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Dictamen 239/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de septiembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 4 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 330/15), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El Director Gerente del Área de Salud I (Murcia Oeste), a la que pertenece el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) remitió al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud la reclamación presentada el 15 de enero de 2014 por el letrado x, en representación de x, por los siguientes hechos según describe:
En el mes de mayo de 2012, su representada (en lo sucesivo la paciente) presentó gestación por fecundación in vitro, siendo el embarazo controlado por la Unidad de Riesgo Fetal n.º 8 del HUVA. A partir del tercer trimestre de embarazo, la paciente presentó llamativo hinchazón de piernas con importantes edemas en ambos miembros inferiores. Desde el mes de noviembre de ese año, la paciente fue atendida por el Servicio de Urgencias y en la maternidad del Hospital por hipertensión y por la aparición de proteínas en el riñón. El día 19 de diciembre de 2012, cuando estaba en la semana 35 de gestación, se la ingresó en la planta de maternidad por hipertensión, fiebre, inflamación y dolor de miembros superiores e inferiores, mal estado general y dificultad para respirar, según refiere.
El 31 de diciembre de 2012 se indujo el parto y nació una niña (debe haber un error pues nació un varón según el historial) que se extrajo mediante ventosa. Durante el postparto la paciente continuó con "febrícula, hipertensión, inflamación de miembros superiores e inferiores y mal estado general", a pesar de ello se emitió su alta médica el 2 de enero de 2013, siendo trasladada a su domicilio en silla de ruedas por su debilidad debido a que no se sostenía de pie. Al día siguiente, 3 de enero de 2013, hubo de volver a ingresar en el Servicio de Urgencias del HUVA por insuficiencia respiratoria, cardiaca y anemia severa; se le trasfundieron dos unidades de sangre y se le diagnosticó "neumonía aguda", siendo trasladada a la UCI, donde se le diagnosticó de "preeclampsia severa".
La paciente permaneció en esa Unidad hasta el 7 de enero de 2013 y se la derivó a la planta de Nefrología, con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica, preeclampsia y posible síndrome nefrótico. Su alta hospitalaria se emitió el 15 de enero de 2013 con los diagnósticos de "tromboembolismo pulmonar, preclampsia e insuficiencia cardiaca". Se remitió a la paciente a consultas externas de Nefrología para su seguimiento, estando en tratamiento mediante anticoagulantes lo que le apareja importantes limitaciones, así como señala que presenta secuelas.
Tras la citada descripción se imputa al Servicio Público Sanitario que no hubo un adecuado manejo médico-terapéutico de la gestante (ya desde el mes de noviembre de 2012), que hubiese evitado el tromboembolismo pulmonar y las demás patologías sufridas.
Finalmente, tras relatar los fundamentos legales de la reclamación formulada, solicita una indemnización de 180.000 euros a tanto alzado.
En el primer otrosí insta a que se requiera al HUVA el historial clínico completo de la paciente tanto del Servicio de Urgencias, como de los Servicios de Ginecología y Obstetricia, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Medicina Fetal, Servicios de Medicina Interna y de Nefrología, así como del Servicio de Atención Primaria de Santomera, en el que se contengan las exploraciones complementarias realizadas.
SEGUNDO.- El 18 de febrero de 2014, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, la cual fue notificada a las partes interesadas y se solicitó al HUVA copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron en los Servicios de Urgencias, Ginecología y Obstetricia, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Medicina Fetal, Servicios de Medicina Interna y de Nefrología. También se solicitaron copias de las exploraciones complementarias que se le realizaron.
Además, se solicitó al Director Gerente del Área de Salud VII, de Murcia- Este, copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron en el Servicio de Atención Primaria de Santomera, así como las exploraciones complementarias que se le realizaron.
TERCERO.- Desde esta última Gerencia se remitió copia de la historia clínica de la reclamante en el Centro de Salud de Santomera en relación con las asistencias de la paciente (folios 27 a 33).
CUARTO.- Desde la Gerencia del Área de Salud I se remite copia de la historia clínica de la paciente en el HUVA, así como los informes de los facultativos que la atendieron en los distintos Servicios del Hospital (folio 32 a 217).
De dicha documentación resaltan de interés los siguientes informes clínicos:
1. El informe de alta del Servicio de Obstetricia y Ginecología, de fecha 2 de enero de 2013 (folio 40), después de su ingreso el 19 de diciembre de 2012 desde el Servicio de Urgencias por "cifras tensionales elevadas". No se recoge ningún antecedente personal de interés, si bien se hace constar que su estado hipertensivo en gestación era de "preeclampsia". Después de referirse algunos parámetros de interés, se apunta que el parto tuvo lugar el 31 de diciembre de 2012; que se inició de forma estimulada con anestesia epidural; que su final se realizó mediante ventosa y que precisaba control de la tensión arterial. El recién nacido pesó 2.690 gramos, hombre, con apgar 9/10/10. La lactancia al alta fue predominantemente materna. El puerperio tuvo una evolución favorable; se administró "Gammaglobulina anti-D" por incompatibilidad del Rh; en observaciones se anota que persisten las cifras tensionales elevadas con buen control antihipertensivo. El diagnóstico principal al alta fue "parto vacuo pretérmino, preeclampsia". Como recomendación, además de medicación, se le aconsejaba control en centro de salud.
2. El informe de alta del Servicio de Nefrología, de 15 de enero de 2013 (folio 75 a 78), en el que fue ingresada la paciente el 7 de enero procedente de UCI. En enfermedad actual se refiere lo siguiente: "Gestación por fecundación in Vitro. La paciente comienza a partir de la segunda quincena de noviembre con disnea progresiva, inicialmente de grandes/moderados esfuerzos y posteriormente se hace pequeños esfuerzos. Asimismo edema en miembros inferiores y finalmente cifras altas de TA por lo que el 19 de diciembre consulta en urgencias del maternal donde llega hipertensa con proteinuria en orina, función hepática y plaquetas normales y queda ingresada. En planta recibe tratamiento con metildopa con regular control de la HTA. A la sintomatología descrita se añade, en la última semana fiebre diaria, vespertina precedida de escalofríos de hasta 38.5º C, que se controla con antitérmicos. El día 31 se induce parto instrumentada con ventosa que trascurre sin incidencias.
Posterior al parto queda con astenia intensa y ligera disnea y tras 48 horas de ingreso es dada de alta a domicilio (...) En casa sigue con astenia intensa, ictericia conjuntival y disnea progresiva hasta hacerse de reposo por lo que vuelve a consultar tras 12 horas del alta en urgencias del maternal. Se descarta loquios infectados y se remite a Urgencias del general para valoración (...) Se consulta con UCI quedando finalmente ingresada en dicha unidad". También se relacionan las pruebas diagnósticas que se le realizaron en el Servicio de Urgencias, en la UCI y en la planta de Nefrología, y se concluyó en el siguiente juicio crítico: "tromboembolismo pulmonar estable en puerperio, preeclampsia e insuficiencia cardiaca en el marco de preeclampsia con insuficiencia respiratoria". Finalmente se le prescribieron revisiones en consultas externas del Servicio de Nefrología en fechas siguientes.
3. El informe de alta en consultas externas de enfermedad tromboembólica, de 20 de enero de 2014, del Servicio de Medicina Interna (folio 180), en donde se le revisaba de su tromboembolismo pulmonar y que recoge la siguiente evolución: "tras siete meses anticoagulada con pruebas normales y estudio de trombofilia negativo y dado que fue tras factor de riesgo predisponerte transitorio, se decide suspender dicho tratamiento el 25 de septiembre de 2013, sin incidencias posteriores".
Finalmente, obran los informes emitidos sobre el contenido de la reclamación por la Jefa de Servicio de Nefrología el 27 de marzo de 2014, (folio 34) y por la facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia sobre la asistencia dispensada a la paciente (folios 36 a 38).
QUINTO.- Por oficio de 12 de junio de 2014 se solicita el informe de la Inspección Médica sobre hechos recogidos en la reclamación, sin embargo, al haber transcurridos seis meses desde la solicitud del informe sin que fuera éste emitido, el órgano instructor acordó continuar el procedimiento administrativo mediante la apertura de un trámite de audiencia a las partes en el mismo, de conformidad con el Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud, en su sesión de fecha 27 de mayo de 2011.
SEXTO.- Por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) se aportó dictamen pericial de una especialista en Obstetricia y Ginecología sobre el contenido de la reclamación, en el que tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluyó que la atención prestada a la paciente fue acorde a la lex artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial.
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, durante dicho periodo el letrado de la reclamante tomó vista del expediente y obtuvo copia de algunos de los documentos que contenidos en el mismo. Posteriormente, el 16 de febrero de 2016 formuló escrito de alegaciones en el que se ratifica en el contenido de la reclamación inicial y señala que de la documentación que obra en el expediente resultan acreditados los siguientes hechos:
Que la paciente presentó una "preeclampsia franca", documentada por "hipertensión arterial, proteinuria y síndrome nefrótico". Las cifras de proteinuria fueron en claro aumento.
Que desde noviembre de 2012, la paciente presentó dolor en región gemelar derecha e incremento del diámetro de dicho miembro en relación al contra-lateral, lo que constituían signos sugestivos de trombosis venosa profunda en dicho miembro que pasó desapercibida.
Que la preeclampsia debió ser tratada mediante la finalización del embarazo en el mismo momento en que la paciente ingresó en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del HUVA, lo que hubiera evitado el síndrome nefrótico que padeció.
Que si se hubiera emitido un diagnóstico preciso y acertado cuando apareció la "trombosis venosa profunda" (finales de noviembre, principios de diciembre), se habría evitado el "tromboembolismo pulmonar postparto" sufrido, que puso en peligro la vida de la paciente. Dicho diagnóstico se habría alcanzado realizando una simple ecografía Doppler venosa.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 26 de agosto de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, al considerar que la atención prestada a la paciente fue conforme a la lex artis a partir de las consideraciones realizadas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del HUVA, que atendió a la paciente, y por la perito especialista de la Compañía Aseguradora del Ente Público.
NOVENO.- Con fecha 4 de septiembre de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12 del Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo.
SEGUNDA.- Legitimación y plazo para reclamar.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar en su condición de paciente que ha sufrido los daños que se imputan a la atención sanitaria recibida, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del Centro Hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños.
II. El artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su evento lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o desde la determinación del alcance de las secuelas.
En su aplicación al caso, como razona el órgano instructor, la acción presentada el 15 de enero de 2014 se habría ejercitado en plazo tanto si se toma para el cómputo inicial del plazo (dies a quo) la fecha del alta médica hospitalaria de la paciente con los diagnósticos de tromboembolismo pulmonar en el puerperio, preeclampsia e insuficiencia cardiaca en el marco de la preeclampsia con insuficiencia respiratoria (el 15 de enero de 2013), como si se adopta la fecha en la que se determina su curación, conforme al precepto antes citado, coincidente con el momento (el 25 de septiembre de 2013) en el que se suspendió de forma definitiva el tratamiento anticoagulante por consultas externas de enfermedad tromboembólica (folio 181).
TERCERA.- Del procedimiento seguido y la necesidad de completar la instrucción.
El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, toda vez que consta el preceptivo informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, la audiencia a los interesados y la solicitud del presente Dictamen.
En cuanto a la valoración de la praxis médica durante la gestación, se dispone de los informes evacuados por el Servicio actuante (Servicio de Ginecología y Obstetricia) y por la perito especialista de la Compañía Aseguradora, que valoran el control efectuado por dicho Servicio a la paciente, si bien, para que este Órgano Consultivo disponga de todos los elementos de juicio para poder emitir con acierto su Dictamen debería ser aclarado un aspecto de la praxis médica que se encuentra entre las imputaciones de la reclamante y que se reitera en el escrito de alegaciones, relativo a que el tromboembolismo pulmonar postparto pudo ser previsto y evitado con un diagnóstico preciso.
En este sentido se señala por la Dra. x del Servicio de Ginecología y Obstetricia que el tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicación del puerperio que se produce del 1,9 al 5% de las gestantes con preeclampsia, produciéndose con mayor incidencia en las seis primeras semanas tras el parto y no por ello es necesario mantener a las pacientes ingresadas en este periodo. Los síntomas incluyen disnea, taquicardia, fiebre y ante la sospecha se deben realizar las pruebas oportunas, como se realizaron a la paciente. Se afirma seguidamente que la gestación es un estado protrombótico por la liberación de diversas sustancias, junto con factores predisponentes, y sólo cuando las pacientes tienen más de tres factores se pone en tratamiento con heparina profiláctico, señalando que no estaba indicada profilaxis tras el parto pues sólo presentaba preeclampsia como factor de riesgo (folio 37).
Por su parte, la perito especialista de la Compañía Aseguradora del Ente Público señala que ante la sospecha del tromboembolismo pulmonar debe iniciarse tratamiento con heparina (folio 227 reverso). En el caso de la paciente, tras el tratamiento con anticoagulantes, mejoró su disnea y disminuyó la proteinuria, siendo el 11 de enero de 2013 las saturaciones normales sin necesidad de oxígeno, los edemas habían desaparecido y se fueron disminuyendo las dosis de antihipertensivo y de diurético hasta la normalización de constantes.
En el escrito de alegaciones, la parte reclamante sostiene que el tromboembolismo pulmonar postparto, que puso en peligro la vida de la paciente, pudo y debió haberse previsto y evitado con un diagnóstico preciso de la trombosis venosa profunda cuando hizo acto de presencia a finales de noviembre, principios de diciembre y que una simple ecografía-doppler venosa hubiese alcanzado un diagnóstico preciso y hubiese permitido adoptar las medidas oportunas.
Pues bien, esta concreta imputación formulada por la parte reclamante relativa a que no se aplicaron las medidas para evitar la complicación del tromboembolismo pulmonar (se hace referencia en los informes evacuados a tratamiento con heparina cuando concurren factores de riesgo) sólo ha sido específicamente valorada en el expediente por el Servicio actuante, por lo que en atención a las circunstancias descritas este Órgano Consultivo considera que procede completar la instrucción con la solicitud de un informe a la Inspección Médica para que se pronuncie acerca de las alegaciones formuladas por la parte reclamante, singularmente en relación con la ausencia de tratamiento para evitar el tromboembolismo pulmonar (TEP) durante y tras la gestación, en atención a los síntomas que presentaba la paciente (el informe del Servicio de Nefrología los describe en el apartado de enfermedad actual, folio 14) y a los factores de riesgo que podían concurrir en ella (la perito de la compañía aseguradora enumera en el folio 227 de su informe cuáles son los factores de riesgo de TEP). También ha de pronunciarse sobre la valoración del daño reclamado. En este sentido ya se ha indicado reiteradamente que, en cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
Realizada tal actuación, que permitirá disponer de todos los elementos de juicio necesarios para adoptar una decisión y tras el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, habrá de formularse una nueva propuesta de resolución y solicitud de Dictamen de este Consejo Jurídico. Con la consulta, deberán acompañarse las nuevas actuaciones instructoras desarrolladas en cumplimiento de lo indicado.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el Consejo Jurídico que es necesario completar la instrucción con las actuaciones indicadas en la Consideración Tercera de este Dictamen, con carácter previo a la emisión de un parecer sobre el fondo del asunto.
No obstante, V.E. resolverá.
