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Dictamen nº 202/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de julio de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 27 de julio de 2015 sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 301/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 24 de abril de 2010 (según la propuesta de resolución en atención a la fecha de certificación en la Oficina de Correos), x y su esposo x, en representación de sus hijos x, y, z presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por los siguientes hechos, según describen:
x ingresó el 5 de febrero de 2009 en el Servicio de Urgencias de maternal del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) con el siguiente diagnóstico: gestante gemelar bicorial biamniótico, de 24 semanas + 5 días, ingresa por inicio de dinámica uterina y rotura de membranas. Estando ingresada en planta y con una de las bolsas amnióticas rotas le dan el alta el 16 siguiente, volviendo a ingresar con síntomas de parto el día 20, teniendo lugar el nacimiento prematuro por cesárea y por riesgo de infección en una de la bolsas el día 23; ese día nacieron los dos menores con 27 semanas + 2 días, siendo ingresados en la UCI Neonatal del HUVA y siendo dados de alta el 24 de abril.
Consideran que el nacimiento prematuro ha sido causado por una mala atención del Servicio de Ginecología del HUVA, que llevaba el seguimiento de la gestación de alto riesgo. Concretamente, exponen que pese al historial clínico de la paciente tratada de un cáncer de cérvix en febrero de 2006, no hubo por parte del Servicio de Ginecología información sobre el riesgo de tener un parto prematuro, ni se le habló de hacer un cerclaje para evitar que su útero diera lugar a ese alumbramiento temprano.
A consecuencia de la mala atención, despotismo y desidia de uno de los doctores, exponen que se han visto inmersos en un sufrimiento inhumano por la salud física y psíquica de su hijo x, sometido a un tratamiento fisioterapéutico por la rigidez e hipertonía causada por la prematuridad; en cuanto a su hijo x sufre de daños físicos y psíquicos por su condición de prematuro, al igual que exponen que han sufrido daños psicológicos el resto de la familia, así como daños económicos. Manifiestan que las consecuencias del proceso están pendientes de valorar por un perito médico, cuyo informe será aportado como prueba testifical y pericial.
En cuanto al nexo causal entre las lesiones y el funcionamiento del servicio público señalan que todas las lesiones, secuelas y daños morales son el resultado de una inadecuada actuación médica en el seguimiento de la gestación gemelar de alto riesgo, por lo que es exigible responsabilidad al Servicio Murciano de Salud por las acciones u omisiones que causan daños producidos por sus empleados.
Por todo ello solicitan una indemnización de 340.000 euros por los conceptos de secuelas, daños morales y físicos, perjuicios económicos y otros, además de reclamar los intereses legales de dicha cantidad.
Finalmente, proponen prueba documental, testifical y pericial médica.
SEGUNDO.- En fecha 5 de mayo de 2010 se dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que fue notificada a las partes interesadas.
En la misma fecha se solicita al HUVA copia de la historia clínica tanto de la gestante, como de sus dos hijos, e informes de los profesionales intervinientes.
TERCERO.- El Director Gerente del HUVA remite el 21 de julio de 2010 copia de las historias clínicas de los pacientes en formato CD e informe del Dr. x, Coordinador de la Unidad de Medicina Materno Fetal (folio 19), según el cual:
"La paciente tiene como antecedentes una infección por HPV que ha causado una lesión intraepitelial cervical por la que fue intervenida de una conización cervical, persistiendo condilomatosis vaginal.
Tras quedar gestante de un embarazo gemelar bicorial biamniótico es remitida correctamente, según el protocolo de control de embarazo de nuestra Área de Salud, desde la UGA de Molina (x) a la consulta de alto riesgo o prenatal (Dr. x). Desde esta consulta se controla el embarazo, tal y como consta en la Hª Cª, remitiendo hoja de consulta a citodiagnóstico para valoración de su estado.
Hasta la semana 24+5 no tenemos conocimiento en la Unidad de Medicina Materno-Fetal de esta paciente, que había llevado sus controles correctamente en la Consulta Externa de Prenatal.
El 05/02/09 es ingresada por el Dr. x, FEA de Urgencias por dinámica uterina.
No cumple criterios de tratamiento de parto prematuro, ya que la dinámica va desapareciendo al hidratar la paciente, y se queda ingresada en observación.
Durante sus primeras horas de ingreso, rompe la bolsa espontáneamente de uno de sus gemelos, por lo que se instaura el protocolo de manejo de la bolsa rota pretérmino, que incluye el ingreso hospitalario en nuestra Unidad (la hemos atendido la totalidad de miembros, incluida mi persona) durante una semana, durante la cual se instauran las siguientes medidas:
Inducción de la maduración pulmonar fetal con corticoides (hacen efecto en 48 horas).
Si tuviera contracciones de parto en esas 48 horas, frenar la dinámica uterina con medidas uteroinhibidoras con el fin de que dé tiempo a que los corticoides realicen su acción.
- Hemogramas y PCR seriados para descartar inicialmente infección. Al ingreso, 3 días seguidos, y si todo normal, 2 veces semanales durante ingreso.
Toma de cultivos vaginales y rectales.
Inicio de terapia antibiótica combinada por vía intravenosa empírica con Ampicilina y Gentamicina para disminuir el riesgo de corioamnionitis clínica. En la mayoría de las ocasiones este cuadro infeccioso, que obligaría a finalizar la gestación inmediatamente, se da en los primeros días de ingreso tras el cuadro de rotura de bolsa. Por ello iniciamos esta terapia hasta que lleguen los resultados de los cultivos tomados al ingreso.
Ecografía semanal para valorar bienestar fetal.
No es imprescindible el reposo en cama.
La rotura prematura de membranas pretérmino es un proceso patológico de causa desconocida, que puede darse en paciente con distintos factores de riesgo como:
- Embarazo múltiple (se daba).
- Infecciones vaginales de repetición (se daba, tenía condilomas).
- Infecciones del tracto urinario (se daba).
Todo ello, en el contexto de una amnionitis subclínica (es decir un debilitamiento de las membranas por gérmenes que no llegan a manifestarse con síntomas como fiebre o alteraciones analíticas).
Este cuadro es imprevisible e inevitable. No existen medidas profilácticas eficaces para el parto prematuro en gestaciones gemelares ni para la RPM pretérmino. Decir que podía haberse prevenido con un cerclaje es una aseveración no basada en evidencia alguna, que incrementa el riesgo de infección clínica, poniendo la vida de la madre en peligro, en mayor medida tras un cerclaje cervical y con una vagina con condilomatosis. Entiendo que los padres, en su impotencia propongan cualquier medida que aparezca en los textos. La indicación del cerclaje es la incompetencia cervical, situación que no se daba en este caso.
La evolución en planta es adecuada, como tenemos experiencia ya, y con unos exudados negativos, con la pauta antibiótica completada, con la maduración pulmonar realizada, y una evidencia del bienestar fetal, se ofrece a los padres el manejo ambulatorio en la Unidad de Día Obstétrica (DDO), donde se sigue este protocolo:
- Hemograma y PCR semanal.
- Ecografía semanal.
Cuando los fetos son viables se reingresa a la paciente hasta la semana 32, momento en el que hay evidencias que el balance entre prematuridad fetal y riesgo infeccioso es el adecuado. Durante este protocolo en planta se hacen monitorizaciones cardiotocográficas y las mismas pruebas diagnósticas antes descritas. Si se evidencian signos analíticos o clínicos de coriamnionitis, se finaliza la gestación sea el momento que sea.
Este protocolo es explicado a todos los pacientes al ingreso, y previamente al alta se les consulta si están de acuerdo en marchar provisionalmente a casa y hacer manejo ambulatorio. Esta medida no se realiza por ahorrar costes ni camas, sino para dar un descanso psíquico a la madre por las prolongadas estancias que deben soportar en planta. Todos los pacientes aceptan y el protocolo tiene unos magníficos resultados.
Lamentablemente x hizo una coriamnionitis, manifestada con contracciones uterinas y aumento de PCR, que causaron la finalización de la gestación con la consiguiente prematuridad, cuya morbilidad disminuyó considerablemente gracias a nuestro protocolo-clínico.
Nadie es culpable de que en x confluyeran tantos factores de riesgo de un proceso imprevisible e inevitable, y se tomaron las medidas más adecuadas para disminuir la morbimortalidad fetal y materna".
CUARTO.- El órgano instructor, mediante oficio de 3 de agosto de 2010, se dirige a los reclamantes para comunicarles que se han admitido los medios de prueba propuestos, solicitándoles la relación de personas que se proponen como testigos e indicándoles que la prueba pericial, con cargo a los reclamantes, habrá de ser aportada en el plazo de 30 días a contar desde la notificación del oficio.
En la contestación, los reclamantes presentan escrito de 10 de septiembre de 2010 (folios 24 y ss.), en el que solicitan que se admita como prueba la documentación que se acompaña, consistente en las historias clínicas, el dictamen técnico facultativo del Instituto de Acción Social y los informes del Programa de Prevención para niños de alto riesgo biológico y socioambiental del Ayuntamiento de Molina de Segura y de Bienestar Social (Astrapace) del menor x. También se acompañan documentos gráficos de los menores (folios 202 y 203). Asimismo proponen una relación de testigos todos ellos facultativos intervinientes en la atención sanitaria a la progenitora y a los dos menores, así como del perito x, quien realiza la pericial médica que será aportada antes del 30 de septiembre de 2010, según exponen. También explican los aspectos que quieren acreditar con la prueba propuesta.
En la contestación, el órgano instructor les notifica la procedencia y necesidad de las pruebas propuestas (folio 206 y 207), aceptándose la testifical de los facultativos, si bien su práctica no será presencial por cuestiones de interés público. Con respecto a la testifical de la psicóloga que atiende a la reclamante en una clínica privada se considera suficiente la emisión de un informe y respecto a la testifical de familiares y amigos se considera innecesaria, dado que no se duda de la especial y máxima dedicación que se requiere por parte de los reclamantes, ni de la influencia que haya podido tener en sus vidas y en la familia, si bien tales circunstancias concurren con independencia que sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público. Por último, respecto a la testifical del perito de la parte reclamante se considera que es suficiente la aportación de su informe como prueba pericial.
QUINTO.- El 1 de octubre de 2010, la parte reclamante aporta informe médico legal suscrito por el Dr. x (folios 211 a 242), en el que se contiene el siguiente resumen en la valoración del nexo de causalidad:
"En cuanto al nexo de causalidad existente entre las diversas afecciones patológicas de (...) con el embarazo gemelar, parto prematuro, y estado actual de los gemelos x, y, se resume indicando que la falta de información a la enferma y del correspondiente consentimiento escrito en el que se asuma los riesgos aparecidos durante la intervención quirúrgica de la conización, y la posterior conducta del facultativo (conjugación del principio de libertad clínica con la acción indicada) con deficiente asistencia a la gestante entre las semanas diez y dieciséis semanas de su embarazo, con conocimiento previo de factores y riesgos (gestación gemelar, candilomatosis, desconocimiento del volumen del cerviz por la conización y fumadora) que podían desencadenar un parto prematuro extremo, sin actuaciones adecuadas propias [realizar un cerclaje o una oclusión cervical total (Ecto) temprana o tardía en su momento] para prevenir el final pretérmino y acercar lo más posible a la situación próxima al parto de término, no cabiendo duda en la existencia de una clara relación causal y directa entre el prolongado periodo de gestación (antes de las 16 semanas) en que el ginecólogo no adopta inicialmente ninguna medida destinada a resolver o prevenir posibles problemas reales de la gestante, que terminaron por una incompetencia cervical y parto prematuro por cesárea en la semana 27+4 de gestación gemelar" (sic).
SEXTO.- El 28 de febrero de 2010 (fecha de certificación en la Oficina de Correos) se presenta por la parte reclamante la relación de preguntas que se quieren efectuar a los profesionales (folios 243 y 244) si bien por el órgano instructor se solicita aclaración respecto a quién se dirigen tales preguntas.
Una vez presentados por los reclamantes el listado de testigos con las preguntas que se desean formular a cada uno de ellos (folios 247 y 248), se remiten al HUVA para su contestación, obrando en el expediente las respuestas dadas por la Dra. x (folios 254 y 255), por el Dr. x del Servicio de Ginecología y Obstetricia (folio 256), por el Dr. x, médico Adjunto Sección Neonatología-UCIN (folio 257) y por el Dr. x, también de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (folios 258 y 259).
Ante la imposibilidad de localizar a la Dra. x, se requiere al Servicio de Oncología Ginecológica que se conteste a las preguntas formuladas por los reclamantes, respuestas que son efectuadas por el Dr. x (folios 287 y 288).
SÉPTIMO.- Por oficio de 13 de mayo de 2011 se remite el expediente a la Compañía Aseguradora del Ente Público (--) y se solicita informe al Subdirector de Atención al Ciudadano e Inspección Médica (la Inspección Médica en lo sucesivo).
OCTAVO.- Por la precitada Compañía Aseguradora se remite dictamen médico colegiado que concluye (folios 310 y 311):
"1. Reclamación por una actuación médica incorrecta con respecto a la asistencia en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, que derivaron en el parto prematuro de sus dos hijos gemelos. Se centra en que debido a los antecedentes de conización se debería haber realizado un cerclaje cervical para evitar que su útero incompetente diera lugar a un alumbramiento tan temprano.
Para la prevención del parto pretérmino en embarazos gemelares no se ha demostrado la utilidad ni de la hospitalización para reposo, ni del tratamiento con tocolíticos.
La gestante no tenía signos de incompetencia cervical y por tanto no tenía indicación de cerclaje, que está contraindicado en casos de rotura de membranas y dinámica uterina.
Tras el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino y rotura de membranas en la semana 25 se puso tratamiento con corticoides, tocolíticos y antibióticos, y se realizaron los controles analíticos y ecográficos establecidos por protocolo.
Ante la sospecha de inicio de una corioamnionitis en la semana 27+2, lo indicado era finalizar la gestación, decidiéndose inducción de parto y finalmente cesárea tras el fracaso de inducción.
La actuación de los facultativos del Hospital Virgen de la Arrixaca se ajustó a la lex artis ad hoc y a los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia no apareciendo datos de mala praxis, negligencia ni omisión de actuaciones o medio".
NOVENO.- Por la Inspección Médica se emite informe el 6 de febrero de 2015, cuyas conclusiones son las siguientes (folios 313 a 335):
"1.- La gestación de x era una gestación de riesgo por lo que, de forma correcta, fue remitida a la consulta de prenatal (consulta de alto riesgo) del Hospital General Universitario de la Arrixaca.
2.- Ni por hallazgos en la gestación, ni por los antecedentes de la paciente existía recomendación de cerclaje.
3.- El proceso de asistencia en el episodio de amenaza de parto prematuro y posteriormente en el parto por cesárea, fue plenamente correcto y acorde a las recomendaciones de las sociedades científicas.
4.- La actuación de los profesionales que intervinieron en la asistencia a la gestación y parto de x fue plenamente acorde a la Lex Artis".
DÉCIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, los reclamantes presentan escrito el 5 de junio de 2015, solicitando la ampliación del plazo, siendo denegada tal petición al haberse formulado extemporáneamente, conforme a lo dispuesto en el artículo 49.3 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
UNDÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 16 de julio de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria y, en concreto, la necesaria relación de causalidad entre la actuación sanitaria y los daños por los que se reclama.
DUODÉCIMO.- Con fecha 27 de julio de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el artículo 12 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/93, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los interesados ostentan legitimación para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria, de conformidad con lo previsto en los artículos 139.1 LPAC y 4.1 RRP.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea en relación con las imputaciones que se formulan frente al seguimiento de la gestación gemelar de alto riesgo, tanto si se considera como dies a quo la fecha del alta hospitalaria de los recién nacidos, el 24 de abril de 2010, conforme a la propuesta de resolución, como si se acude al criterio de la determinación de la estabilización de las secuelas en los menores, conforme a lo dispuesto en el artículo 142.5 LPAC para la prescripción del derecho a reclamar.
Por el contrario, sí puede sostenerse la prescripción de la acción ejercitada el 24 de abril de 2010 (fecha de certificación en la Oficina de Correos) frente a la imputación formulada por el perito de la parte reclamante relativa a defectos en la información transmitida a la paciente previa a la intervención practicada el 30 de enero de 2006 de conificación cervical, tras ser diagnosticada de displasia grave-carcinoma in situ de epitelio endocervical (CIN III), pese a lo cual también se valora dicha imputación en la propuesta de resolución sometida a Dictamen a partir de las consideraciones de la Inspección Médica al respecto.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Elementos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar que "aunque el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".
CUARTA.- Sobre las imputaciones de mala praxis formuladas por los reclamantes y la relación de causalidad.
Los reclamantes sostienen que el nacimiento prematuro de sus dos hijos menores ha sido debido a una mala atención del Servicio de Ginecología del HUVA, que llevaba el seguimiento de la gestación de alto riesgo de la paciente, sin que pese a sus antecedentes clínicos se le diera información sobre los riesgos de tener un parto prematuro, ni se le indicó el beneficio de hacer un cerclaje para evitar que su útero (incompetente) diera lugar a un alumbramiento tan temprano. En suma, sostiene que las lesiones, secuelas y daños morales son el resultado de una inadecuada actuación médica en el seguimiento de la gestación gemelar de alto riesgo.
Apoyan sus imputaciones en un informe médico pericial que sostiene que no se pusieron a disposición de la gestante las personas y los conocimientos necesarios para realizar un diagnóstico cierto y que permitiera un tratamiento idóneo y mediante técnica adecuada. Concretamente respecto a la valoración de las actuaciones profesionales médicas el perito de la parte reclamante expone, en primer lugar, que el facultativo que diagnostica y trata el endometrioma típico primero y posteriormente por biopsia cervical la patología inflamatoria (displasia grave por carcinoma in situ del epitelio exocervical) por conificación, dejó a la enferma, de 26 años, sin el consentimiento informado para que pudiera opinar, conocer e informar de sus antecedentes personales, las limitaciones que originan y la influencia positiva o negativa ante tales riesgos. En segundo lugar, advierte en otros facultativos la ausencia de un alto índice de sospecha clínica para que en un tiempo racional poder realizar un diagnóstico de posible incompetencia cervical y efectuar un tratamiento con beneficio posible y precoz, practicándole un cerclaje o una oclusión cervical temprana o tardía, que permitiera llegar hasta el final de la gestación con parto a término o muy próximo (folio 219).
Frente a ello, los peritos especialistas en Obstetricia y Ginecología de la Compañía Aseguradora exponen en sus conclusiones que la gestante no tenía signos de incompetencia cervical y por tanto no tenía indicación de cerclaje, que está contraindicado en casos de rotura de membranas y dinámica uterina. Asimismo exponen que tras el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino y rotura de membranas en la semana 25 se puso tratamiento con corticoides, tocolíticos y antibióticos, y se realizaron los controles analíticos y ecográficos establecidos por protocolo, añadiendo que ante la sospecha de inicio de una corioamnionitis en la semana 27+2, lo indicado era finalizar la gestación, decidiéndose inducción de parto y finalmente cesárea tras el fracaso de inducción. Concluyen que la actuación de los facultativos del HUVA se ajustó a la lex artis y a los protocolos de la SEGO.
Acudiendo a la valoración de la Inspección Médica, debido a su carácter objetivo e imparcial anteriormente expresado, su informe contradice las imputaciones de mala praxis médica reproduciendo seguidamente las siguientes consideraciones de su juicio crítico (folios 332 y 333):
"La conización que se realiza a la paciente en el año 2006 lo es por estar diagnosticada de Neoplasia Intraepitelial Cervical grado III (CIN III). La conización está adecuadamente indicada como tratamiento de esta patología en paciente joven con deseo de descendencia. Previamente a la intervención la paciente firmó consentimiento informado (respecto a este aspecto de la praxis la reclamación se habría ejercitado extemporáneamente según se expone en la Consideración Segunda, II).
En dicho consentimiento, y entre las complicaciones potenciales se recoge la incompetencia cervical (cuello uterino incompetente).
La incompetencia cervical es pues una posible complicación de la intervención pero no una consecuencia directa de la misma. No todas las pacientes sometidas a una conización estarán afectas de incompetencia cervical.
Cuando posteriormente la paciente queda embarazada es remitida a la consulta de gestación de alto riesgo del HGU por presentar embarazo gemelar y condilomas (por la infección por el virus HPV). La conización realizada a la paciente es recogida en la consulta de prenatal como antecedente. Por tanto en el seguimiento de la gestación de la paciente se adoptan especiales medidas de control remisión a la consulta de prenatal del hospital, por considerarlo una gestación de alto riesgo.
Referente a la necesidad de practicar un cerclaje a la reclamante dado el carácter gemelar de la gestación y sus antecedentes de conización no podemos sino ceñirnos a las recomendaciones de los profesionales.
Así, y siguiendo a la SEGO, estaría indicado el cerclaje, en gestaciones únicas:
- Cuando exista historia de tres o más pérdidas inexplicadas del segundo trimestre y/o partos pretérmino.
- En gestantes con antecedentes de uno o más partos pretérmino o pérdidas fetales del segundo trimestre si presentan una longitud cervical acortada (<25mm) antes de la 24a semana de gestación.
En gestaciones gemelares no se recomienda la realización de un cerclaje ni por la historia clínica obstétrica, ni por los hallazgos ecográficos.
Por lo que respecta a la existencia de conización previa, como ha quedado dicho, no hay evidencias que permitan concluir si es recomendable o no el cerclaje indicado por historia clínica obstétrica o por hallazgos ecográficos en pacientes con antecedentes de conización. Por todo lo anterior no cabe sino concluir que la gestación de la paciente: gemelar bi-bi, con condilomas y con antecedentes de conización:
- Era una gestación de riesgo por lo que, de forma correcta, fue remitida a la consulta de prenatal (consulta de alto riesgo) del Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca.
- Ni por hallazgos en la gestación, ni por los antecedentes de la paciente estaba incluida en los supuestos para los que se recomienda el cerclaje.
Por lo que respecta a la necesidad del reposo en cama, la bibliografía sobre parto pretérmino indica que, en una gestación, ni siquiera tras un episodio de APP, hay evidencia de que el reposo en cama sea efectivo en la prevención del parto prematuro.
Cuando se establece el diagnóstico de amenaza de parto prematuro el 05/02/2009, se ingresa y se inicia tratamiento tocolítico y maduración pulmonar fetal con corticoides tal y como indican los protocolos; cuando a los dos días del ingreso la paciente rompe la bolsa se pauta antibioterapia intravenosa, también de forma correcta. Una vez superado el episodio de amenaza de parto pretérmino se opta por tratamiento ambulatorio, actitud plenamente correcta ya que, como hemos visto, no hay evidencia que apoye que el mantenimiento del ingreso hospitalario aumente las semanas de gestación con respecto a las gestantes que, una vez que han recibido la maduración pulmonar completa, son dadas de alta con control ambulatorio, a actuación de los profesionales fue por tanto plenamente correcta.
Cuando cuatro días después ingresa nuevamente, los controles analíticos evidencian un progresivo aumento de la PCR, indicador de infección, lo que aconsejó la inducción del parto, y al resultar ésta fallida, la cesárea. Los dos gemelos fueron ingresados en UCI neonatal por su bajo peso derivado de su edad gestacional y posteriormente en neonatología. La evolución fue satisfactoria y acorde a su prematuridad siendo dados de alta en la situación clínica y con los diagnósticos antes recogidos".
Frente a dicho juicio crítico de la Inspección Médica no presentan alegaciones los reclamantes, por lo que al no existir otros elementos de juicio aportados por éstos -a quienes corresponde la carga de la prueba de sus imputaciones ex artículo 217 de la Ley de enjuiciamiento Civil-, que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, este Órgano Consultivo dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- La propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente, ya que no se han acreditado los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial. No obstante, habrá de recogerse en la resolución que se adopte la observación atinente a la extemporaneidad de una de las imputaciones formuladas, conforme a lo señalado en la Consideración Segunda, II.
No obstante, V.E. resolverá.
