Dictamen nº 274/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de octubre de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 11 de abril de 2024 (COMINTER 78030) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 12 de abril de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_118), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 8 de enero de 2019 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.
En ella expone que su representada es la viuda de D. Y, que falleció el 9 de enero de 2018 en el Servicio de Radiología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia.
También explica que el marido de su mandante tenía entonces 50 años y que padecía una insuficiencia renal crónica. De hecho, se le había ingresado en varias ocasiones, entre 1992 y 2017, en el Servicio de Nefrología del HUVA por insuficiencia cardiaca y enfermedad renal en varias ocasiones. Se le había practicado, asimismo, un trasplante renal en 1995 con nefropatía crónica del injerto, esto es, un deterioro progresivo de la función renal. De igual modo, se le habían realizado cirugías previas de extirpación de un pseudoaneurisma de fístula arteria-venosa radial izquierda.
En el mes de mayo del último año citado, es decir, en 2017, ingresó por pleura-pericarditis aguda con pericardiocentesis por derrame pericárdico severo con compromiso hemodinámico.
Se le realizó un ecocardiograma transtorácico (ECOTT) el día 22 del citado mes de mayo, que permitió concluir la existencia de un derrame pleural y la agudización de la insuficiencia renal. La misma prueba se repitió a los 6 días, y se evidenció que el derrame pericárdico había aumentado y era entonces muy severo, de distribución global y aspecto claro. Se hizo patente, asimismo, el colapso de las cavidades derechas y la variación respirofásica de los flujos izquierdo, sugestivos de un taponamiento cardiaco ecocardiográfico.
Por ese motivo, se le efectuó a D. Y, el 30 de mayo de 2017, una pericardiocentesis, con extracción de 1.100 cc de líquido hemático. Posteriormente, se realizó el 3 de junio una toracocentesis del derrame pleural izquierdo.
Durante el ingreso se le realizaron diversas radiografías de tórax, tomografías axiales computarizadas (TAC) de tórax, un TAC toraco-abdominal, ecografías y otras varias ECOTT.
Se le valoró por los Servicios de Cardiología y Neumología que emitieron un juicio crítico de pleuropericarditis con reagudización de la insuficiencia renal, neumonía con atelectasia en lóbulo inferior izquierdo, nefropatía crónica del injerto e hipertensión arterial. Se le concedió el alta hospitalaria el 7 de junio de 2017.
De igual modo, explica que el paciente reingresó el 11 de octubre de 2017 en Nefrología por edemas y ortopnea con el diagnóstico de sobrecarga de volumen. Se le dio de alta dos días más tarde.
Se le atendió en Consultas Externas de Cardiología el 19 de diciembre de 2017 y se evidenció una buena evolución del derrame.
El enfermó acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) de Fuente Álamo el 8 de enero de 2018 por dolor torácico opresivo, irradiado a hombro izquierdo y sin cortejo vegetativo de 30 minutos de duración. En el informe elaborado ese día se expone que el paciente informó que llevaba 24 horas con cuadro de diarrea. De igual modo, se destaca que cuando fue atendido mostraba una tensión arterial de 220/110 y que se le trató con captopril vía oral, orfidal, furosemida y cafinitrina. También se señala que se le realizó un electrocardiograma (ECG) y que se le derivó de urgencia al HUVA, en una ambulancia del 061. Allí fue ingresado a las 21:07 h.
En el Servicio de Urgencias de ese hospital se le repitió la ECG a las 21:56 h y el paciente permaneció hemodinámicamente estable y asintomático. Se le ingresó en Cardiología a las 22:09 h para realizarle un test de isquemia.
A las 09:58 h del 9 de enero se solicitó ecocardiograma y coprocultivo y se estaba pendiente de realizar el análisis solicitado para ese día.
A las 11:00 h, el enfermo volvió a experimentar un episodio de dolor torácico, con tensión arterial (TA) de 125/80 con perfusión de solinitrina. Se le efectuó otra ECG con ecocardioscopia urgente. Se evidenció un derrame pericárdico ligero, pero no se pudieron visualizar correctamente los troncos supraaórticos. Tras valoración de las pruebas, dada la insuficiencia renal, a las 12:30 h se realizó un angioTAC urgente que mostró una disección de la aorta ascendente tipo A de Standford con extensión hasta aorta descendente (suprarrenal) e imagen de pseudoaneurisma en cayado de aorta con signos de rotura hemopericardio.
Al terminar la inyección de contraste del TAC, aumentó el dolor interescapular con empeoramiento del estado del paciente y TA de 75/60 mm hg. Se le administró sueroterapia y se le practicó una transfusión urgente de hemoderivados por sospecha de la rotura aórtica. Se contactó con la UCI y con el Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Se expone en el informe de alta por exitus que cuando iba a ser trasladado a quirófano, presentó disnea intensa con cianosis y macroglosia. Ante la sospecha de shock anafiláctico se le administró adrenalina subcutánea y se procedió a intubación orotraqueal, que resultó imposible. Se iniciaron entonces maniobras de reanimación avanzada y, tras varios intentos, se consiguió realizar una intubación orotraqueal, presentando ritmo cardiaco en asistolia. Tras 40 minutos de reanimación, el marido de la reclamante falleció a las 13:30 h.
También sostiene en la reclamación que el diagnóstico de disección aguda tipo A de la aorta se debió haber alcanzado de manera más precoz -tras el ingreso- porque hubiera permitido un tratamiento quirúrgico con grandes posibilidades de éxito. Considera, asimismo, que dejar al paciente a su evolución natural -durante unas 12 horas- constituye la causa de una muerte anunciada, porque el fallecimiento era previsible y evitable con un correcto manejo diagnóstico y terapéutico del paciente.
Por estas razones, solicita una indemnización para la viuda reclamante de 200.000 €.
Como medio de prueba de los que pretende valerse, el abogado propone la documental consistente en la historia clínica del paciente fallecido y las copias de los documentos que acompaña con la reclamación: de la certificación literal de defunción de su esposo; del Libro de Familia, de numerosos documentos de carácter clínico y de la historia clínica expedida por el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Fuente Álamo y del resultado del ECG que se le practicó en ese Servicio.
Por último, aporta la copia de un informe realizado el 14 de febrero de 2018 por el Director Médico de la Gerencia de Emergencias 061 de Murcia, en el que expone que “El sistema de llamadas CCU/112/061 registró el 08/01/2018 un aviso interno a las 21:07 comunicando "TRASLADO INTERIOR A HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA", a nombre de Y por "DOLOR TORÁCICO".
Dicho traslado fue realizado por la unidad ASU21 perteneciente al Servicio de Urgencias de Fuente Álamo”.
Por último, presenta la copia de la escritura del apoderamiento conferido a su favor por la interesada.
SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 16 de enero de 2019 y al día siguiente se informa de ese hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo comunique a la compañía aseguradora correspondiente.
De igual modo, se solicita a la Dirección Gerencia del Área I de Salud que remita una copia de la historia clínica del paciente fallecido, tanto de Atención Primaria como Especializada, y el informe de los facultativos que lo atendieron.
La solicitud de documentación e información se reitera el 28 de marzo siguiente.
TERCERO.- El 29 de abril se reciben copias de las historias clínicas del paciente. En la comunicación con la que se acompañan se explica que se remiten por correo 8 discos compactos (CD) que incorporan las imágenes radiológicas que se efectuaron.
Por otro lado, se adjunta el informe realizado el día 15 de ese mes por la Dra. Dª. Z, médica adjunta del Servicio de Cardiología, en el que ofrece una exposición detallada de lo que aconteció el 9 de enero de 2018 en dicho servicio médico.
En este sentido, recuerda que el paciente ingresó a las 22:08 h del 8 de enero de ese año y a que a ella se le asignó a las 8:15 h del siguiente día 9. Añade que valoró al enfermo a las 09:00 h, “que en ese momento presenta ligera molestia torácica con elevación de las cifras de tensión arterial por lo que administro tratamiento con solinitrina intravenosa”.
Reconoce que a las 11:00 h volvió a presentar dolor con normalización de las cifras de tensión arterial y que, en ese momento, dada la clínica del paciente y el resultado de los exámenes complementarios realizados, su sospecha clínica fue de patología aórtica aguda. También explica que a las 12:30 h se alcanzó el diagnóstico por imagen de Disección de Aorta tipo A y que contactó inmediatamente con el Servicio de Cirugía Cardiovascular y UCI para realizar tratamiento ante esa grave patología. Sin embargo, el enfermo sufrió una parada cardiorrespiratoria y falleció a las 13:30 h.
Destaca que informó al paciente y a los miembros de su familia de la necesidad de realizar un angioTAC, a pesar de que pudiese empeorar el injerto renal, y que una vez que se emitió el diagnóstico de disección de aorta informó personalmente a la esposa del paciente de la gravedad de la situación y de la posibilidad de que se produjese un desenlace fatal.
Considera que, desde que se le asignó al enfermo, realizó todas las actuaciones y exámenes complementarios pertinentes para el diagnóstico y el tratamiento del paciente y precisa que desde el inicio de la sospecha clínica hasta el diagnóstico final transcurrió una hora y media.
Además, afirma que su actuación no supuso dejar al paciente a su evolución natural y que mantuvo una actitud activa para el diagnóstico y tratamiento de dicho enfermo. Por otro lado, advierte que “con el diagnóstico de disección de aorta con rotura aórtica, las posibilidades de éxito del tratamiento quirúrgico son muy escasas, con una mortalidad cercana al 90%”.
Por último, insiste en que actuó en todo momento con sujeción a la lex artis, que no incurrió en mala praxis y que su intervención no provocó una demora en el diagnóstico final de disección de aorta tipo A.
CUARTO.- Con fecha 2 de mayo de 2019 se solicita a la Dirección Gerencia del Área II de Salud que remita una copia de la historia clínica de Atención Primaria (Centro de Salud de Fuente Álamo) del paciente y el informe de los facultativos que lo atendieron.
La solicitud se reitera el 25 de junio siguiente.
QUINTO.- La misma solicitud de documentación e información se cursa, el 6 de septiembre de 2019, a la Dirección de la Gerencia de Urgencias y Emergencias 061 de la Región de Murcia.
SEXTO.- El 18 de septiembre de 2019 se recibe la copia solicitada de la historia clínica de Atención Primaria.
SÉPTIMO.- Con fecha 30 de septiembre de 2019 la Directora de Gestión y Servicios Generales de la Gerencia de Urgencias y Emergencias 061 remite al órgano instructor el informe de los profesionales que asistieron al enfermo, puesto que la copia de la historia clínica ya obra en el expediente.
El informe citado está suscrito el 23 de septiembre de 2019 por la doctora D.ª P y el enfermero D. Q.
En dicho documento exponen que atendieron al marido de la interesada en el SUE de Fuente Álamo porque presentaba “episodio de dolor
torácico de reciente inicio y un cuadro de deposiciones diarreicas desde la noche anterior.
Como antecedentes personales, el paciente relata HTA, HLP, trasplante renal con nefropatía crónica del injerto, y valoración reciente en el servicio de cardiología de HUVA por revisión de pericardiocentesis y posterior IC descompensada por IR. Refiere tratamiento actual con Cellcept, Adalat Oros, Emconcor, Ciclosporina, Carduran Neo, Alopurinol y EPO. Refiere alergia a la estreptomicina.
A su llegada a nuestro servicio, el paciente presenta dolor centro torácico que define como punzante y no claramente irradiado. A la EF destaca una TA de 210/100, con una AC normal y en ECG RS a 69 lpm con ondas T hiperpicudas de V2 a V4, y rectificación del ST de V4 a V6, I y aVL. Se le administra al paciente 25 mg de captopril vo, 1 mg de lorazepam sl, 1 comp de CFN sl y se toma VVP para administración de 1 amp de metamizol en 100 cc de SF + 1 amp de furosemida iv, con mejoría del dolor.
Comunico al paciente y familiares la necesidad de traslado a puerta de urgencias del hospital (en nuestro caso HUSL por tratarse del Área II de salud). La familia solicita que el traslado sea a HUVA por lo que hablo con directivo del CCU. Nos autorizan traslado a HUVA.
Trasladamos al paciente monitorizado a puerta de urgencias del HUVA, manteniéndose hemodinámicamente estable en todo momento. Llega a puerta de urgencias asintomático y con TA de 150/95”.
OCTAVO.- El 3 de octubre de 2019 se envían sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar, en su caso, los informes valorativo y pericial correspondientes.
NOVENO.- El órgano instructor solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud I, el 7 de enero de 2020, que remita el informe clínico de urgencias que se pudo elaborar el día 8 o el 9 de enero de 2018, puesto que el que se ha incluido en la documentación que se ha aportado (folio 145) se refiere a otro paciente.
DÉCIMO.- Con fecha 15 de enero de 2020, el Director Gerente del Área de Salud mencionada envía a la instructora del procedimiento la parte de la documentación clínica relativa a la asistencia que se le dispensó al paciente en el Servicio de Urgencias. De igual modo, explica que “el informe de urgencias se corresponde con el de ingreso a Cardiología, aunque finalmente el mismo no llega a producirse pues el paciente es exitus”.
El 30 de enero se envían copias de esa nueva parte de la documentación clínica a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS.
UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un informe pericial realizado el 26 de febrero de 2020, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, por un médico especialista en Cardiología y en enfermedades cardiovasculares.
En el apartado IV del informe, titulado Análisis de la práctica médica, se expone que “El paciente acude por un cuadro de dolor torácico a urgencias y sabemos que posteriormente falleció al día siguiente por una disección de aorta. Por tanto, la pregunta fundamental que debemos hacernos es si se realizaron las pruebas diagnósticas indicadas en este paciente y, en caso negativo, valorar si el retraso diagnóstico supuso una pérdida de oportunidad respecto a un tratamiento que hubiera evitado su fallecimiento o complicaciones posteriores.
Respecto a este punto el paciente acude por un cuadro de dolor torácico que estaba asociado a una crisis hipertensiva, dado que se describe por servicios de emergencias una TA sistólica de hasta 220 mm y fue tratado con captopril vía oral, orfidal, furosemida y cafinitrina, pero a su llegada a urgencias según el informe "está asintomático". Revisando la historia clínica aportada al paciente se le realizan las siguientes pruebas en urgencias:
1. Exploración física donde se describe soplo sistólico II/VI.
2. Electrocardiograma que no era diagnóstico, realizándose posteriormente electrocardiogramas seriados.
3. Análisis con marcadores de daño miocárdico: se realizan mostrando leve movimiento de troponina T, aunque no diagnóstico para síndrome coronario agudo dado que, debido a la insuficiencia renal del paciente, podría tener cifras de troponina levemente elevadas solo por su disfunción renal u otras causas.
4. Radiografía de tórax: donde hay que buscar esencialmente la posibilidad de ensanchamiento mediastínico, si lo hay, habría que realizar despistaje de una disección de aorta con una prueba de imagen.
Esta última se considera una de las pruebas más esenciales en la sospecha diagnóstica de una posible disección de aorta. Solamente en el caso de un ensanchamiento del mediastino en la placa es cuando se hubiera planteado una prueba imagen en este paciente para descartar una eventual disección de Aorta.
En este punto resulta clave, ya que existe en la historia clínica dos documentaciones de que no existía ensanchamiento mediastínico en la valoración del día 8:
1- La valoración escrita en el evolutivo de este paciente, realizada a las 9:58 de la mañana del día 9, cuando es valorado por el servicio de cardiología y antes del empeoramiento de su situación clínica. En esa valoración realizada ese día y anotada esa hora, se puede leer que se realizó una radiografía de tórax el día previo y no mostraba ensanchamiento mediastínico.
2- El informe de radiología sobre la radiología realizada el día 8, en la página 156 de la historia clínica aportada. El informe está cerrado a las 8:51 horas del día 9 y se describe "índice cardiotorácico levemente aumentado", sin otras alteraciones reseñables.
Este perito tiene que apuntar además las peculiaridades de este paciente, se trataba de un paciente con un trasplante renal y además insuficiencia renal sobre ese trasplante, dado que las cifras de creatinina a su llegada a urgencias eran de 2.8. En este punto este perito entiende que se descartó esta posibilidad dado que se evaluó mediante prueba de imagen con dicha radiografía de tórax.
El paciente, según las consideraciones realizadas en el evolutivo, se quedó asintomático en el servicio de urgencias, donde se le hicieron las pruebas indicadas. En el caso de haber planteado una prueba definitiva para descartar un síndrome pórtico agudo, como posteriormente tuvo, habría que haber realizado un TAC con contraste. El empleo de contraste en este paciente podría haber condicionado una pérdida completa de la función renal y de su trasplante.
Con todo ello, dado que el paciente respondió al tratamiento, se quedó asintomático y no mostraba ensanchamiento mediastínico en la placa, se optó por ingresar al paciente en el hospital y continuar estudio cardiológico. Esto es práctica habitual en los pacientes que tiene alto riesgos de patología cardiovascular, como puede ser la cardiopatía isquémica, mucho más frecuente en los pacientes renales que la disección de aorta.
Este perito considera que la disección de aorta debió de producirse en la mañana del día 9, que es cuando comienza de nuevo con clínica siendo valorado de nuevo por cardiología y realizando en ese momento el TAC y se diagnostica el síndrome aórtico. Este perito ha podido valorar la RXTX (radiografía de tórax) que se suele realizar antes del TAC en dicha prueba y se considera claramente que si la disección hubiera estado desde el día de antes tendría que haberse visto en la RXTX realizada el día 8”.
En consecuencia, en este documento se exponen las siguientes conclusiones generales:
“1. El paciente acude a urgencias el día 8/1/18 por cuadro de dolor torácico con crisis hipertensiva acompañante, siendo correctamente tratado quedando asintomático.
2. Se realizó un electrocardiograma, una radiografía de tórax que no mostraba ensanchamiento mediastínico y análisis con enzimas cardiacas mínimamente elevadas.
3. El paciente fue ingresado para estudio del dolor torácico en cardiología.
4. En la mañana del día 9 tiene cuadro de empeoramiento clínico, produciéndose entonces la disección de aorta tipo A de Standford.
5. Fallece antes de llegar a quirófano para intentar corregir su patología aguda”.
Además, se recoge la siguiente conclusión final:
“El paciente ingresó en el servicio de urgencias, siendo diagnosticado de dolor torácico y tratado correctamente, ingresando para continuar estudio de dolor torácico, la actuación en urgencias fue correcta”.
Se remite una copia de este informe a la Inspección Médica al día siguiente, es decir, el 27 de febrero de 2020.
DUODÉCIMO.- El 6 de marzo de 2020 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.
DECIMOTERCERO.- El abogado de la interesada presenta el 10 de julio de 2020 un escrito en el que advierte que no se le ha facilitado en el trámite de audiencia la documentación completa relativa al ingreso del paciente entre los días 8 y 9 de enero 2018.
Por esta razón, solicita que se requiera al HUVA la remisión de todo el historial clínico referente a ese episodio médico, hasta el fallecimiento del marido de la reclamante, que incluya: “Analíticas, Hojas de Tratamiento en Urgencias, en los Servicios de Cardiología, Reanimación y Anestesia, Hojas de Interconsultas, Comentarios de Evolución Médico y de Enfermería de dichos Servicios y todas y cada una de las pruebas radiológicas, ecográficas y angio-TACs llevados a cabo entre los días 8 y 9 de Enero, Informes del Servicio de Urgencia del ingreso [del paciente], Graficas Ecocardiográficas y Electrocardiogramas”.
DECIMOCUARTO.- El 29 de julio de 2020 se requiere a la Dirección Gerencia del Área I de Salud que aporte la documentación reclamada por el abogado de la interesada.
DECIMOQUINTO.- Con fecha 12 de agosto de 2020 se remite de nuevo la historia clínica del paciente fallecido y se destaca que los documentos recogidos en los folios 141 a 189 incluyen aquéllos que se refieren a la asistencia que se le prestó al enfermo en Urgencias a partir del 8 de enero de 2018. Además, se añade como anexo el informe realizado por el Jefe de Servicio de Farmacia del HUVA en el que detalla los fármacos que se le prescribieron al paciente el 9 de enero de 2018.
Por otro lado, se advierte que se remiten en un sobre aparte 4 CD que incorporan imágenes radiológicas del enfermo durante esa asistencia.
DECIMOSEXTO.- El letrado de la interesada realiza nuevas consideraciones en un escrito presentado el 16 de octubre de 2020. En él, pone de manifiesto que entre los folios 141 a 189 no figuran una serie de documentos que, obligatoriamente, deben figurar en el historial clínico de cualquier paciente y, en concreto:
“• Gráficas de constantes vitales desde su ingreso hasta su fallecimiento.
• Hojas de Curso Clínico correspondientes al día 08/01/18.
• Hojas de Curso Clínico correspondientes al día 09/01/18, desde las 00.00 horas hasta las 09.59 horas.
• Hojas de Curso Clínico del personal de Enfermería desde su ingreso hasta su fallecimiento.
• Hojas de Interconsulta solicitadas por los Servicios de Urgencias y de Cardiología desde su ingreso hasta las 09.58 horas del día 09/01/18”.
De igual modo, advierte que no se le han remitido “las imágenes en formato digital de la ecocardiografía efectuada el día 09/01/18 ni del Angio-TC efectuado durante la mañana del día 09/01/18”.
Debido a estas circunstancias, solicita que se le proporcionen copias de esos documentos.
DECIMOSÉPTIMO.- El 21 de octubre se demanda otra vez a la Dirección Gerencia del Área de Salud ya mencionada que remita la documentación señalada en el escrito presentado por el abogado de la interesada.
DECIMOCTAVO.- El 10 de noviembre de 2020 se recibe una comunicación del Jefe de Servicio de Asesoría Jurídica del Área I de Salud en la que, a la vista de las alegaciones formuladas por el letrado de la reclamante, expone que:
- Las gráficas de constantes vitales desde el ingreso del paciente hasta su fallecimiento están incluidas en la copia historia remitida por esa Asesoría Jurídica [folios 150-152 (Cardiología) y 153-154 (Urgencias)].
- Las hojas de tratamiento en los servicios de Urgencias, Cardiología y Reanimación se encuentran asimismo incorporadas en la historia ya remitida por esta Asesoría Jurídica [folios 182-183 (Cardiología y Reanimación) y 184-186 (Urgencias)].
- Los Comentarios de Evolución Médica y de Enfermería de los servicios de Urgencias, Cardiología y Reanimación se encuentran también incluidas en la historia remitida ya facilitada [folios 148-149 (notas médicas) aunque no figuran las Notas de Enfermería).
- No constan Hojas de interconsultas.
- Analíticas: Están incluidas en la copia de la historia remitida [folios 169-174 (Urgencias) y folios 175-181 (Cardiología)].
- Pruebas radiológicas: Asimismo, figuran en la historia facilitada (folios 156-168).
- El Informe de Urgencias está también incluido en la copia de la documentación clínica ya enviada [informe de ingreso en Cardiología desde Urgencias (folio 144 ). El paciente llega al Servicio de Urgencias del Hospital en ambulancia e ingresa directamente en el área de camas de ese Servicio].
- Imágenes radiológicas: Se advierte que se envían de nuevo 4 CD que incorporan los resultados de dichas pruebas.
Por último, se adjunta el informe elaborado el 5 de noviembre de 2020 por el Dr. D. R, Jefe de Servicio de Cardiología del HUVA, en el que informa de que “no existen imágenes de ecocardiografía almacenadas” el 9 de enero de 2018.
DECIMONOVENO.- El abogado de la interesada presenta el 7 de enero de 2021 un escrito en el que realiza las siguientes manifestaciones:
A) La dirección de la Aorta Ascendente -tipo A de Stanford-diagnosticado mediante Angio-TAC urgente el 9 de enero de 2018, estaba presente desde, al menos, el 22 de mayo de 2017, cuando mediante ecocardiografía se diagnosticó un derrame pericárdico severo.
El 29 de mayo de 2017 se repitió la ecocardiografía que mostró un incremento significativo del derrame pericárdico con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco.
Al día siguiente, 30 de mayo, se efectuó una pericardiocentesis con extracción de 1.100 cc de líquido hemático.
Curiosamente, el paciente recibió el alta hospitalaria el 7 de junio de 2017 con el diagnóstico de Pleura-pericarditis -no filiada- con reagudización de la insuficiencia renal.
Expone el letrado que no se valoró dentro del diagnóstico diferencial de un derrame pericárdico hemático masivo -1.100 cc- en un enfermo hipertenso, la posibilidad de una disección aguda de la aorta ascendente fisurada en la cavidad pericárdica.
El diagnóstico -Ecocardiografía Transtorácica y Transesofágica o Angio-TC- pudo y debió haberse efectuado durante ese ingreso y el oportuno tratamiento quirúrgico tendría que haber sido indicado y programado. Los resultados quirúrgicos de la disección de la Aorta ascendente, tipo A de Stanford, con el enfermo hemodinámicamente estable, son bien conocidos.
B) El 13 de diciembre de 2017 se efectuó una ecocardiografía transtorácica que informó de Insuficiencia Valvular Aórtica grado II/IV - no presente en estudios previos- con Aurícula Izquierda severamente dilatada (no presente en ecografías previas).
En el contexto previo del paciente, la presencia de una insuficiencia valvular aórtica grado II/IV aparecida ex novo, no fue valorada.
Sin duda, constituía un dato nuevo, sobreañadido, de la auténtica patología del paciente: Una disección de la aorta ascendente tipo A de Stanford que ya había sangrado en el interior del pericardio -mayo de 2017- y se añadía -ahora, diciembre de 2017- una insuficiencia valvular aórtica.
Inconcebiblemente, ni tras esa ecocardiografía ni posteriormente, se efectuó un diagnóstico diferencial de la presencia de esa insuficiencia aórtica, grado II/IV, aparecida ex novo.
C) Naturalmente, lo que tenía que suceder -en el contexto de una disección aórtica tipo A de Stanford-, sucedió. El día 8 de enero de 2018, el paciente ingresó en el Servicio de Urgencias con una crisis hipertensiva -TA 220/110 mmHg- dolor torácico e insuficiencia valvular aórtica grado II/IV, es decir, la disección se había roto. Descartado el síndrome coronario agudo (ECG y Troponinas), el segundo diagnóstico a descartar era elemental: Disección aórtica. Sin embargo, el paciente se dejó abandonado hasta las 09.00 horas del día siguiente (véanse folios 38-39 EA). Cuando, finalmente, se alcanzó un diagnóstico concreto, a las 12:30 h, mediante Angio-TC urgente, era demasiado tarde.
De conformidad con lo que se ha expuesto, el letrado sostiene que el diagnóstico de la disección de la aorta tipo A de Stanford pudo y debió haberse efectuado mucho antes -varios meses- de cuando realmente se efectuó, lo que hubiese permitido un tratamiento quirúrgico programado con una mortalidad hospitalaria -en centros con experiencia- inferior a un 10%.
También insiste en que el diagnóstico pudo y debió haberse efectuado el 8 de enero de 2018, con el paciente aún hemodinámicamente estable, que hubiese permitido una reparación quirúrgica con resultados similares a los arriba indicados. Así pues, el fallecimiento del paciente era previsible y evitable con un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico de acuerdo con la lex artis ad hoc.
Por último, advierte que aportará un informe médico pericial realizado por un especialista en Cirugía Cardiovascular o Cardiología.
VIGÉSIMO.- El 18 de enero de 2021 se envía a la Inspección Médica una copia de las alegaciones presentadas por el abogado de la interesada.
VIGESIMOPRIMERO.- Con fecha 9 de abril de 2024 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen mediante un escrito recibido en este Consejo Jurídico el 11 de abril de 2024, que se completó con la presentación de un CD al día siguiente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.
I. La reclamación por daño moral se ha formulado por una persona interesada que es la viuda del paciente fallecido, según se deduce del contenido del expediente administrativo y de la copia del Libro de Familia que ha aportado al procedimiento.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. El artículo 67.1 LPAC determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.
En el presente supuesto, el fallecimiento del enfermo se produjo el 9 de enero de 2018, y la acción de resarcimiento se interpuso el 8 de enero del siguiente año 2019, dentro del plazo de un año establecido al efecto y, por tanto, de manera temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LCAP.
Asimismo, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de suficientes elementos de juicio para resolver el procedimiento, de acuerdo con lo señalado en el Dictamen de este Consejo Jurídico núm. 193/2012.
Así, la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada asume las consideraciones médicas que se exponen en el informe pericial que ha traído al procedimiento la compañía aseguradora del SMS. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes puesto que la reclamante no ha presentado algún informe pericial -aunque anunció que lo haría- que le permita sostener la realidad de las imputaciones de mala praxis que realiza.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesione s derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como ya se ha expuesto, la reclamante solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 200.000 € como consecuencia del fallecimiento de su esposo en el HUVA, en enero de 2018.
Argumenta en la reclamación y en escritos posteriores que el diagnóstico de disección aguda tipo A de la aorta se pudo haber alcanzado ya el 22 de mayo de 2017, después de que, mediante ecocardiografía, se le hubiera diagnosticado al enfermo un derrame pericárdico severo. Y, sin duda, en el mes de diciembre de ese año, cuando se advirtió la aparición de una insuficiencia aórtica de grado II/IV.
En todo caso, sostiene la interesada que el diagnóstico se debió haber emitido de manera más precoz -tras el ingreso hospitalario del 8 de enero de 2018- y que ello hubiera permitido un tratamiento quirúrgico con grandes posibilidades de éxito. Considera, asimismo, que dejar al paciente a su evolución natural -durante unas 12 horas- constituye la causa de una muerte anunciada porque el fallecimiento era previsible y evitable con un correcto manejo diagnóstico y terapéutico del paciente.
A pesar de las imputaciones de mala praxis que realiza, la reclamante no ha presentado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que le permita sostener dichas alegaciones. No hay que olvidar que anunció que lo llevaría a cabo. En este sentido, conviene recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en materia de práctica de prueba en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone al actor la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la reclamación.
De manera contraria, la Administración sanitaria ha aportado al procedimiento la historia clínica completa del paciente fallecido -tanto de Atención Primaria como Especializada- y el informe de la cardióloga que lo atendió en el HUVA el 9 de enero de 2018. Además, a instancia de la compañía aseguradora del SMS, se ha incorporado al expediente un informe pericial realizado por otro especialista en Cardiología.
En este último informe, como ya se ha adelantado, se explica que, cuando quedó ingresado en el HUVA, se le efectuaron al enfermo numerosas pruebas, entre las que destaca la radiografía de tórax, que es esencial en los supuestos de sospecha diagnóstica de una posible disección de aorta. Tan sólo si se hubiese advertido un ensanchamiento del mediastino en la placa se hubiera planteado una prueba imagen para descartar una eventual disección de aorta.
Como destaca el propio perito, esta circunstancia resulta clave en este supuesto, porque se contienen en la historia clínica dos documentos que acreditan que no existía ensanchamiento mediastínico en la valoración que se llevó a cabo el 8 de enero de 2018.
El primero de ellos es la valoración efectuada a las 09:58 h del día siguiente, 9 de enero, en la que se puede leer que se había realizado una radiografía de tórax el día anterior y que no mostraba el citado ensanchamiento mediastínico. El segundo es el informe de Radiología sobre la prueba de ese carácter efectuada el día 8. Así, en la página 156 de la historia clínica aportada se reproduce el informe cerrado a las 08:51 h del día 9 y se recoge la siguiente anotación: “índice cardiotorácico levemente aumentado”, sin que se aludiera a otras posibles alteraciones.
Asimismo, el perito añade que el paciente presentaba la peculiaridad adicional de que se le había realizado un trasplante renal y que sufría insuficiencia renal. Para descartar un síndrome pórtico aguado se tendría que haber efectuado una TAC con contraste. Sin embargo, la utilización del contraste podría haber condicionado una pérdida completa de la función renal y del trasplante.
Por ese motivo, entiende justificado que se optara inicialmente por ingresar al paciente en el hospital y continuar con el estudio cardiológico. No se debe olvidar que el enfermo estaba asintomático, que respondió al tratamiento inicial y que no mostraba ensanchamiento mediastínico en la placa (Conclusiones 1 a 3). En este mismo sentido, expone que esa decisión supone una práctica habitual respecto de los pacientes que tienen un alto riesgo de sufrir una patología vascular, como puede ser la cardiopatía isquémica, mucho más frecuente en los pacientes renales que la disección de aorta.
A esto añade, que “Este perito considera que la disección de aorta debió de producirse en la mañana del día 9, que es cuando comienza de nuevo con clínica siendo valorado de nuevo por cardiología y realizando en ese momento el TAC y se diagnostica el síndrome aórtico. Este perito ha podido valorar la RXTX que se suele realizar antes del TAC en dicha prueba y se considera claramente que si la disección hubiera estado desde el día de antes tendría que haberse visto en la RXTX realizada el día 8”. Se debe insistir en el hecho de que el perito reitera en la Conclusión 4ª de su informe que la disección de aorta tipo A de Standford se produjo en la mañana del día 9 de enero de 2018 y no antes.
Por tanto, no se aprecia que se haya incurrido en este caso en un supuesto de mala praxis ni que exista una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento normal del servicio sanitario y el daño moral por el que se reclama, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado convenientemente. Tampoco se advierte que se abandonase al paciente en la situación en la que se encontraba y que se omitiese la obligación de atenderlo y de tratar de alcanzar el diagnóstico más exacto posible y de implementar el tratamiento más adecuado. De manera contraria, se ha constatado que se le realizaron al enfermo todas las pruebas que resultaban necesarias y convenientes y que se le dispensó toda la asistencia que su situación reclamaba.
Así pues, a pesar del lamentable desenlace que se produjo en este supuesto, procede la desestimación de la reclamación formulada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, en concreto una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño moral que se alega, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha acreditado.
No obstante, V.E. resolverá.
