Dictamen 227/16

Dictamen nº 227/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de agosto de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 7 de julio de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 278/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 28 de marzo de 2014 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad formulado por x en representación de x (como esta última expresará en el escrito reseñado en el Antecedente Segundo), dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), en el que, en síntesis, expresa lo siguiente (con alguna precisión del relato, que efectuamos entre paréntesis).

El 19 de junio de 2012 x acudió al Hospital "Virgen del Castillo" (HVC), en Yecla, por presentar alteraciones visuales del ojo izquierdo al comenzar a percibir chispazos y rayos de luz, donde fue atendida a las 14:30 horas y diagnosticada por el Servicio de Oftalmología (en realidad, por el Servicio de Urgencias) de miodesopsias en OI (ojo izquierdo) y ambliopía por miopía magna, advirtiendo en el fondo ocular de dicho ojo un desprendimiento del vítreo posterior (DVP), anotando el facultativo: "Cuerpo Flotante Grande, Miopía Magna", dándole el alta con recomendación de observación domiciliaria a la evolución del cuadro y, en caso de aumento y/o variación de la clínica, acudir a revaloración.

El 21 de junio, de madrugada, la paciente tuvo que acudir nuevamente al Servicio de Urgencias de dicho hospital al perder la visión del ojo izquierdo, siendo derivada esa noche al "hospital de referencia" (el Hospital Universitario "Virgen de La Arrixaca" -HUVA-) en Murcia, al no haber Servicio de Oftalmología a esas horas en el primer hospital. En el HUVA se le diagnostica de hemovítreo o sangrado ocular,  siendo citada (a las 3:07 de dicho día, según el informe de alta) para el día siguiente a las 11 de la mañana (en realidad, a las 11 del mismo día 21) con el fin de practicar una eco ocular.

Dicho día, tras realizarse la pruebas prescritas se ve la necesidad de intervenir urgentemente el ojo, realizándose (el siguiente 22, en el hospital "Mesa del Castillo" -HMC-, por cuenta del SMS, según los informes emitidos) una vitrectomía posterior "a consecuencia del mal estado del ojo y el derrame que tenía en el mismo, que vuelve a repetirse el día 27 de julio al no haber mejoría" (intervención también en dicho centro y por cuenta del SMS, por recidiva del desprendimiento de retina, según los informes emitidos).

El 3 de septiembre del 2012 acudió al HMC "ante la pasividad de la sanidad pública" (en realidad, acudió al HUVA y por revisión, según informe de dicha fecha, aportado por la misma reclamante), en donde se lleva a cabo una nueva intervención (el 7 siguiente, en el mismo HUVA, por nueva recidiva de desprendimiento de retina, todo ello según informe aportado también por la reclamante), realizándole un "Cerclaje +VPP 20 G+/-, intercambio AC silicona OI para preservación anatómica".

En consulta de 17 de septiembre de 2012, ante la persistencia de los síntomas y "sin mejoría alguna" (en informe de dicha fecha, aportado por la reclamante, se refleja: "subj. mejor"), se valora la posibilidad de nueva intervención por nueva recidiva de desprendimiento de retina y hemirretina nasal (en dicho informe se aprecia dicha patología, se ajusta tratamiento, se prescribe reposo relativo y se cita a la paciente en dos semanas para valorar nueva intervención en función de la evolución).

Añade la reclamación que "ante las dudas de los facultativos" la paciente acude a una consulta privada (en el --, de Barcelona, --), respecto de cuya asistencia expresa que en el momento de la primera valoración por dicho Instituto la agudeza visual era de 0.04, la tensión ocular de 8 mmHg, y ambliopía, presentando en el fondo de ojo desprendimiento de la retina nasal e inferior, con burbuja aceite de silicona subretiniana, así como la cavidad vítrea, por lo que el 2 de octubre de 2012 con carácter urgente lleva a cabo una intervención para estabilizar el cuadro retiniano y extraen el aceite de silicona de la cavidad vítrea y del espacio subretiniano, se extraen las membranas epirretinianas, se lleva a cabo una retinotomía nasal y endofotocoagulación en los 360º y recambio por aceite de alta densidad.

Añade que el 16 de noviembre de 2012 acudió a consulta a dicho Instituto y la agudeza visual del ojo izquierdo sube a 0.05 y baja la tensión ocular 5 mmHg, mostrando una retina totalmente aplicada, logrando así la recuperación de la funcionalidad y anatómica del ojo.

La reclamante considera que existió un error de diagnóstico en la asistencia prestada el día 19 de junio de 2012 en el HVC, lo que supuso una demora en la atención sanitaria que precisaba, pues tal día debió remitírsela al HUVA. También afirma que existió demora y deficiente atención en el HUVA el siguiente día 21 porque cuando acudió en la madrugada de ese día se la citó para las 11 horas. Todo ello, a su juicio, provocó un empeoramiento del ojo que ha dificultado su tratamiento, con el riesgo de pérdida funcional y anatómica, que se evitó porque acudió a la sanidad privada.

Como indemnización, solicita que se le abonen los gastos derivados de las intervenciones quirúrgicas practicadas en el HMC (luego retirará de la reclamación dichos gastos, al comprobar que eran de cuenta del SMS) y en el -- de Barcelona, que cifra en 6.995 euros, según facturas que adjunta, y los gastos adicionales por la asistencia en la sanidad privada que restan por determinar, pues aún no ha terminado el tratamiento, así como una cantidad en concepto de daños morales, que concretará en su momento.

Asimismo, solicita la reclamante que se requiera su historia clínica en el HVC y en el HUVA, además de adjuntar algunos documentos de dichas historias y dos informes, de 2 de octubre y 20 de noviembre de 2012, del citado Instituto, en los que se reseña la asistencia prestada a la paciente en dicho centro.

SEGUNDO.- Mediante oficio de 10 de abril de 2014 el Servicio Jurídico del SMS   requiere a la compareciente para que acredite su representación, lo que cumplimenta mediante escrito y documentación adjunta presentada el siguiente 7 de mayo. En dicho escrito manifiesta, además, que no reclama los gastos por las intervenciones en el HMC porque la asistencia allí prestada fue por derivación del HUVA y a cuenta del SMS.

TERCERO.- Mediante oficio de 20 de mayo de 2014 el referido Servicio Jurídico requiere a la reclamante para que acredite la no prescripción de la acción para reclamar y cuantifique el daño por el que se reclama, si es posible.

CUARTO.- A la vista del anterior oficio, el 10 de junio de 2014 la interesada presenta escrito en el que, en síntesis, expresa que la reclamación no es extemporánea porque aún no ha terminado el tratamiento de su ojo izquierdo, ya que, según informe del -- de 10 de mayo de 2014, que aporta, está pendiente de que se le extraiga el aceite de silicona que le introdujeron en la intervención del 2 de octubre de 2012, extracción que por el momento no es posible dada la hipotonía (baja tensión) ocular de la paciente. Además, expresa que, por lo anterior, no han quedado determinadas las secuelas, a efectos de su valoración, sin perjuicio de reclamar en este momento 6.722,43 euros, correspondiente al importe de las facturas por gastos en el referido Instituto y otros por desplazamiento y alojamiento, según facturas que acompaña.

QUINTO.- El 20 de junio de 2014 el Director Gerente del SMS acordó la admisión a trámite de la reclamación, lo que se notificó a los interesados.

Asimismo, en tal fecha se requiere a los referidos hospitales la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron, y se requiere a la reclamante para que aporte su historia clínica en el -- o, en su defecto, autorice al SMS a solicitarla.

SEXTO.- Mediante oficio de 9 de julio de 2014, desde el HVC se remite la documentación solicitada y un informe de 25 de marzo de 2013, del Dr. x, Jefe de Sección de Oftalmología, emitido en su día a la vista de la reclamación que presentó la interesada ante dicho hospital, informe en el que manifiesta lo siguiente:

"Consultado el Dr. x, que fue el facultativo que vio de urgencias a la paciente en la fecha indicada (se refiere al 19 de junio de 2012), tal como figura en el informe de urgencias realizado por este facultativo, la paciente presentaba un desprendimiento posterior de vítreo sin ningún otro signo remarcable. Durante aquel fin de semana, la evolución del ojo fue hacia un desprendimiento de retina (improbable pero posible) hemorrágico, del que fue atendido en el Servicio de Oftalmología del Hospital Virgen de la Arrixaca. Por lo que indica la paciente fue intervenida de vitrectomía posterior vía pars plana, que es lo que está indicado en este caso; desconoce el Dr. x la situación de la retina antes de ser intervenida".

SÉPTIMO.- Mediante oficio de 14 de julio de 2014, desde el HMC se remite en soporte digital la historia clínica de la paciente en dicho hospital.

OCTAVO.-Mediante oficio de 25 de agosto de 2014 se remite desde el HUVA la historia clínica de la paciente y un informe del 22 anterior de la Dra. x, facultativo especialista del Servicio de Oftalmología, Unidad de Vitro-Retina, de dicho hospital, en el que expresa lo siguiente:

"Paciente de 38 años que acudió por primera vez a consulta de urgencias de este servicio de Oftalmología en la madrugada del 21/06/2012 por pérdida de visión en su ojo izquierdo (OI).

ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS

Ambliopía orgánica, y funcional profunda derivada, por anisometropía miópica magna OI. La paciente refería antecedente no confirmado documentalmente de desprendimiento de retina (DR) OI 20 años antes, según figura en su anamnesis en Hª Cª.

Desprendimiento posterior de vítreo (DPV) diagnosticado en el hospital de su área (Virgen del Castillo de Yecla) dos días antes.

Tras la exploración efectuada por el médico residente de la especialidad en la consulta de urgencias, se diagnosticó de hemorragia vítrea (HV) que impedía la visualización del fondo del ojo (FO), patología que no requiere atención urgente en sí misma, y se citó para valoración en consulta con carácter preferente, para descartar proceso subyacente a la hemorragia subsidiario de atención no demorable (fundamentalmente, patología retiniana regmatógena y/o DR). Su agudeza visual (AV) era: ojo derecho (OD) 1, OI percepción y proyección de luz.

Se valoró en consulta el mismo día 21/6/2012, unas horas después de su visita a urgencias, por un facultativo de la unidad de vítreo-retina de este servicio, confirmándose el diagnóstico de HV, y se detectó desgarro retiniano grande sin DR evidente. A pesar del mal pronóstico funcional por los antecedentes del OI, dada la edad de la paciente, se realizó vitrectomía pars plana (VPP) preferente.

En la evolución, la retina se mantuvo aplicada hasta la revisión del 24/7/2012, en la que se detectó recidiva del DR, por lo que se volvió a intervenir el 27/7/201 en el primer quirófano de retina disponible (en hospital Mesa del Castillo, con cargo al SMS), practicándose nueva VPP con extracción de cristalino e implante de lente intraocular.

El postoperatorio cursó con nuevo sangrado ocular, como se referencia en las sucesivas citas, adoptándose actitud expectante, y diagnosticando nueva recidiva de DR en la visita del 3/9/2012 con DR total, proliferación vitreorretiniana (PVR) posterior en cuatro cuadrantes y anterior, y desgarro gigante. A pesar de las limitadas expectativas funcionales, y siempre por la edad de la paciente, se indicó nueva cirugía (Cerclaje + VPP 20 g +/-intercambio aceite de silicona) para preservación anatómica, tal y como se recoge en informe de su historia clínica electrónica de este hospital, informando debidamente a la paciente de todo ello. La cirugía se efectuó en la unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA) de la Arrixaca el 7/9/2012.

En el postoperatorio inmediato se apreció mejoría del proceso, sin resolución completa, persistiendo DR sectorial por PVR residual, pero con retina del polo posterior reaplicada. En la visita del 17/9/2012, considerando dicho resultado como resolución incompleta, pero posiblemente suficiente (la reaplicación del polo posterior proporciona la mejor recuperación funcional posible, sobre todo en un caso en el que es tan limitada, y la reaplicación mayoritaria del resto de la retina posibilita la conservación anatómica), y ante la complejidad del cuadro por la gran tendencia a la recidiva por PVR, se recomendó adoptar actitud conservadora expectante, y sólo plantear nueva reintervención en caso de evolución negativa, explicándoselo así a la paciente, y citándola para contrastar opinión al respecto con otro de los facultativos integrantes de la unidad de vítreo-retina, para optimizar la decisión. Su AV en dicha revisión era: OD1, OI contar dedos a 2 metros, y la presión intraocular dentro de márgenes aceptables (7 mmHg en OI).

La paciente decide intervenirse en el -- (--) de Barcelona el 2/10/2012. Fue valorada nuevamente en la consulta de urgencias de nuestro servicio, donde acudió el 23/10/2012 por molestias oculares.

En la última revisión que realizó en consulta programada el 30/10/2012 la AV de su OI era de contar dedos a 1 m, y su presión intraocular 5 mmHg.

De todo lo expuesto en el informe previo, se aprecia que:

Existe una discordancia, maliciosa o no, entre los datos de su Hª Cª electrónica y los expuestos por la paciente en el capítulo de hechos de la demanda, concretamente en el punto segundo, ya que las valoraciones del 3 y el 17/09/12 y la cirugía que se referencia ("Cerclaje+ VPP 20g +/- intercambio Ac silicona para preservación anatómica"), se realizaron en el HUVA, a cargo del SMS.

En el punto tercero, se habla del empeoramiento progresivo del ojo, lo cual se contradice con los datos de exploración, y de una mejoría importante tras la cirugía en el --, que nosotros no constatamos en la última revisión del 30/10/2012. Las "dudas" de los facultativos a las que alude son la interpretación personal de las explicaciones de la complejidad del cuadro y de la dificultad de tomar una decisión terapéutica con la que obtener el mayor beneficio posible con la menor yatrogenia.

En el punto cuatro refleja el coste de las intervenciones realizadas por el Hospital Mesa del Castillo y el --, siendo que la intervención concretada en el punto segundo atribuida a Mesa del Castillo, en esa fecha fue realizada en la Arrixaca, y la del 27/7, realizada en Mesa del Castillo, lo fue con cargo al SMS.

En el punto quinto se califica sin fundamento de error diagnóstico la atención sanitaria del hospital Virgen del Castillo, ya que no existía entonces hemorragia vítrea (la cronología exacta de la misma la establece la paciente en el punto segundo de los hechos, pues coincide con el momento de la pérdida de visión, en la madrugada del 21 de junio), y la atención sanitaria que se le proporcionó en el Hospital Virgen de la Arrixaca se podría calificar de impecable, tanto en la consulta de Urgencias, donde fue correctamente diagnosticada y orientada (como se ha expuesto previamente una hemorragia vítrea no tiene indicación de cirugía urgente), como en consultas programadas, donde se actuó con celeridad y eficacia inmejorables. En ningún modo se puede considerar que ambas provocaran "un empeoramiento del ojo que ha dificultado el tratamiento del mismo, con el riesgo de pérdida funcional y anatómica que se evitó porque se acudió a la sanidad privada", sino que la mala evolución se justifica plenamente por tratarse de un ojo previamente patológico, con numerosos factores de riesgo para el desarrollo de una PVR (fenómeno de cicatrización retiniana anómala y amplificada, principal causa de fracaso en la cirugía del DR)".

NOVENO.- Mediante oficio de 23 de septiembre de 2014 se requiere nuevamente a la reclamante para que aporte su historia clínica en el -- o su autorización para que la solicite el SMS, siendo ello contestado mediante escrito presentado el 7 de octubre de 2014, al que adjunta dos discos digitales comprensivos respectivamente, según expresa, de su historia clínica en el HMC y el --.

DÉCIMO.- El 28 de octubre de 2014 se solicita informe de la Inspección Médica de la Consejería consultante.

UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial, de 11 de diciembre de 2014, aportado por la compañía aseguradora del SMS, realizado por un especialista en Oftalmología y en Medicina Interna, en el que, tras analizar los hechos del caso y efectuar diversas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:

"1. La paciente IC (x) fue correctamente diagnosticada en tiempo y forma de hemovítreo y desprendimiento de retina después.

2. Las diferentes técnicas quirúrgicas fueron correctas y se adecuaron al curso clínico de la paciente.

3.  No existió negligencia alguna por parte de ninguno de los centros que atendieron a la paciente.

4. La paciente acudió voluntariamente a los diferentes centros en busca del mejor tratamiento.

5. Ninguna cirugía adicional hubiera mejorado el resultado final.

CONCLUSIÓN FINAL

La paciente x fue tratada adecuadamente de los múltiples desprendimientos que presentó. La decisión de acudir a centros privados fue personal de la paciente y no por incorrecta atención o cirugía inadecuada del centro inicial. Todas las intervenciones se ajustaron a la lex artis".

DUODÉCIMO.- Mediante oficio de 27 de febrero de 2015 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo el 26 de marzo un representante de la reclamante a este último efecto, no constando la presentación de alegaciones.

DECIMOTERCERO.- El 26 de junio de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización.

DECIMOCUARTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.-Legitimación, plazo de la acción resarcitoria y el procedimiento tramitado.

I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión resarcitoria objeto de análisis, en cuanto reclama indemnización por los gastos sufridos, derivados de su asistencia a la sanidad privada, que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

La Administración regional, a la que se dirige la presente reclamación, está legitimada para resolverla, pues es la titular de los servicios a los que se imputa el referido daño.

II. En cuanto al plazo anual de la acción resarcitoria, regulado en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeciones que oponer, vistas las fechas de presentación de la reclamación y de las actuaciones sanitarias del caso.

III. Respecto al procedimiento tramitado, cabe indicar que se han seguido los trámites esenciales.

Sin perjuicio de lo anterior, debe indicarse que no se estima adecuado ofrecer al reclamante la alternativa de que aporte su historia clínica en centros no dependientes del SMS o que autorice a éste a solicitarla de dichos centros (Antecedente Quinto), pues en el primer caso se corre el riesgo de que el reclamante aporte incompleta dicha historia, en perjuicio de la mejor instrucción del procedimiento. El órgano instructor ha de requerirle para que, en el plazo de diez días, le remita una autorización por escrito para que solicite dicha historia, por ser indispensable para la resolución del procedimiento, advirtiéndole de que transcurridos tres meses desde la finalización del referido plazo sin haber recibido dicho documento, se declarará la caducidad del procedimiento y el archivo de las actuaciones, conforme con lo establecido en el artículo 92.1 y 2 LPAC.

Tampoco resulta procedente, a juicio de este Consejo Jurídico, requerir a la reclamante con anterioridad a la admisión a trámite la reclamación para que acredite la no prescripción de la acción para reclamar y cuantifique el daño por el que se reclama, si es posible, actuaciones éstas propias de un procedimiento ya iniciado.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-  Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-  Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-  Ausencia de fuerza mayor.

-  Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso no resulta determinante para la resolución del procedimiento, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte de la reclamante.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. La reclamante considera que existió un error de diagnóstico en la asistencia prestada el día 19 de junio de 2012 en el HVC, al que acudió por ver chispazos y rayos de luz en su ojo izquierdo, siendo diagnosticada de desprendimiento posterior de vítreo y remitida a su domicilio con observación de la evolución del cuadro e indicación de volver si la situación empeoraba, lo que afirma que supuso una demora en la atención sanitaria que precisaba, pues tal día debió remitírsela ya al HUVA y no esperar al siguiente 21, cuando en su madrugada acudió nuevamente al HVC por pérdida de visión en su ojo izquierdo, siendo entonces cuando se efectuó tal remisión. También afirma que existió demora y deficiente atención ya en el HUVA dicha madrugada del día 21, porque se la citó para la realización de una prueba para las 11 horas del mismo. Todo ello, a su juicio, provocó un empeoramiento del ojo que ha dificultado su tratamiento, con malos resultados en las tres intervenciones realizadas en la sanidad pública para reparar los sucesivos desprendimientos de retina sufridos, con el riesgo de la pérdida funcional y anatómica de su ojo izquierdo, que se evitó, según afirma, porque acudió a la sanidad privada (el --), donde se intervino el 2 de octubre de 2012. En este sentido, también alega que acudió a dicho centro privado ante las dudas planteadas en la consulta del 17 de septiembre en el HUVA sobre la procedencia de una nueva intervención.

Como indemnización, solicita que se le abonen los gastos derivados de las intervenciones quirúrgicas practicadas en el HMC (luego retirará de la reclamación dichos gastos, al comprobar que eran de cuenta del SMS) y los gastos derivados de la asistencia prestada por el -- de Barcelona, que cifra en 6.995 euros, según facturas que adjunta.

Acreditada la existencia de unos daños económicos en forma de gastos derivados de su asistencia a una clínica privada, según las indicadas facturas, la única cuestión a determinar es si, como afirma la interesada, la asistencia prestada el 19 de junio de 2012 en el HVC de Yecla, en cuanto no se la derivó inmediatamente al HUVA, y la asistencia prestada en la madrugada del 21 siguiente en este último centro, por citarla para las 11 horas de dicho día para hacerle una prueba, en vez de hacérsela en aquel mismo momento, fueron actuaciones contrarias a la "lex artis ad hoc" que provocaron un empeoramiento del estado de su ojo izquierdo que llevaron a tener que realizarle tres intervenciones quirúrgicas que no solucionaron sus desprendimientos de retina, con grave riesgo de pérdida funcional y anatómica de dicho ojo, lo que se evitó, según afirma, acudiendo a la sanidad privada (--). También alega, como se dijo, que acudió a dicho centro privado ante las dudas planteadas en la consulta del 17 de septiembre en el HUVA sobre la procedencia de una nueva intervención.

II. Como hemos expuesto en la previa Consideración, la determinación tanto de una alegada mala praxis médica como del hecho de que aquélla, de existir, ha causado unos determinados daños al paciente, por ser cuestiones de naturaleza eminentemente técnica, deben venir acreditadas por informes médicos que analicen con el necesario detalle las actuaciones sanitarias cuestionadas y que razonen suficientemente, en términos médicos, las meras aseveraciones del particular reclamante.

En el presente caso, de los Antecedentes reseñados se desprende que la interesada no ha aportado informe alguno que pudiera siquiera justificar un debate técnico al respecto, pues el aportado del -- se limita a reseñar asépticamente el tratamiento dispensado en dicho centro, sin analizar de ningún modo la corrección de las actuaciones sanitarias previas. Además, la interesada, al obtener los informes emitidos por los facultativos de los centros públicos en cuestión y el de la aseguradora del SMS, no ha presentado alegaciones en el trámite de audiencia conferido a tal fin, ni consta la pendencia de recurso jurisdiccional alguno al respecto. Conforme con lo expuesto en la precedente Consideración, ello sería suficiente para desestimar, sin más, la presente reclamación.

No obstante lo anterior, los informes que analizan las cuestiones planteadas por la reclamante concluyen en no apreciar la alegada mala praxis ni, en todo caso, que la actuación sanitaria pública hubiera influido en los sucesivos desprendimientos de retina de la paciente ni en la visión de su ojo izquierdo. Asimismo, destacan que la intervención a la que voluntariamente decidió someterse la paciente en la sanidad privada podía haber sido realizada en la sanidad pública, dentro del proceso terapéutico que estaba siguiendo en el HUVA de la importante patología ocular que padecía.

Así, y en especial, debe mencionarse el muy detallado informe emitido por la Dra. x, especialista de la Unidad de Vítreo-Retina del HUVA, que aborda todas las cuestiones planteadas por la reclamante y razona sobre la corrección de las actuaciones médicas de que se trata; informe del que se destaca lo siguiente:

"En el punto quinto se califica sin fundamento de error diagnóstico la atención sanitaria del hospital Virgen del Castillo, ya que no existía entonces hemorragia vítrea (la cronología exacta de la misma la establece la paciente en el punto segundo de los hechos, pues coincide con el momento de la pérdida de visión, en la madrugada del 21 de junio), y la atención sanitaria que se le proporcionó en el Hospital Virgen de la Arrixaca se podría calificar de impecable, tanto en la consulta de Urgencias, donde fue correctamente diagnosticada y orientada (como se ha expuesto previamente, una hemorragia vítrea no tiene indicación de cirugía urgente), como en consultas programadas, donde se actuó con celeridad y eficacia inmejorables. En ningún modo se puede considerar que ambas provocaran "un empeoramiento del ojo que ha dificultado el tratamiento del mismo, con el riesgo de pérdida funcional y anatómica que se evitó porque se acudió a la sanidad privada", sino que la mala evolución se justifica plenamente por tratarse de un ojo previamente patológico, con numerosos factores de riesgo para el desarrollo de una PVR (fenómeno de cicatrización retiniana anómala y amplificada, principal causa de fracaso en la cirugía del DR)".

A lo anterior debe añadirse una circunstancia, derivada de la historia clínica, que abunda en la corrección de la asistencia de la paciente en el Servicio de Urgencias del HVC el 19 de junio de 2012, ya que en tal momento ésta no informó al facultativo que había sufrido un desprendimiento de retina unos veinte años antes; en el informe de alta de tal asistencia no se consigna nada en el apartado de antecedentes (vid. f. 66 exp.), y es evidente que ante las alteraciones de visión por las que acudió a dicho Servicio ("miodesopías en oi") y la patología advertida ("DPV", desprendimiento posterior de vítreo), dicha información hubiera sido relevante para que el facultativo actuante hubiere decidido no esperar la evolución del cuadro y adoptar otra actitud, como la alegada de remitir entonces a la paciente al HUVA. Sin embargo, cuando ésta acudió nuevamente al citado Servicio de Urgencias en la madrugada del 21 de junio por pérdida de visión en el ojo izquierdo, entonces sí comunica tal antecedente: "intervención qx: ojo izquierdo por desprendimiento de retina hace unos 20 años", como se consigna en el informe de remisión de la paciente al HUVA, de tal fecha, aportado por la propia reclamante (f. 8 exp.).

Asimismo, el reseñado informe del HUVA, al igual que el de la aseguradora del SMS, razona la conveniencia de que en la consulta del 17 de septiembre de 2012 se adoptara una actitud expectante, durante dos semanas, para ver la evolución del ojo de la paciente, antes de reintervenir. Y fue precisamente tras dichas dos semanas cuando la paciente, por decisión propia, acudió a la sanidad privada, en donde, tras advertir que la evolución no había sido favorable, se la intervino, del mismo modo en que hubiera podido serlo en el HUVA si no hubiera abandonado su asistencia, en la que, como se ha expuesto, no se ha acreditado que existiera un error de diagnóstico o tratamiento. En consecuencia, y aun comprendiendo que la complejidad y gravedad de su caso moviera a la paciente a acudir a una clínica especializada privada, fue únicamente por su libre decisión, y ello, en ausencia de mala praxis sanitaria, implica que la Administración sanitaria no debe soportar los gastos de dicha decisión.

IV. En consecuencia, en el presente caso no queda acreditado que los servicios públicos sanitarios cuestionados incurrieran en una conducta contraria a la "lex artis ad hoc", por lo que no puede considerarse que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de dichos servicios exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que debe desestimarse la reclamación de referencia.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- No resulta acreditado que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales cuestionados exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada y necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tal motivo, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.