Dictamen nº 129/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de mayo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 30 de octubre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 409/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 15 de abril de 2011 x, y, z presentan una solicitud de indemnización que se fundamenta en la responsabilidad patrimonial que corresponde a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

  Los interesados exponen en la reclamación que son los hijos de x, que falleció el 18 de abril de 2010 en el Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia, como consecuencia directa de una neumonía producida por una infección nosocomial adquirida con ocasión de su ingreso en dicho centro, y complicada con la patología previa de carcinoma ovárico y carcinomatosis peritoneal que padecía.

  De igual modo, imputan a la Administración sanitaria que se le diagnosticara tardíamente esa afección previa como consecuencia de la deficiente asistencia que se le prestó en el Hospital de Molina y en el Hospital Morales Meseguer, de Murcia, en los que se le diagnosticó en diversas ocasiones, entre  los meses de septiembre de 2008 y junio de 2009, de cólico renal, síndrome miccional, cólico nefrítico o infección del tracto urinario (ITU), a pesar de que presentaba unos resultados de los análisis de orina absolutamente normales.

  Sin embargo, los reclamantes explican que el 27 de julio de 2009, con el vientre tumefacto e intensos dolores, la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de Molina donde fue ingresada a petición propia y donde el siguiente día 30 se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y tórax, que permitió identificar la existencia de una masa quística de 10 centímetros en la pelvis.

  Sostienen asimismo que debido a la persistencia de los síntomas que sufría la paciente, en concreto dolor abdominal de varias semanas de evolución y resistente al tratamiento pautado e hinchazón de piernas y vientre, se le debió practicar alguna prueba complementaria, como una ecografía ginecológica, que permitiera descartar otro diagnóstico como pudiera ser el cáncer.

  Seguidamente, formulan sendas quejas acerca de la frecuencia con la que se realizaba el cambio de aguja del reservorio y la no administración de heparina después de interrumpir la nutrición, y relatan asimismo las circunstancias que pudieron concurrir para que su madre sufriera un contagio intrahospitalario que le provocó una neumonía durante el último ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca iniciado el 14 de marzo de 2010, ya que permaneció todo el tiempo fuera de la planta de Oncología (la 5ª-Centro) debido a la falta de camas libres en ella.

  Por esas razones, apuntan que el retraso diagnóstico por parte de los servicios públicos sanitarios empeoró radicalmente el pronóstico de la paciente, su calidad de vida y sus posibilidades de curación, e incrementó el sufrimiento ocasionado por las lesiones y la secuela de la enfermedad, aceleró su fallecimiento y anuló sus posibilidades de curación o de supervivencia total.

  Así, de acuerdo con lo que se expresa en el informe de alta de 8 de septiembre de 2009, en el momento de detectarse la enfermedad, en agosto de 2009, el cáncer se encontraba en un estadio III-IV. Sin embargo, resulta imposible saber en qué estadio podía encontrarse un año antes, en septiembre de 2008, fecha en la que entienden que se produjo el primer error diagnóstico, o en junio de 2009, cuando empezó a acudir insistentemente a los diferentes servicios de urgencias.

  Por lo que se refiere a la valoración de la responsabilidad extracontractual que solicitan, entienden que procede reconocer una indemnización conjunta de ciento cuarenta mil novecientos un euros con sesenta y dos céntimos (140.901,62euros), dado que la paciente en el momento de su fallecimiento tenía 57 años y tres hijos mayores de veinticinco años, y estaba asimismo al cuidado de su madre viuda. De igual modo, manifiestan que la valoración de los daños producidos debe realizarse con sujeción a los criterios del sistema para la indemnización de daños y perjuicios producidos en accidentes de circulación y con arreglo a la actualización prevista en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, de 31 de enero de 2010, por la que se publican las cuantías actualizadas de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal para 2009.

  Junto con el escrito de reclamación aportan una copia parcial del acta de declaración de herederos y numerosos documentos de carácter clínico.

  SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución con fecha 4 de mayo de 2011 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a los reclamantes por medio de un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC. Además, en él se les requiere para que propongan los medios de prueba de los que pretenden valerse y para que precisen la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible.

  TERCERO.- Mediante comunicaciones de 5 de mayo se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la correduría de seguros -- con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

  CUARTO.- El 9 de mayo de 2011 se requiere a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud I y VI y a la Dirección del Hospital de Molina que remitan copias compulsadas de las historias clínicas de la madre de los interesados e informes de los facultativos que le atendieron, acerca de los hechos descritos en la reclamación.

  QUINTO.- Con fecha 2 de junio siguiente se recibe la comunicación del Servicio de Atención al Paciente del Hospital de Molina con la que se aporta una relación de los episodios asistenciales prestados a la paciente en el servicio de Urgencias de ese hospital y copia de los informes de alta, de alta de Medicina Interna y un resumen de las exploraciones radiológicas realizadas; un documento titulado "Adecuación del ingreso" del citado centro hospitalario y un informe suscrito por el Director Médico del hospital el 27 de mayo de 2011, en el que expone que la pariente de los reclamantes no fue atendida en el Servicio de Urgencias de ese centro en septiembre de 2008.

  De igual modo, explica que ese servicio no persigue como finalidad emitir diagnósticos o realizar investigaciones que vayan más allá de la situación de urgencia que puedan presentar los pacientes y que, en cualquier caso, esas investigaciones deben realizarse de forma ambulatoria en coordinación con los especialistas correspondientes.

  Por último, expone de modo literal que "Existe un documento que constituye la adecuación de ingreso por la que se rige nuestro hospital después de evaluar cada urgencia. Como se puede observar no existían elementos clínicos para realizar su ingreso a través de la puerta de urgencias con fecha anterior al 27/07/2009...".

  SEXTO.- El 8 de junio de 2011 tiene entrada en el registro del Servicio consultante un escrito de x en el que propone como medios de prueba de los que pretenden valerse los reclamantes la documental aportada junto con la solicitud de indemnización y las historias clínicas de la paciente. De igual modo, solicita que se requiera al Hospital Morales Meseguer, de Murcia, y al Hospital de Molina de Segura para que remitan una copia de los resultados de los análisis de orina que se les realizaron a su madre desde el año 2007. Además, también demanda que se solicite al último centro hospitalario mencionado que remita un registro, si lo hubiera, de las citas concertadas por la paciente con su médico de atención primaria desde el año 2007.

  Asimismo, propone que se requiera al Hospital Virgen de la Arrixaca para que remita el informe de alta de la paciente compañera de habitación de su madre, que estuvo ingresada por neumonía entre los días 5 y 9 de abril de 2010.

  SÉPTIMO.- El día 12 de julio de 2011 se recibe la nota interior del Director Gerente del Área VI de Salud con la que acompaña la copia de la historia clínica de la paciente y los informes emitidos, respectivamente, por el Dr. x, Médico de Medicina Familiar y Comunitaria, adscrito al Centro de Salud Jesús Marín, de Molina de Segura, de 30 de junio, y por el Dr. x, Jefe de Servicio de Urgencias, de fecha 4 de julio de 2011.

  En el primero de esos informes se expone que la paciente sufrió un episodio de litiasis renal en febrero de 2007 y que desde entonces no volvió a consultar por dicho proceso o por una patología similar hasta el día 18 de septiembre de 2008, momento en el que se encontraba prácticamente asintomática y presentaba una exploración anodina, por lo que no volvió a consultar.

  De manera concreta, se informa de que "El 19 de Junio del 2009 (9 meses después) consulta de nuevo para traernos los informes del Hospital de Molina y del Hospital Morales Meseguer y para la prescripción de las medicinas que allí le habían mandado, estando pendiente de resultados de urocultivo pedido en éste último Hospital.

  El día 30 de Junio del 2009 (2ª consulta por dicho proceso) me consulta por dolor abdominal a nivel de fosa iliaca izda. presentando un labstick negativo, motivo por el que pido una nueva ecografía abdominopélvica".

  En el segundo informe, suscrito el 4 de julio de 2011, se pone de manifiesto que la paciente acudió al Servicio de Urgencia el 14 de junio de 2009 y que refirió   "Síndrome Miccional (disuria, polaquiuria) e inflamación de ambas piernas, tras la correspondiente historia clínica, en donde destacaba puño percusión renal izquierda positiva, se solicitaron pruebas analíticas, concluyendo con el Juicio Clínico de Cólico Nefrítico e Infección del tracto Urinario, prescribiendo tratamiento a tal efecto.

  (...).

  En los Servicios de Urgencias se hacen diagnósticos sindrómicos y sólo cuando acaecen síntomas y signos de alarma que pueden poner en peligro la vida de la persona o que hagan sospechar de una patología grave se ingresa a las personas. Dada la etiología de la enfermedad diagnosticada a la enferma, poco hubiese variado el pronóstico si la paciente hubiera sido ingresada el día de la consulta a este Servicio".

  OCTAVO.- Con fecha 25 de julio tiene entrada la nota interior del Director Gerente del Área I de Salud con la que adjunta, en soporte de disco compacto (CD), la historia clínica de la madre de los peticionarios. De igual modo, aporta el informe emitido por la facultativa especialista en Oncología Médica, la Dra. x, y el informe suscrito por el facultativo especialista en Ginecología y Obstetricia, el Dr. x.

  NOVENO.- El órgano instructor comunica a la parte reclamante con fecha 3 de agosto de 2011 que la prueba documental que propuso, consistente en las historias clínicas de la paciente en los diferentes centros sanitarios en los que fue tratada, se considera pertinente y se recuerda que en ellas figuran los análisis de orina solicitados.

  Por otro lado, se le informa de que la petición del informe de alta de la paciente compañera de habitación de la enferma se considera improcedente, ya que dicha documentación contiene datos especialmente protegidos por la legislación relativa a los datos de carácter personal y su acceso sólo puede ejercerse directamente por el paciente o por sus representantes, como dispone de igual modo la legislación sobre documentación clínica.

  DÉCIMO.- Con esa misma fecha 3 de agosto de 2011 se requiere de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial y se remite asimismo copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

  UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio consultante, elaborado el día 27 de agosto de 2011 por un médico especialista en Oncología Médica, en el que después de relatar los hechos y de efectuar un resumen de la praxis aplicable al caso, formula las siguientes conclusiones médico-periciales:

  "1. Según los datos de los registros de la historia clínica no hay una significativa manifestación que justificara, en el mes de septiembre de 2008, ampliar estudios para el despistaje de un posible cáncer de ovarios.

  2. Las guías clínicas alertan ante una serie de síntomas y una frecuencia de la sintomatología. Ninguna de estas circunstancias se puede objetivar en la evolución de la paciente.

  3. Las manifestaciones clínicas, durante el mes de junio de 2009, independientemente de la mala orientación clínica inicial respecto de la infección urinaria, son ya significativas y acaban en un diagnóstico de enfermedad ya en estadio avanzado, con signos de ascitis.

  4. El pronóstico de la enfermedad no parece, a la vista de los datos analizados, que hubiera variado en ningún caso.

  5. El tratamiento realizado se ajusta a las recomendaciones generales para el cáncer de ovario. La imposibilidad de resección quirúrgica efectiva y la falta de respuesta a la quimioterapia dependen de la naturaleza intrínseca de la enfermedad.

  6. La situación de una paciente refractaria a tratamiento y en situación de obstrucción intestinal es, técnicamente, de una paciente terminal y, en estas circunstancias, la causa desencadenante de la muerte son complicaciones: infecciones, hemorragias o complicaciones vasculares".

  DUODÉCIMO.- El 22 de abril de 2015 se recibe la comunicación de la Subdirección General mencionada con la que se adjunta el informe valorativo emitido por la Inspección Médica el día 13 anterior. Después de relatar los hechos y de ofrecer un juicio crítico, en el referido documento se recogen las siguientes conclusiones:

  "1. Paciente de 57 años con antecedentes de cólicos renoureterales derecho e izquierdo y de infecciones del tracto urinario de años. La paciente sufrió un Carcinoma de ovario. Se reclama por el retraso en el diagnóstico y por la deficiente asistencia durante el último ingreso que terminó con el fallecimiento de la paciente por Neumonía nosocomial.

  2. Su Médico de atención primaria atendió a la paciente un año antes de ser diagnosticada del cáncer. En esa ocasión los síntomas que presentaba coincidían con el diagnóstico de cólico renal, actuación adecuada a la normo praxis.

  3. La paciente acudió a los Servicios de Urgencias Hospitalarios en tres ocasiones, en las siguientes fechas: 6-06-09 al H de Molina, 14-06-09 al H, Morales Meseguer y al día siguiente el 15-06-09 de nuevo al H de Molina. El motivo de consulta fue molestias hipogástricas y polaquiuria sintomatología compatible con los diagnósticos de cólico nefrítico e infección de tracto urinario que se realizaron. La actuación en los servicios de urgencias hospitalarios fue adecuada, se valoró que la paciente no presentaba una situación urgente ni tenía criterios de ingreso hospitalario.

  4. La paciente acude a su MAP los días 19-06-09 y 30-06-09, este último día se pide ecografía abdominal lo que fue correcto.

  5. Los cánceres de ovario dan síntomas tardíos e inespecíficos, por lo que el 60-70% de los casos se diagnostican en un estadio avanzado (III-IV) como aquí ocurrió. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y únicamente es curable en la etapa I y sin factores de mal pronóstico.

  6. Tanto el tratamiento quirúrgico (cirugía subóptima con histerectomía total con doble anexectomía, omentectomía y apendicetomía) como la quimioterapia fueron realizados en tiempo y de forma correcta.

  7. Ante la progresión tumoral la paciente ingresó el 4-02-10 permaneciendo casi ininterrumpidamente ingresada hasta que falleció el día 18-04-10. Durante su ingreso fue tratada con fin paliativo, con cuantos medios fueron precisos. Se siguieron los protocolos y medidas de prevención de infecciones nosocomiales a pesar de lo cual no se pudo evitar la neumonía intrahospitalaria que padeció y que se trató con cobertura antibiótica empírica, lo que es correcto.

  8. Entre los diagnósticos que figuran en el informe de alta por Éxitus consta la neumonía nosocomial y la enfermedad de base y sus complicaciones: Cáncer de ovario de células claras con carcinomatosis peritoneal en progresión. Obstrucción intestinal. Administración de quimioterapia.

  9. Por todo lo expuesto podemos decir que el fallecimiento de la paciente no es achacable a la actuación del servicio público sino a la grave situación de la paciente a la que se añadió la infección nosocomial".

  Junto con el informe se acompaña abundante documentación complementaria, entre la que destaca el informe emitido el 24 de marzo de 2015 por el Dr. x, Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Virgen de la Arrixaca, a instancias de la Inspectora Médico.

  DECIMOTERCERO.- Conferido el 30 de junio de 2015 el correspondiente trámite de audiencia a los reclamantes y la compañía aseguradora, x presenta un escrito el 31 de julio en el que manifiesta que se ratifica en las alegaciones que realizó en su escrito inicial de reclamación patrimonial.

  DECIMOCUARTO.- En una fecha no especificada se formula la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria, en concreto la adecuada relación de causalidad entre la actuación sanitaria y los daños por los que se reclama.

  Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 30 de octubre de 2015.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. La reclamación ha sido interpuesta por personas interesadas como son los familiares directos de la paciente fallecida, cuya condición acreditan por medio de una copia parcial del acta de declaración de herederos ab intestato, que comprende el requerimiento inicial, si bien no aportan el acta de la notoriedad declarada, en la que se debe determinar qué parientes del causante son los herederos.

  Debido a la naturaleza de los daños por los que solicitan el oportuno resarcimiento (de naturaleza eminentemente moral), habría resultado suficiente que el órgano instructor hubiera requerido a los interesados para que aportasen el Libro de Familia acreditativo de la relación de parentesco que mantenían con la enferma.

     Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

    II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC), dado que el fallecimiento de x se produjo el día 18 de abril de 2010 y la reclamación se interpuso el 15 de abril del siguiente año 2011.

   III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien resulta necesario señalar que al retraso en la tramitación del procedimiento también ha contribuido de manera significativa la tardanza en la que ha incurrido la Inspección Médica para la emisión de su informe valorativo, dado que ha empleado en ello más de tres años.

  A pesar de que este Consejo Jurídico viene poniendo de manifiesto en diversos Dictámenes y en sus Memorias correspondientes a los años 2008 y 2011 la importancia que ofrece ese informe en este tipo de procedimientos, también resulta necesario reconocer que la garantía de los derechos de los administrados y la exigencia de una buena administración reclaman que su emisión no se demore hasta el punto de que traspase límites razonables. Atendida esa consideración, se puede apreciar que, en el presente supuesto, se ha producido una dilación tan prolongada que ha dado lugar a un retraso de todo punto indeseable en la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Ya se ha puesto de manifiesto con anterioridad que los reclamantes solicitan una indemnización por el supuesto retraso en el que, a su juicio, se incurrió para detectar el cáncer de ovario que padecía su madre y por la deficiente asistencia que se le dispensó durante su último ingreso, hasta el punto de que la paciente falleció como consecuencia de una neumonía que contrajo en el propio centro hospitalario, es decir, de carácter nosocomial. Los interesados no imputan a la Administración hospitalaria que el tratamiento quirúrgico (cirugía subóptima con histerectomía total con doble anexectomía, omentectomía y apendicetomía) que se le practicó a la enferma después del diagnóstico, ni que el tratamiento quimioterápico que igualmente se le administró, fuese inadecuado por lo que no es objeto de análisis en este Dictamen, a pesar de que la Inspección Médica apunta en su informe (Conclusión 6ª) que fueron realizados en tiempo y de forma correcta y de que el perito médico explique que se ajustó a las recomendaciones formuladas para el tratamiento de cáncer de ovario (Conclusión 5ª).

Con carácter previo al estudio de las diversas circunstancias que pudieron concurrir en el presente supuesto, interesa destacar el hecho de que se recogen en la historia clínica de la paciente numerosos episodios de infecciones del tracto urinario sufridas durante los años previos a los acontecimientos de que aquí se trata.

Por otro lado, también se deben resaltar distintos aspectos significativos propios del cáncer de ovario que representa, en términos generales, el 3% de los tumores en la mujer y la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el de pulmón, mama y colon, como se expone en el informe de la Inspección Médica que se contiene en el expediente administrativo y se recoge de manera coincidente en el del perito médico.

De igual modo, conviene poner de manifiesto que existen tres tipos de cáncer de ovarios: el carcinoma epitelial, el tumor de células germinales y el tumor del estroma. El más frecuente es el primero de ellos, ya que representa el 85-90% de los cánceres de ovario. Dentro de ellos existen varios subtipos y, precisamente, uno de los menos frecuentes es el de células claras, que padecía la madre de los peticionarios, y que es el que tiene peor pronóstico de sobrevida.

A pesar de que el cáncer epitelial es la segunda neoplasia del aparato genital femenino en frecuencia, tras el de endometrio, es la principal causa de mortalidad, lo que se explica por varios motivos:

1º.- Su localización intraperitoneal profunda y la inespecificidad de sus síntomas iniciales, que hace que el 60 o 70% de los casos se diagnostiquen ya en un estadio avanzado (III-IV) -como aquí ocurrió, IIIC-IV- y que determina que se mantengan bajas las cifras de supervivencia. De hecho, éstas se sitúan para todos los casos o estadios en torno al 46% a 5 años, aunque las expectativas son mejores obviamente en los estadios precoces, en los que la cirugía puede ser radical. En el estadio III la supervivencia es del 10-20% y en el IV, menor del 5%.

2º.- La ausencia de métodos de detección precoz (screening) que sean eficaces o estén validadas.

Además, en relación con los síntomas que suele presentar, se debe reseñar que las etapas iniciales del cáncer de ovario suelen cursar habitualmente sin síntomas o con síntomas muy leves que pasan desapercibidos y que se confunden con procesos benignos.

En la cavidad abdominal el tumor puede crecer y diseminarse de manera silente por lo que cuando causa síntomas ya suele estar dispersado. Incluso los primeros síntomas en las etapas avanzadas son habitualmente bastante vagos en forma de molestias abdominales inespecíficas, por lo que es frecuente que sean ignorados o confundidos con procesos benignos.

Se desconoce, hoy por hoy, la historia natural del cáncer de ovario así como tampoco se ha definido la existencia de formas histológicas precursoras, por lo que el diagnóstico precoz se convierte en realidad en un diagnóstico temprano.

En el mismo sentido, se estima que el 90% de la duración de la enfermedad confinada al ovario (y por lo tanto, la referida oportunidad de detección temprana) ocurre con un diámetro de lesión de menos de 0,9cm. No hay que olvidar que este tipo de cáncer sólo es curable en la etapa I y siempre que no concurran factores de mal pronóstico (Conclusión 5ª del informe de la Inspección Médica).

Acerca ya del caso que nos ocupa resulta imprescindible realizar, en primer lugar, una valoración de las consultas que se realizaron a la paciente para tratar de determinar si en ellas se pudo haber actuado de forma contraria a la lex artis ad hoc y se advierte que en el mes de septiembre de 2008, esto es, prácticamente un año antes de que se le diagnosticara que padecía cáncer (en julio de 2009), acudió a su médico de atención primaria y que los síntomas que refería (dolor en la espalda y fosa renal) y los antecedentes de cólicos renales que presentaba le indujeron a diagnosticar que padecía un cólico de esa naturaleza. De hecho, esa patología constituye el 3,5% de todas las urgencias hospitalarias y es la causa más frecuente de dolor urológico. Por lo tanto, ante la ausencia de síntomas claros y con resultados analíticos normales, lo más lógico era pensar en la concurrencia del proceso más frecuente. La Inspección Médica considera que esa actuación se adecua a la normopraxis (Conclusión 2ª de su informe).

Por su parte, el perito médico apunta en su informe que según los datos de los registros de la historia clínica no hay una significativa manifestación que justificara, en ese momento, ampliar estudios para el despistaje de un posible cáncer de ovario (Conclusión 1ª de su informe).

Casi ocho meses después de ese suceso, en el mes de junio de 2009 acudió en tres ocasiones a los Servicios de Urgencias del Hospital de Molina (el 6 de junio); Morales Meseguer (el 14 de junio) y, nuevamente, el día siguiente 15 de junio, del Hospital de Molina. En el primer caso, la paciente refería padecer dolor abdominal y tener el vientre y las piernas hinchados. En el examen físico no se apreciaron edemas en miembros inferiores y a la exploración el abdomen aparecía blando, depresible y no presentaba masas ni visceromegalias. Por lo tanto, y de acuerdo con los síntomas que presentaba, se concluyó que padecía un síndrome miccional.

En la segunda ocasión se emitió el juicio clínico de cólico nefrítico e infección del tracto urinario y el día siguiente se le aconsejó continuar con el tratamiento y se le remitió a revisión por su médico de atención primaria. El síntoma de piernas hinchadas se achacó al hecho de que había estado un largo tiempo sentada, pues había venido de un largo viaje. Se constató con posterioridad que los edemas de los miembros inferiores se resolvieron con medidas posturales.

También acerca de este conjunto de asistencias estima la Inspección Médica (Conclusión 3ª) que los síntomas que presentaba resultaban compatibles con los diagnósticos apuntados, por lo que se puede considerar que la actuación en los servicios hospitalarios de urgencias fue adecuada. En todos los casos se valoró la situación de la paciente y se utilizaron los medios diagnósticos adecuados a la sintomatología que presentaba, y no se aconsejó su ingreso hospitalario porque no cumplía ninguno de los criterios que se consideran necesarios a tal efecto.

En este sentido, se debe dejar constancia de que en el informe del perito médico se alude a una serie de síntomas recogidos en una guía sobre práctica clínica en oncología publicada por el National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que es una plataforma compuesta por los 26 centros de tratamiento de cáncer más importantes del mundo, que justificarían que se ampliasen los estudios en las pacientes que acuden a los servicios médicos. Esos indicios vendrían constituidos por dolor abdominal o pélvico; incremento de tamaño o distensión abdominal, y una sensación de plenitud postprandial o problemas de ingesta y, sin embargo, advierte el especialista médico (Conclusión 2ª de su informe) que ninguno de ellos se pudo objetivar en la evolución de la paciente, lo que vendría a justificar que no se le realizaran dichos estudios adicionales.

Por otro lado, se considera asimismo correcto que el médico de atención primaria solicitara el día 30 de junio de 2009 que se le realizara una ecografía abdominal.

Tan sólo en la visita que realizó el 27 de julio de 2009 al Servicio de Urgencia del Hospital de Molina se pudo constatar por vez primera que presentaba una hinchazón (distensión) abdominal y se la ingresó entonces para ser estudiada, lo que incluía la utilización de marcadores tumorales y la realización de una ecografía y de una tomografía axial. Los resultados permitieron apreciar que el antígeno carcinoembriogénico CA (CA 125) era muy elevado y los hallazgos del TAC resultaron compatibles con una neoplasia quística de origen anexial con carcinomatosis peritoneal. La tumoración en ese momento era de 10 centímetros, dependía del ovario izquierdo y ya estaba fuera de la cavidad peritoneal. Ello induce a la Inspectora Médico a considerar en su informe que poco hubiera variado el pronóstico si se hubiera realizado un mes y medio antes.

Esa misma apreciación se recoge en el informe del perito médico cuando señala que, a la vista de los datos analizados, no parece que el pronóstico de la enfermedad hubiera variado en ningún caso (Conclusión 4ª), a pesar de que reconoce que durante el mes de junio de 2009 las manifestaciones clínicas ya resultaban significativas (Conclusión 3ª).

En relación con el segundo título de imputación planteado, es decir, la supuesta actuación deficiente de los servicios médicos durante el ingreso hospitalario de la paciente, que comenzó el 14 de marzo de 2010 (antes de su fallecimiento poco más de un mes más tarde, el 18 de abril siguiente), resulta necesario tratar separadamente las tres cuestiones que se plantean en el escrito de reclamación:

a) En primer lugar, se recuerda que la paciente fue ubicada de manera inicial en la habitación 307-1 (Tercera planta) a cargo del Servicio de Oncología. En relación con ello, los interesados expresan en la reclamación su desacuerdo con el hecho de que no le cambiaran la aguja del reservorio con la misma frecuencia que en la planta de oncología, pero la Inspección Médica explica en su informe que eso no supone una mala praxis, de acuerdo con la bibliografía que en él se cita (folio 256).

b) De igual modo, los peticionarios manifiestan que en esa planta hospitalaria no le administraban heparina a la enferma después de interrumpir la nutrición. Acerca de esa cuestión, la Inspectora apunta en su informe que una guía médica sobre inserción y manejo de dispositivos centrales venosos señala que sigue siendo polémico el uso de los bolos de heparina frente a los bolos intermitentes salinos y sugiere que sólo sean utilizadas las soluciones en una sola dosis. Se explica en el informe que la exposición a la heparina se debe reducir al mínimo para prevenir el desarrollo del trombocitopenia inducida por la heparina y para evitar el surgimiento de complicaciones causadas por la heparinización secundaria a los rubores múltiples de heparina.

c) Por último, resulta necesario abordar ya la queja de mayor relevancia formulada sobre la asistencia hospitalaria dispensada a la reclamante. Así, los peticionarios exponen en la reclamación que la paciente compartió habitación entre los días 5 y 9 de abril con una enferma que padecía neumonía y consideran que se le provocó a su pariente un contagio que se encuentra entre las causas de su posterior fallecimiento.

Sin embargo, la Inspección Médica destaca en su informe que el hecho de que un enfermo reciba tratamiento oncológico no implica necesariamente que deba ser aislado. En este caso, la paciente estaba afectada por una grave patología, por la que llevaba ingresada casi dos meses en un medio tan hostil como el hospitalario, donde el riesgo de infección no puede erradicarse por completo. De igual modo, explica que la pariente de los reclamantes desarrolló una neumonía intrahospitalaria cuyo origen puede encontrarse en otro paciente, en otra persona que estuviera en contacto o revestir incluso un carácter endógeno.

Así, se expone en el informe emitido (folios 260 y 261 del expediente) por el Jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Virgen de la Arrixaca, al que ya se mencionó, que en aquellas fechas no se produjo ningún brote de infección nosocomial ni se dieron casos de hiperendemia que lo hicieran sospechar; que se adoptaron con la enferma las medidas de asepsia y antisepsia que requirió durante su asistencia, y que en esa paciente concurrían, por razón de su estado, circunstancias de mayor riesgo de infección nosocomial de carácter endógeno, es decir, de que los gérmenes provinieran de ella misma.

De igual forma, se explica que por la patología de base que sufría la madre de los interesados (cáncer de ovario en estado avanzado) estaba más expuesta al riesgo de adquirir una infección nosocomial que otros pacientes que no presentan esa patología. De hecho se duplica el riesgo de infección en relación con el conjunto de los pacientes hospitalizados.

Por último, se informa de que, considerado a nivel nacional, el riesgo de sufrir ese tipo de infección intrahospitalaria en los pacientes oncológicos, y especialmente en pacientes graves -como era el caso-, se sitúa entre el 14 y el 18%, de valores medios, frente a una prevalencia para el conjunto de los pacientes asistidos que está en torno al 7-8%, y al 5% en el caso de los pacientes que no presentan factores de riesgo.

Lo cierto es que cuando el día 11 de abril de 2010 la paciente comenzó a presentar fiebre diaria sin foco se inició una antibioterapia de amplio espectro, antifúngicos y para Gram positivos. A pesar de ello, se reconoce que siguió padeciendo fiebre. El siguiente día 14 se conoció que los resultados del urocultivo como el hemocultivo fueron negativos. El día 16 se objetivó en una radiografía de tórax una condensación neumónica de predominio extenso izquierdo. Aunque se ajustó el tratamiento antibiótico, la paciente experimentó un deterioro de la su estado general y falleció lamentablemente el día 18 de abril. Como consecuencia de lo expuesto se concluye en el informe de la Inspección Médica (Conclusión 7ª) que se siguieron los protocolos y medidas de prevención de infecciones nosocomiales a pesar de que no se pudo evitar la neumonía que padeció la madre de los interesados y que se trató correctamente con cobertura antibiótica empírica.

  De manera contraria a lo que se ha expuesto sobre la base de los informes médicos citados y de los de los facultativos que atendieron a la paciente, los reclamantes no han desarrollado la menor actividad probatoria que hubiera permitido, en su caso, sostener sus alegaciones con el fundamento necesario. Sin embargo, resulta necesario recordar que constituye una carga procesal que corresponde a la parte actora acreditar, por medio de una actividad probatoria suficiente -preferentemente, de carácter pericial-, la realidad de sus imputaciones de mala praxis, pues así lo demanda el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta también de aplicación en el ámbito administrativo.

  Debido a los motivos a los que se ha hecho alusión se tiene que considerar que el fallecimiento de la madre de los interesados no resulta achacable a la asistencia sanitaria que le fue dispensada sino a la grave situación en la que se encontraba, que se vio empeorada por la infección nosocomial que padeció (Conclusión 9ª del informe de la Inspección Médica). Por tanto, no se puede declarar que el servicio público sanitario produjera a los interesados el daño moral que alegan ni que hubiese incurrido en algún supuesto de responsabilidad patrimonial que deba ser objeto de resarcimiento.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación formulada por entender que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad extracontractual de la Administración y, de modo concreto, la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.

  No obstante, V.E. resolverá.