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Dictamen nº 215/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de julio de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 273/15), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 15 de julio de 2010 se presentó escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulado por x, dirigido al SMS, en la que, en síntesis, expuso lo siguiente (con alguna adición que efectuamos para completar los hechos relatados):
"Ingreso el 3-06-2008 en servicio de Urología del Hospital Santa María del Rosell (HSMR) por presentar cálculos urinarios hacía 3-4 meses acompañados de hematuria indolora. Hacía un mes observaba dificultad miccional con expulsión de un coágulo seguida de hematuria. En cistoscopia se diagnostica Neoformación vesical localizada en suelo.
El 12-06-2008 se realiza RTU (resección transuretral) de TM (tumoración) Vesical. Revisión el 3-7-2008 en consultas externas de urología. Tratamiento al Alta con Ciprofloxacino 500 mg 1/12 h.
Nueva RTU, incompleta por irritación peritoneal, el 17-12-2008. Se programa para nuevo ingreso (para realizar el 2º tiempo de la RTU incompleta anterior) el 13-1-2009. Tratamiento Ciprofloxacino 500 1/12 h.
Realización de 2º tiempo de RTU el 14-1-2009. De nuevo se pone Ciprofloxacino 500 mgr. cada 12 horas como tratamiento antibiótico.
El 16-1-2009 presentó cuadro de fiebre alta con molestias miccionales y polaquiuria. Ingresó (también en el HSMR, el 29 de enero de 2009, según el informe obrante al folio 11 exp.) con el diagnostico de infección urinaria febril. Ante la mala evolución se consulta con Servicio de Medicina Interna, que diagnostica de endocarditis infecciosa sobre válvula aórtica. Se traslada a Medicina Interna. Como complicación presenta Insuficiencia Aórtica Severa secundaria a endocarditis bacteriana que obliga a recambio de valvular aórtico". (El 2 de julio de 2009, durante el ingreso en el HSMR, se le practica nueva RTU por recidiva tumoral).
Previo traslado desde el HSMR el 15 de julio de 2009) "se interviene en HUVA el 17-7-2009: se implanta válvula biológica Mitroflow no. 25. Durante la intervención se aprecia orificio en valva anterior Mitra 1 que se sutura de forma directa sin complicaciones.
Pendiente de evaluación en la actualidad por cardiología y urología".
Añade que tras las cinco intervenciones quirúrgicas el Instituto Nacional de la Seguridad Social le ha reconocido una prestación por incapacidad permanente total para su profesión habitual de soldador, habiendo recurrido judicialmente la correspondiente resolución, en pretensión del reconocimiento de una incapacidad permanente absoluta para todo tipo de trabajo. Adjunta copia de diversos documentos del INSS y judiciales sobre dichas cuestiones.
Fundamenta su reclamación de responsabilidad en que "existe un resultado desproporcionado entre intervención (RTU) e insuficiencia cardíaca con recambio valvular aórtico como complicación nada habitual y perfectamente evitable con profilaxis antibiótica", sin mayor especificación.
Añade que la valoración de la indemnización "no es posible a día de la fecha, debido a que no se han concretado las secuelas, estando así mismo pendiente la determinación del grado de incapacidad permanente".
Además de los documentos antes indicados, adjunta otros a su reclamación, relativos a su historia clínica en los citados hospitales, y solicita como prueba que se incorporen completas las correspondientes historias clínicas.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 10 de noviembre de 2010 se admitió a trámite la reclamación, lo que fue notificado a los interesados.
En esta misma fecha, se solicitó al Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) y al Hospital "Santa María del Rosell" copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- Mediante oficios de 22 de diciembre de 2010 y 10 de enero de 2011 desde el HSMR se remitió la documentación solicitada, incluyendo el informe de 23 de diciembre de 2010 del Dr. x, Jefe de la Sección de Urología, en el que se hace una genérica referencia a la patología tumoral vesical de base del paciente, a sus diversas intervenciones, a la endocarditis aórtica padecida como episodio intercurrente y su tratamiento en el HUVA y a que en la fecha del informe se encuentra en fase de mantenimiento y seguimiento de la patología urológica.
CUARTO.- Mediante oficio de 26 de enero de 2011 desde el HUVA se remite la documentación solicitada, incluyendo un informe de 21 de diciembre de 2010 del Dr. x, del Servicio de Cirugía Cardiovascular, que expresa:
"Paciente que ingresa en el hospital Virgen de la Arrixaca trasladado desde hospital Santa María del Rosell con diagnóstico de endocarditis aórtica.
Presentaba desde 6 meses previos fiebre y disnea con diagnóstico inicial de endocarditis válvula aórtica complicada con IAO (insuficiencia aórtica) moderada. Tras tratamiento antibiótico es dado de alta tras quedar afebril y asintomático, vuelve a acudir en junio por persistencia de fiebre y disnea, en nueva ecocardiograma se ve empeoramiento de insuficiencia aórtica valorándose como severa. También se observa engrosamiento a nivel mitroaórtico. Se presenta en sesión medico quirúrgica aceptándose para recambio valvular aórtico.
En julio de 2009 se procede a sustitución valvular aórtica por prótesis biológica mitroflow nº 25 y cierre de orificio en valva anterior mitral. El paciente evoluciona de forma adecuada en planta y es dado de alta a domicilio para finalizar tratamiento antibiótico vía oral.
En seguimiento en CEXT (consultas externas) de CCV (cirugía cardiovascular) durante 1 año el paciente permanece afebril con última eco de control que objetiva prótesis aórtica normofuncionante y fracción de inyección conservada".
QUINTO.- Mediante oficio de 11 de febrero de 2011, la Gerencia del Área de Salud II Cartagena remitió copia de la historia clínica del paciente en el nivel de Atención Primaria (Centro de Salud de San Antón, de Cartagena) e informe de la Dra. x, de dicho Centro, en el que hace un resumen de lo reflejado en dicha historia en relación con los hechos de referencia, de posterior comentario.
SEXTO.- Obra en el expediente un dictamen médico-pericial, de 24 de marzo de 2011, aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por un especialista en Urología, en el que tras reseñar las actuaciones sanitarias del caso y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente:
"1. Paciente sin antecedentes de cardiopatía conocida.
2. Al paciente, con antecedentes de RTU por tumor de vejiga superficial, el 16-12-08 se le realizó una nueva RTU por recidiva tumoral.
3. Durante el procedimiento presentó síntomas de irritación peritoneal y, ante la sospecha de perforación vesical intraperitoneal, de forma correcta se suspendió el procedimiento y se programó un 2º tiempo.
4. La sospecha o la perforación vesical es una de las complicaciones más frecuente de la RTU de los tumores vesicales (2,5-5%). Cuando se produce está indicado suspender el procedimiento.
5. La perforación de víscera hueca viene recogida entre las complicaciones del documento de consentimiento informado que firmó el paciente.
6. El 14-1-09 se realizó el 2o tiempo de RTU sin incidencias.
7. El 29-1-09 ingresó por fiebre y fue diagnosticado de endocarditis infecciosa, siendo preciso realizarle una sustitución valvular.
8. La Asociación Americana del Corazón, en su Guía Clínica clasifica las cardiopatías según el riesgo de padecer una endocarditis cuando se realicen procedimientos invasivos. Recomendando sólo la profilaxis en los pacientes con riesgo alto y moderado.
9. El paciente no tenía una cardiopatía, por lo tanto no estaba indicada la realización de una profilaxis contra la endocarditis en el momento de la RTU".
SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 31 de octubre de 2014, en el que, tras reseñar las actuaciones sanitarias del caso y formular las oportunas consideraciones médicas, concluye lo siguiente
"1) Paciente de 51 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, migrañas en tratamiento y vasectomía al que se diagnostica de tumor vesical.
Se indica RTU de forma correcta y adecuada que se realiza con éxito y sin incidencias.
A los seis meses se diagnostica recidiva del tumor vesical, proponiéndose nueva RTU.
Según lo publicado en la literatura médica las recidivas se observan en más de 50% de los pacientes.
Consta en documentación clínica documentos de estudio preoperatorio, documentos de CI y realización de profilaxis antibiótica previa al acto quirúrgico.
El paciente presenta como enfermedad intercurrente episodio de EI (endocarditis infecciosa) con insuficiencia aórtica que es diagnosticado de forma correcta y adecuada.
7) Posteriormente la insuficiencia aórtica alcanza el grado de severa, indicándose la sustitución valvular por prótesis y realizándose con éxito, todo ello de forma correcta y adecuada según protocolo.
El paciente no tenía antecedentes de enfermedad cardíaca, por lo que no estaba indicado realizar profilaxis específica de EI en las RTU.
El paciente sufre nuevas recidivas de su tumor vesical, siendo tratadas con nuevas RTU e instilaciones de BCG de forma correcta, siendo practicada previamente profilaxis específica de EI según protocolo al estar diagnosticada ya la enfermedad cardíaca y encontrarse ésta entre las indicaciones de profilaxis especifica de EI.
10) La asistencia prestada ha sido correcta, no hay evidencia de mala praxis".
OCTAVO.- Mediante oficios de 16 de enero de 2015 se acordó un trámite de audiencia para los interesados, compareciendo el reclamante el 5 de febrero siguiente, en el que tomó vista del expediente, presentando alegaciones el 9 de febrero de 2015, en escrito en el que reitera lo expresado en el inicial y, en cuanto a la praxis médica, añade:
"1.- El paciente presentaba patología cardiaca previa que indicaba la necesidad de realización de profilaxis antibiótica en la primera intervención realizada de RTU el 3 (sic, el 12)-6-2008 y en las posteriores de 17- 12-2008 y 14-1-2009 (finalización de la anterior incompleta por irritación peritoneal).
2.-El tratamiento con Ciprofloxacino tras las intervenciones de Diciembre de 2008 y Enero de 2009 fue absolutamente ineficaz al no haber evitado la infección por E. Colli presente en el paciente. Debió realizarse profilaxis antibiótica más amplia o específica para el germen causante del cuadro.
3.-Tras los primeros síntomas de infección (febrícula, mal estado general, etc.) en Enero de 2009 se pauta tratamiento antibiótico por Médico de cabecera (Zinnat) y se pospone diagnóstico y tratamiento eficaces de su cuadro de endocarditis Bacteriana, produciéndose un retraso que condicionó evolución posterior y destrucción de válvula aórtica así como afectación de la mitral. Se produjo, por tanto, un retraso en e1 diagnóstico y tratamiento del cuadro que condicionó la evolución".
En cuanto a la indemnización, solicita un total de 156.116,06 euros, correspondientes a su valoración del daño corporal, que realiza por referencia al baremo legal aplicable en materia de accidentes de tráfico, desglosado, en síntesis, así:
- Días de baja (260 impeditivos, 43 de ellos con ingreso hospitalario): 9.032,69 euros.
- Secuelas (valoradas en un total de 50 puntos, desglosadas en los conceptos de prótesis valvular aórtica, insuficiencia cardíaca grado II y perjuicio estético por cicatrices torácicas): 59.718,78 euros.
- Factor de corrección por incapacidad permanente total: 87.364,59 euros.
No adjunta ninguna documentación ni solicita la práctica de prueba alguna.
NOVENO.- Mediante oficio de 16 de febrero de 2015 se dio traslado del anterior escrito a la compañía aseguradora del SMS, sin que conste la presentación de alegaciones.
DÉCIMO.- El 24 de junio de 2015 se formula propuesta de resolución desestimatoria; en síntesis, por no acreditarse infracción a "lex artis ad hoc" en la asistencia sanitaria pública, por lo que no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo de la acción resarcitoria y el procedimiento tramitado.
I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión resarcitoria objeto de análisis, en cuanto reclama indemnización por los daños físicos sufridos en su persona que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.
La Administración regional, a la que se dirige la presente reclamación está legitimada para resolverla, pues es la titular de los servicios a los que se imputa el referido daño.
II. En cuanto al plazo anual de la acción resarcitoria, regulado en el artículo 142.5 LPAC, no hay objeciones que oponer, vistas las fechas de presentación de la reclamación y de las actuaciones sanitarias del caso, especialmente a la vista de lo expresado en el informe médico reseñado en el Antecedente Cuarto.
III. Respecto al procedimiento tramitado, cabe indicar que se han seguido los trámites esenciales.
Al margen de lo anterior, en la propuesta de resolución se echa en falta un análisis más detallado de la imputación de mala praxis que, "ex novo", realiza el interesado en su escrito final de alegaciones (el indebido retraso diagnóstico -y, en consecuencia, terapéutico- de la endocarditis infecciosa padecida). El hecho de que el reclamante añada en dicho trámite una imputación no contenida en escritos anteriores no exime al instructor de abordar adecuadamente tal imputación en la propuesta de resolución incluso aunque los informes médicos emitidos no la analicen de forma suficiente. En el presente caso, la referida imputación es abordada por el informe de la Inspección Médica de forma insuficiente (expresa que el diagnóstico de la endocarditis se realizó "de forma correcta y adecuada", sin mayor explicación, lo que puede deberse a que cuando aquélla emitió su informe el reclamante no había cuestionado tal aspecto, lo que debió motivar que la instrucción le solicitara informe complementario al respecto, lo que no se hizo). Asimismo, la aseguradora del SMS, a quien se remitió el citado escrito de alegaciones para que pudiera formular las suyas, no hizo uso de dicho trámite. Pero, como se dice, nada de ello enerva el deber de analizar adecuadamente tal cuestión en la propuesta de resolución, incluso si, como sucede en este caso y según veremos, no son necesarios nuevos informes médicos para dar cumplida respuesta a tal nueva cuestión. La propuesta de resolución recoge un razonamiento que es válido para desestimar la referida imputación, como es el de que no viene avalada por informe médico alguno (al igual que sucede con la inicialmente única imputación), pero, frente a lo que es habitual, no abunda en la existencia de motivos que ratifican la correcta praxis empleada, circunstancia que en este punto se advierte, sin necesidad de mayores informes médicos, con la reseña de las actuaciones realizadas tanto en el Centro de Atención Primaria como en el HSMR cuando el paciente acudió a los mismos por fiebre en enero de 2009, como se desarrollará en la Consideración Cuarta.
A estos efectos, la propuesta debería completarse con las consideraciones que luego se expondrán.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.
I. En su escrito inicial, el reclamante basa su pretensión resarcitoria en que "existe un resultado desproporcionado" entre las intervenciones de RTU realizadas en el HSMR el 12 junio y 17 de diciembre de 2008 y el 14 de enero de 2009, debidas a su carcinoma vesical urotelial recidivante, y la insuficiencia cardíaca (que necesitó recambio valvular aórtico el 17 de julio de 2009) debida a la endocarditis infecciosa que, como "complicación nada habitual y perfectamente evitable con profilaxis antibiótica", se le detectó tras su ingreso en dicho hospital el 29 de enero de 2009, sin añadir mayor especificación. En este escrito el reclamante no hace referencia alguna a que tuviera alguna patología cardíaca previa, ni, por tanto, que requiriese profilaxis antibiótica específica a estos efectos, según se dirá.
Sin embargo, en su escrito final de alegaciones, afirma que padecía "patología cardíaca previa que indicaba la necesidad de realización de profilaxis antibiótica (la adecuada para prevenir una endocarditis infecciosa, se deduce) en la primera intervención realizada de RTU el 3 (sic, el 12)-6-2008", y que el tratamiento antibiótico realizado para dicha RTU y las posteriores, antes indicadas, era completamente ineficaz para prevenir tal endocarditis, siendo ello la causa de que contrajera tal patología.
Además, en dicho escrito de alegaciones añade una nueva y segunda imputación de mala praxis, consistente en un indebido retraso diagnóstico -y, en consecuencia, terapéutico- de dicha endocarditis, pues afirma que "tras los primeros síntomas de infección (febrícula, mal estado general, etc.) en Enero de 2009 se pauta tratamiento antibiótico por Médico de cabecera (Zinnat) y se pospone diagnóstico y tratamiento eficaces de su cuadro de endocarditis Bacteriana, produciéndose un retraso que condicionó evolución posterior y destrucción de válvula aórtica así como afectación de la mitral. Se produjo, por tanto, un retraso en e1 diagnóstico y tratamiento del cuadro que condicionó la evolución".
Siendo presupuesto previo de toda reclamación indemnizatoria, por un lado, la acreditación de los daños por los que se reclama y, por otro, la existencia de una relación de causalidad entre aquéllos y la actuación médica cuestionada (relación en un principio meramente fáctica, es decir, sin prejuzgar en este momento la corrección de dicha actuación y, por tanto, la existencia o no de una relación de causalidad jurídicamente adecuada a efectos indemnizatorios), debe decirse que, aunque los informes médicos emitidos no afirman que la endocarditis infecciosa que provocó, en mayor o menor medida, la insuficiencia aórtica detectada en el paciente, se produjera por causa de las reseñadas intervenciones de RTU, tampoco lo niegan, siendo ello, pues, una circunstancia razonablemente posible. Dicha insuficiencia aórtica, y el recambio valvular realizado para paliar tal patología, motivó que el dictamen del equipo médico del INSS informara que ello implicaba "discapacidad para requerimientos físicos de mediana y gran intensidad", lo que, junto a la existencia de otras patologías, motivó el reconocimiento al interesado de una incapacidad permanente total para su profesión de soldador.
II. En cuanto al análisis de la praxis médica relativa a las actuaciones sanitarias a que se refiere el reclamante, debe decirse que éste no aporta informe médico alguno que sustente técnicamente sus afirmaciones, por lo que, conforme con lo expresado en la Consideración precedente, ello sería suficiente para desestimar sin más sus alegaciones. Resulta especialmente destacable que en su escrito inicial no aluda siquiera a la existencia de una patología cardíaca previa a la primera de las RTU, menos aún, por tanto, que hiciese referencia a la necesidad de una profilaxis antibiótica específica a tal efecto. Es sólo a la vista de los informes de la Inspección Médica y de la aseguradora del SMS, que indican que la profilaxis antibiótica para prevenir endocarditis infecciosas sólo se requiere si el paciente a intervenir tiene antecedentes de determinadas patologías cardíacas, cuando el reclamante, en su escrito final, alega que padece una de esas patologías, pero sin indicar cuál es, y mucho menos, por tanto, acredita que la tenía y, además, que lo comunicara al Servicio de Urología del HSMR.
Asimismo, la alegación del retraso diagnóstico y, en consecuencia, terapéutico o de tratamiento- de la endocarditis infecciosa, no sólo aparece en el escrito final de alegaciones, sino que, además de su falta de apoyo técnico, no tiene siquiera una suficiente motivación, pues se limita a alegar que el tratamiento iniciado por el médico de cabecera tras la aparición de fiebre (el 20 de enero de 2009, en que el paciente acudió a su Centro de Salud) no fue eficaz y que los servicios públicos sanitarios se demoraron en el diagnóstico de la endocarditis, pero sin ofrecer el interesado siquiera una explicación o justificación de ello.
III. Al margen de lo anterior, la improcedencia de las referidas imputaciones viene también avalada por los informes emitidos por la Inspección Médica y la aseguradora del SMS respecto de la alegada falta de profilaxis antibiótica específica para prevenir endocarditis infecciosas; y, en cuanto al alegado retraso diagnóstico de la endocarditis, a la vista del simple relato de las actuaciones médicas realizadas, según se verá.
1. Así, respecto a la profilaxis específica, previa a las RTU, para prevenir endocarditis infecciosas, los informes de la Inspección Médica y de la aseguradora del SMS coinciden en señalar que tal profilaxis sólo está indicada cuando el paciente a intervenir tiene unas determinadas patologías cardíacas (no todas, vid. folio 520 exp.); y, como se dijo, no consta que el reclamante padeciera alguna de ellas, menos aún que comunicara algo al respecto al Servicio de Urología del HSMR. La Inspección Médica añade que "en las RTU previas al diagnóstico de la EI se realizó profilaxis antibiótica adecuada para el acto quirúrgico a realizar, como consta en la documentación clínica" (f. 522 exp.).
2. En cuanto al alegado retraso en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa que provocó un agravamiento de la insuficiencia aórtica del paciente, además de la ya indicada falta de sustento técnico e incluso de la falta de una adecuada especificación o razonamiento del reclamante al efecto, el relato de las actuaciones sanitarias permite concluir, sin necesidad en este caso de unos específicos conocimientos médicos, en la corrección de la actuación de los servicios públicos sanitarios (corrección, por otra parte, expresada genéricamente por la Inspección Médica en su informe, según se dijo).
Así, de la historia clínica del reclamante en el nivel de Atención Primaria se desprende que el 20 de enero de 2009 acudió a su Centro de Salud refiriendo fiebre desde hacía tres días, constando que el 14 anterior le habían realizado una RTU, reflejando la facultativa de dicho nivel asistencial que "está con fiebre desde hace 3 días que parece que se ha autolimitado, con disuria"; por ello, es lógico que dicha profesional sospeche una infección de origen urológico, dados los numerosos antecedentes en este punto del paciente, por lo que para ello le prescribe Zinnat 500 mg. El paciente vuelve a dicho Centro el siguiente 26, refiriendo que "ha desaparecido escozor, pero persiste dolor y dificultad para orinar" (nada consta sobre si persiste la fiebre); por ello, en el mismo sentido, dicha facultativo le prescribe Septrin Forte 800/160 mg. (f. 497 exp.). Cuando el paciente vuelve el siguiente 29, refiriendo "fiebre, meg. y dolor en fosa renal derecha irradiado en cinturón y hacia pierna derecha", lo remite al Servicio de Urgencias del HSMR (f. 499 exp.), sin que en todo ello se advierta el retraso denunciado.
Una vez en dicho hospital, el Servicio de Urología realizó "estudio ecográfico urológico en el que no se aprecia patología urológica evidente" (f. 11 exp.), por lo que al día siguiente, 30, remite al paciente al Servicio de Medicina Interna, realizándole éste hemocultivos, RX de tórax, TAC abdominal y ecocardiograma, tras lo cual concluye: "estudio positivo para endocarditis sobre válvula Ao complicada con pseudoaneurismo en insuficiencia Ao secundaria II/IV", comenzando el 6 de febrero tratamiento antibiótico con "Ampicilina a dosis de 12 g. al día más Ceftriaxona 4 g. al día por no presentar sinergismo a Gentamicina, durante 6 semanas, permaneciendo en todo momento el paciente afebril sin repercusión hemodinámica y con analítica al alta PCR 0,8, VSG 30, Transaminasas, FR, Hemograma normales", prescribiéndole tratamiento y citándole para nuevas consultas en dicho Servicio y en el de Urología (f.104 y 105 exp.). Tampoco en dicha asistencia se advierte el retraso denunciado.
IV. En consecuencia, en el presente caso no queda acreditado que los servicios públicos sanitarios cuestionados incurrieran en una conducta contraria a la "lex artis ad hoc", por lo que no puede considerarse que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de dichos servicios exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por lo que debe desestimarse la reclamación de referencia.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- No resulta acreditado que entre los daños por los que se solicita indemnización y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales cuestionados exista la relación de causalidad que es jurídicamente adecuada y necesaria para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tal motivo, se dictamina favorablemente. No obstante, y como se indicó en la Consideración Segunda, III, debe completarse la fundamentación de la propuesta en lo relativo a la imputación sobre el retraso diagnóstico de la endocarditis infecciosa, en los términos expresados en la Consideración Cuarta, III, 2 del presente Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
