fetal.
A las 7:00 hs. se indica la cesárea de urgencia, llegando la paciente a las 7:10 hs. a la zona quirúrgica.
Al proceder con gran premura a la apertura de la pared abdominal, nos encontramos ante el hallazgo de feto libre en cavidad abdominal, con rotura completa de útero y vejiga urinaria.
El feto pues, nace a las 7:15 hs., iniciándose la reanimación del mismo por el servicio de Anestesiología y Reanimación presente en quirófano, ya que, debido a la gran premura, el equipo de pediatría aún no se encontraba allí. El test de Apgar obtenido fue de 2/4/5.
La cirugía se completa, de forma muy dificultosa, consiguiendo así poder reconstruir el útero y suturar la vejiga urinaria (esto último con la ayuda del Servicio de Urología).
La paciente sale del área quirúrgica a las 9:55 hs. a.m. del 11-02-2012, tras dos horas y cuarenta y cinco minutos de intervención, dada la gran complejidad de este proceso y con grandes riesgos de pérdida del aparato genital (útero y ovarios) y muerte materna, finalizando con éxito al poder evitar todo lo anteriormente mencionado.
CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES:
Según la guía de protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.), la cual seguimos firmemente, considera la práctica del parto vaginal tras cesárea, una maniobra efectiva y segura, siendo la rotura uterina una complicación poco frecuente (del 1% al 1/11.000 casos).
Cuando ésta ocurre, los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones, dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida (como el caso que nos ocupa), y con repercusiones muy graves para la madre y el feto.
CONCLUSIONES:
La evolución del parto, en tiempo (siete horas de dilatación) y condiciones obstétricas (dilatación completa) son favorables y correctos, iniciando la paciente el periodo activo de parto de forma totalmente espontánea.
La cesárea previa que poseía esta paciente fue hace seis años, indicada de forma electiva y por presentación fetal podálica, con lo cual no existe motivo alguno que nos hiciese pensar en un posible fracaso de la evolución del parto e indicar así una cesárea de forma precoz.
Durante la dilatación, se realiza prueba de pH de calota fetal para comprobar el bienestar del feto, obteniendo resultados con valores dentro de la normalidad.
Cuando se inicia el registro cardiotocográfico desfavorable, se valora la vía más rápida de finalización del parto, dada la dilatación completa de la paciente, indicándose así inmediatamente la cesárea y practicando la misma con la mayor premura posible, obteniéndose los mejores resultados maternofetales, dadas las circunstancias de esta severa complicación".
CUARTO.- Se incorpora al expediente, previa solicitud del órgano instructor, el historial de la paciente en la Gerencia de Área de Salud IX (Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de Cieza) relativa a la asistencia prestada en Atención Primaria y en la Unidad Ginecológica de Apoyo en relación con el control del embarazo, así como los informes de los profesionales que la asistieron. En dicha documentación obra el informe de la matrona del Centro de Salud de Abarán, x (folio 84), quien señala lo siguiente:
"Respecto a la atención y seguimiento de la gestación de x, informar que se le ha realizado Educación para la Salud en todos los trimestres, incluida su incorporación a preparación al parto, siendo informada junto con los hábitos y cuidados del mismo de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea, ya que toda cicatriz uterina conlleva algias pélvicas que condicionan entre otras molestias el uso de faja maternal, siendo en todo momento prioritaria la situación favorable al parto y las buenas condiciones obstétricas en su evolución y así se le informó a la paciente".
QUINTO.- El 6 de noviembre de 2012 (registro de salida) se remite desde el HUVA un nuevo informe médico procedente de las doctoras x, y (folios 88 y 89) sobre la información suministrada a la paciente en el que explican:
"Centrándonos en el caso que nos ocupa, se trata de una gestante de 40 semanas, secundigesta con una cesárea anterior por nalgas en 2005. La paciente no presenta antecedentes personales médicos de interés y había presentado un embarazo de curso normal, no presentándose complicación alguna en el crecimiento del feto, ni diabetes ni hipertensión. La gestante tenía un control prenatal esa misma mañana en la consulta de UDO (Unidad de Día Obstétrica) con un registro cardiotocográfico y una ecografía doppler normal (peso estimado fetal de 3537 gr.). La gestante no presentaba ninguna circunstancia que contraindicara el parto vaginal, ni factor de riesgo alguno que pudieran incrementar su riesgo de rotura uterina: <18 meses desde la cesárea anterior, embarazo múltiple, macrosomía fetal diabetes gestacional, uso de prostaglandinas u oxitocina para inducción del parto.
Con todo ello, se trataba de una gestante sana, a término, con un embarazo normal que acudió a la puerta de urgencias con la bolsa rota y dinámica uterina regular, ingresando en la sala de dilatación con 3-4 cm. y teniendo un registro fetal con buena variabilidad y reactividad, sin alteraciones patológicas. Es decir, la gestante inició espontáneamente periodo activo de parto. Considerándose pues que se trataba de un proceso fisiológico que se dejó evolucionar bajo vigilancia materno-fetal continua según las indicaciones de la SEGO y que según la evidencia científica no existía ninguna indicación médica de llevar a cabo intervencionismo ninguno ni motivo para interceder en el proceso normal. La paciente fue informada verbalmente de todo el proceso, no realizándose acto alguno en contra de su voluntad y obviando el consentimiento informado por escrito, ya que la paciente ya había sido vista e informada en su visita prenatal previa en la U.D.O. del hospital esa misma mañana. Dicha consulta es donde se lleva a cabo la programación de las cesáreas electivas, cuando procede, o el control de los embarazos prolongados cuando se decide esperar inicio de parto espontáneo. Así pues, como puede comprobarse en el informe de la asistencia a la paciente en la UDO, tras comprobar el bienestar materno-fetal se decidió, de forma conjunta con la paciente esperar inicio espontáneo de parto. Siendo citada para nuevo control de bienestar fetal el 17/01/2011. Sobreentendiéndose entonces, que la paciente aceptaba voluntariamente esperar tal momento y no teniendo sentido la firma de un consentimiento informado por escrito cuando eso sucediera, con la particular situación de estrés y dolor del parto.
Finalmente, la paciente no manifestó en ningún momento deseo de cesárea electiva que justificara la realización de la misma por deseo materno en contra del proceso fisiológico iniciado y de la evidencia científica, y que sí precisaría de consentimiento informado por escrito asumiendo la paciente el mayor riesgo de mortalidad materna, complicaciones quirúrgicas, y complicaciones graves en futuros embarazos. De acuerdo a la ley, los consentimientos para intervenciones programadas deben ser firmados con al menos 24 h. de antelación tras una información completa previa a la paciente cuando esta sea capaz de meditarla y tomar una decisión no precipitada sobre las posibles consecuencias de la misma. No siendo, por tanto el servicio de Urgencias el lugar adecuado para este propósito".
También se aportan por la Gerencia de Área I las fotocopias de los registros cardiotocográficos y los últimos informes de la consulta de neuropediatría (folios 90 a 120).
SEXTO.- La Inspección Médica emite informe el 9 de enero de 2013 (remitido el 22 siguiente) que contiene las siguientes conclusiones (folios 123 a 144):
"1. x presentaba como antecedente de interés, la práctica de una cesárea anterior en el 2006 por presentación de nalgas. En las pacientes de este tipo no hay contraindicación para intentar que el parto sea vaginal.
2. Se practicó RCT continuo que mostró alteraciones, por lo que se realizó un pH de calota fetal con resultado normal. El RCT continuó mostrando alteraciones y posteriormente hubo una mejoría del mismo. En el registro 713024 aparece una bradicardia fetal, se avisa al médico de guardia, que indica cesárea en el registro 713027.
3. Al realizar la cesárea se encuentra rotura uterina y vesical. El niño nace sin esfuerzo respiratorio y es intubado de manera inmediata por el anestesista, personal con alta cualificación para esta maniobra.
4. La evolución de x fue satisfactoria y la evolución del niño, fue adecuada siendo alta domiciliaria al mes de su nacimiento, con seguimiento posterior en consulta externas.
5. El niño x presenta una encefalopatía predominante con afectación motora y por los datos parece que con adecuada evolución".
En el juicio diagnóstico, la Inspección expone que "un poco antes de las 6:20 comienza a caer la frecuencia cardiaca fetal, entre las 6:20 y las 6:30 el RCT es patológico, con bradicardia franca, manteniéndose hasta el final del mismo. Entre las 6:30 y las 6:40 se anota que se avise a médico de guardia y se anota la indicación de cesárea a las 6:50 aunque el RCT continúa unos minutos más". También indica que el tiempo que transcurre desde el inicio de la bradicardia y el nacimiento es superior a los 40 minutos.
SÉPTIMO.- Por la Compañía de Seguros -- (folios 146 a 152) se aporta informe pericial realizado por Dra. x, especialista en Obstetricia y Ginecología, que concluye lo siguiente:
"La actuación de los profesionales implicados fue en todo momento conforme a la Lex Artis. La rotura uterina es un accidente obstétrico con importante morbimortalidad materna y, sobre todo, fetal. De no haber sido por la adecuada intervención de los profesionales implicados, las consecuencias podrían haber resultado más nefastas tanto para la madre como para el recién nacido".
OCTAVO.- Tras los trámites de audiencia a las partes interesadas, el 12 de junio de 2013 se emitió propuesta de resolución desestimatoria a la reclamación por no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, concretamente la relación causal entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud; tras lo cual, el 17 de junio siguiente se remitió el expediente a este Consejo Jurídico para la emisión de Dictamen.
NOVENO.- El 21 de junio de 2013, el letrado de los reclamantes presenta escrito de alegaciones ante el Servicio Murciano de Salud, acompañando un informe pericial emitido por el Dr. x, especialista en Ginecología y Obstetricia (folios 185 y siguientes).
Este informe concluye de la siguiente forma:
"1.- x quedó gestante en 2010 de su segundo embarazo habiendo finalizado el primero mediante cesárea en 2005.
2.- El embarazo cursó con normalidad, ingresando el día 10 de febrero de 2011 por rotura prematura de las membranas, desencadenándose el parto posteriormente de manera espontánea, finalizando mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Durante el acto quirúrgico se comprobó una rotura uterina y vesical, naciendo un varón deprimido con un test de Apgar de 2/4/5, precisó reanimación tipo IV, y presentó posteriormente una encefalopatía hipóxico-isquémica.
3.- No existe constancia documental que pueda defender que existió una información adecuada durante la etapa prenatal en relación con los riesgos y beneficios de la vía del parto a adoptar.
4.- El feto se encontraba en una situación de bienestar en el momento de ingresar en la sala de dilatación.
5.- Ante la carencia documental existen dudas de si estaba indicada la administración de oxitocina para estimulación de la contractilidad uterina, fármaco que se ha de administrar con cautela en los casos de cesárea anterior solamente cuando se aprecie una detención de la evolución del parto debido a falta de contracciones uterinas para minimizar el riesgo de rotura uterina.
6.- No se considera indicado el incremento de la dosis de oxitocina administrada a las 5 horas 20 minutos, habida cuenta de la evolución normal de la dilatación cervical durante el parto, máxime cuando la presentación fetal permaneció invariablemente alta durante el proceso de la dilatación y existía el antecedente de cesárea anterior sin antecedentes de partos anteriores por vía vaginal normopeso.
7.- Durante el parto se apreciaron datos que hacían sospechar la rotura uterina:
- Cesárea anterior, acompañado de alteraciones del RCT.
- Estimulación oxitócica.
- Presentación fetal permanentemente alta durante la dilatación.
- Cese brusco de la contractilidad uterina desde 20 minutos antes de indicar la cesárea.
- Agravamiento súbito de las características del RCT.
8.- Existió una pérdida de bienestar fetal y en estas situaciones la actuación es inespecífica habitualmente independiente de su causa, y habida cuenta de que en este caso había elementos suficientes para sospechar que se había producido una rotura uterina que exigía la mayor celeridad posible en la extracción fetal.
9.- Existió una demora de 25 minutos en la indicación de la cesárea de acuerdo con las recomendaciones de la "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto" en Enero de 2010 publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia no pudiéndose asegurar la correcta oxigenación fetal intraparto a partir de las 6 horas 25 minutos, tal y como describe el informe de Inspección en su informe.
10.- Existen dudas razonables sobre la hora exacta de la extracción fetal, sospechándose razonablemente la posibilidad de que se superase el tiempo máximo que recomienda nuestra Sociedad para la extracción fetal tras la indicación de la cesárea, establecido en 30 minutos.
11.- La demora en la indicación de la cesárea muy probablemente incrementó la morbilidad materna padeciendo una rotura uterina y vesical y la morbilidad fetal tal y como se describe en el informe de Inspección, provocando una encefalopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido.
12.- Si bien se considera al anestesista un facultativo capacitado para proceder a la reanimación de un recién nacido, existe un problema de disponibilidad al tener que atender a dos pacientes simultáneamente que se encuentran en un estado que precisa la atención continuada del anestesista (paciente anestesiada y neonato deprimido en fase de reanimación)".
En el escrito de alegaciones presentado, se concretan las siguientes imputaciones al Servicio Murciano de Salud:
Ausencia de consentimiento informado. Se sostiene que la paciente no fue informada del notable riesgo de sufrir rotura uterina como antecedente de su cesárea previa, así como tampoco firmó un documento de consentimiento informado para el parto vaginal tras cesárea, como exige la SEGO.
Indebida administración de oxitocina a las 5,20 horas. Se sostiene que supuso un notable incremento de riesgo de que se produjese la rotura uterina por sobreestimulación, lo que finalmente ocurrió.
Demora en la indicación y práctica de la cesárea. Se indica que la actuación de los servicios médicos no se adecuó a la lex artis ad hoc, al existir una demora injustificada de 25 minutos en indicar la cesárea y otra demora similar en extraer al recién nacido, citando a este respecto el informe de la Inspección Médica, que afirma que el tiempo que transcurre entre la bradicardia y el nacimiento es superior a 40 minutos, mucho más de lo tolerable en estos supuestos (desde la 6,30 a las 7,15 horas) se apostilla por la parte reclamante, que considera que el niño podría haber sido extraído sobre las 6,50 horas, evitando unos 30 minutos de hipoxia que sin duda fueron fundamentales para causar el daño que presenta.
Se concluye en que la actuación médica no fue acorde con la lex artis, produciéndose finalmente el daño que mediante monitorización cardiotocográfica se pretendía evitar, con lo que en su opinión queda establecido el nexo causal con la actuación sanitaria.
Finalmente, se manifiesta la disposición a alcanzar un acuerdo para la terminación convencional del expediente.
DÉCIMO.- Por escrito de 3 de julio de 2013, el letrado que actúa en representación de los reclamantes solicita que las alegaciones presentadas citadas con anterioridad sean remitidas al Consejo Jurídico de la Región de Murcia, lo que se efectúa el 22 siguiente (registro de salida).
Anteriormente, el 27 de junio de 2013 el órgano instructor ya había remitido las alegaciones a la Inspección Médica, solicitando que se pronunciara sobre las mismas.
DECIMOPRIMERO.- La Inspección Médica emite un nuevo informe el 30 de julio de 2013, en el que se afirma que las conclusiones del anterior informe no se modifican por la documentación aportada.
En relación con las imputaciones formuladas en el escrito de alegaciones de la parte reclamante se señala:
a) Respecto a la ausencia de consentimiento informado, conforme a lo señalado por la matrona del área (folio 49) en la consulta prenatal y dentro de la educación para la salud que se realizó a la paciente, se le informó de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea. También que la información fue oral, como sostiene la SEGO cumpliéndose sus indicaciones; también destaca que en los documentos clínicos se refleja su antecedente de cesárea anterior. De otra parte, frente a lo argumentado de que se le debería haber informado que el riesgo de rotura es mayor en el parto vaginal, expone que la SEGO lo recomienda en el caso de que haga menos de 18 meses de la cesárea anterior, lo que no ocurría en el presente caso.
Concluye que lo que parece lógico pensar es que una mujer opte por la vía que recomienda la SEGO y, por tanto, la recomendada por los profesionales, que en este caso era el parto vaginal.
b) Respecto a la utilización de la oxitocina, afirma la Inspección Médica que no fue un parto inducido, sino estimulado con oxitocina, y que, como se recoge en la documentación bibliográfica, no se ha encontrado asociación entre el uso de la oxitocina y el aumento de la frecuencia uterina, afirmando la SEGO que la estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto con cesárea previa.
c) Respecto a la demora en la indicación y en la práctica de la cesárea, se remite al juicio crítico realizado con anterioridad en los siguientes términos:
"La rotura uterina es una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida maternal y fetal, así como condicionar secuelas en ambos...Los signos y síntomas más frecuentes son aquellos relacionados con el distrés fetal, como las deceleraciones prologadas o bradicardias, que en ocasiones son los primeros en detectarse, así como los relacionadas con la pérdida de tonicidad uterina, dolor abdominal, hemorragia y shock...En caso de extrusión del feto o la placenta a través de la pared uterina, el daño fetal se produce en menos tiempo...La bradicardia franca mantenida se produce entre las 6,20 y las 6,30 (registro 713024), se avisa al médico de guardia (sin poder precisar cuándo), entre las 6,30 y 6,40 (registro 713025) y se indica la cesárea a las 6,50 (registro 713027). La paciente llega a quirófano a las 7,10 y la hora de nacimiento se recoge como las 7,15. Si valoramos el partograma después de la epidural hay una valoración a las 2,30 y otra a las 3,30 que es cuando se indica el pH. Luego tras el pH, la siguiente es a las 4,45 y no hay otra hasta las 6,30 seguida de otra a las 6,45 y la última a las 7. Estas últimas anotaciones recogen reborde y completa (se refiere a dilación de cuello) en ambas la presentación está en primer plano y la última, la de las 7, es la indicación de cesárea de la Dra. x (indicar que la valoración de las 6,45 también es de la Dra. x).
...La paciente no presentó clínica compatible con la rotura uterina, como dolor abdominal, hemorragia o shock y la pérdida de tonicidad uterina se produjo cuando ya se había avisado al médico de guardia; fue la valoración de la anormalidad del RCT lo que llevó a indicar cesárea de urgencia. El hallazgo de la rotura uterina y por tanto su diagnóstico se realizó en el quirófano...".
DECIMOSEGUNDO.- La aseguradora del Servicio Murciano de Salud aporta también un informe complementario al realizado el 18 de abril de 2013 por la Dra. x, en respuesta a las alegaciones presentadas por los reclamantes, concluyendo de nuevo que la actuación de los profesionales fue correcta (folios 294 a 296), pues siguiendo la secuencia de los hechos, la paciente estuvo perfectamente atendida y vigilada y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Los tiempos en que se tarda en llegar de un sitio a otro de un hospital son inevitables y no se pueden considerar demoras.
Concluye la perito afirmando la adecuada actuación de los profesionales implicados en el caso y que, si se analizan los hechos desde que la paciente ingresa hasta que da a luz, y no a la inversa como hace el perito de los reclamantes, se concluye que la paciente estuvo perfectamente atendida y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Es evidente que cualquiera, teniendo en sus manos el resultado final, habría actuado de otra manera y nada de esto habría ocurrido.
DECIMOTERCERO.- Mediante oficio registrado de salida el 2 de septiembre de 2013, se remite a este Consejo Jurídico copia de la nueva documentación a efectos de que se incorpore al expediente, si bien entre la misma no constaba el nuevo informe de la Inspección Médica según se comprueba en el expediente, ni a él se hacía referencia en la primera propuesta elevada.
DECIMOCUARTO.-El 18 de noviembre de 2013 se emite por este Consejo el Dictamen 316/2013 desfavorable a la propuesta de resolución, al considerar que es necesario completar la instrucción con una serie de actuaciones, entre ellas la solicitud de informe a la Inspección Médica para que se pronunciara sobre las alegaciones formuladas por los reclamantes, que contienen nuevas imputaciones (se desconocía que hubiera sido ya evacuado, pues no se había remitido a este Órgano Consultivo con las últimas actuaciones), así como que se indagara por el órgano instructor la situación neurológica residual del niño en orden a establecer una eventual indemnización.
DECIMOQUINTO.- Consta en el expediente que el 16 de octubre de 2013 (registro de entrada), el letrado x, actuando en nombre y representación de los reclamantes, presenta escrito en el que expone que en lo sucesivo se entenderán las actuaciones con dicho letrado, conforme se acredita con las nuevas escrituras de poder para pleitos que se acompañan.
DECIMOSEXTO.- Recabado el parecer de la Inspección Médica sobre las alegaciones presentadas por los reclamantes, contesta que ya fue elaborado un informe complementario (obrante en los folios 285 a 293), desconociendo el motivo por el que este Consejo Jurídico no dispuso del mismo; también acompaña copias de los informes clínicos del menor de fechas 15 de marzo y 11 de noviembre de 2013 de la Sección de Neuropediatría, señalando que el niño presenta secuelas fundamentalmente motrices con un patrón compatible con tetraparesia espástica con mayor afectación del hemicuerpo derecho.
En cuanto al juicio diagnóstico que se recoge en los últimos informes citados que motivan la consulta de revisión (folio 331) es el siguiente: "encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal. Parálisis cerebral infantil. Tetraparesia espástica. Retraso psicomotor. Antecedentes de status convulsivo febril en enero de 2013".
DECIMOSÉPTIMO.- Otorgado un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, el letrado actuante, en representación de los reclamantes, se ratifica íntegramente en el escrito de reclamación inicial.
DECIMOCTAVO.- La propuesta de resolución, de 14 de abril de 2014, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, en concreto la relación causal entre los daños reclamados y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud. El 5 de mayo siguiente se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico.
DECIMONOVENO.- El 9 de febrero de 2015 emite este Consejo Jurídico el Dictamen 37/2015, en el que tras analizar las imputaciones formuladas por la parte reclamante, considera que se encuentra justificada en la propuesta de resolución sometida a Dictamen la desestimación de las atinentes a la ausencia de consentimiento informado, la aplicación de oxitocina a las 5,20 horas y la intubación del menor por el anestesista, si bien respecto a la imputación formulada acerca de la demora en la indicación y práctica de la cesárea, este Órgano Consultivo consideraba que había aspectos de la praxis médica que no habían sido valorados por la Inspección Médica y que deberían ser aclarados antes de la adopción de la resolución de la reclamación formulada para que la decisión quedara plenamente fundada. Estos aspectos que debían ser aclarados atañen a las siguientes cuestiones:
"1ª) Debe aclarar la Inspección Médica si la bradicardia franca mantenida, que se produjo entre 6,20 y las 6,30 horas (afirma que el RCT es patológico en ese momento), hubiera aconsejado conforme a la lex artis la indicación en ese momento de la cesárea y su práctica urgente (se realizó 45 minutos más tarde), al poder estar comprometido el bienestar fetal, como sostiene el perito de la parte reclamante (hipótesis a), por lo que conforme a las recomendaciones de la SEGO tenía que haberse practicado la cesárea antes de los 30 minutos (antes de las 7 horas). O, por el contrario, si dicha Inspección considera ajustada a la lex artis, con los datos disponibles en ese momento, la actitud obstétrica adoptada de no indicar la cesárea hasta la 7 de la mañana (practicándose a las 7,15 horas), a la vista de que la paciente a las 6,30 horas se encontraba con 9 cms. de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge, y que a las 6,45 horas se encontraba con dilatación completa y que había que valorar la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que no era factible el parto vaginal debido al no descenso de la presentación fetal, como sostiene la ginecóloga interviniente (hipótesis b).
2º) En el caso de que se confirmara la hipótesis a), la Inspección habría de valorar si la tardanza en la indicación y práctica de la cesárea pudo suponer una pérdida de oportunidad en el sentido que hubieran podido disminuir las secuelas del menor, teniendo en cuenta que la rotura uterina supone una situación clínica que puede comprometer seriamente la vida materna y fetal y que la Inspección sitúa con probabilidad en el momento en el que cae la frecuencia cardiaca fetal con bradicardia mantenida (folio 143), puesto que en tal hipótesis de retraso no puede sostenerse que el daño sea atribuible en su totalidad a la Administración sanitaria (debido a que rotura uterina per se puede suponer un compromiso a la vida fetal y no puede determinarse si con ello se hubiera evitado el resultado final), sino concretarse en un porcentaje de dicha pérdida que habría que considerar.
En suma, se precisa la realización de tal labor instructora complementaria, y a resultas de la misma que se adopte nueva propuesta de resolución, previo trámite de audiencia a las partes interesadas, recabando nuevamente el parecer de este Consejo Jurídico".
VIGÉSIMO.- En cumplimiento del Dictamen precitado, el órgano instructor remite las cuestiones formuladas por este Consejo Jurídico para su aclaración a la Inspección Médica, evacuando un informe complementario el 4 de marzo de 2015, en el que la inspectora informante manifiesta:
"Concretamente se solicita que se pronuncie la inspección sobre si la bradicardia franca mantenida del feto entre las 6.20 y las 6.30 (afirma que el RCT es patológico en ese momento), hubiera aconsejado por poder estar comprometido el bienestar fetal en ese momento, la indicación de cesárea y su práctica urgente antes de 30 minutos, o por el contrario si se considera que con los datos disponibles en ese momento, a las 6:30 la paciente presentaba 9 cm de dilatación y a las 6:45 estaba en dilatación completa, la actitud obstétrica adoptada de no indicar la cesárea hasta las 7 de la mañana fue ajustada a la lex artis.
Analizados de nuevo los informes anteriores y la documentación obrante en el expediente, esta inspección realiza el siguiente informe:
El argumento del perito de fijar como momento idóneo de la indicación de la cesárea el periodo de tiempo comprendido entre las 6:20 y las 6:30 no puede ser compartido por esta inspección: hay que recordar que en ese periodo el profesional que atendía a la paciente era una matrona y la indicación de una cesárea siempre es de un facultativo.
Por otro lado si analizamos el registro de RCT nos encontramos con:
El registro 713024 abarca desde las 6:20 a las 6:30 y es a las 6:25 cuando se inicia la bradicardia que se mantiene durante 5 minutos. Lógicamente hace falta un tiempo mínimo para que la matrona:
Confirme la alteración del monitor.
Evalúe si la alteración es puntual o permanece en el tiempo (no es lo mismo una bradicardia aislada que mantenida).
En base a lo anterior, decida si procede actitud expectante, intervención por su parte o avisar al tocólogo.
Además de valorar el monitor, está recogido en el Partograma que la matrona explora a la paciente a las 6:30 se anota como "reborde" la dilatación del cuello uterino.
Por todo lo anterior parece razonable concluir que si el aviso al facultativo se produce entre las 6:30 y las 6:40 tal y como aparece sobre el registro cardiotocográfico (RCT) la actuación de la matrona fue correcta.
Referente a la actuación de la tocóloga. En el Partograma se recoge que a las 6:45 explora a la paciente, que ya se encuentra en dilatación completa. Sobre el RCT se indica la cesárea a las 6:50 (registro 713027) aunque en el partograma se recoge como hora de indicación de cesárea las 7. Parece razonable asumir como cierto, que tal y como indica la propia profesional, durante ese tiempo se intentó el parto vaginal y al no ser posible por el no descenso de la presentación se optó por realizar la cesárea, que se realizó con premura. Ante la sospecha de sufrimiento fetal o riesgo de pérdida de bienestar fetal lo indicado es terminar con el parto lo antes posible, por lo que intentar que sea de manera vaginal es adecuado.
Hay entre 15 minutos o 25 minutos (dependiendo de que el registro temporal se coja como cierto, partograma/RCT) entre la indicación de cesárea y el nacimiento del niño.
También quiero hacer constar que necesariamente se necesita un tiempo para, una vez explorado un paciente o evaluada una prueba y por tanto realizado un juicio que va seguido de una decisión terapéutica, reflejar por escrito lo decidido.
A juicio de esta inspectora en cualquier reclamación en la que se sabe el desenlace, y sobre todo si es como en este caso, desfavorable para el niño, se tiene la tendencia a mirar desde el resultado y no desde el proceso, lo que no sucede en la atención sanitaria".
VIGESIMOPRIMERO.- Otorgado un nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, el representante de los reclamantes comparece en el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud para retirar copia de la última documentación incorporada al expediente.
VIGESIMOSEGUNDO.- La nueva propuesta de resolución, de 28 de abril de 2015, desestima igualmente la reclamación de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial por las consideraciones recogidas en los folios 419 a 427. Finalmente, expone que ante la existencia de varios informes periciales, recuerda la doctrina de este Órgano Consultivo que pone de manifiesto la importancia del emitido por la Inspección Médica por su imparcialidad y objetividad (se cita el Dictamen 223/2012).
VIGESIMOTERCERO.- El 5 de mayo de 2015 (registro de entrada) se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, al que se acompaña la nueva documentación incorporada al expediente.
VIGESIMOCUARTO.- Con posterioridad, el órgano consultante remite al Consejo Jurídico (fecha de registro de entrada de 25 de mayo siguiente) las nuevas alegaciones presentadas por los reclamantes ante el Servicio Murciano de Salud el 7 de mayo anterior. Como consecuencia de esta última remisión, se adoptó por este Consejo el 1 de junio de 2015 el Acuerdo 9/2015, en virtud del cual se indicaba al órgano consultante que las alegaciones remitidas lo habían sido a efectos de su incorporación al expediente sin ir acompañadas de ninguna valoración sobre las mismas por parte del órgano instructor, cuya propuesta es la que se somete a Dictamen del Consejo Jurídico. En consecuencia, se acordaba que debían ser valoradas por el órgano instructor. La nueva propuesta de resolución, de 2 de julio de 2015, en la que se valoran las alegaciones tiene entrada en este Consejo el 9 de julio siguiente, acompañada de un índice de documentos y el resumen de las actuaciones.
VIGESIMOQUINTO.- El 13 de enero de 2016, el letrado de los reclamantes se persona ante este Consejo Jurídico, presentando un escrito y aportando un informe pericial encargado al Dr. x, especialista en Obstetricia y Ginecología con nivel IV de ecografía de la SEGO, señalando que "el 8 de enero del año en curso se nos dio respuesta al escrito presentado el 5/12/2015 informando que el mencionado informe del Dr. x no había sido remitido a este Consejo Jurídico en base al Dictamen 161/2015. Siendo incuestionable la importancia y trascendencia del informe médico-pericial referenciado para el esclarecimiento de lo sucedido, por medio del presente escrito intereso de este Consejo Jurídico de la Región de Murcia tenga por aportado el informe médico pericial del Dr. x y lo una al expediente, efectuando sobre él las consideraciones necesarias y oportunas previas a la emisión del Dictamen".
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Sobre las actuaciones remitidas pendientes de emisión de Dictamen y la presentación ante este Consejo de un nuevo informe pericial por los reclamantes.
Del relato de las antecedentes se infiere que el presente procedimiento de responsabilidad patrimonial ha motivado ya la emisión por este Consejo Jurídico de los Dictámenes 316/2013 y 37/2015, en los cuales se ha dictaminado desfavorablemente la propuesta de resolución elevada por la Consejería debido, en el primero de los citados, a la falta de valoración de las alegaciones formuladas (no se había remitido el informe de la Inspección Médica) y, en el segundo, a la necesidad de aclarar determinados extremos de la praxis médica que se especifican en el Antecedente Decimonoveno del presente Dictamen.
Finalmente, el órgano consultante en cumplimiento de los citados Dictámenes y de nuestro Acuerdo posterior 9/2015, remitió el 9 de julio de 2015 (registro de entrada) la última propuesta de resolución de 2 de julio anterior.
En fase de estudio y pendiente de emisión de Dictamen, se ha presentado ante este Órgano Consultivo (el 13 de enero de 2016) por el letrado que representa a los reclamantes un escrito acompañando un nuevo informe pericial (emitido por x, especialista en Obstetricia y Ginecología, nivel IV de ecografía por la SEGO), que se considera por los reclamantes de importancia y trascendencia para el esclarecimiento de la actuación sanitaria a la que achacan mala praxis médica, señalando que no había sido remitido con anterioridad por la Consejería a este Órgano Consultivo, pese a que se había presentado en el mes de julio de 2015.
Ante la nueva documentación presentada (cabe recordar que aunque no se haya solicitado formalmente como audiencia, los interesados pueden ser oídos en los asuntos consultados según el artículo 48 del Reglamento de Organización y Funcionamiento de este Consejo Jurídico), este Órgano Consultivo no puede ignorar dicho escrito y la pericial que acompaña a la hora de valorar la praxis, aunque haya sido aportada de forma extemporánea respecto al último trámite de audiencia otorgado en el procedimiento de responsabilidad patrimonial y una vez elevada la última propuesta de resolución que se somete a Dictamen; todo ello sin perjuicio de lo señalado en el Dictamen 161/2015 acerca de que la parte reclamante ha de someterse a las reglas de procedimiento sobre proposición y práctica de prueba que se contienen en el RRP, estando vedado un poder de disposición sobre la ordenación del procedimiento que resultaría contrario a las exigencias de una buena administración y lesivo para los derechos e intereses de otras partes interesadas, incluida la propia Administración, si bien dichas consideraciones se hicieron en atención a las circunstancias del caso concreto allí analizado, tales como que la parte reclamante, por la fecha de la emisión del informe pericial, podía haberlo aportado durante el trámite de audiencia otorgado, así como por la tardanza en su entrega al órgano consultante.
Destacadamente este Consejo Jurídico ha indicado (por todos Dictamen 29/2015) que "el efecto preclusivo de los plazos en el procedimiento administrativo común queda muy limitado por la previsión contenida en el artículo 76.3 LPAC, en cuya virtud, la Administración podrá (adviértase el modo potestativo frente al imperativo) declararles decaídos en su derecho al trámite, debiendo admitir la actuación del interesado, con sus efectos legales, cuando aquélla se produjera antes o dentro del día que se notifique la resolución en la que se tenga por transcurrido el plazo, resolución ésta que no consta que se dictara en el procedimiento sobre el que versa la consulta". Más aún en el presente caso, que no consta que se notificara a la parte reclamante las nuevas actuaciones resultantes del Acuerdo de este Órgano Consultivo 9/2015 para completar la instrucción, que dio lugar a la nueva propuesta de resolución de 2 de julio de 2015, presentándose la pericial en el mismo mes de julio según se acredita por la parte reclamante (el 17 de julio).
A este respecto, para evitar un uso excesivo de actuaciones por parte de los interesados fuera de los plazos otorgados (también hay que recordar, de forma paralela, la demora de la Administración en la resolución de tales procedimientos), el órgano instructor puede hacer uso de la posibilidad prevista en el artículo 76.3 LPAC, principio aplicable a la ordenación del procedimiento, sobre la posibilidad de declarar decaído de su derecho al trámite.
Así pues, a partir de la consideración de que la función consultiva ha de ser ejercitada con plena autonomía funcional para garantizar su objetividad e independencia (artículo 1.2 LCJ), este Órgano Consultivo obraría con imprudencia si en la valoración de dicha pericial conjuntamente con lo instruido no tuviera en cuenta el parecer del órgano que tiene reconocida competencia técnico-sanitaria en materia de responsabilidad patrimonial, como se ha reiterado en numerosos Dictámenes (por todos Dictamen 37/2015), al ponerse de relieve que los informes de la Inspección Médica tienen un singular valor a efectos de prueba, en su calidad de órgano administrativo que se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública. Dicho parecer permitirá confirmar o refutar si dicha prueba pericial resulta trascendental para el esclarecimiento de los hechos, según exponen los reclamantes. En todo caso, permitirá, como ha señalado la Sentencia 1032/2009, de 11 de diciembre, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia relativa a un caso de asfixia neonatal, que la Administración ofrezca "una explicación satisfactoria de lo sucedido" (Fundamento de Derecho Séptimo).
Por consiguiente, en aplicación de lo dispuesto en los artículos 49 y 50 del Reglamento de Organización y Funcionamiento de este Consejo, se solicita del órgano consultante que se recabe la opinión de la Inspección Médica sobre la pericial aportada por los reclamantes ante este Consejo Jurídico cuya copia se acompaña, enviando su informe conjuntamente con la documentación que considere pertinente el órgano consultante, en el caso de considerarse necesario completar la instrucción. Se solicita particularmente que la Inspección Médica analice las valoraciones del perito sobre el tiempo transcurrido desde que se produce el sufrimiento fetal agudo hasta la extracción fetal.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Procede la remisión a la Consejería consultante de la pericial presentada por los reclamantes ante este Consejo Jurídico para que se recabe el informe de la Inspección Médica conforme a la normativa reguladora que se cita en la Consideración Segunda. Una vez realizado se remitirá a este Órgano para la emisión de nuestro Dictamen sobre la cuestión de fondo suscitada, acompañada de los actos de instrucción que considere pertinentes el órgano instructor a la vista de su contenido.
No obstante, V.E. resolverá.
